Rowlands ECG1 cap1

Derek J Rcnarlands
un metodo nuovo
Prima parte. IECG normale
L'ECG normale ed il sistema
a dodici derivazioni
Un ÈG normale
La Figura 1 mostra un ECG normale.
Esso consiste delle registrazioni di
ognuna delle 12 derivazioni. L'uso di
12 derivazioni è una convenzione,
cresciula e consolidata insieme alla
eleltrocardiografia. Non ha basi
logiche o scientifiche. I due oslacoli
maggiori all'apprendimento della
eletìrocardiograf ia, risiedono:
1. nella grande variabilità in ogni
derivazione della morfologia
elettrocardiogralica in una
popolazione di soggehi normali
2. nella grande diversità degli
aspettì elettrocardiogralici nelle 12
derivazioni convenzionali di un
singolo soggetlo normale.
Lo scopo della prima parte di
questo libro è quello di mettere in
grado il lettore di superare quesli
due ostacoli.
4
L3 morfologia fondamenlale
dellECG
- afda elettrocardiografica consiste
: lre diverse delle§sioni
_:cnoscibilì. Einthoven le chiamÒ
':"Ca P", "complesso QRS" e
':_da T" (Figura 2). Egli assegnÒ
a : varìe deilessioni delle leltere
:-acessive dell'allabelo, poichè non
_: conosceva in alcun modo
:'g ne e non desiderava suggerire
: arn i po di inìerpretazione nel
:a.irassegnarle,
- :!tte
le 12 derivazioni, nell'ECG
-:-male, è possibile riconoscere le
'-:
Cef
lessioni londamentali.
cnde P e T hanno una forma
-:
-: ai vamente semplice. Esse
::ssono variare la loro ampiezza, ed
::sere positive (cioè deflessione
,:-sa
-.!.-
a10) o negative; le loro
,:'a2ioni di forma sono perÒ
': :i
vamente modeste. I complessi
invece, hanno una morlologia
aa_ aeiinita, e mostrano dei quadri
_a tc diflerenti nelle diverse
::-,azioni di uno stesso ECG
::S
:_.Jra
1).
L'o.da
P mppreserìta la ditlusione
della axivazione elettrica nèl
miocardio atnab. Nsll'ECG normals è
costituita da una defl€ssione di
piccola ampiszza, lsnta, arrolondata,
che prec€de il complesso ORS.
ll complesso ORS rappresenla
la diilusione d6llo stimolo 6leilricÒ
nel mlocardio ventricolaro. Di solito,
ma non sémpre, cosliluisce
la deflsssione plù ampia dell'ECG.
Ha ssmpre una lorma "puntuta".
L',nd. r rappresenla ll recupero
elélÙico del miocardio ventricolare.
Essa s6gue obbligatoriamente
I'altivazione eletlrica, s deve
complsla6i p ma chs sia possibile
uns nuova attivaziono. E un onda
ampia e aroiondata. Un'onda T
segue ogni complesso QBS ed è
sopaEla da esso da un intervallo che
in un deteminato EcG è sempre
radnenclatura della dstl€slone
m
I
dellessioni ben riconoscibili.
La presenza e la relativa ampiezza
delle diverse possibili componenli
del complesso QRS possono essere
descritte, secondo ùna convenzione,
usando combinazioni delle lettere
q. r, s. Q, R, S.
Le aegole della convenzione sono le
seguenlì:
l. La prima deflessione positiva
(verso l'allo) viene contrassegnata
ll. Ogni seconda deflessione positiva
è conìras§egnata con / o R'.
lll. Un'onda negativa (che scende,
cioè, al di§otto della linea di base)
è contrassegnaìacon s o S se
-r,L
-L
It 1r
sequeunaroFì.
lV. lJn'onda negativa è
contrassegnata con q o Q se
precede una r o R (e in questo caso
non può che essere la prima
deflessione di un complesso QRS).
V, Ogni complesso interamente
neqativo è contrassegnato con
qs o QS.
_/\_
-{r
It
os
VI, LE OEFLESSIONI AMPIE SONO
rapide ed appuntile
-::, :_ae
::_t, dalla attivazione eletìrica
:_:_ac are sono dette
::-a essiQRS", sia che inizino
positiva
::_ --a deflessione
'alto) o negativa, sia che
: .a'sc
_
.i- .o con una dellessione
::::.a o negaliva, sia che siano
:
:::: - te da una,
due o tre
CONTRASSEGNATE CON
LE LETTERE MAIUSCOLE
APPROPRIATE. Le deflessioni di
piccola ampiezza vengono
contrassegnate da leltere minuscole.
La Figura 3 mostra dodici delle
possibili combinazioni morfologiche
del QRS, in cLri i colori delle
dellessioni e delle lettere appropriate
a descriverle sono identici. Ognuno
di questi esempi è, in senso
generico, un complesso QRS.
Figura 3
5
Se ritorniamo alla Figura 1, potremo
ora nolare che nelle derìvazioni Dl.
Dll, aVF, V5 e V6 ilcomplesso QRS è
del tipo qR; in V e V, del tipo rSì in
V3 dellipo Rs; in Va del tipo qRs; in
Dlll deì tipo r, in aVL del tipo rsi in
aVB del tipo QS.
Origine e diffusione dell'attivazione
elettrica nel cuore
Di norma, l'intero processo di
allivazione elettrica del cuore ha
origine nel nodo seno-atriale,
Lo stimolo elettrico inizia
aulonomamenie nel nodo senoatriale e quindi si diffonde al
miocardio al ale adiacente,
Successivamente. l'altivazione si
L'espressione "complessi QRS del
tipo" sarà in seguito spasso
abbreviata semplicemenle in
"complessi". In tal modo, una
enunciazione come: "V3 mostra
complessi QRS del tipo RS",
diventerà: "V3 moslra complessi RS"
dillonde in ogni direzione attraverso
il miocardio atrìale. ll processo di
attivazione raggiunge il nodo atrioventricolare, e, allraverso questo, il
fascio di His e le sue branche
destra e sinistra, quindi la rete
del Purkinje, èd infine jl miocardio
ventricolare.
nodo seno-atriale è siluato n€lla
pane ala dell'atrio destro,.,
Normalmente è quiche ha lnizio
I atlivazion€ del miocardio atrial€.
ll nodo rtdo4rotrlcoLrr è siluato
nella pade bassa dell'alrio dèstro.
ln €sso l'impulso ricevuto atlravsrso il
miocardio alriale viens trasmesso al
rappresenta I unica connessione
elellrica lra qli alri ed i ventricoli.
EssÒ nas.è .Òmè un
prolungamenlo del nodo atrio-
Larete del Purkinte è cosllluita da
una line aòorlzzazione del tessuto di
conduzione. Quesla rete si diltonde
sulle supèrlici endocardiche
ori9inano dalla divisione del
Iascio di His. Esse decoffono
sotlo la superlicie endocadica
dei rispexivivenùicoli.
ll miocardio possiede la proprietà di
diffondere l'attivazione elettrica in
ogni direzione. La direzione
risultanle della attivazione
dipendera quindi dalla sua sede di
origine. Dato che la dillusione dello
stimolo deve necessariamente
awenire in ogni direzione a partire
dal punio di origine, ne consegue
che la direzione piedominante sara
quella verso la maggior massa
miocardica disponibile
all'attivazione.
