LA MALATTIA TROMBOEMBOLICA, GESTIONE INFERMIERISTICA. Ciuffone Sara, Infermiera presso la Medicina Interna a Ciclo Breve-PS-118 P/O Assisi. La professione infermieristica è oggi contraddistinta dai concetti di autonomia, responsabilità, competenza ed integrazione. Per cui la responsabilità dell’Assistenza Infermieristica è direttamente attribuita all’infermiere (DM n.739/94). Inoltre con l’abolizione del mansionario ( legge 42/1999) si è passati ad essere figura professionale autonoma. L’attuale quadro normativo ha permesso di consolidare l’identità professionale e sviluppare una pianificazione finalizzata a garantire risposte efficaci ai bisogni assistenziali dell’utente. In questa ottica, nasce il Piano di Assistenza Infermieristica, che prende in esame il paziente, oltre che per la patologia acuta per cui si presenta in reparto, anche per le sue patologie croniche. Per cui non può essere uniforme per ogni utente, ma bensì è dinamico e soprattutto individuale. Per poter creare un Piano di Assistenza Infermieristica bisogna conoscere la patologia ,i sintomi frequenti, la diagnostica e la terapia più comunemente usata . Andremo a vedere i piani assistenziali in pazienti affetti da EMBOLIA POLMONARE e TROMBOSI VENOSA PROFONDA. EMBOLIA POLMONARE Per embolia polmonare si intende l’ostruzione di una o più arterie polmonari ad opera di un trombo (o più trombi) che si origina in qualche parte del sistema venoso o dalla parte destra del cuore e viene trasportato al polmone. CAUSE stasi venosa, ipercoagulabilità, malattia endoteliale venosa(flebiti, cateteri venosi ecc. ), traumi, decorsi postoperatori, BPCO, obesità, età avanzata ecc. Si divide in : -MASSIVA caratterizzato da shock e/o ipotensione ( PA max minore di 90 mmHg ) -NON MASSIVA condizioni relativamente più stabili. Tra loro si può collocare il pz con segni ecocardiografici di ipocinesi del ventricolo destro, che sono quelli affetti da embolia polmonare submassiva. SEGNI E SINTOMI Dispnea improvvisa, dolore toracico che peggiora in ispirazione, aritmie cardiache, sincope, distensione delle giugulari, pallore, cianosi, tachicardia, tachipnea, confusione mentale, ipotensione, tosse e/o emoftoe, sudorazione algida, irrequietezza. Accertamenti diagnostici: -Elettrocardiogramma, sarà presente tachicardia e segni di sovraccarico del ventricolo destro ; -Rx torace, mostrerà aree di atelectasia parenchimale , versamento pleurico ; -EGA, mostrerà ipossemia e ipocapnia ; -D-dimero, prodotti di degradazione della fibrina ; -Ecocardiografia, utile per accertare il sovraccarico del ventricolo destro ; -Ecocolor doppler venoso ; -Scintigrafia polmonare, per valutare sia la perfusione che la ventilazione polmonare ; -Angiografia polmonare, usata solo se i test non invasivi non sono diagnostici. ALL’ARRIVO DEL PAZIENTE IN REPARTO SI EFFETTUA LA FASE DI ACCOGLIENZA: -Posizionarlo a letto in posizione semi-seduta (letto a 45° ) per ridurre la dispnea , sempre se non presenta segni di shock ; -Rimuovere protesi mobili (es. dentiera) ; -Posizionare monitoraggio elettrocardiografico continuo ; -Reperire accesso venoso ed esecuzione di Prelievo ; -Posizionamento O2 TP secondo prescrizione (eventuale EGA AA , se richiesto prima) ; -Preparazione del pz per eventuali procedure diagnostiche ; -Colloquio-intervista col pz . A questo punto, si procede all’identificazione delle Diagnosi Infermieristiche, di rischi reali, probabili o possibili,con gli associati interventi (NIC) ed obiettivi (NOC) associati. Le diagnosi infermieristiche per l’embolia polmonare sono: 1) ALTERAZIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA DOVUTA AD EMBOLIA POLMONARE. 