PROMETHEUS - Testo Atlante di Anatomia Anatomia Generale e Apparato Locomotore M. Schünke, E. Schulte, U. Schumacher SITO DEDIC A TO Registrati al sito www.edises.it e utilizzando il codice personale contenuto nel riquad riquadro potrai accedere a una serie di strumenti didattici e attività interattive Istruzioni per l’accesso all’area riservata Per accedere ai servizi collegati a questo volume occorre essere registrati al nostro sito ed effettuare i passaggi di seguito descritti Se non sei registrato al sito • Collegati a www.edises.it • Clicca su “Accedi al materiale didattico” • Seleziona “Se non sei ancora registrato Clicca qui” • Seleziona “Utente” e completa il form in ogni sua parte. 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Verrai automaticamente reindirizzato alla tua area personale Accedi ai servizi riservati Codice personale Anatomia Generale e Apparato Locomotore Prometheus Testo Atlante di Anatomia II edizione Anatomia Generale e Apparato Locomotore Prometheus Testo Atlante di Anatomia II edizione Michael Schünke Erik Schulte Udo Schumacher Illustrazioni di Markus Voll Karl Wesker 2031 Illustrazioni 182 Tabelle Edizione italiana a cura di Eugenio Gaudio Titolo originale Prometheus LernAtlas der Anatomie Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem 3. auflage © 2005, 2007, 2011 Georg Thieme Verlag Prometheus - Testo Atlante di Anatomia Anatomia Generale e Apparato Locomotore II edizione Edizione italiana a cura di Eugenio Gaudio Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Copyright © 2014, EdiSES S.r.l. – Napoli Professor Dr. med. Dr. rer. nat. Michael Schünke Anatomisches Institut der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Otto-Hahn-Platz 8 24118 Kiel Professor Dr. med. Erik Schulte Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Institut für Anatomie und Zellbiologie 55099 Mainz Professor Dr. med. Udo Schumacher Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Institut für Anatomie II Experimentelle Morphologie Martinistraße 52 20246 Hamburg Illustrazioni di Markus Voll, München (Homepage: www.markus-voll.de) Karl Wesker, Berlin (Homepage: www.karlwesker.de) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2018 2017 2016 2015 2014 Le cifre sulla destra indicano il numero e l’anno dell’ultima ristampa effettuata Ha collaborato alla traduzione: Dott.ssa Patrizia Bottassi Fotocomposizione: ProMediaStudio di A. Leano – Napoli Stampato presso la Tipolitografia Petruzzi Corrado & Co. S.n.c. Zona Ind. Regnano – Città di Castello (PG) per conto della EdiSES –Napoli http://www.edises.it email: [email protected] ISBN 978 88 7959 8194 A norma di legge è vietata la riproduzione, anche parziale, del presente volume o di parte di esso con qualsiasi mezzo. L’Editore Anatomia Generale e Apparato Locomotore Prometheus - Testo Atlante di Anatomia Hanno collaborato: Maria Gabriella Cusella De Angelis Tullio Barni Mario Cannas Antonio Franchitto Raffaele Geremia Marco Gesi Massimo Gulisano Angela Montaruli Carla Palumbo Mario Raspanti Rita Rezzani Michela Cristina Turci Elisabetta Weber Università degli Studi di Pavia Università degli Studi “Magna Graecia” di Catanzaro Università del Piemonte Orientale Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Università degli Studi di Pisa Università degli Studi di Firenze Università degli Studi di Milano Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Università degli Studi dell’Insubria Università degli Studi di Brescia Università degli Studi di Milano Università degli Studi di Siena Revisione e coordinamento: Lucia Manzoli Università degli Studi di Bologna V Prefazione all’edizione italiana È per me motivo di viva soddisfazione presentare la nuova edizione, riveduta ed aggiornata, dell’opera Prometheus, che in pochi anni è diventata un classico della letteratura didattica per gli studenti italiani di Medicina e Chirurgia. Per la I edizione, avevo affrontato con un certo preconcetto la preliminare visione e lettura dell’opera; da anni, infatti, utilizziamo testi ed atlanti di lunga e prestigiosa tradizione che trovano buona accoglienza fra gli studenti. In questi anni, gli studenti e i numerosissimi medici e specialisti, che hanno utilizzato l’opera, hanno mostrato vivo interesse unito ad un sincero apprezzamento dell’atlante: le bellissime figure, realizzate a suo tempo con un impegnativo lavoro durato otto anni, costituiscono ciascuna un reperto anatomico – che affronta argomenti anche di una certa complessità – non solo didatticamente e tecnicamente adeguato a favorire l’apprendimento dello studente, ma anche in grado di esplicitare visivamente lo sviluppo di un tema specifico, con precisione analitica e, allo stesso tempo, con una visione sintetica e chiara. È risultata, quindi, pienamente raggiunta la finalità primaria di avere un atlante di anatomia “moderno”, che possa essere nel contempo un valido ausilio didattico per la preparazione dello studente ed una guida chiara alla valutazione di quanto un argomento sia necessario alla conoscenza di base dell’anatomia e di quanto sia al contempo, per il futuro medico, correlato con l’attività clinica. L’opera, inoltre, non si limita a presentare una semplice serie di immagini corredate da una sommaria legenda o da un sintetico commento, ma è arricchita e pienamente valorizzata da un ampio testo illustrativo, che è stato rivisto ed aggiornato dai più validi e prestigiosi docenti di Anatomia umana di ruolo nelle Università italiane: ad essi va la mia più sincera gratitudine per la qualità del lavoro svolto. Tale caratteristica dell’opera la rende più comprensibile, mediante spiegazioni, indicazioni didattiche, riferimenti anatomo-funzionali ed anatomo-clinici: in questo modo il lettore viene condotto passo per passo nell’apprendimento, riuscendo a comprendere a fondo anche concetti complessi, che vengono analizzati nelle loro basi costitutive e resi così facilmente assimilabili. Ulteriore elemento di pregio dell’opera è rappresentato dalla descrizione delle più frequenti varianti anatomiche e dalla utilizzazione dell’anatomia sezionale, tecnica utilizzata in anatomia da circa un secolo, ma oggi grandemente rivalutata per le necessità di corretta interpretazione delle moderne tecniche di imaging diagnostico, quali la TAC e la RMN e le loro moderne, tridimensionali possibilità di resa dell’immagine anatomica del vivente. Come ho avuto già modo di dire nella presentazione della I edizione italiana, Prometheus rappresenta un atlante anatomico di moderna impostazione e di raffinata realizzazione; non solo strumento utile per gli studenti, in grado di fornire nozioni anatomiche precise, dettagliate e selezionate nell’ottica della professione medica e quindi estremamente valido durante l’apprendimento dell’anatomia, ma anche preziosa opera di aggiornamento, verifica e consultazione nella professione quotidiana per i Medici, per gli Specialisti ed, in generale, per tutti i Professionisti Sanitari. Un ringraziamento particolare è dedicato alla Casa Editrice, che con impegno e tradizionale competenza ha garantito alla presente edizione una adeguata veste tipografico‑editoriale, che ne valorizza al meglio le pregevoli caratteristiche grafiche e dottrinarie. Sono certo, quindi, che il lettore e lo studioso potranno pienamente avvalersi ed apprezzare le risorse artistiche, didattiche e culturali che rendono questa opera un punto di riferimento nel panorama della letteratura anatomica internazionale. Prof. EUGENIO GAUDIO Professore Ordinario di Anatomia Umana e Anatomia Clinica Preside della Facoltà di Medicina e Farmacia Università degli Studi di Roma “La Sapienza” VII In continuo movimento con Prometheus! Sono trascorsi quattro anni dalla presentazione della II edizione del Testo Atlante di Anatomia Prometheus, “Anatomia generale e Apparato locomotore”. In questi quattro anni Prometheus ha sviluppato i suoi interessi in molte direzioni. Sono state elaborate non solo flash card, dedicate alle immagini, ma anche applicazioni per dispositivi mobili come l’iPhone. Siamo sbalorditi, così come l’Autore, di quanto Prometheus abbia spiccato rapidamente il volo. I lettori ci hanno costantemente sostenuti sia attraverso la formulazione di nuove proposte sia segnalandoci gli eventuali errori presenti. Vi ringraziamo per questa critica costruttiva che mantiene Prometheus in continuo movimento. Movimento è la parola che rappresenta a pieno il progetto, soprattutto il Primo Volume in cui sono trattati le ossa, i muscoli e le articolazioni. Il rapporto dell’OMS dal titolo “Il decennio delle ossa e delle articolazioni” è stato riconfermato per il prossimo decennio - segno che i disturbi muscolo-scheletrici continuano a rappresentare una tematica critica per il sistema sanitario, sia a livello nazionale che internazionale. La cooperazione interdisciplinare è necessaria oggi più che mai. Quando una persona anziana subisce una frattura, non è sufficiente seguirne il decorso professionalmente: il percorso deve essere accompagnato da domande sul perché si è giunti a questa frattura. Ad esempio, sussiste l’osteoporosi prima della caduta o il paziente presenta una rigidità tale che qualsiasi movimento imprevisto lo conduce alla caduta? Un programma di studi adeguato deve quindi essere garantito affinché le nostre Università siano sempre aggiornate. La base per l’individuazione e il trattamento dei disturbi muscolo-scheletrici è l’Anatomia. Prometheus attribuisce importanza alle ossa, ai muscoli e alle articolazioni non solo in un formato vivace e accattivante, ma anche attraverso un aggiornamento continuo. La III edizione è quindi non solo revisionata e corretta, ma ancora una volta arricchita da nuove informazioni, come ad