L'attivazione del miocardio atriale
inizia nella parte alta dell'atrio
destro e di qui si diffonde in ogni
direzione. La direzione dominanle
dell'attivszione atriale sarA verso
sinistra e un poco vèrso il basso
(Figura 5 - freccia grossa).
Figura5
La difi usione dell'atlivazione életùica
attraverso il mrocardio atriale da
La ditlusione dell'atlivazione elettrica
atlraverso il miocardio venùicolare da
originè al complesso QBS.
-,-\- ---\.
La prima parle del miocardio
venlricolarè ad essere attivata è
quella siiuata nella parte alta del
lato sinistro del setto
interventricolare, Come
conseguenza, la direzione
dominante della attivazione
venlricolare è verso il basso.
Poichè i ventricoli vengono attivati a
partire dalla parte alta e sinistra del
setto interventricolare, ci si
potrebbe attendere che la direzione
dominante dell'attivazione si diriga
6
leggermente a deslra, oltre che
verso il basso, Tuttavìa, la massa
muscolare del ventricolo sinistro'è
netlamente maggiore di quella del
ventricolo destro, ed è l'attivazione
del ventricolo sinistro a delerminare
la morfologia del QRS in tutti gli
ECG normali e nella maggior parte
dei patologici. Per questa Égione la
direzione dominanle della
attivazione eletlrica ventricolare va
verso il basso e un po' a sinistra
(Figura 5).
Grandezza è direzione dei processi
di altivazione
Vettori di attivazioné
Le Figure 4 e 5 mostrano numerose
onde di attjvazione che procedono
attraverso gli atri ed i ventricoli.
Le onde si ditlondono in ogni
direzione possibile a partire dal
punìo di origine. Le diverse frecce
disegnate sugli ali e sui venhicoli
indicano la direzione delle onde di
attivazione: esse rappresenlano solo
alcune delle infinite direzioni
possibili nella realta.
La diversita fra le varie lrecce
concerne non solo la direzione, ma
ll lermine "vettore" ha spesso un
etletto delerrente su coloro che si
L'importanza della combinazione di
direzione e grandezza sta nel falto
che ìa grandezza apparenle di un
vettore dipende dal punto dal quale
si effetlua la rilevazione. Ciò non
awiene per le proprietà scalari, che
hanno sempre una sola grandezza,
La differenza si può illustrare
ricorrendo a due esempi:
a) George Brown pesa 75 Kg.
Non imporla se George Brown sta in
piedi, seduto o a gambe all'aria:
pesa sempre 75 Kg. ll peso ha una
sola grandezza ed è una proprietà
accingono a studiare
I'eleltrocardiograria- Spesso f a
nascere il sospelto che le cose si
stiano facendo ditlicili da intendere.
Non è assolulamente il caso.
lJn veltore è semplicemente un
qualcosa che ha una grandezza e
una direzione. Le onde di altivazione
descriite sino ad ora sono vettori
perchè hanno queste due proprietà.
Le frecce della Figura 5 sono la
rappresentaz ione grafica di questi
vettori. Per convenzione, per
indicare vettori si usano delle
frecce. La direzaone della lreccia è
la direzione del vettore; la lunghezza
della freccia rappresenla la
grandezza del vettore.
anche la loro lunghezza. La
lunghezza di una freccia è lunzione
della qualità di miocardio disponibile
in quella direzione. Ogni ireccia
quindi indica la direzione e la
grandezza dell'onda di attivazione.
ln altre parole, ognì lreccia
rappresenta un vettore di attivazione
eletlrìca,
scalare.
b) Un venlo sta sorliando verso Esl
ad una velocità di 10 unità.
Figura 6
+
P______________
'l
a)B
3.
La Figura 6 mostra la
rappresentazione veltoriale del
vento come una lreccia rivolta ad
Est, con una lunghezza equivalenle
a 10 unità. Per valutare questo vento
un intraprendento studente di
elettrocardiogralia ha eretto due pali
'l-----_-^-,
L----.---r'
verlicali, con un sottile loglio di
alluminìo leso lra lo.o. La Figura 6
moslra i due pali (A e B) con il
toglio di alluminio teso ka loro
socohdo une vBione dall'elto.
Lo studente è ansioso di verilicare
qual'è l'inlluenza dell'orienlamento
dell'appaaato di misura sulla
grandezza apparente del vellore,
e prova tre diverse sistemazioni del
suo apparato. Nella prima (1) il foglio
di alluminio si curva in direzione
opposta al vento. La derlessione
massima "X" del foglio dalla sua
posizione di base è una ,unzione
della grandezza del vettore che
rappresenta il vento, cioè, in questo
caso, della velocità del vento,
10 unità (naturalmente dipende
anche dalle proprieu elastiche del
loglio: ma queslo non ci interessa),
Se il sjstema è orientato come in (2)
non si ha alcuna deflessione del
foglio. Quindi, nonostante che la
foza e la direzione reali del vento
non §iano cambiate, la grandezza
apparenle del vettore che lo
rappresenta è 0.
Nelia sistemazione {3) si è usato un
orientamenlo iniermedio del loglio, e
ne risulta ùna dellessione
intermedia. Lo sl'rdentè ha
dìmostrato che la grandezza
apparenle di un vettore varìerà col
variare dell'orientamenlo
dell'apparato di misura.
I punti essenzlell da sottolinearè
sui vettori di attiva2ione elettricà
sono I seguenti:
ll. Ouesie proprielà devono essere
valutate insieme, e la grandezza
apparenie dell'onda di atlivazionè
dipendera dalla direzione dalla
quale viene rilèvata.
l. I vettori hanno una grand6z2a ed
una ditezione.
Usando lo stesso esempio della
Figura 6, l'importanza della direzione
da cui viene rìlevaìa I'onda di
attivazione può essere illustrata
come nella Figura 7.
FiguÉ 7
N
+
+
I
^
Ouando l'apparato di rilevazione
"guarda" diretlamente nella direzione
di arrivo del vettore. "vedra" la
dellessione maggiore; quando
"guarda" in una dirczione ad angolo
Polarizzazione e depolarizzazione
Fino ad ora abbiamo parlato dj
"attavazione eìetkica" di aree
Le cellule miocardiche sane ed a
riposo sono "polarizzate".
Ciò signilica che la membrana
cellulare ha accumulalo cariche
eleltriche positive all'esterno e
negalive, in egual numero. all'interno
di ogni cellula (Figura 8).
miocardiche senza specificare di
che cosa si tralti. "L'attivazione
elettrica" consisle nel processo di
depolarizzazione, e di diffusione
della depolarizzazione, della
membrana cellulare miocardica.
Flgurc 8
+
+
++++
+
+
+
+
+
I
+ + +
+
+
La membrana cellulare è
unilo.memenle po arizzara con
cadche eletlriche positive all'6stèrno
s nsgative all'intemo.
Ouesto stato di cose
(polarizzazione) perdura lino a
quando qualche interrerenza esterna
(ad es. uno stimolo artificiale,
oppure l'arrivo di un'onda di
allivazione naturale) provoca la
depolarizzazione. Lo stato di
pola zzazione è la condizione
normale, di riposo, delle cellule
miocardiche. La depoladzzazione
deve essere provocata.
La depolarizzazione non consiste
solo nella abolizione della
disiribuzione normale delle cariche
eleltriche sui due versanii della
membrana cellulare, ma implica una
lnvercione della dislribuzione
normalei durante la
depolarizzazione, cioè, la superficie
esterna della membrana ha cariche
negalive e la superficie inlerna
cariche positive,
La Figura I è la rappresentazione
schematica di una cellula
miocardica in cui si è ottenuta la
depolarizzazione di una piccola
porzione della membaana cellulare.
