Audiologia 4 ( registrazione già iniziata, durata 20 min, registrazione incompleta) Nello studio della postura le due prove principali sono il Romberg e la prova del cammino a stella oppure quella delle braccia tese e la prova dell’indicazione di Barany. Questo è il tipico disegno che si fa vedere per la prova di romberg: il pz in piedi che tende a non mantenere perfettamente la stazione eretta e quindi tende ad avere una lateropulsione a destra a sinistra o avanti ed indietro. Nella prova di Babinsky -Weil: il pz ad occhi chiusi cammina tre passi avanti e tre indietro e se tende a ruotarsi fino ad intersecare i primi passi siamo di fronte ad una sintomatologia vertiginosa di tipo periferico. tutti questi segni solitamente sono contrari alla sede del labirinto ammalato:se nella prova di Romberg il pz tende a cadere a destra significa che il labirinto ammalato è il sinistro; se tende a ruotarsi a destra significa che il labirinto patologico è il sinistro. Nella prova delle braccia tese ci può esser la caduta dell’arto verso il lato del labirinto opposto a quello mal funzionante: se cade il braccio sinistro vuol dire che il labirinto affetto è il destro. Studio del nistagmo: pz in posizione eretta si vede se gli occhi del pz tutti e due contemporaneamente battono verso un lato nello sguardo laterale sn e dx e capire se il nistagmo si manifesta in tutte e tre le posizioni dello sguardo: in tal caso avremo un nistagmo di grado terzo. Se si manifesta solo in posizione per es. Sinistro avremo un nistagmo di grado primo , anche retto nello sguardo di secondo grado , se contro laterale diventa di terzo grado. Più aumenta il grado più c’è sintomatologia vertiginosa, c’è più incapacità del pz di restare in posizione eretta ed ogni movimento causa disturbi. Di solito si usano gli occhiali di Frenzel, occhiali ingranditori per meglio vedere i movimenti coniugati degli occhi. Il nistagmo nelle forme periferiche è unidirezionale, orizzontale, ritmico inibito delle fissazione; nelle forme centrali ha caratteristiche contrarie. A fini diagnostici si può aver la necessità di provocare il nistagmo: ciò si può ottenere facendo delle rapide escursioni del capo a destra e a sinistra ad occhi chiusi nel numero circa di 20; improvvisamente blocchiamo queste escursioni , il pz apre gli occhi improvvisamente e si può avere nistagmo che se è diretto verso il lato sano, vuol dire che l’altro lato è patologico. Nelle forme centrali il nistagmo non si evoca sul piano orizzontale , ma potrebbe al massimo evocarsi su quello verticale Test di Halmagyi ( si dice almaghi) : si fanno fare piccole escursioni rapide a destra e a sinistra , prima da un lato e poi dall’altro per vedere se si manifestano dei movimenti degli occhi detti saccadici, che sono in direzione opposta alla rotazione quando c’è una ipofunzione labirintica; quindi se ruoto il capo del pz a destra e partono dei movimenti saccadici verso sinistra, significa che c’è una ipofunzione del labirinto destro. E’ un test molto fedele solitamente nelle forme periferiche noto da tutti i medici di pronto soccorso, che serve a fare diagnosi differenziale tra forma periferica e forma centrale della sintomatologia vertiginosa: se il pz va in pronto ed ha il test di Halmagyi negativo, ciò orienta il medico verso una patologia centrale, acuta legata ad esempio ad un’emorragia cerebrale, quindi il pz va sottoposto ad indagini radiologiche per accertarsi di questa evenienza. Malattia da cupololitiasi o canalolitiasi: forma legata a sofferenza del labirinto dovuto alla presenza di otoliti che si spostano all’ interno della porzione vestibolare; quando si spostano creano sofferenza al nostro sistema vestibolare sino a darci situazioni di disequilibrio legate ad una sensazione di rotazione, dovute sempre alla rotazione della testa. Ad esempio quando il pz allettato affetto gira il capo verso destra 1 parte la sintomatologia vertiginosa breve, e nell’arco di 1-o 2 minuti torna ad una