esempio l’artroscopia e le alterazioni degenerative della spalla. Ciò consente una chiara comprensione delle correlazioni tra i cambiamenti fisiologici nel corso della vita, della frequenza di alcuni fenomeni patologici e delle loro diagnosi a partire dall’apprendimento dell’anatomia, presupposto fondamentale per le conoscenze in ambito pratico e clinico. Vi auguriamo ogni successo con Prometheus Michael Schünke, Erik Schulte, Udo Schumacher, Markus Voll e Karl Wesker Kiel, Mainz, Hamburg, München, Berlin, Settembre 2011 IX Perché Prometheus? Nella mitologia greca Prometeo, figlio degli dei, crea il genere umano secondo la propria immagine e incorre nelle ire del padre Zeus. Sempre secondo la leggenda lo stesso Zeus dovrà assistere al dono che il figlio recherà agli uomini: dono del fuoco e, quindi, della luce che rischiara le tenebre. Simbolicamente, la conoscenza che affranca l’uomo dalla condizione di bruto. In greco Prometeo significa altresì “lungimirante” e rispecchia lo spirito del nostro atlante, per iI quale si è deciso di seguire fin dall’inizio un nuovo approccio. Già durante la fase di progettazione la casa editrice ha effettuato sondaggi e interviste interpellando studenti e docenti sia nei paesi di lingua tedesca sia negli Stati Uniti. Punto focale è stata la questione dell’atlante anatomico “ideale”: per gli studenti esso è uno strumento in grado di fornire molte nozioni anatomiche in un tempo molto ristretto, nonchè di aiutarli ad acquisire una conoscenza approfondita e duratura nel settore. Che una buona conoscenza dell’anatomia costituisca il presupposto indispensabile per un esercizio qualificato della pratica medica è un fatto riconosciuto anche dagli studenti principianti; tale convinzione diviene, peraltro, più forte a mano a mano che essi proseguono negli studi. Altrettanto innegabile è il fatto che proprio l’anatomia – in particolare l’anatomia macroscopica – sia la specialità medica che più di ogni altra pone lo studente di fronte alla difficoltà di orientarsi tra una quantità vastissima di nomi e di dati. Ciò tanto più che l’anatomia viene insegnata e studiata proprio all’inizio del corso universitario, quindi in un momento in cui la maggior parte degli studenti non possiede ancora un’esperienza sufficiente né tecniche di apprendimento adeguate. Essi non sono perciò logicamente ancora in grado di distinguere ciò che è importante da ciò che lo è meno e di creare collegamenti con altre discipline, come per esempio la fisiologia o la patologia. Da tali premesse deriva la finalità primaria dell’atlante, ossia creare uno “strumento” ben strutturato, che consideri sistematicamente le difficoltà summenzionate e che, grazie all’impostazione, sia nel contempo un valido ausilio didattico. Si è tentato di realizzare tale obiettivo scegliendo accuratamente temi che non rispondessero solo al criterio della “completezza”, ma di valutare piuttosto in che misura un argomento fosse necessario alla comprensione di base dell’anatomia o in che misura consentisse già di creare collegamenti logici con l’attività clinica del futuro medico. Naturalmente, in questa valutazione si è rivelato essenziale il ruolo che i vari argomenti hanno nell’ambito dei corsi e delle verifiche universitarie. Una seconda esigenza riguardava il fatto che non potevamo presentare agli studenti una semplice serie di immagini corredate di un commento stringato o addirittura prive di spiegazioni. Abbiamo allora pensato di correlare tutte le informazioni disponibili nelle figure con un testo illustrativo. Anche se spesso le immagini “parlano da sé”, il testo che le accompagna serve a renderle più comprensibili con spiegazioni, indicazioni didattiche, riferimenti alla materia in generale e in particolare alla clinica, e quant’altro. In questo modo il lettore viene condotto passo per passo nell’apprendimento, riuscendo a comprendere a fondo anche concetti complessi. Il principio “dal semplice al complesso” è stato per noi un tema portante. Di grande aiuto è stato il fatto che l’anatomia macroscopica viene considerata in molte specialità – escludendo forse alcuni reperti neuroanatomici – una materia “a sé stante”. Un altro elemento di novità dell’opera è rappresentato dall’aver tenuto conto e descritto anche le più frequenti varianti anatomiche. Inoltre, in molti settori la conoscenza specialistica acquista nuovo valore al mutare delle esigenze cliniche nel tempo: è quanto accaduto per l’anatomia sezionale, nota tra gli anatomisti da oltre ottant’anni ma quasi mai utilizzata, che ha conosciuto un nuovo impulso grazie alle moderne tecniche quali la TAC e la RM, le cui immagini non potrebbero essere interpretate senza una sua profonda conoscenza. “Nuova” nel senso innovativo del termine non poteva dunque essere l’anatomia in sé: nuovo – e anche moderno ossia attuale – doveva essere invece il metodo di elaborazione didattica. In base a tale criterio è stato pertanto stabilito l’approccio da seguire durante la stesura dell’opera: un argomento viene presentato e corredato di immagini, legende e tabelle; nel testo vi sono inoltre riferimenti a temi attinenti trattati altrove nel manuale. Dal momento che si é partiti dalla formulazione del tema, non da una figura o da un preparato quale modello per l’immagine, si sono dovute concepire e realizzare tutte le figure ex novo, cosa che da sola ha richiesto otto anni. L’importante non era tuttavia riprodurre un preparato in scala 1 : 1, bensì offrire un’immagine che fosse di per sé un reperto anatomico didatticamente e tecnicamente adeguato a favorire l’apprendimento dello studente che affronta argomenti complessi. Con Prometheus abbiamo quindi voluto creare un Testo Atlante che potesse assistere didatticamente gli studenti durante l’apprendimento dell’anatomia, stimolare l’interesse per una disciplina tanto avvincente, guidare e incoraggiare il principiante, fornire informazioni attendibili allo studente più esperto. È stata dedicata molta attenzione allo studente, ma con la consapevolezza che, se l’obiettivo che ci proponevamo fosse stato raggiunto, si sarebbe anche realizzata un’opera di grande interesse e utilità per i medici, i chirurghi, i fisioterapisti e, più diffusamente, per tutti gli operatori sanitari nell’esercizio della professione, quale strumento di consultazione, di verifica, di approfondimento delle basi cliniche. “Se vuoi ottenere il possibile devi tentare l’impossibile” (Rabindranath Tagore). Michael Schünke, Erik Schulte, Udo Schumacher, Markus Voll e Karl Wesker Kiel, Mainz, Hamburg, München, Berlin, Agosto 2004 XI Ringraziamenti Un primo ringraziamento va alle nostre famiglie a cui dedichiamo Prometheus. Per quanto riguarda commenti critici e suggerimenti, desideriamo ringraziare il Prof. Dr. Reinhard Gossrau di Berlino. Un grande e prezioso aiuto durante l’impegnativo lavoro di correzione, per il quale siamo loro profondamente grati ci è stato fornito da Dipl.-Biologin Gabriele Schünke, Dr. med. Jakob Fay, nonché da cand. med. Claudia Dücker, cand. med. Simin Rassouli, cand. med. Heike Teichmann e cand. med. dent. Sylvia Zilles. Desideriamo inoltre ringraziare la Dr.ssa Julia JörnsKuhnke per aver collaborato alla stesura del lettering. Un ringraziamento particolare va ai responsabili della grafica Stephanie Gay e Bert Sender. La loro perspicacia nel disporre figure e testi in modo da ottenere un “layout chiaro” ha contribuito in modo determinante alla qualità didattica e visiva dell’atlante. Prometheus non sarebbe naturalmente venuto alla luce senza la casa editrice. Dal momento che, tuttavia, sono sempre gli uomini e non le istituzioni a rendere possibile siffatte imprese, dobbiamo ringraziare in particolar modo quanti hanno curato il presente progetto per conto della casa editrice. Il Dr. Jürgen Lüthje, project manager alla Thieme Verlag, “ha reso possibile l’impossibile” in quanto ha saputo con grande avvedutezza conciliare i desideri degli autori e dei grafici con le necessità imposte dalla realtà, ma soprattutto è riuscito a guidare durante gli anni di attività un team di cinque persone in un progetto il cui obiettivo era noto fin dall’inizio, ma la cui entità si è rivelata a pieno solo durante il lavoro. Il suo merito sta nell’essersi adoperato affinché non venisse meno il desiderio comune di raggiungere l’obiettivo nonostante tutti gli ostacoli che si sono incontrati. Una pazienza ammirevole e la capacità di risolvere anche le situazioni più problematiche hanno caratterizzato gli innumerevoli colloqui con lui. Per questo motivo gli dobbiamo il nostro grazie più sincero e sentito. Sabine Bartl è stata, nel vero senso del termine, il banco di prova per gli autori: con gli occhi dell’umanista, non del medico, ha letto tutti i testi e, confrontandoli con le immagini, ha verificato se allo studente di medicina o al profano – perché questo è lo studente aIl’inizio – risultasse chiara la logica della descrizione. Bartl ha individuato le incongruenze inevitabilmente sfuggite agli autori, abituati a vedere la materia da tutt’altra prospettiva, aiutandoli a modificare il testo con numerosi consigli. Dietro suo suggerimento alcuni temi sono stati completamente riformulati. Non solo gli autori le sono debitori, ma lo è anche il lettore, che ora potrà trarre profitto dal suo talento didattico. Martin Spencker, Direttore del settore formativo presso la Thieme, principale responsabile del progetto all’interno della casa editrice, ha coordinato i rapporti tra quest’ultima, da un lato, e gli autori e i grafici dall’altro. Il progetto deve molto alla sua capacità di prendere decisioni rapide e non convenzionali in caso di problemi e difficoltà. La sua apertura nei confronti delle richieste di autori e grafici