Figura 9
+
+
+
+
+
+ + +
++++
La maggior parte d€lla membrana
cellulare è po arizzalai una piccola
area è depolarizzala.
I
Come si è gia detto, la
depolarizzazione deve essere
provocata, poichè nelle cellule
miocardiche non avviene
spontaneamente. Quando perÒ la
depolarizzazione è stata iniziata in
una quaÌunque area della membrana
di una cellula mrocardica. si
ditfonderà autonomamenie a tulta la
membrana della cellula, e da quia
tutte le cellule che con la prima
sono in contatto eleitrico (Figura 10).
Figura 10
+ +
+
+ +
+
r_rÌ_
-_r_Ì_
Ce ula l
+
+
+
+
+++
+
+ +
+
+ +
+
+ +
+
."+
"'.
++
I
+
I
++..,
'.r
I
+
+ +
+
+
+
+
++
+
+
+
+
+
+++++++
C.llula
1
+
+
+
.T
I
I
La depolarizzazione si propaga
autonomamente per questa ragione:
T
ai confini di una zona depolarizzata
con una polarizzata si realizzano
condizioni simili a quelle di una
batleria, con cariche posilive
adiacenti a cariche negative. CiÒda
luogo a piccoli ,lussi eletkici locali
i ), surficienli ad indurre la
depolarizzazione delle zone
contigue. ll processo si ripete fino a
completa depolarizzazione della
10
membrana cellulare,
ln tal modo la depolarizzazione si
diffonde come un'onda lungo le
membfane delle cellule miocardiche.
La depolarizzazione (: atiivazione
eletkica) ha ìe proprietà di un
vettore; ha cioè una grandezza ed
una direzione. La sua grandezza
dipende semplicemente dalla massa
miocardica depolarizzabile, La sua
direzione dipende a) dal luogo di
origine della depolarizzazione, e b)
dalla distribuzione anatomica del
miocardio disponibile alla
depolarizzazione rispetto al punto di
origine.
La diffusione della attivazione
eleltrica nel miocardio vent.icolare
dA origine al complesso QRS.
A questo punto, siamo in grado di
valutare la forma del complesso
QRS in un ECG convenzionale.
ll complesso ORS
architettura del miocardìo
venlricolare destro e sinistro.
Accontentiamocì quindi di una
semplice striscia di miocardio, con
degli elettrodi sistemati in cerchio
intorno ad essa (Figura 11).
Per comprendere la morfologia del
complesso QFIS nelle diverse
derivazioni eletkocardiograliche, è
opportuno semplificare, almeno
all'inizio, l'argomento, prendendo in
considerazione qualcosa di più
semplice della complicata
]f
\
[/
tft
/L
-\
:
,/L
ll retlangolo cenlrale indaca la
striscia di miocardio, La lreccia
rapprèsenta il vetlo.e di
depolarizzazione, con la sua
direzione e la sua grandezza
Un elettrodo situato in posizione 1
registrerA un'afi pia def lessione
positiva- Un eletkodo in posizione 2
registrerà una dellessione di uguale
ampiezza, ma negativa. Gli elettrodi
in posizione 3 e 4 non registreranno
alcuna dellessione. Gli elettrodi in
posizione 5 e 6 avranno identiche
deflessioni positive di entila
inlermedie. Gli elettrodi in posizione
7 e 8 avranno identiche dellessionè
negative di entìlà intermedia.
A dispetto del Iatto ch€ lutti gli
elettrodi essminino lo stesso
vettore, regislreranno deflessioni
mollo diverse a causa del loro
ditferente orientamento spaziale.
(indicata dalla lungheza dell.
freccia). La dellessione regisùala in
ogni derivazione è porlata a lato
È importante anche rendersi conto
che due elettrodi situati ad un
medesimo angolo rispetto alla
direzione del vettore, regislreranno
la medesima deflessione. anche se
si trovano in due semipiani opposti
(come gli elettrodi 5e6,3e4,
7e8).
Solo gli elettrodi I e 2 della Fjgura 11
sono in grado di valulare totalmente
la grandezza del vellore.
Se il ventricolo sinistro tosse una
semplice striscia muscolare, olto
elettrodi sistemati come nella
Figura 11 regiskerebbero otto
compìessi QRS identici a quelli
mostrati.
11
Se considèriamo ora un numero
inrinito di elelkodi, sistemali in
modo da formare un cerchio al
centro del quale ha origine I'onda di
dèpolarizzazione, siamo in grado di
Prevedere come la posizione
dell'eleìlrodo inf luenzerA il lipo di
def lessione registrata (Figura 12).
FiglÙe 12
ll cerchlo nero spesso indlca i
numéro niiniio di possib I posizioni
deg i eleltrodi. Al cenlro di esso ha
origine onda di depolarizzazione.
\.1
x
Le deivazioni che regislrano dalle
posizioni AeB non avranno alcuna
dellessione. La derivazioné rn C
regislrera la massima dellessione
po§itiva equellainD a massima
deilessionè nesaiiva.
Ogni derivazione siluala lra C e A o
lra C e B, regislrera una dellessione
posiliva grande o piccola a secondo
cne sia vicino o lontano da C.
AnalogamenÌe, si avÉnno dellessioni
neoalive diamoiezza variabile se si
!sersnno dèrvaioni siluale tra
OeA.olraDeB.
E ormai chiaro che la posizione
dell'elelkodo di r levazione esercila
una profonda inlLuenza sul t po di
regislrazìone otlenula. -[uttavia,
prima che quesla cerlezza si possa
applicare nella interpreiazione dei
lracciati ottenuli nelle dodici
derivazioni di un ECG
convenzionale. è necessario chiarire
la diflerenza fra un volume
conduttore ed un conduttorè
lineare. La dit,erenza principale
consisie nelfatto che un condultore
lineare ha virtualmente lo slesso
voltaggio in tulli i punta della sua
lunghezza, menlre ilvollaggio può
varare considerevolmenle in zone
diverse di un volume condullore
ll torace si comporta comè un
volume condutlore, e Ia posizione
degli eletlrodi sul torace inrluenza
di fatto la registrazione
elettrocardiograf ica. Di
con§eguenza una posrzrone
corretta deEli elettrodi toracici è
ess€nziale per ottenere un
tracciato signiticativo.
L'esempio più comune di un
conduttore lineare è rappresenlalo
da un cavo. lJn impulso elettrico
T
12
applicaio ad una delìe estremita
viene trasmesso senza modificazionr
apprezzabili lungo I cavo. L'impulso
può essere regislaìo in prossimita
o a distanza dalla sua origine senza
che vari in maniera apprezzabile.
Enlro limiti ragionevoli, la lunghezza
del cavo è irrilevante. Gli arti si
comporlano come conduttori
line3ri.
PerciÒ possono essere considerali
semplici estensioni dei cavi de le
derivazioni. La stessa registrazione
si ollerra applicando Ielettrodo al
polso, all'avambraccio, al gomito,
al braccio o alla spalla L'arlo
superiore sinistro del pazienìe può
essere considerato una estensione
della derivazione 'braccro s nistro'
dell'ECG, ed il collegamento all'arto
può esserc considerato come
funzionante a livello
dell'aÉicolazione col lronco (cioè
alla spalla sinistra),
indìfterentèmente dalla posizione
dell'elettrodo sull'arto.