2) RISCHIO DI COMPLICANZE CARDIOLOGICHE. 3) POTENZIALE RISCHIO EMORRAGICO DA TERAPIA ANTICOAGULANTE E/O ANTIAGGREGANTE. 4) DOLORE DOVUTO AD EMBOLIA POLMONARE O AD IMMOBILITA’ OBBLIGATA. 5) POTENZIALE RISCHIO DI COMPLICANZE INFETTIVE/INFIAMMATORIE, OCCLUSIVE,EMORRAGICHE NELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE-TERAPEUTICHE . 6) RISCHIO ELEVATO DI COMPROMISSIONE DELL’INTEGRITA’ CUTANEA, CORRELATO A COMPRESSIONE E IMMOBILITA’ SECONDARIA A DOLORE E RESTRIZIONI. 1) ALTERAZIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA DOVUTA AD EMBOLIA POLMONARE -OBIETTIVI: che il pz abbia la pervietà delle vie aeree, non presenti complicanze,riferisca un diminuito affaticamento respiratorio , presenti normali valori emogasanalitici. -INTERVENTI: istaurare una relazione di sostegno, adeguato microclima,monitoraggio PV (in particolare FR, colorito e sudorazione cutanea, TC e SPO2), insegnare come risparmiare ossigeno, eventuale assistenza al medico in caso di intubazione tracheale e connessione a ventilatore, broncoaspirazione. 2)RISCHIO DI COMPLICANZE CARDIOLOGICHE -OBIETTIVI: che il pz mantenga un equilibrio cardiocircolatorio stabile, non presenti segni di scompenso del ventricolo destro, non presenti segni di shock cardiogeno. -INTERVENTI: monitoraggio ECG continuo, ECG ogni 24 ore o ogni volta che il pz presenti modificazioni dello stato clinico, monitoraggio completo dei PV, mantenimento del bilancio droelettrolitico, somministrazione terapia farmacologica o nfusionale come da prescrizione medica. 3) POTENZIALE RISCHIO EMORRAGICO DA TERAPIA ANTICOAGULANTE E/O ANTIAGGREGANTE -OBIETTIVI: Che il pz non subisca traumi, che non abbia perdite ematiche. Mantenimento dei tempi di prototrombina parziale secondo protocollo. -INTERVENTI: informare il pz sul rischio , monitoraggio dei segni e sintomi di emorragie,ematomi, ematuria, ematemesi, epistassi,mobilizzazione cauta e controllata, controllo emocromo e piastrine, somministrazione di eparina secondo prescrizione medica USO DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE -EPARINA NON FRAZIONATA: E’ una scoagulazione intensiva con eparina prima col bolo ( da 5000 UI a 10000 UI) e poi in infusione continua rapportata al peso del pz. -EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE: maggiormente biodisponibile, ma con emivita più lunga. Dosaggio secondo peso corporeo, viene somministrata sottocute, abolisce il controllo del PTT. -IPOCOAGULANTI ORALI: seguono i primi due , e devono essere sovrapposti per qualche giorno con controllo dell’INR. -TERAPIA TROMBOLITICA : se pz con embolia polmonare massiva presenta instabilità emodinamica o shock cardiogeno. DOLORE DOVUTO AD EMBOLIA POLMONARE O IMMOBILITA’/POSIZIONE OBBLIGATA -OBIETTIVI: che il pz non presenti o che controlli il dolore. -INTERVENTI: monitoraggio del dolore, assicurare il confort, ridurre al minino gli sforzi del pz, somministrazione di analgesia secondo prescrizione medica. NB: il Dolore è un Parametro Vitale !! POTENZIALE RISCHIO DI COMPLICANZE INFETTIVE/INFIAMMATORIE, OCCLUSIVE, EMORRAGICHE NELLE PROCEDURE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE -OBIETTIVI: minimizzare i rischi. -INTERVENTI: rilevare segni di flogosi, controllo della TC, controllo della regolarità delle