nonché la trasparenza e la correttezza che hanno contraddistinto tutti gli scambi di idee hanno conferito al progetto sempre nuovo slancio, oltre a consentire una collaborazione sincera e paritaria. A lui porgiamo il nostro vivo ringraziamento. Lavorare con tutte le collaboratrici e tutti i collaboratori della Thieme Verlag è sempre stato piacevole e amichevole, senza eccezioni. Per motivi di spazio non possiamo purtroppo citare tutte le persone che hanno partecipato alla realizzazione di Prometheus. Ci limitiamo perciò a menzionare alcuni collaboratori e collaboratrici che hanno seguito in particolare il volume: siamo grati a Antje Bühl che, in qualità di assistente al progetto, ci ha affiancato fin dall’inizio e come “spirito buono dietro le quinte” si è occupato di numerose mansioni, come per esempio la continua rilettura delle bozze e la stesura del lettering; un grazie particolare va a Rainer Zepf e Martin Waletzko per il meticoloso controllo dei layout e il sostegno datoci in tutte le questioni tecniche, a Susanne Tochtermann-Wenzel e Manfred Lehnert in rappresentanza di tutti coloro che hanno seguito la produzione del libro, provveduto affinché Prometheus venisse stampato e rilegato entro i termini, nonché realizzato con il migliore know-how creativo, a Almut Leopold per l’ottimo indice, a Marie-Luise Kürschner e al suo team per la creazione della copertina nonché a Liesa Arendt, Birgit Carlsen e Anne Döbler in rappresentanza di tutti coloro che stanno seguendo o hanno seguito Prometheus nel settore marketing, vendita e pubbliche relazioni. Gli Autori XIII Indice generale Indice generale Anatomia generale 1 Filogenesi e ontogenesi dell’uomo 1.1 Filogenesi dell’uomo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2Ontogenesi dell’uomo: panoramica, fecondazione e primi stadi di sviluppo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.3Ontogenesi dell’uomo: gastrulazione, neurulazione e formazione dei somiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.4Ontogenesi dell’uomo: sviluppo delle membrane e della placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.5 Lo sviluppo degli archi faringei (branchiali) nell’uomo . . . . . . . . . . 10 1.6 Circolazione pre-embrionale e sviluppo dei principali vasi sanguigni nel corso dell’ontogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.7 Sviluppo dell’apparato scheletrico: scheletro, arti e articolazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.8 Sviluppo delle ossa e processi di rimodellamento osseo . . . . . . . . . 16 1.9Ossificazione degli arti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.10 Struttura e posizione degli arti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2 Anatomia della superficie corporea e criteri di orientamento nel corpo umano 3.1 Terminologia di posizione e di direzione, relativi ad assi e piani principali del corpo umano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.2 Posizione e denominazione dei piani di studio radiografici . . . . . . 28 3.3 Anatomia di superficie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.4 Punti di repere ossei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.5 Criteri di orientamento nel corpo umano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 3.6Regioni anatomiche (anatomia topografica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 4Ossa e articolazioni 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Fondamenti di meccanica articolare: movimento . . . . . . . . . . . . . . 48 Principi di meccanica articolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Fratture: classificazioni e trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5Muscoli 5.1 5.2 5.3 5.4 Muscolatura scheletrica: panoramica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Muscolatura scheletrica: tipi di fibre muscolari; muscoli a fibre oblique (pennati) e a fibre parallele . . . . . . . . . . . . . 56 Muscolatura scheletrica: struttura e funzioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Tendini e strutture accessorie dei muscoli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 6 Vasi 6.1 6.2 6.3 Generalità sull’apparato circolatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Struttura di arterie e vene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Vasi terminali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Panoramica del corpo umano 2.1 Il corpo umano (proporzioni, superfici e peso corporeo) . . . . . . . . 22 2.2Organizzazione generale del corpo umano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3 4.6 4.7 4.8 Scheletro osseo e struttura delle ossa lunghe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Articolazioni per continuità e per contiguità (sinartrosi e diartrosi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Articolazioni mobili (diartrosi): componenti intra- ed extra-articolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Articolazioni sinoviali: capsula articolare e cartilagine articolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Patologie degenerative delle articolazioni esempio della coxartrosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 7Sistema linfatico e ghiandole 7.1 7.2 Sistema linfatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Ghiandole esocrine ed endocrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 8 Neuroanatomia generale 8.1 8.2 Sviluppo del sistema nervoso centrale (SNC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Derivati delle creste neurali e sviluppo del sistema nervoso periferico (SNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Topografia e organizzazione del sistema nervoso . . . . . . . . . . . . . . . 76 Cellule del sistema nervoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Struttura di un neuromero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Innervazione sensitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Innervazione sensitiva: formazione dei dermatomeri e dei plessi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Innervazione sensitiva: dermatomeri e zone dei nervi cutanei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Innervazione motoria: organizzazione del midollo spinale e riflessi spinali . . . . . . . . . . . . . 88 Innervazione motoria: 1° e 2° motoneurone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Differenze tra sistema nervoso centrale e sistema nervoso periferico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Sistema nervoso autonomo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Lesione di un nervo periferico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 XV Indice generale Pareti del tronco 1Ossa, legamenti e articolazioni 1.1 Scheletro assile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 1.2Rachide osseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 1.3 Sviluppo del rachide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 1.4 Struttura di una vertebra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 1.5Rachide cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 1.6Rachide toracico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 1.7Rachide lombare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 1.8Osso sacro e coccige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 1.9 Disco intervertebrale: struttura e funzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 1.10 Legamenti del rachide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 1.11 Panoramica dei legamenti del rachide cervicale . . . . . . . . . . . . . . . 120 1.12 Legamenti della porzione superiore del rachide cervicale (articolazioni craniovertebrali) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 1.13 Articolazione tra i processi articolari vertebrali; caratteristiche del movimento delle singole regioni del rachide . . . . . . . . . . . . . . . 124 1.14 Articolazioni uncovertebrali del rachide cervicale . . . . . . . . . . . . . 126 1.15 Anatomia sezionale nell’area del rachide lombare . . . . . . . . . . . . . 128 1.16 Modificazioni degenerative a carico del rachide lombare . . . . . . . 130 1.17 Gabbia toracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 1.18 Sterno e coste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 1.19 Articolazioni costovertebrali e movimenti del torace . . . . . . . . . . 136 1.20 Scheletro della pelvi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 1.21 Legamenti e diametri della pelvi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 1.22 Articolazione sacroiliaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 3.3 3.4 3.5 Muscolatura profonda del dorso: muscoli suboccipitali . . . . . . . . 170 Muscoli del torace e fascia endotoracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Passaggio dalla cavità toracica alla cavità addominale: muscolo diaframma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 3.6 Muscoli addominali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 3.7 Struttura della parete addominale e della guaina del muscolo retto dell’addome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 3.8 Muscoli del pavimento pelvico: panoramica della regione perineale e delle fasce superficiali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 3.9 Muscoli del pavimento pelvico: nella femmina e nel maschio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 3.10 Muscoli del pavimento pelvico e della parete pelvica nella femmina: visione inferiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 3.11 Muscoli del pavimento pelvico: muscolo elevatore dell’ano . . . . . 