Analogamenie, la derivazione
"braccio deslro' regislra dalla spalla
destra, e la "gamba sinistra"
dall'inguine sinislro.
Oerivazioni R, L ed F (unipolari
degli a.ti)
Siamo ora in condizione di capke la
disposizione delle derivazioni
unipolari degli arli, che registrano
dal braccio desko (righi, R), braccio
sinistro (left, L) e qamba sinistra
{foot, F)- Per comodala,
l'applicazione degli eletkodi viene
elletluata in realtà alle parti più
distali degli arli, e cioè ai polsi ed
alla caviglia sinistra. Poichè gli arti si
comporlano come conduttori lìneari,
luttavia, la situazione è idenlica a
quella che si avrebbe con gl
elettrodi applicati alle spalle ed
all'inguine sinistro (Figura 13 a).
FiguÉ 13
L
I
Per og.una delle derivazioni
unipolar desri arti B, L ed F. a ligura
mostra la sedè diapplcazione degli
con .e la poslzione
elletliva di regisùazìone degli stirnol
eletlr ci cardiaci con O
eletùod
La di.ezione secondo la quale gli
figura (Figura 13 b). L'eleltrodo alla
Gll assunti che stanno alla base
3. Le derivazioni degli arti (8, L
elettrodi degli arti registrano l'attività
eleltrica del cuore diviene più chiara
se glì arti vengono orienlati come è
slato fatto nella parte destra della
gamba destra è semplicemenle un
elettrodo di connessione a lerra
{earth, E), per rjdurre le interlerenze.
L'ipotesi dol lriangolo di Einthoven
La Figura 13 mostra il cuore al
centro di un triangolo equilalero,
Si tralta della rappresenlazione
schematica della ipotesi del
triangolo di Einthoven. Questa
ipotesi, pubblicata nel1913,lu un
tentativo da spiegare i principi della
elettrocardiogralia in termini
scientifici. Si basa su quattro
assunlj che semplificano in qualche
modo la rea[à. Nessuno di essi è
completamente vero, ma in ciascun
caso l'errore introdotto è
relativamente modesto, ln pratica
quesle proposizioni sono
sutlicientemente vicine al vero da
poter fornire una adeguata base di
dell'ipolesi sono:
'1, ll torace è un volume conduttore
omogeneo. (E owio, al contrario,
che i diversi tessuti del corpo hanno
una diversa conduttivitai ma le
drlferenze sono sorprendeniemente
plccole).
2. La somma di tutte le forze
elettriche prodolte in un certo
istante, o la media di lutte le forze
elettriche durante un ciclo cardiaco
possono essere considerat€
prendere origine in un dipolo
situato al cenlro del cuorè,
(Un dipolo è costituilo da una carica
negativa e da una positiva di eguale
grandezza, così vicine ira loro da
Poler essere considerale nello
slesso punto).
l"-§-'l
ed R awèrtono variazioni di
poten2iale sul lolo piano tronlalo
(di solilo, ciò è vero).
4. Le aÉicolazioni al tronco delle
estaemita utilizzatè a cost.uire le
d€rivazioni degli arti (R, L, ed F),
,ormano gli apici di un triangolo
equilatero di cui il dipolo ,orma il
cenlro, (Anatomicamente le radici
degli arti superiori e dell'arto
inferiore sinistro non formeranno
mai, owiamenle, un ìriangolo
equilalero). Tultavia, se il campo
eletlrico cardiaco è consideralo
come originante da un dipolo, le cui
cariche posiliva e negaliva sono,
per definizione, estremamente vicìne
(cioè la dislanza che le separa è
zero), allora, in lermini relativi, le
distanze delle radici degli arti dal
dipolo sono qrandi abbastanza da
essere considerale inrinile.
ln questo modo il cuore puÒ essere
considerato al centro di un triangolo
equilatero, i cui apici sono costituìiì
dalle due spalle e dall'inguine
sinistro. Queste sono le sedi di
rilevazione ettettiva delle derivazioni
R.LedF.
Queste derivazioni inlatli guardano
al cuore dalle direzioni illusìrate
nelle Figure 13 b e 14.
13
Posslamo ora riiornare a quel
concetto semplificato dei ventricoti
come semplice striscia ditessuto
mio.ardico, ed analizzare quali
deflessioni provocherà in B. L ed F
la depolarizzazione di questa
i suo orienlamento è quetlo della
Figura 15, L è ad anoolo retto
Se
rispetto al veitore di
depolarizzazione, e percjÒ non
registrerà nulla. R vede il veltore da
dielro, e registra una dellessione
negaliva. F vede il vettore di fronte
e registra una dellessione positiva,
Se ci fosse un altra derivazione, X
il cui orientamento coincidessè
esatlamenle con la direzione
dell'onda di depolarizzazione,
regisirerebbe una deflessione
positiva maggiore di quella
vista in F.
Fisura 15
§
Le derivazionr degliarti discusse
sino ad ora sono le costddette
"unipolar; degli arti". Nessuna
misura di voltaqqio puÒ essere
veramente unipolare. Qualsiasi
vollaggio deve essere misurato
contro un voltaggio di riferimento,
Nel caso delle derjvazioni unipolari
si ha un elettrodo esploranle
(connesso con l arto in questione, e
che misura le variazioni di
potenziale in quellarlo) ed un
eletlrodo di'liferimento" isistèmaro
in modo da non avere varìazioni di
potenziale durante il ciclo cardiaco).
L'e,etlrodo di riferimento si
coslruisce riunendo le derivazioni R,
L ed F. Se le derivazioni deoli arti
sono distnbuite simmetrica;ente
attorno al cuore, la somma delle loro
dellessionr è zero. Nelta figura
precedenle abbiamo wsto che ta
striscia di tessuto miocardico sla al
ceniro di un lriangolo equjlatero. dai
cui apici emergono R, L ed F.
Quesle derivazioni sono distribuite
in maniera simmetrica intorno al
cuore, ed è facile verificare,
osservando le deliessioni regislrate
in R, L ed F {Fioura 15). che ja
somma delle deflessioni è molto
vicina allo zero. È da notare che se
aggiungiamo un'altra derivazione X,
le noslre derivazioni non sarebbero
pìù distribuite simmetricamente. è la
somma delle deflessioni non
sarebbe più zero. La prova che la
somma delle dellessioni simultanee
in R, L ed F è zero sarà fornita orù
oltre (vedi paq. 19).
Quando l'elettrodo'indilferente',
formato riunendo insieme Fl, L ed F,
è usato come eleltrodo di
riferimento, ia derivazione ottenuta è
contrassegnata con "V" (dove "V"
stava in origine per vollagqio). Un
collegamento di questo tipo viene
usato per le derivazioni degli arti VR
VL e VF, ed anche pe. le derivazioni
Precordiali toraciche V, - V".
Attualmente le denvaziàni dedli àrti
si usano lievemenle mociificaie. allo
scopo di aumenlare I'amoiezza dette
dellessioni registrate in É, L, ed F:
queste derivazioni aumentate sono
dette aVB, aVL, ed aVF.
Le derivazioni precordiali non sono
aumentale. Le derivazioni aumentate
saranno descritte in dettaglio più
oltre (pagq.18,19).
Nella derivazione Dl si connettono
gli ingressi del galvanometro al
braccio destro e sinistro.
Le variazioni di potenziale che si
osservano possono lrarre origine nel
braccio destro, nel sinistro, o in
enkambi; la derivazione è
elJellivamente bipotare.