situazione di normalità. Non c’è una terapia medica ma riabilitativa. Quale canale semicircolare è interessato? I due canali semicircolari maggiormente compromessi da questa vertigine parossistica posizionale benigna ( nomenclatura di un tempo oggi si definisce canalo o cupolo litiasi), sono il posteriore , laterale( prevalentemente) quasi mai l’anteriore o superiore. Le manovre che si eseguono sono la discol pay (?) o di Semont o la Pagnini Mc- Clure. Dixolpay (? Non riesco a capire come si chiama, forse DIX-HAPIKE): si fa girare la testa si pone il pz con il capo nel vuoto, poi si ruota il pz dall’altra parte, qualora scatti il nistagmo, si riporta il pz in posizione seduta. È una manovra liberatoria, si dovrebbe riuscire a liberare il pz dalla sintomatologia vertiginosa. Per il canale semicircolare posteriore si può usare anche la manovra di Semont : pz seduto, lo si fa cadere su un fianco , con il capo ruotato lievemente di 45 gradi verso l’alto, se parte il nistagmo si aspetta che passi il nistagmo, poi si riporta il pz dall’altro lato con il capo che guarda il lettino e si libera il pz dalla sintomatologia vertiginosa. Non è detto che si riesca con la prima manovra, per ottenere la reale liberazione spesso bisogna ripetere tali manovre . poi il pz viene istradato ad una terapia di tipo riabilitativo, ciò esercizi a domicilio riabilitativi, queste forme si curano solo in questo modo, non ci sono terapie mediche o chirurgiche. Malattia di Menière Malattia dell’orecchio interno che causa delle crisi vertiginosi invalidanti della durata di uno massimo 2 ore; il pz ha l’impressione di vedere il mondo ruotare attorno a sé , e ciò causa la paura di uscir di casa. Sono forme a volte precedute da un’aura che preavvisa il pz, qualche volta non hanno un’aura che preceda e il pz è improvvisamente colto da questa crisi ( pensate se ciò accada quando il pz guida etc etc). La malattia di Menière è caratterizzata da : Crisi subentranti e vertigini rotatorie oggettive improvvise Sordità neurosensoriale fluttante ( perché peggiora durante le crisi e migliora a fine crisi) Acufeni, ronzii auricolari Fullness, sensazione di ovattamento, di ripienezza auricolare. Ciò è dovuto alla situazione anatomopatologica che va sotto il nome di idrope endolinfatica, quindi c’è una dilatazione degli spazi compartimentali dell’orecchio interno fino a rottura della membrana dell’orecchio interno nella fase terminale La Sordità iniziale tipica della m. di Menière vede una perdita maggiore per le frequenze gravi e perdita minore per le frequenze medio acute. Dal punto di vista patogenetico la forma è prevalentemente vascolare ma vi sono anche forme post-virali. La m. di Menière è una malattia multifattoriale, riconosce tante cause,a differenza delle neurite vestibolare che è esclusivamente solitamente virale, qualche volta si ipotizza di natura vascolare. Differenza tra m. di Meniere e neurite vestibolare: la meniere ha crisi subentranti, episodi critici che si susseguono nell’arco dell’anno o vita del pz di durata uno o due ore 2 per la neurite un episodio singolo: attacco acuto vertiginoso invalidante, dura alcuni giorni, il pz è costretto a letto. Si fa terapia medica con corticosteroidi; i pz nell’arco di qualche settimana riprendono la vita in modo normale con un buon compenso dal punto di vista vestibolare e di equilibrio. Se il pz è anziano la fase di compenso, di riabilitazione è meno rapida rispetto quella di un pz giovane. Neurinoma dell’acustico. La RM è il gold standard nella diagnosi del neurinoma. Patologia che non cresce nel tempo, ha infatti crescita limitata nel tempo, non è detto che il pz arrivi all’intervento ch, ci sono neurinomi che non crescono; la scelta terapeutica dipende dall’età del pz e dalla sua aspettativa di vita es. pz giovane, si monitora radiologicamente nel tempo il neurinoma se cresce si opera; se pz anziano con neurinoma piccolo, si può monitorare il pz ma non si porta all’operazione 3