186 3.12 Muscoli del pavimento pelvico: posizione rispetto a organi e vasi nel maschio e nella femmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 4Sistematica dei vasi e dei nervi 4.1 4.2 4.3 4.4 Arterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Vene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Vie linfatiche e linfonodi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Nervi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 5Topografia dei vasi e dei nervi 2Sistematica della muscolatura 2.1 2.2 Panoramica della muscolatura del tronco: origine e funzione . . . 144 Muscolatura profonda del tronco (muscolo erettore della colonna vertebrale): tratto laterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 2.3 Muscolatura profonda del tronco (muscolo erettore della colonna vertebrale): tratto mediale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 2.4 Muscolatura profonda del tronco (muscoli suboccipitali) e prevertebrali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 2.5 Muscoli dell’addome: muscoli obliqui e laterali . . . . . . . . . . . . . . . . 152 2.6 Muscoli dell’addome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 2.7 Funzioni dei muscoli addominali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 2.8 Muscoli dell’addome: muscoli intercostali, muscoli scaleni e muscolo trasverso del torace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 2.9 Muscoli dell’addome: diaframma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 2.10 Muscoli del pavimento pelvico: diaframma pelvico, diaframma urogenitale e sfinteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 2.11 Muscoli superficiali del tronco: muscoli spino-costali, spino-omerali e toraco-omerali . . . . . . . . . 164 3Topografia della muscolatura 3.1 3.2 XVI Panoramica dei muscoli del dorso e fascia toracolombare (lombodorsale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Muscolatura profonda del dorso: muscolo erettore della colonna vertebrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 5.1 Anatomia di superficie, vasi e nervi epifasciali della parete anteriore del tronco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 5.2 Anatomia di superficie, vasi e nervi epifasciali della parete posteriore del tronco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 5.3 Parete posteriore del tronco: visione posteriore . . . . . . . . . . . . . . 202 5.4 Parete posteriore del tronco: visione anteriore . . . . . . . . . . . . . . . 204 5.5 Parete anteriore del tronco: posizione clinicamente significativa di alcuni vasi e nervi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 5.6 Parete anteriore del tronco: nervi, vasi sanguigni e linfatici della mammella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 5.7 Parete anteriore del tronco: canale inguinale . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 5.8 Anatomia e punti deboli della parete addominale anteriore . . . . 212 5.9 Ernie inguinali e femorali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 5.10 Topografia delle ernie inguinali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 5.11 Diagnosi e terapia delle ernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 5.12 Ernie esterne rare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 5.13 Sviluppo degli organi genitali esterni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 5.14Organi genitali esterni nel maschio: discesa dei testicoli e funicolo spermatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 5.15Organi genitali esterni nel maschio: testicolo ed epididimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 5.16Organi genitali esterni nel maschio: fasce del pene e corpi cavernosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 5.17Organi genitali esterni nel maschio: vasi e nervi del pene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 5.18Organi genitali nella femmina: panoramica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 5.19Organi genitali esterni nella femmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Indice generale Arto superiore 1Ossa, legamenti e articolazioni 1.1 Scheletro dell’arto superiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 1.2 Posizione del cingolo scapolare nello scheletro assile . . . . . . . . . 240 1.3Ossa del cingolo scapolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 1.4Ossa della parte libera dell’arto superiore: omero . . . . . . . . . . . . 244 1.5Ossa della parte libera dell’arto superiore: torsione dell’omero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 1.6Ossa della parte libera dell’arto superiore: radio e ulna . . . . . . . 248 1.7Ossa della parte libera dell’arto superiore: superfici articolari di radio e ulna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 1.8Ossa della parte libera dell’arto superiore: mano . . . . . . . . . . . . . . 252 1.9Ossa della parte libera dell’arto superiore: ossa del carpo . . . . . 254 1.10 Biomeccanica delle articolazioni radiocarpica, metacarpiche, distali del radio e fratture dello scafoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 1.11 Panoramica delle articolazioni del cingolo toracico . . . . . . . . . . . . 258 1.12 Articolazioni della spalla: legamenti delle articolazioni sternoclavicolare, acromioclavicolare e scapolotoracica . . . . . . . 260 1.13 Articolazioni della spalla: articolazione gleno-omerale (superfici, capsula e cavità articolari) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 1.14 Articolazione della spalla: legamenti dell’omero, legamenti della capsula e intervallo dei rotatori . . . . . . . . . . . . . . 264 1.15 Articolazione della spalla: spazio sottoacromiale . . . . . . . . . . . . . 266 1.16 Borsa sottoacromiale e borsa sottodeltoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 1.17 Artroscopia della spalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 1.18 Anatomia radiografica e sezionale della spalla . . . . . . . . . . . . . . . . 272 1.19 Movimenti del cingolo scapolare e dell’articolazione della spalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 1.20 Articolazione del gomito nel suo insieme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 1.21 Articolazione del gomito: capsula articolare e legamenti . . . . . . . 278 1.22 Avambraccio: articolazioni radioulnari prossimale e distale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 1.23 Movimenti dell’articolazione del gomito e dell’articolazione radioulnare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 1.24 Legamenti della mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 1.25 Legamenti intrinseci della mano, complesso e compartimenti comuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 1.26 Tunnel carpale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 1.27 Legamenti delle dita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 1.28 Articolazione carpometacarpica del pollice . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 1.29 Movimenti delle articolazioni della mano e delle dita . . . . . . . . . 294 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 Muscolatura dell’arto superiore: muscoli grande pettorale e coracobrachiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Muscoli dell’arto superiore: muscoli bicipite brachiale e brachiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Muscoli dell’arto superiore: muscoli tricipite brachiale e anconeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Muscoli anteriori dell’avambraccio: flessori superficiali e profondi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Muscoli laterali dell’avambraccio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Muscoli posteriori dell’avambraccio: estensori superficiali e profondi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Muscoli della mano: muscoli dell’eminenza tenar e dell’eminenza ipotenar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Muscoli della mano: muscoli palmari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Panoramica sulle funzioni dei muscoli che agiscono sulle articolazioni della spalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Panoramica sulle funzioni dei muscoli che agiscono sull’articolazione del gomito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Panoramica sulle funzioni dei muscoli che agiscono sulle articolazioni del polso e della mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 3Topografia della muscolatura 3.1 Muscolatura della regione posteriore dell’arto superiore e del dorso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 3.2 Muscolatura della regione posteriore della spalla e del braccio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 3.3 Muscolatura della regione anteriore dell’arto superiore e del tronco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 3.4 Muscolatura della regione anteriore della spalla e del braccio . . . . . 336 3.5 Muscolatura della regione anteriore dell’avambraccio . . . . . . . . . 338 3.6 Muscolatura della regione posteriore dell’avambraccio . . . . . . . 340 3.7 Sezioni trasversali del braccio e dell’avambraccio . . . . . . . . . . . . . 342 3.8 Guaine tendinee della mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 3.9 Aponeurosi dorsale delle dita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 3.10 Muscoli brevi della mano: strato superficiale . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 3.11 Muscoli brevi della mano: strato intermedio . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 3.12 Muscoli brevi della mano: strato profondo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 4Sistematica dei vasi e dei nervi 2Sistematica della muscolatura 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Gruppi muscolari funzionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Muscolatura estrinseca dell’arto superiore: muscoli trapezio, sternocleidomastoideo ed omoiodeo . . . . . . . 