Nella derivazione Dll si connettono it
braccio destro e la qamba siniska.
e nella derivazione Dlll il braccio
sinisiro con la gamba sinistra.
Non Cera alcuna logica nella scelia
di questa soluzione: si tratta
semplicemente di una soluzione
comoda. La gamba destra ,u usata
come "terra" per ridurre le
interferenze. Con il sistema bipolare,
un cavo deve essere connesso al
terminale positivo del galvanomeiro,
Derivazioni Dl, Oll e Dlll (bipolari
degli arti, standard degti arti)
I
Prima che si mettessero a punto le
moderne derivazioni unipolari, si
usavano lre derivazioni btDolari deoti
arti. Esse prevedono la cdnnession-e
del galvanometro regislrante a due
diversi arti. Si usano solo tre arti
(braccio desko, braccio sinistro e
gamba sinislra), e tre combinazioni
fra loro note come derivazioni Dl, Dll
E DIII,
14
,
ed uno a quello negalivo.
Ancora una vollg, la scelta di questi
collegamenti è stata casualè e non
pnogrammaia con uno acopo
preciso. Einthoven provò le
connessioni Iinchè oltenne delle
deflessioni verso I'allo in tutle e tre
le derivazioni. Falto questo, prese
nota che nella derivazione Dl il
terminale positivo del galvanometro
era collegato al braccio sinislro,
mentre ll negalivo era al braccio
desìro; in derivazione Oll la gamba
sinislra era collegata al terminale
positivo e il braccio deslro al
negativo; in derivazione Dlll la
gamba sinistra era collegala al
terminale positivo ed il braccio
ll sistema di connessioni è oggi
convenzionalmenie accetteto,
e quesle derivazioni Sono PrevÉte
nel selettore di ogni
elettrocardiogigfo. (Se Einthoven
avesse sperimenlato su un diverso
soggetto lorse le connessioni delle
derivazioni bipolari avrebbero
dovuto essere sistemate in maniera
diversa per oltenere in tutti e lre i
casi una dellessione verso l'alto,
ed ogqi slaremmo usando un
sistema convenzionale diverso da
quello attuale).
Stando in queslo modo le
connessioni delle derivazioni
sinislro al negatjvo.
Sommazione di vettori
Se due o più vettori influenzano
simultaneamente lo siesso oggelto,
possono essere sommali. ll risullalo
di questa somma corrispondera alla
somma aritmetica delle loro
grandezze solo nel caso e§si
agiscano nella stessa direzione,
Figula 16
t.
I-L-R
-F-R
lI-F-L
(Quesla correlazione viene
presentata Per completezza. Non è
aflatto necessario che venga
memo zzata, non essendo
necessaria nella interpretazione di
un ECG).
Poichè ogni derivazione bipolare
raccoglìe l'effetto risultante
dell'attività elettrica in corso
simulianeamenle in due punti
diversi, diviene ora necessario
considerare il comportamenio di
due vetlori simultanei, allo scopo di
capire l'orientamento erlettivo delle
derivazioni bipolari.
Consideriamo un battello a pianta
circolare, vislo dall'alto come nella
Figura 16 {E sottointeso che con
questa torma non vincera premi di
architetlura nautica, ma a noi serve
così).
lr.ibrl d. aorìmall
F*
G-'*'e
'
bipolari, la relazione di queste ultime
con le unipolarj degli arti §ono le
seguenli:
ro
10
+
e
10
to
Nella situazione (l) un singolo
motore spingè il nostro battello
verso Est ad una velociia di 10 uniialn (ll) due molori spingono a Est ad
una velocita di 10 unita; la velocita
lotale, quindi, sara di 20 unila verso
Est. ln (lll) i due motori agiscoro in
direzioni opposte e la nostra barca
non si muove. ln (lV) uno spinge
verso Nord ed uno verso Esl,
enlrambi ad una velocità di 10 unità;
la nostra barca si muoverà verso
Nord-Est ad una velocità di circa 14
unilà. Questi esempi indicano il
risullato della somma di pìù veltori,
in casi di combinazioni
particolarmente semplici.
15
ln generale, i vettori possono essere
sommati costruendo un
parallelogramma di veltori.
(Figura 17).
vetto OA e OB che aqiscono
simùllaneamenle hànnÒ èsatlament-a
o stesso effelto de vexore OR da
solo. OB è detlo il risultante di OA e
I
OB. La lreccis OR Eppresenta il
veltore risullanle sia in gandezza
Sotirazione di vettori
Poichè le derivazioni bipolari degli
arti registrano la differenza ira due
vettori simullanei (essendo la
derivazione collegata agli opposti
terminali di un galvanomeìro)
dobbiamo imparare anche a
sottrarre un vettore dall'altro. CiÒ
richiede una nozione nuova: quella
di veltore negativo. Un vettore
negativo è quello che agisce in
direzione opposla ad un altro. Così,
nella Figura 18, il vettore OC è
ideniico al veltore OA, ma con
segno negativo.
Figura 18
Vehorè OB + veliore OA: vetlore OB
Vetore OB - vettore OA:veltore OB
+ vellore OC - veltore OR '
(in ciascuno dei casi la somma è
esèguita costruendo un
parallelogramma di veltoi).
O
entamento delle derivazioni
standard degli aÉi (Dl, Dll e Dlll)
Conosciamo a) l'orientamento
ellettivo delle derivazioni unipoìari
degli arli R, L ed Fi b) le
connessioni lra R, L ed F usaìe nelle
derivazioni standard degli artì;
c) come si effettua una sottrazione
di vettori. Siamo ora in grado di
capire l'eff ettivo orientamento
anche di Dl. Dll e Dlll.
La derivazione Dl si ottiene
collegando L al terminale oositivo
del galvanomelro e R al negativo.
Perciò, Dl : L - R. Abbiamo visto
come quest'ultima relazione puÒ
essere manipolata in questo modo
La figura 19 visualizza l'etfettivo
orientamento di Dl.
Fisura 19
Dl-L+"inversodiR".
T
Quindi la derivazione DI guarda al
cuore da sinistra, vale a dire da una
posizione che analomicamente è più
bassa di quella della derivazione
unipolare del braccio sinisko (L).
...'.,);
Analogamente, la derivazione Dll
che registra con la gamba sinistra
(F) connessa al lerminale positivo
ed il braccio destro al negalivo, puÒ
essere consideraìa guardare al
cuore da una posizione alla sinistra
di quella della derivazione unipolare
della gamba siniska (F). (Figura 20).
Figura 20
oerivdione Dll F- R
Perciò Dèrvazione DLI-
-
Analogamenie, la derivazione Dlll, in
cui la gamba sinislra (D è connessa
al terminale positivo ed il braccio
sinistro al negativo, guarda il cuore
da una posizione che sta alla destra
della derivazione unipolare della
gamba siniska (F). (Figura 21).
Figura
21
Oerivazione
Dlll- F
PerciÒ Derivaz one D
L
Ll-
17
Le sei dedvazioni degli arli
(derivazioni del piano frontale)
Possiamo ora capire l'orientamento
attorno al cuore delle sei derivazioni
degli arti (Figura 22).
FiglÙe 22
Si nori che la dìstribuzioie delle
derivazioni degli adlaitorno al cuore
è iregolarc. La derivazioni L e Dl
vèdono il vér3ante ant8rolateralo
d€l cuore. Le dèriv.zioniDll, F e Dlll
v6do.o il véBantè lnfèrloré.