evacuazioni , riduzione delle complicanze emorragiche durante le procedure mediante l’applicazione dei protocolli. RISCHIO ELEVATO DI COMPROMISSIONE DELL’INTEGRITA’ CUTANEA CORRELATA A COMPRESSIONE ED IMMOBILITA’ SECONDARIA A DOLORE E RESTRIZIONI -OBIETTIVI: mantenimento dell’integrità cutanea. -INTERVENTI: utilizzo dei presidi antidecubito (es. materassino a pressione alternata, ciambelle per i talloni, ecc), monitoraggio dei punti di pressione, eventuali medicazioni di LDP. TROMBOSI VENOSA PROFONDA Processo patologico che si realizza per eccessiva emostasi, con formazioni trombotiche nel distretto venoso profondo che determinano l’ostruzione completa o parziale del flusso ematico. CAUSE aterosclerosi, tumori( linfomi , K del pancreas, dell’ovaio e del cervello),epatite, infezioni, età, gravidanza, obesità, stile di vita sedentario, deficit antitrombina III, carenza vit. S e C, sindrome nefrosica. SEGNI E SINTOMI : Nella maggior parte dei casi è una patologia asintomatica, oppure con sintomi aspecifici. I segni comunque possono essere : dolore, calore e arrossamento, distensione delle vene superficiali e gonfiore. ACCERTAMENTI PER EFFETTUARE DIAGNOSI: esami di laboratorio, quali la valutazione del D-dimero, Ecocolor doppler e la venografia, quest’ultima eseguita in ultima analisi. Si procede all’identificazione delle Diagnosi Infermieristiche, di rischi reali, probabili o possibili,con gli associati interventi (NIC) ed obiettivi (NOC) associati. Per la trombosi venosa profonda sono: 1) EDUCAZIONE DEL PZ ALL’UTILIZZO DELLA CALZA A COMPRESSIONE GRADUATA ED ALL’ATTIVITA’ FISICA. 2) RISCHIO DI COMPROMISSIONE DELL’INTEGRITA’ CUTANEA DOVUTA AD IMMOBILIZZAZIONE. 3) RISCHIO DI NON CORRETTO APPORTO DI NUTRIENTI DA PARTE DEL PZ. EDUCAZIONE DEL PZ ALL’UTILIZZO DELLA CALZA A COMPRESSIONE GRADUATA ED ALL’ATTIVITA’ FISICA OBIETTIVO: il paziente utilizzerà in maniera corretta la calza a compressione, sarà più attivo, eviterà l’ortostatismo prolungato. INTERVENTI: -utilizzo della calza: detergere la gamba ed il piede, asciugare con cura, ripiegare la calza sulle mani e poi iniziando dal piede farla salire delicatamente lungo la gamba, evitando la formazione di pieghe. -Invitare il pz a camminare spesso nell’arco della giornata, mobilizzare frequentemente gli arti inferiori anche all’interno del letto. RISCHIO DI COMPROMISSIONE DELL’INTEGRITA’ CUTANEA DOVUTA AD IMMOBILIZZAZIONE -OBIETTIVI: il pz manterrà l’integrità cutanea. -INTERVENTI: stimolare il pz alla mobilizzazione, se pz allettato utilizzare sistemi di prevenzione quali materassino a pressione alternata , protezione delle prominenze ossee mediante ciambelle o medicazioni preventive. RISCHIO DI NON CORRETTO APPORTO DI NUTRIENTI DA PARTE DEL PZ -OBIETTIVI: il pz seguirà un regime alimentare corretto. -INTERVENTI: in collaborazione con la figura del Nutrizionista , verrà fornita al pz una dieta povera di vitamina K, ricca di liquidi e sali minerali e povera di grassi. Eliminazione di assunzione di alcolici e fumo. CONCLUSIONI L’infermiere, oltre alle diagnosi che abbiamo visto per patologia, dovrà prendersi carico anche delle malattie in cronico del pz, creando un piano assistenziale completo , soggettivo e dinamico. Il rispetto di protocolli e procedure, basate su ricerca scientifica, anche in ambito infermieristico, riducono al minimo il rischio di errori, ed aumentano la possibilità di risoluzione del problema di salute del pz. GRAZIE DELL’ATTENZIONE!!