298 Muscolatura estrinseca dell’arto superiore: muscoli dentato anteriore, succlavio, piccolo pettorale, elevatore della scapola, grande e piccolo romboide . . . . . . . . . . . 300 Cuffia dei rotatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Muscoli della spalla: muscolo deltoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Muscoli estrinseci dell’arto superiore: muscoli grande dorsale e grande rotondo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 Arterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Vene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Vasi linfatici e linfonodi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Plesso brachiale: struttura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Plesso brachiale: porzione sovraclavicolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Plesso brachiale: porzione sottoclavicolare – panoramica e rami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 4.7 Plesso brachiale: porzione sottoclavicolare – nervo muscolocutaneo e nervo ascellare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 4.8 Plesso brachiale: porzione sottoclavicolare – nervo radiale . . . . 368 4.9 Plesso brachiale: porzione sottoclavicolare – nervo ulnare . . . . 370 4.10 Plesso brachiale: porzione sottoclavicolare – nervo mediano . . . 372 XVII Indice generale Arto inferiore 5Topografia dei vasi e dei nervi 1Ossa, legamenti e articolazioni 5.1 1.1 Arto inferiore nel suo complesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 1.2 Assi anatomici e meccanici degli arti inferiori . . . . . . . . . . . . . . . . 410 1.3Ossa del cingolo pelvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 1.4 Femore: panoramica e importanza dell’angolo del collo anatomico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 1.5 Femore: testa e collo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 1.6Rotula (patella) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 1.7Ossa della gamba (tibia e perone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 1.8 Panoramica delle ossa del piede: visioni dorsale e plantare . . . . 422 1.9Ossa del piede, visioni laterale e mediale: ossa tarsali accessorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 1.10 Articolazione dell’anca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 1.11 Legamenti dell’articolazione dell’anca: stabilizzazione della testa del femore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 1.12 Legamenti dell’articolazione dell’anca: irrorazione della testa del femore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 1.13 Anatomia radiologica e sezionale dell’articolazione dell’anca. Frattura della testa del femore negli anziani . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 1.14 Anatomia sezionale dell’articolazione dell’anca: sonografia di un versamento a livello dell’anca . . . . . . . . . . . . . . . 434 1.15 Movimenti e biomeccanica dell’articolazione dell’anca . . . . . . . . 436 1.16 Sviluppo dell’articolazione dell’anca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 1.17 Articolazione del ginocchio: superfici articolari . . . . . . . . . . . . . . 440 1.18 Articolazione del ginocchio: legamenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 1.19 Articolazione del ginocchio: legamenti crociati e collaterali . . . . . 444 1.20 Articolazione del ginocchio: menischi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 1.21 Articolazione del ginocchio: assi di movimento e movimenti . . 448 1.22 Articolazione del ginocchio: capsula e cavità articolare . . . . . . . 450 1.23 Anatomia sezionale del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452 1.24 Articolazioni della caviglia e del piede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 1.25 Articolazioni della caviglia e del piede: superfici articolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 1.26 Articolazioni della caviglia e del piede: articolazioni tibiotarsica e astragalocalcaneale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 1.27 Legamenti della caviglia e del piede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .460 1.28 Assi di movimento e movimenti del piede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462 1.29 Panoramica dell’arco plantare e dell’arco trasversale del piede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 1.30 Arco longitudinale del piede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 1.31Ossa sesamoidi e deformità delle dita dei piedi . . . . . . . . . . . . . . 468 1.32 Anatomia radiografica e sezionale del piede . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 1.33 La deambulazione umana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Anatomia di superficie, vasi e nervi superficiali: visione anteriore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 5.2 Anatomia di superficie, vasi e nervi superficiali: visione posteriore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 5.3Regione della spalla: visione anteriore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 5.4 Cavo ascellare (regione ascellare): parete anteriore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 5.5 Cavo ascellare (regione ascellare): parete posteriore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 5.6 Anestesia periferica dei nervi del plesso brachiale: principio, vie di accesso e blocco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 5.7 Superficie antero-mediale del braccio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 5.8 Visione posteriore della spalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 5.9 Faccia posteriore del braccio e della spalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 5.10 Gomito (regione cubitale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 5.11 Faccia anteriore dell’avambraccio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 5.12 Faccia posteriore dell’avambraccio e dorso della mano . . . . . . . . 396 5.13 Palmo della mano: vasi e nervi superficiali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 5.14 Palmo della mano: irrorazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 5.15 Tunnel carpale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 5.16 Loggia di Guyon e faccia anteriore del carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 2Sistematica della muscolatura 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 XVIII Principi di classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474 Muscoli dell’arto inferiore: muscoli interni dell’anca . . . . . . . . . . . 476 Muscoli dell’arto inferiore: muscoli esterni dell’anca . . . . . . . . . . . 478 Muscoli dell’arto inferiore: muscoli adduttori . . . . . . . . . . . . . . . . 480 Muscoli dell’arto inferiore: muscoli della coscia . . . . . . . . . . . . . . 482 Muscoli dell’arto inferiore: muscoli posteriori della coscia e muscolo popliteo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Indice generale 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 Muscoli della gamba: gruppo dei muscoli anteriori (estensori) e gruppo dei muscoli laterali (o peronei) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 Muscoli posteriori della gamba: strato superficiale . . . . . . . . . . . 488 Muscoli della gamba: muscoli posteriori (strato profondo) . . . . 490 Muscoli del piede: muscoli dorsali e plantari (mediali e laterali) 492 Muscoli del piede: muscoli plantari (intermedi) . . . . . . . . . . . . . . 494 Panoramica sulle funzioni dei muscoli: articolazione dell’anca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 Panoramica sulle funzioni dei muscoli: articolazione del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Panoramica sulle funzioni dei muscoli: articolazione tibiotarsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 3Topografia della muscolatura Muscoli dell’anca, della regione glutea e della coscia . . . . . . . . . 502 Muscoli dell’anca, della regione glutea e della coscia, visione anteriore; inserzioni prossimale e distale . . . . . . . . . . . . . 504 3.3 Muscoli dell’anca, della regione glutea e della coscia, visioni laterale e posteriore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 3.4 Muscoli dell’anca, della regione glutea e della coscia, visione posteriore; inserzioni prossimale e distale . . . . . . . . . . . . 508 3.5 Muscoli della gamba, visioni laterale e anteriore; inserzioni prossimale e distale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510 3.6 Muscoli della gamba, visione posteriore; inserzioni prossimale e distale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 3.7 Guaine tendinee e retinacoli del piede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 3.8 Muscoli del piede, visione plantare: strato superficiale e aponeurosi plantare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 3.9 Muscoli del piede, visione plantare: strato intermedio . . . . . . . . . 518 3.10 Muscoli del piede, visione plantare: strato profondo, inserzioni prossimale e distale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520 3.11 Sezione trasversale della coscia, della gamba e del piede . . . . . . . 522 5.3Regione anteriore della coscia (regione femorale anteriore con triangolo femorale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 5.4 Irrorazione arteriosa della coscia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 5.5Regione glutea: vasi e nervi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 5.6Regione glutea: forami ischiatici e nervo ischiatico . . . . . . . . . . . . 