L, d€rivazione n vede l. caviB dèi
La comprensione dell'orienlamento
delle derivazioni degli arti attorno al
cuore, rende ragione della comparsa
di determinate morfologie
elettrocardiograliche in certe
derivazìoni. Per esempio, le
allerazioni dovule ad un inlarto
miocardico inrerioie compaiono
nelle derivazioni Dll, F e Olll
{derivazioni ìnferiori); quelle di un
ìnrarto anterolalelale sì vedono in
L e Dl (derivazioni anterolaterali).
La derivazaone R ha sempre una
morfologia difrerente da quella delle
altre cinque, poichè guarda nelle
cavità del cuore {"derivazione di
cavità"). L tende ad avere ufla
morlologia simile a Dl (sono
contigue); Dll tende ad essere simile
ad F, ed F ad avere analogie con
D[.
Le
I
18
de vazioni aumentate degli arti
Alcune nozioni sulla amplificazione
delle derivazioni unipolari degli arli
sono già state date in precedenza
(pag. 14). Tulti gli eletlrocardiograli
in uso ampljficano le derivazioni
unipolari degli arti; vale a dire
registrano aW, aVF, ed aVFl, e non
L, F ed R. CiÒ non ha alcuna
rilevanza per chi studia: lutlo ciÒ
che si è imparato su L, F ed H è
applicabile anche ad aVL, aVF
ed aVR- Lo studenìe che prende per
buona questa atlermazione può
evitare di leggere il sequenie
paragÉfo, che interessa solo coloro
che desiderano una dimostrazione
dell'enuncialo.
L'elettrodo inditf erente
Si è parlato in precedenza
dell"'eletkodo indifferente" che
viene impiegato nelle derivazioni
unipolari degli arti (pag.14). Si
aifermò che se tutti e tre gli eletìrodi
aitivi del piano fronìale (cioè braccio
destro, braccio sinistro e gamba
sinisira) vengono riuniti, la
deflessione risultante sara zero.
Ciò è vero qualunque siano le
def lessioni registrate nelle singole
derivazioni, purchè le tre derivazioni
considerate abbiano una
distribuzione regolare nel piano
lrontale. Consìderate la F gura 231
ognuna delle derivazioni R, L ed F fa
un angolo di120o con quelle
adiacenti.
F
gura 23
Se il veilore del QRS fa un angolo 4
.Òn la derivazione L. a sua
proìezìone su L (e cioè OA) sara data
da X cos a, dove X è la 9rand6zza
assÒlùta del vetìore del ORS. Ouindi
la deflessione in L: X. cos 4
analogamenie la dellèssione in B - X.
cos (120Ò+ a) e la dellessione in
F-
-
x. cos (1200 d).
PerclÒ la somma delle dellession in
B, L ed F è data da X. cos a+X. cos
(120o+ u) + x. cos. (1200
a)
x (cos d + 2 cos 120' cos 4)
-:X(cosa-2
É cosd)-O
Dunque la somma delle derlessioni
in R, L ed F è uguale a zero.
Ciò può essere indicalo nel modo
seguente: R+L+F:O.
La Figura 24 illustra come questo
principio viene usato nell'oltenere le
derivazioni VL.
La dellessione
alleminale negalivo sara
zero., .ra.c o sr. st.o È co ..tn! .r
r sultanle
lc r ra. r.!ì !,,
Si è olt€nuta in
quesro modo una regislrazione
realmenle "unipolare' delle variazioni
di potenzialé che awengono a livello
ou6sta derlvaziofle viene definita
L'uso di un sistema che prevedesse
la riunione di R. L ed F ed il loro
collegamenio al terminale negativo
del galvanometro a lare da elettrodo
indifferenle, fu inirodotto da Wilson
che chiamÒ queslo elettrodo
"centrale terminale". Ogni
derivazione che usi il "cenlrale
terminale" al polo negativo del
galvanometro, ed un eleìlrodo
esplorante al polo posilivo, è nota
come "derivazione V" i"V" in origine
stava per voliaggio).
19
Le derivazioni amplificale degli arti
("aV") si oltengono sconneìtendo di
volta in volta dal centrale lerminale
l'arlo che viene collegato
all'eletlrodo esploranle. Nella Figura
25 è illuslrato lo schema deì
collegamenti di registrazione di aVL.
ll seleltore di derivazione
dell'eletlrocardiosralo elimina
I
L'amplificazione oltenuta può essere
calcolata in questo modo:
R+L+F-O(vedi pag.19)
(cioè: la somma delle deflessioni
delle tre derivazioni degli arti è
zeto).
PerciÒ
L__
(F+
R).._.. (t)
Dalla sistemazione degli elettrodi
per otlenère aw, come mostrato
nella rigura 25, è chiaro che:
avl-L-{--8)
.....(D
u voliaggio misurato corrispondenle
alla diffe.enza fra quello del
terminale positivo (L) e quello del
terminale negalivo (E141.
Sostituendo L nella equazione (ll)
avL*-(F+R)-(E+l)
-; I- (F+ R)l '
Siccome-lF+R)-L
-:
L
lequazione (l)t, avl
AnalogamenteaVF-:R,
L'amplilicazione delle derivazioni
degli arti è oggi ufia procedura
standard ed è attuata
automaticamente negli
elettrocardiografi. Non ha alcuna
influenza sulla modologia delle
deflessioni- Tutie le volte che
saÉnno mèn2ionale le derivazioni
unipolari degli erli d'ora in poi,
si intendeEnno Bempre nella loro
lortna aumenlata: avn, aVL ed aVF.
T
20
automaticsmente dal centrale
lerminale il braccio sinìsùo quando
elletlua la registrazione di aVLl
il braccio deslro quando effetlua aVB
ecc. L'efletto di quesla procedura è
quello dl aumenlare la dellessione
osservala in ogni derìvazone
unlpolare degli artidi un fattoré 3/2.
Aspetto generale dei complessi
ORS nelle sei derivazioni degli aÉi
Se ritorniamo ancora una volta alla
striscia di miocardio come modello
semplificato dei ventricoli, possiamo
ora vedere quali deflessioni
regi§treranno le sei derivazioni degli
arti durante la depolarizzazione.
(Figura 26).
Figura 26
,
_,;,_i1-
,
JL,tr ^T
La slriscia miocardica è orìentata in
maniera da risultare parallela a Dll.
La depolarizzazione ha origìne in
allo e verso deslra (del soggelto
rappresentato in figura) e pertanto
procede verso il basso e a sinistra.
La depolarizzazione quindi si
dillonde verso 0ll.
Per questa ragione la derivazione Dll
regiska un'ampia deflessione
positiva. Anche F vede arrivare
l'onda di depolarizzazione e quindi
regislra una dellessione positiva; ma
poichè F non è esattamente
parallela alla depolarizzazione, la
deflessione registrata è di ampiezza
inferiore a quella vista in Dll.
Analogamenle, Dl e Dlll sono
orienlate in modo da vedere arrivare
la depolarizzazione, ma in maniera
meno lavorevole ed avranno
deflessioni posilive ancora inferiori
(paragonare a quanto osservaio
nella Figura 12). Poichè la
depolarizzazlone si dirige verso Dl e
Dlll con il medesimo angolo, in
quesle derivazioni le derlessioni
sono identiche. L è ad angolo retto
rispetlo alla striscia e quindi non
regisìrerA alcuna dsflessione.