554 5.7 Fossa ischiorettale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556 5.8 Canale pudendo e regione perineale (regione urogenitale e regione anale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558 5.9Regione posteriore della coscia e del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . 560 5.10Regione posteriore della gamba e regione retromalleolare mediale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562 5.11 Pianta del piede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 5.12Regione anteriore della gamba e del dorso del piede: innervazione cutanea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 5.13 Arterie del dorso del piede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 3.1 3.2 Appendici Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 4Sistematica dei vasi e dei nervi 4.1 Arterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 4.2 Vene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 4.3 Vasi linfatici e linfonodi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 4.4Organizzazione dei plessi lombare e sacrale . . . . . . . . . . . . . . . . . 530 4.5 Nervi del plesso lombare: nervi ileoipogastrico, ileoinguinale, genitofemorale e cutaneo laterale della coscia . . . . . . 532 4.6 Nervi del plesso lombare: nervi otturatore e femorale . . . . . . . . . 534 4.7 Nervi del plesso sacrale: nervi gluteo superiore, gluteo inferiore e cutaneo posteriore della coscia . . . . . . . . . . . . . 536 4.8 Nervi del plesso sacrale: nervo ischiatico (panoramica e territorio di innervazione sensitiva) . . . . . . . . . . . . 538 4.9 Nervi del plesso sacrale: nervo ischiatico (decorso e territorio di innervazione motoria) . . . . . . . . . . . . . . . . 540 4.10 Nervi pudendo e coccigeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 5Topografia dei vasi e dei nervi 5.1 5.2 Anatomia di superficie, vasi e nervi epifasciali: visione anteriore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Anatomia di superficie, vasi e nervi epifasciali: visione posteriore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 XIX Arto superiore — 5. Topografia dei vasi e dei nervi 5.10 Gomito (regione cubitale) Cute, sottocute e fascia superficiale A Gomito dell’arto destro dopo asportazione delle fasce e dei vasi e nervi epifasciali Visione anteriore. Sono ben visibili il nervo mediano e il nervo muscolocutaneo con i rami principali (per quanto riguarda il possibile decorso del n. mediano vedi D). Il n. radiale è individuabile solo dopo aver resecato il m. brachioradiale (vedi B). N. cutaneo mediale dell’avambraccio V. basilica V. cefalica Fascia brachiale M. bicipite brachiale A. e v. brachiali, n. mediano M. tricipite brachiale A. collaterale ulnare inferiore M. brachiale A. collaterale ulnare superiore, n. ulnare M. brachioradiale N. cutaneo laterale dell’avambraccio (n. muscolocutaneo) Epicondilo mediale M. pronatore rotondo Tendine del m. bicipite brachiale M. flessore radiale del carpo V. perforante M. palmare lungo A. radiale Aponeurosi del m. bicipite brachiale (lacerto fibroso) M. estensore radiale lungo del carpo Cute, sottocute e fascia superficiale N. cutaneo mediale dell’avambraccio M. flessore ulnare del carpo V. cefalica V. cefalica M. brachiale M. tricipite brachiale N. muscolocutaneo N. mediano N. radiale, rami muscolari Ramo profondo N. radiale 392 A. brachiale Solco bicipitale laterale M. brachioradiale B Preparato anatomico del compartimento profondo della fossa cubitale Arto superiore destro, visione anteriore. La porzione distale del m. bicipite brachiale è stata rimossa e i muscoli laterali dell’avambraccio (mm. brachioradiale, estensore radiale lungo del carpo ed estensore radiale breve del carpo) sono stati scostati lateralmente per mostrare il decorso del nervo radiale. Dopo essersi fatto strada tra il m. brachiale ed il m. brachioradiale, il nervo dà origine al ramo radiale superficiale e ai rami muscolari che innervano i muscoli laterali dell’avambraccio, e si continua poi nel m. supinatore (vedi pag. 393). Il passaggio del n. mediano tra i due capi del m. pronatore rotondo diventa visibile dopo aver lievemente spostato in direzione mediale alcune parti del muscolo. V. basilica M. bicipite brachiale V. mediale dell’avambraccio A. collaterale ulnare superiore, n. ulnare Epicondilo mediale Ramo superficiale N. mediano Tendine del m. bicipite brachiale A. ricorrente radiale A. ulnare A. radiale M. pronatore rotondo, capo omerale M. pronatore rotondo, capo ulnare M. flessore radiale del carpo M. supinatore M. palmare lungo M. pronatore rotondo M. flessore ulnare del carpo Arto superiore — 5. Topografia dei vasi e dei nervi Omero Epicondilo mediale A. profonda del braccio A. brachiale A. collaterale radiale A. collaterale ulnare superiore A. collaterale media M. pronatore rotondo Capo omerale Capo ulnare A. collaterale ulnare inferiore A. ricorrente radiale Epicondilo mediale A. radiale Radio A. ricorrente interossea A. ricorrente ulnare A. interossea posteriore A. ulnare a b N. mediano tra i due capi A. interossea anteriore A. interossea comune C Anastomosi arteriose della regione cubitale: rete articolare del gomito Arto superiore destro, visione anteriore. Le anastomosi arteriose della regione del gomito formano complessivamente una rete vascolare (la rete articolare del gomito), alimentata da numerose arterie: a. collaterale media e a. collaterale radiale provenienti dall’a. profonda del braccio (anastomosi con l’a. radiale mediante l’a. ricorrente radiale e l’a. ricorrente interossea); a. collaterale ulnare superiore e a. collaterale ulnare inferiore provenienti dall’a. brachiale (collegamento con l’a. ulnare mediante l’a. ricorrente ulnare). c N. mediano perfora il capo omerale N. mediano, passa al di sotto del capo ulnare D Posizione del nervo mediano rispetto al muscolo pronatore rotondo e varianti (secondo Lanz e Wachsmuth) Braccio destro, visione anteriore. a Normalmente (95% dei casi) il n. mediano decorre tra i due capi del m. pronatore rotondo. b e c Varianti: b il n. mediano perfora il capo omerale del m. pronatore rotondo (2% dei casi); c il n. mediano decorre, in posizione direttamente adiacente all’osso, sotto il capo ulnare (3% dei casi). Grazie a questa rete arteriosa l’a. brachiale può essere legata distalmente all’origine dell’a. profonda del braccio senza che ciò comprometta la vascolarizzazione della regione cubitale. Omero N. radiale Omero A. brachiale Proc. sopracondiloideo N. mediano Canale sopracondiloideo Leg. sopracondiloideo Epicondilo laterale N. radiale, ramo superficiale Capitello del radio N. radiale, ramo profondo M. supinatore, parte profonda Arcata di Frohse M. supinatore, parte superficiale Epicondilo mediale N. interosseo posteriore E Processo sopracondiloideo dell’omero Epifisi distale dell’omero del braccio destro, visione anteriore. Il proc. sopracondiloideo è una formazione rara che regredisce nel corso della filogenesi, e corrisponde al canale sopracondiloideo, presente in alcuni vertebrati. Da questo processo osseo si diparte un legamento (leg. sopracondiloideo) che si dirige verso l’epicondilo mediale da cui origina il m. pronatore rotondo. In caso di presenza del proc. sopracondiloideo (nello 0,7% degli uomini), l’a. brachiale e il n. mediano decorrono attraverso questo canale osteofibroso, nel quale possono andare incontro a compressione. Ulna Radio F Decorso del nervo radiale nella regione del muscolo supinatore Regione cubitale destra, visione laterale. Prossimalmente al m. supinatore, il n. radiale si divide in un ramo profondo e un ramo superficiale. Per tale motivo, in caso di sindrome da compressione nell’area dell’arcata di Frohse (sindrome del m. supinatore, vedi pag. 368), si manifesta solamente un deficit dei muscoli innervati dal ramo profondo. 393 Arto superiore — 5. Topografia dei vasi e dei nervi 5.11 Faccia anteriore dell’avambraccio N. mediano N. mediano M. tricipite brachiale M. bicipite brachiale A. collaterale ulnare inferiore A. collaterale ulnare superiore, n. ulnare M. brachiale Epicondilo mediale A. brachiale Tendine del m. bicipite brachiale M. bicipite brachiale M. brachiale M. brachioradiale M. flessore radiale del carpo Aponeurosi del m. bicipite brachiale (lacerto fibroso) M. brachioradiale M. palmare lungo M. estensore radiale lungo del carpo M. flessore ulnare del carpo M. estensore radiale breve del carpo Tendine del m. bicipite brachiale A. interossea comune A. interossea posteriore A. interossea anteriore M. pronatore rotondo M. flessore superficiale delle dita, capo radiale M. flessore radiale del carpo A. collaterale ulnare inferiore Epicondilo mediale N. radiale, ramo superficiale M. pronatore rotondo A. radiale A. collaterale ulnare superiore, n. ulnare A. radiale M. pronatore rotondo, capo omerale M. flessore radiale del carpo M. palmare lungo M. pronatore rotondo, capo ulnare M. flessore superficiale delle dita, capo omeroulnare M. flessore ulnare del carpo A. ulnare N. ulnare M. abduttore lungo del pollice M. flessore superficiale delle dita A. radiale M. flessore lungo del pollice M. abduttore lungo del pollice M. flessore profondo delle dita N. mediano A. ulnare M. flessore lungo del pollice N. mediano N. ulnare M. pronatore quadrato M. flessore radiale del carpo Tendini del m. flessore superficiale delle dita Retinacolo dei mm. flessori Muscoli dell’eminenza ipotenar Muscoli dell’eminenza tenar Aponeurosi palmare A Avambraccio destro, visione anteriore – strato superficiale Nella presente visione è possibile osservare un numero limitato di arterie e di vene perché la gran parte dei vasi decorre in strati più profondi. Le vene con decorso superficiale sono già state raffigurate (fasce e vasi epifasciali sono stati asportati; vedi D, pag. 375). 394 Mm. dell’eminenza ipotenar Mm. dell’eminenza Ramo palmare tenar del n. mediano B Avambraccio destro, visione anteriore – strato profondo I mm. pronatore rotondo, flessore superficiale delle dita, palmare lungo e flessore radiale del carpo sono stati parzialmente asportati, in modo da rendere visibili il n. mediano e il ramo superficiale del n. radiale, nonché l’a. radiale e l’a. ulnare (per quanto concerne le varianti del decorso delle arterie, vedi D). Arto superiore — 5. Topografia dei vasi e dei nervi A. brachiale Arteria primitiva centrale A. ulnare A. interossea A. mediana A. ascellare A. brachiale A. radiale A. ulnare A. profonda del braccio A. interossea in regressione A. radiale A. mediana A. interossea C Sviluppo delle arterie dell’arto superiore (secondo Stark) Lo sviluppo delle arterie dell’arto superiore dimostra molto chiaramente che il sistema vascolare abbozzato in stadio embrionale non si mantiene tale nell’individuo adulto, ma si modifica più volte. L’abbozzo dell’arto in via di sviluppo viene in un primo tempo irrorato da un tronco centrale da cui si sviluppa, in posizione distale, l’arteria interossea comune. Successivamente, a livello dell’avambraccio si forma un secondo ramo longitudinale, l’arteria mediana, parallela al n. mediano, che ha la funzione di irrorare l’avambraccio e la mano, mentre l’a. interossea regredisce. Infine, da piccoli rami muscolari presenti sui lati ulnare e radiale dell’avambraccio hanno origine le arterie ulnare e radiale, che nei primati sostituiscono, nel corso dello sviluppo, l’a. mediana, assumendone le funzioni. Negli animali non mammiferi l’a. interossea rimane il vaso principale del braccio, mentre nei mammiferi inferiori è l’a. mediana ad acquisire un ruolo di primo piano. L’a. interossea e l’a. mediana possono essere conservate nell’uomo (vedi D) e costituire i vasi principali preposti all’irrorazione del palmo della mano. A. ulnare Arcata palmare A. mediana in regressione A. brachiale A. brachiale A. brachiale A. superficiale del braccio Epicondilo mediale A. radiale M. brachioradiale M. pronatore rotondo M. brachioradiale M. flessore ulnare del carpo Membrana interossea dell’avambraccio M. brachioradiale A. ulnare A. ulnare A. interossea anteriore M. pronatore rotondo A. interossea anteriore Radio M. flessore ulnare del carpo M. pronatore rotondo A. ulnare A. radiale M. flessore ulnare del carpo A. ulnare superficiale Ulna A. mediana A. radiale Arcata palmare profonda Arcata palmare superficiale a b D Decorso e varianti delle arterie dell’avambraccio (secondo Lippert e Pabst) Avambraccio destro, visione anteriore. a Decorso comune delle arterie nell’avambraccio (84% dei casi). b e c Varianti: b è presente un’a. mediana distalmente all’origine dell’a. interossea comune, ramo proveniente dall’a. ulnare (8% dei casi); c nell’avambraccio possono essere presenti arterie superficiali supplementari (aa. superficiali dell’avambraccio, 8% dei casi), come l’a. c ulnare superficiale proveniente dall’a. superficiale del braccio che decorre superficialmente ai muscoli anteriori dell’avambraccio e può anastomizzarsi distalmente con l’a. ulnare. In caso di iniezioni endovenose nella regione cubitale bisogna prestare grande attenzione alle possibili varianti (vedi pag. 356). Tali arterie superficiali supplementari hanno origine in linea di massima quando l’a. brachiale si divide già a livello del braccio in un’a. superficiale del braccio (che nell’avambraccio si trasforma nell’a. radiale) e in un’a. brachiale (che nell’avambraccio si trasforma nell’a. ulnare) (la cosiddetta divisione alta, vedi pag. 387). 395 Arto superiore — 5. Topografia dei vasi e dei nervi 5.12 Faccia posteriore dell’avambraccio e dorso della mano M. estensore ulnare del carpo Retinacolo dei mm. estensori A. ulnare, ramo carpico dorsale M. estensore proprio del mignolo A. radiale, ramo carpico dorsale M. estensore comune delle dita Aa. metacarpiche dorsali Rete dorsale del carpo Mm. estensori radiali breve e lungo del carpo M. tricipite brachiale, capo laterale A. collaterale radiale A. radiale M. abduttore lungo del pollice M. estensore breve del pollice M. estensore dell’indice M. estensore lungo del pollice Mm. interossei dorsali Olecrano M. anconeo M. estensore ulnare del carpo A. ricorrente interossea Passaggio attraverso la membrana interossea M. brachioradiale Rete articolare del gomito ed epicondilo laterale M. supinatore M. estensore comune delle dita Aa. digitali dorsali A. interossea posteriore Mm. estensori radiali breve e lungo del carpo M. estensore ulnare del carpo Passaggio dell’a. interossea anteriore A Arterie del dorso della mano e delle dita della mano destra Per poter visualizzare le arterie, sono state asportate cute, sottocute e fascia dorsale della mano (anche vene e nervi sono stati rimossi per semplicità didattica). L’irrorazione arteriosa del dorso della mano è garantita per lo più dall’a. radiale. L’a. ulnare partecipa all’irrorazione sanguigna solo con un ramo di calibro ridotto, il ramo carpico dorsale. I rami perforanti creano tuttavia numerosi collegamenti tra le reti palmare e dorsale; a livello delle dita si creano alcune anastomosi laterali tra le aa. digitali dorsali e le aa. digitali palmari proprie (qui non visibili). M. estensore proprio dell’indice 396 M. abduttore lungo del pollice M. estensore breve del pollice Membrana interossea A. ulnare, ramo carpico dorsale Retinacolo dei mm. estensori A. radiale, ramo carpico dorsale B Arterie della faccia posteriore dell’avambraccio e del dorso della mano di destra Nella regione cubitale, il m. anconeo è stato reciso all’origine e ribaltato lateralmente; superiormente, il capo laterale del m. tricipite brachiale è stato reciso. Nella regione posteriore dell’avambraccio sono stati parzialmente resecati sia il m. estensore ulnare del carpo sia il m. estensore delle dita. Si noti l’ingresso dell’a. interossea posteriore nella membrana interossea dell’avambraccio, direttamente sotto il margine inferiore del m. supinatore, nella loggia dei mm. posteriori dell’avambraccio. Nella regione distale dell’avambraccio è stata aperta una finestra sezionando i mm. estensore lungo del pollice ed estensore proprio dell’indice, al fine di rendere visibile in profondità il passaggio dell’a. interossea anteriore. Entrambi i vasi sono importanti per l’irrorazione sanguigna della faccia posteriore dell’avambraccio. M. estensore lungo del pollice M. estensore radiale breve del carpo M. estensore radiale lungo del carpo A. radiale M. estensore lungo del pollice Arto superiore — 5. Topografia dei vasi e dei nervi N. mediano, rami dorsali dei nn. digitali palmari N. radiale, nn. digitali dorsali N. mediano, rami dorsali dei nn. digitali palmari Territorio di innervazione autonoma del n. mediano N. digitale dorsale (territorio di innervazione autonoma del n. ulnare) N. ulnare, nn. digitali dorsali N. ulnare, ramo dorsale N. radiale, ramo superficiale e nn. digitali dorsali N. ulnare, ramo dorsale N. radiale, ramo superficiale N. radiale, n. cutaneo posteriore dell’avambraccio a b C Innervazione del dorso della mano Mano destra, visione dorsale. b Territori di innervazione sensitiva dei nervi ulnare, mediano e radiale. I territori (o zone) di innervazione massimale sono aree cutanee innervate dal nervo corrispondente. La zona di innervazione massimale di un nervo rappresenta l’insieme della zona intermedia, che è l’area del territorio del nervo in cui si sovrappone l’innervazione da parte di nervi adiacenti, e della zona autonoma, che rappresenta l’area innervata esclusivamente dal nervo. Un deficit del nervo o un disturbo della sensibilità si manifestano sempre dapprima nel corrispondente territorio di innervazione autonoma. a Decorso dei nervi cutanei sul dorso della mano. Si noti la diversa innervazione del 2°, del 3° dito e del versante laterale del 4° dito nelle porzioni prossimale e distale: in posizione distale l’innervazione è fornita dai rami dorsali dei nn. digitali palmari che hanno origine dal nervo mediano; in posizione prossimale l’innervazione è fornita dai nn. digitali dorsali del nervo radiale (2° e 3° dito, circa fino all’art. interfalangea prossimale) e dal ramo dorsale del nervo ulnare (3° e 4° dito fino all’altezza dell’art. interfalangea prossimale). M. estensore comune delle dita e m. estensore dell’indice Osso trapezio M. estensore radiale breve del carpo M. estensore lungo del pollice Retinacolo dei mm. estensori M. estensore radiale lungo del carpo Proc. stiloideo del radio 1° m. interosseo dorsale Scafoide A. radiale, ramo carpico dorsale A. radiale 1° osso metacarpale b Tendine di inserzione del m. estensore proprio dell’indice 1° m. interosseo dorsale a Tubercolo dorsale Testa del 1° osso metacarpale Proc. stiloideo del radio M. estensore lungo del pollice M. estensore breve del pollice e m. abduttore lungo del pollice Tabacchiera anatomica M. estensore breve del pollice A. radiale M. abduttore lungo del pollice D Delimitazione della tabacchiera anatomica a Anatomia di superficie del dorso della mano destra, visione posterolaterale. b Muscoli e tendini del dorso della mano destra, visione laterale. La tabacchiera anatomica è delimitata dai tendini di inserzione distale dei mm. abduttore lungo del pollice ed estensore breve del pollice lateralmente, ed estensore lungo del pollice, medialmente. Il fondo è formato sostanzialmente dalle ossa scafoide e trapezio. Per questo motivo, in caso di fratture dello scafoide, si avverte spesso un dolore alla pressione nella regione profonda della tabacchiera anatomica. In posizione prossimale, la tabacchiera anatomica è delimitata dal retinacolo dei mm. estensori. Si noti il decorso dell’a. radiale nella profondità della tabacchiera anatomica, tra osso trapezio e osso scafoide. 