R vede l'onda di depolarizzazione
allontanarsi e quindi registra una
deflessione negativa.
21
Possiamo ora progredire nell'analisi
delle deflessioni provocaie dalla
depolarizzazione, passando da una
semplice striscia muscolare ad un
modello più realistico del cuore.
ll cuore è cosiiluito da una
complicata architellura di libre
miocardiche, organizzate a iormare
due atri e due ventricoli con una
parete (selto) in comune fra loro,
La massa del ventricoio sinistro è
diverse volte maggiore di quella del
destro, e, ;n una prima
semplilicazione utilea
comprendere la genesi del
complesso ORS, possiamo dire che
gli effetli del miocardio venlricolare
destro possono essere ignorali.
Dovremmo ricor.lare che il
complesso QRS rappresenta
la depolarizzazione del miocardio
ventricolare, e poichè in prima
istanza gnoreremo il miocardio
ventricolare destro, possiamo ora
considerare il complesso ORS
come epirenomeno della
depolarizzazione del miocardio
ventricolare sinistro,
Filrta 27
I
ln (a) llventrico o sinislro è
rapPresentato con ombreggiatura.
Vengono moslrate cinque lasi
L'attivazione veniricolare
(depolarlzzazione) inizia nella parte
alta e s nistra del setto
interventricolare (Figura 5, pag. 6).
ll setto interventricolare è
depolarizzalo da sinislra a destra
lfase 1, Figura 27 (a)1. La
depolarizzazione si ditfonde poi nel
setto verso l'apice del cuore [iase 2,
Figura 27 (a)l e quindi lungo la
parete libera del ventricolo sinistro,
ma sempre dall'endoCardio verso il
pericardio [fasi 3, 4, 5, F]gura 27
(a)1.
La FigùÀ 27 ia) moslra la direzione
(soLamente) di ciascuna fase della
depolarizzazione (cioè le {recce in
questo caso non sono vettori).
Le Figure 27 (b) e (c) mostrano
la direzione e la grandezza (cioè i
vettori) diognuna di queste cinque
fasi della depolarizzazione.
I
22
success ve della depolarizzaz one
Quindi, invece di una sola freccìa
che indìca la depolarizzazione di
una semplice striscia muscolare, ora
abbiamo cinque frecce che
rappresenlano (una semplilicazione
della) la sequenza di
depolarizzazione venlricolare IFigura
27 (b)1. ln realta, poichè la direzione
della depolarizzazione ventricolare
cambia in maniera continua, vi è un
numero infinito di queste frecce
istantanee (come c'è un inlaniìo
nufiero di punli fra due tacche da
un regolo) e I'orieniamento di
quesla inlinita serie dì vettori
istanlanei può essere visualizzala
come nella Figura 27 (c). Qui siè
data ai vettori una origine comune,
ed i trattanì della linea curva
indicano le sedidelle punte della
serie di ,recce man mano che si
procede in senso anliorario.
Le cinque trecce riportate sono una
semplilicazione.
La linea interrolla rappresenta l'ansa
vettoriale. Essa indica
semplicemenle il continuo variare
della EÉnde2za e della dirczione
dell'onda di depolarizzazione
ventricolare sinislra. Quest'ansa,
che include l'inrinilo numero di
vettori isiantanei di depolarizzazione
che compaiono in una singola
attivazione ventricolare, è una
rappresenlazione mollo piÙ
reali§tica di que§to processo di
quanto non siano le singole frecce.
ln questo modello si deduce che le
dellessioni reali sono più complesse
di quelle viste nella Figura 26.
La Figura 28 moslra Ie dellessioni
prodotte nelle sei derivazioni degli
arli da un'ansa veltoriale come
quella della Figura 27.
Figuta 28
+
È possibile che non rìsulti
immediatamente chiaro come l'ansa
vetloriale dia origine a deflessioni
QRS come quelle indicate. Potrebbe
quindi essere ulile analizzare in
dettaglio in che modo l'ansa
veltoriale della Figura 28 dia o.iginè
alla morlologia del ORS osservata in
'+ "J|
,-An
"1f
due derivazioni degliarti, ad
esempioi L (Figura 29) e Dll
(Figura 30).
Figura 29
L'anea vetiorial€ non sidirige
pr€cisamenle verso L, nè in senso
èsattamentè contrario. Perciò il oRS
ln L non sara nè molto posilivo nè
molto negativo. ll movamento più
ampao dell'ansa vettoriale è ad angolo
relto rispetto a L e non origlnera
alc!na dell€ssione, La prima parle
de l'ansa vettorla e s alionlana da L e
qurnd si avra una piccola onda
ri. ;isa veltorae
ul oo.c,r-..so L e
a seconC; m.1.
QRS st drrqe
:llrnd dara orq f. aC Lrra p ccola
Lir.l ra La deivazione L, quindl,
mostrera un complesso QBS del
tipo
"qr.
r
Figura 30
Nolale che ilvehore iniziale si
allontana da Dll (fase 1) per subito
awicinarsi (fase 2). lndi l'ansa si
dirige verso Dll (fase 3) finchè si ha
inversione della direzionè (fase 4).
Vi è inline ancora movimento in
senso contrario (fase 5) ed anche
quesro si inverte (lase 6). come viene
indicato nel comolesso QRS
amplilicato, É Ie. 'e 2 nanno.rg
a a p..oa onda !. etas 3e4
r.
de vazione Dll mostrera dunque
un comple§so QFS del tipo "qRs".
La
L'asse elettrico
Sistema
di
terimento esassiale
L'ansa vettoriale riportata nele
Frgure 29 e 30 è la slessa della
Fiqura 28. E evidenle che, anche se
il ventricolo produce un'ansa e non
una sola freccia come una slriscia
di miocardio, è possibile individuare
la direzione predominante dell'ansa.
Nell'esempio Ia direzione è verso
Dll. Questa è la ragione per cui in
Dll si registra un'ampia deflessione
positiva, La direzione verso cui si
Benchè quando l'ansa vettoriale si
diriga verso Dll possa essere
adeguata una descrizìone del tipo
"asse elettrico in Dll", questa
maniera di esprimersi si fa inefficace
se l'asse elettrico non è
esattamente orienlalo verso una
derivazione- Per eliminare questa
dilficoltà, le sei derivazioni degli arti
vengono usale in un sislema di
rif erimento esassiale.
Figura 31
L
lll
T
24
dirige I'ansa è detta asse elettdco
del cuorè, L asse eletlrico è
importante per due ragioni:
a) ha significato clìnico di per sèalcune sindromi hanno Lrn asse
eletirico caratteristicoi
b) la comprensione dellasse
elettrico serve ad interpretare le
diverse morfologie osservabili in
tracciati normali nelle derivazioni
degli arti.
ln questo sistema le derivazioni
unìpolari sono prolungate oltre il
loro punto di incrocio, e le bipolari
sono anch'esse riportate al punto di
incrocìo comune. Ne risultano sei
linee {per meta lratteggiate e per
metà continue) che dividono il
cerchio in dodicj angoli di 30o
ognuno- Quesio schema di
riferimento viene usato nel
determinare la direzione dell'asse
elettrico, come indicato nella
Figura 32.
FiguE 32
..:
Ogni eskemità delle linee è
contrassegnata in gradi. Dl è scella
arbitEriamente come punto zero di
riterimento. Allontanandosi in senso
orario da Dl, ogni linea comporta un
incremento di 30" lino a giungere a
180"- Allontanandosi in senso
aniiorario da Dl, le linee sono
contrassegnate -30o, - 600, ecc.
Quesla bizzarra convenzione (della
quale l'aulore non porla alcuna
responsabilità) conduce al risultalo
che lo stesso punto puÒ essere
indicalo con +180o oppure con
-180o. Deve essere subito chiadto
che i segni + e - non hanno nulla a
che spartire col Iatto che il
complesso ORS 3i pre3el*i
prevalenlementè po3itivo o
negalivo in una determinala
derivazione. I segni del sislema
esassiale di .itedmento sono
semplici etichette che servono a
identificarc l'asse eleltrico. Sarebtle
altrettanto ragionevole
conlrassegnare i punti con 0o a30o,
a60', ago" ecc. in senso orario;
e 0', b30', b60', b90' ecc' in senso
antiorario - ma questa non è la
convenzione accellata.
L'uso dei segni '+" e "-" in questo
modo spesso origina confusione,
per la tendenza ad associare il
segno con la positivila o negalività
della clellessione QRS. Qùalche
esempio può aiutare ad eliminare la
confusione (Figura 33).
25
Fisura 33
.J' rJ-
,rL
+
,Jrr- "1-
L
,1
II
.lL ,lL
-11
Nella Figura 33, I'esempio (a) mostra
un'ansa vettoriale identica a quella
delle Figure 27 - 29. L'asse elettrico
è in Dll, cioè a dire, lansa veltoriale
"si dirige" in Dll. Usando il sislema
di riferimento esassiale, possiamo
ora dire con più precisione ed
eleganza che "l'asse elettrico è
+60'". La parte destra della
Figura 33 (a) mostra I'aspetto del
QRS nelle derivazioni degli arti.
ll ORS più ampio (più positivo) si
verifica nella deivazione verso cui si
dirige I'asse eletlrico (Dll).
Nell'esempio (b) l'ansa vettoriale "si
dirìge" verso L, e quindi l'asse
eletkico è in direzione di L. Polremo
I
26
"T
direr "L'asse è a -30"- La parte
destra della ligura 33 (b) mostra
l'aspetto del QRS nelle derivazioni
degli arti. Comé semprc awiene,
la dedvazione cui maggioamenle si
awicina l'assé elèttrico avra il
complèsso OBS più alto
(piir positivo) - in questo caso
L. Notare che I'asse è in L, e cioè a
-30o, ed il QFìS è posilivo in L.
I segni '+" e 'L" del sisiema di
iferimento esa33iale sono solo
etichette che non implic€no
posilivfta o negativita del
complesso ORS in alcuna
derivazione.
Le derivazioni precordiali
(derivazioni toraciche)
Sinora abbiamo imparato che la
direzione dell ansa vettoriale
corrisponde all'asse eletkico. Per la
verita dovremmo dire asse medio
del ORS nel piano tronlale, perchè
si tratla della direzione prevalenle
del ORS determinata attraverso le
derivazioni del piano frontale.
Ouando iltermine 'asse" o "asse
elettrico" è usalo senza altre
specilicazioni si rilerisce per
convenzione all'asse medio del ORS
nel piano kontale. (È possibile
peraltro determinare gli assi del
QRS nei piani orizzontaìe e sagittale,
e gli assi delle onde P e T in tutti e
tre i pìani. Quesli a§si però hanno
una importanza molto inferiore
ln ognuna delle derivazioni
La sede anatomica standard degli
eletkodi precordiali è stata
concordata lra la British Cardiac
Society e l'American Heart
Association, ed è la seguentei
all'asse medio delORS nel piano
fronlale, e sono usati con molto
minor frequenza). Sinora abbiamo
appreso il siEniflcato di "asse", ma
non abbiamo ancora imparato a
mi3urerlo dalle dellessioni QRS
delle derivazioni degli arti, nè
sappiamo nulla del significato
clinico dell asse. Questì importanti
argomenti saranno trattati,
rispettivamente, nelle pagine 46-52
e 53.
precordiali, il terminale posilavo
(esploranle) del galvanometro è
connesso ad un elettrodo sislemato
in posizioni convenzionali sul torace,
Poichè il terminale negativo è
collegato con un eleltrodo
"indifre.ente", ottenuto riunendo R, L
ed F, le derivazjoni precordiali sono
derivazioni "V" e sono
contrassegnate con V1, V2, V3, V4, V5
Flg!ra 34
Vr: Quarlo spazio inlercoslale sulla
linea margino-stérnale destra.
Vr: Ouarto spazio intercostale sulla
linea marqino-slernale sinislra.
v1: lniercezione della linea
emiclaveare s nislra col quinlo spazio
\
V3: A meta fra V2 e v4
Vs: lnlersezione della linea ascellarc
ooo
anteriore con una linea orizontale
V6: lnlersezione detla linea ascelLare
media con la lnea orizzoniale
pssssnle per v4 e v5.
La Flgura 35 mostra le importanti
corrispondenze fra le derivazionl
precordiali e le camere cardiache.
g
FIguÉ 35
Sezìone orizzontale del lorace a
livello dei venùicoli (vista dall'alro).
-f-
È da notare che Vr è V2 sono di
lronte e molto vicine al venlricolo
deslroi v3 e v4 sono sislemate sopra
il setlo intervenlicolare, ma ad una
ce(a dislanza da esso. V1 di solilo è
a livelo dell'apice cardiaco. S laccia
altonzione n parlicolare alla
poli.ione di v6 .ull! linea a§c.llare
mcdi5. LèlèttrocrrdiogEfÈta.ovizio
f
IT
{
tondè a slstemar. V5 é V6 troppo
ant.nomento, col risullato di non
regbtrare dei potonzi.li ventricolari
27
Le dodici derivazioni
elettrocardiograf iche convenzionali
Siamo ora in qrado di analizzare
iutte le dodici derivazioni
elettrocardiograliche convenzionali.
e di porle in relazione fia di loro e
con il cuore (Figura 36).
Sitenga nota dei segLlenti puntii
l. Dl, Dll e Dlll sono derivazioni
bipolari. Il loro effettivo
orienlamento rispetto al cuorc non
è intuitivo, ma corrisponde a quell(
descritlo (vedere le pagg. 16-18 pe
la dimostrazione).
ll. aVR, aVL, aVF e V1 - V6 sono
derivazioni unipolari ed il loro
orientamento anatomico è
assolulamente evidenle,
lll. Dl, Dll, Dlll, aVR, aVL ed aVF
esplorano tutte il piano lronlale
ldanno intormazioni sugli
spostementi dell'an$ vettoriale in
senso verticale (su e giù) e in
semo laterale (destra e sinistra)l c
sono lutle mollo lontane dal cuore,
Per quesfultima ragione esse di
solito sono in grado di fornire
inf ormazioni sull'andamento
dominante delle manilestazioni
eleltriche del cuore, piuttosto che
sul compodamento di aree
speciriche, come il venlricolo
deslro o sinistro.
lV Vr
- V6 esplorano lutte il piano
orizzonlale. Ognuna di queste
de vazioni sovrasta una ceÉa zona
di miocardio venl colare, ed è in
grado di ,o.nire informazioni
dettagliate su di essa.
V. aVL, Dl, V5 e V6 vedono tutte it
versante anlerolaterale del cuore;
§pesso hanno un aspetto simile tla
loro.
Vl. Dll, aVF e Dlll vedono tutte il
versante infedore del cuore; spessr
hanno un aspelto similè tra loro.
I
2a