397 Arto superiore — 5. Topografia dei vasi e dei nervi 5.13 Palmo della mano: vasi e nervi superficiali Aa. digitali palmari proprie Nn. digitali palmari propri Aa. digitali palmari comuni Nn. digitali palmari del pollice M. flessore breve del mignolo M. adduttore del pollice M. abduttore del mignolo M. flessore breve del pollice, capo superficiale Aponeurosi palmare M. abduttore breve del pollice M. palmare breve Retinacolo dei mm. flessori (leg. trasverso del carpo) A. radiale, ramo palmare superficiale A. radiale A. e n. ulnari Loggia di Guyon M. palmare lungo Fascia antibrachiale N. digitale palmare con ramo dorsale Art. metacarpofalangea A. digitale dorsale N. digitale dorsale A. digitale palmare comune A. digitale palmare propria N. digitale palmare proprio 398 A Arterie e nervi superficiali del palmo della mano Mano destra, visione palmare. Al fine di raffigurare i vasi e nervi superficiali, sono state asportate tutte le fasce ad eccezione dell’aponeurosi palmare. Per mostrare a. e n. ulnari che decorrono nella loggia di Guyon, è stato asportato anche il leg. palmare del carpo (vedi pag. 405). Si noti il ramo palmare superficiale che ha origine dall’a. radiale, e che può presentare un decorso molto variabile. In questo caso esso giunge fino al palmo della mano passando tra le origini dei mm. abduttore e flessore breve del pollice. Nel 30% circa dei casi tale nervo forma l’arcata palmare superficiale (qui non visibile; confronta con pag. 400) assieme all’a. ulnare. B Vasi e nervi del 3° dito destro Visione laterale. Nel metacarpo le arterie si trovano in posizione palmare rispetto ai nervi; nelle dita si trovano in posizione dorsale (incrocio più comunemente all’altezza dell’art. metacarpofalangea). Le facce laterali e il dorso delle dita vengono innervati da rami provenienti dal n. digitale palmare del n. mediano. Arto superiore — 5. Topografia dei vasi e dei nervi Ramo comunicante ulnare Ramo comunicante mediano Nn. digitali palmari propri (territorio di innervazione autonoma del n. mediano) N. digitale palmare (territorio di innervazione autonoma del n. ulnare) N. mediano, ramo palmare N. ulnare, ramo palmare N. radiale, n. digitale dorsale d b a c C Innervazione del palmo della mano Mano destra, visione palmare. a-c Modello di innervazione del palmo della mano (secondo Schmidt e Lanz). Il modello di propagazione degli stimoli sensitivi è caratterizzato dai rami di collegamento tra il n. mediano e il n. ulnare. I modelli di innervazione più frequenti sono: a più comune (46% dei casi): n. mediano e n. ulnare sono collegati mediante un ramo comunicante ulnare; b variante 1 (20% dei casi): n. mediano e n. ulnare sono collegati da un ramo comunicante ulnare e da un ramo comunicante mediano; c variante 2 (20% dei casi): non esistono rami di collegamento tra n. mediano e n. ulnare. d Territori di innervazione sensitiva autonoma e massimale dei nervi ulnare e mediano. I territori di innervazione autonoma sono evidenziati a colori (per quanto riguarda i territori di innervazione autonoma e massimale confronta con C, vedi pag. 397). Tendine del m. estensore comune delle dita Falange distale A. e n. digitali dorsali Falange media Pieghe interdigitali Falange prossimale Tendine del m. flessore profondo delle dita 3° osso metacarpale A. digitale palmare propria a Tendine del m. flessore superficiale delle dita Nn. digitali palmari propri b D Anestesia regionale secondo Oberst Dorso della mano destra, visione dorsale. Questo tipo di anestesia locale è clinicamente importante in caso di ferite delle dita, per esempio da taglio, che devono essere suturate. A. digitale palmare propria a Le iniezioni vengono praticate nelle pieghe interdigitali. b Dopo aver anestetizzato i rami nervosi dorsali, l’ago viene spinto, sia lateralmente sia medialmente, verso il nervo che decorre in posizione palmare; si iniettano quindi a livello sottocutaneo 1-2 ml di anestetico locale a rilascio lento. Rami digitopalmari Osso metacarpale M. flessore profondo delle dita Vincoli brevi Vincoli lunghi E Vascolarizzazione dei tendini dei muscoli flessori delle dita all’interno della guaina tendinea (secondo Lundborg) 3° dito destro, visione laterale. L’irrorazione sanguigna dei tendini dei muscoli flessori è garantita, all’interno della guaina tendinea, da vasi provenienti dalle aa. digitali palmari che decorrono nel mesotendine (vincoli lunghi e brevi) verso i tendini. M. flessore superficiale delle dita 399 Arto superiore — 5. Topografia dei vasi e dei nervi 5.14 Palmo della mano: irrorazione Arcata palmare superficiale A. ulnare A. radiale a Arcata palmare superficiale Nn. digitali palmari propri A. ulnare Aa. digitali palmari proprie Nn. digitali palmari del pollice Mm. lombricali 1° m. interosseo dorsale Aa. digitali palmari comuni M. adduttore del pollice Arcata palmare superficiale M. abduttore del mignolo Aa. digitali palmari comuni Arcata palmare superficiale A. radiale A. ulnare M. flessore breve del pollice, capo superficiale M. flessore breve del mignolo c A. radiale, ramo palmare superficiale N. ulnare, ramo superficiale M. abduttore breve del pollice M. opponente del pollice A. e n. ulnari, ramo profondo Aa. digitali palmari comuni A. mediana (variante) A. ulnare d Retinacolo dei muscoli flessori M. palmare lungo Leg. palmare del carpo A. radiale, ramo palmare superficiale A. e n. ulnari N. mediano M. flessore superficiale delle dita M. pronatore quadrato M. flessore ulnare del carpo A. radiale M. brachioradiale M. flessore lungo del pollice A Arcata palmare superficiale e distribuzione dei rami Mano destra, visione palmare. L’asportazione delle fasce, inclusa l’aponeurosi palmare, con- 400 b M. flessore radiale del carpo sente di osservare l’arcata palmare superficiale (sulle varianti vedi B). B Arcata palmare superficiale e varianti (secondo Lippert e Pabst) Mano destra, visione palmare (non esistono studi sulle possibili varianti dell’arcata palmare profonda). a Comune (arcata palmare tipica, 37% dei casi): a. radiale e a. ulnare contribuiscono, in parti uguali, all’arcata palmare superficiale. b-d Varianti: b l’arcata palmare è formata solo dall’a. ulnare (37% dei casi); c le aa. digitali palmari comuni originano, ad eccezione della prima (dall’a. radiale), dall’a. ulnare (13%); d le aa. digitali palmari comuni originano (molto raramente) dall’a. ulnare e da un’a. mediana. Arto superiore — 5. Topografia dei vasi e dei nervi Nn. digitali palmari propri Aa. digitali palmari proprie Aa. digitali palmari comuni Mm. lombricali M. abduttore del mignolo M. adduttore del pollice, capo trasversale M. flessore breve del mignolo M. abduttore breve del pollice Aa. metacarpiche palmari M. flessore breve del pollice M. opponente del mignolo M. adduttore del pollice, capo obliquo Arcata palmare superficiale Arcata palmare profonda N. ulnare, ramo profondo M. opponente del pollice N. ulnare, ramo superficiale A. radiale, ramo palmare superficiale A. ulnare, ramo profondo Ramo terminale sensitivo del n. interosseo A. e n. ulnari M. pronatore quadrato A. radiale A. interossea anteriore M. flessore ulnare del carpo Aa. digitali palmari propri Aa. digitali palmari comuni Arcata palmare superficiale Aa. digitali palmari del pollice Rami perforanti Arcata palmare profonda a Rami perforanti A. carpica dorsale Aa. metacarpiche dorsali A. radiale A. ulnare, ramo carpico dorsale Rete dorsale del carpo A. interossea anteriore A. digitale palmare dorso A. digitale dorsale A. metacarpica dorsale Arcata palmare superficiale Arcata palmare profonda Rete palmare del carpo A. metacarpica palmare Ramo perforante A. carpica dorsale Rete dorsale del carpo A. radiale b A. interossea posteriore c A. interossea posteriore A. radiale A. ulnare A. interossea comune palmo Aa. digitali dorsali Rami carpici palmari diretti alla rete palmare del carpo Membrana interossea dell’avambraccio C Arcata palmare profonda e distribuzione dei rami Mano destra, visione palmare. Per rappresentare l’arcata palmare profonda, formata principalmente dal ramo terminale dell’a. radiale, è stato necessario asportare in parte i tendini dei muscoli flessori superficiali e profondi, nonché la muscolatura dell’eminenza tenar e dell’eminenza ipotenar. Si noti il ramo terminale del n. interosseo anteriore dell’avambraccio, che decorre distalmente fra la membrana interossea e il m. pronatore quadrato, e che innerva la capsula articolare della mano. A. interossea posteriore A. interossea ricorrente D Anastomosi arteriose della mano A. ulnare e a. radiale sono collegate per mezzo delle arcate palmari superficiale e profonda, dai rami perforanti e dalla rete dorsale del carpo. a Mano destra, visione palmare; b mano destra, visione dorsale; c 3° dito destro, visione laterale. 401 Arto superiore — 5. Topografia dei vasi e dei nervi 5.15 Tunnel carpale Retinacolo dei muscoli flessori (leg. trasverso del carpo) N. mediano Scafoide Trapezio Eminenza tenar Tendini e relative guaine tendinee nel tunnel carpale Tendine del m. abduttore lungo del pollice A. e n. ulnari Pisiforme Tendine del m. estensore breve del pollice Tendine del m. estensore lungo del pollice Dettaglio, vedi B Eminenza ipotenar N. radiale, ramo superficiale Piramidale Tendine del m. estensore radiale lungo del carpo Tendine del m. estensore ulnare del carpo Tendine del m. estensore proprio del mignolo Tendine del m. estensore radiale breve del carpo Uncinato Sezione di A e B Tendine del m. estensore comune delle dita e del m. estensore proprio dell’indice A Sezione trasversale della mano destra all’altezza delle ossa del carpo (vedi anche B) Visione prossimale. Il tunnel carpale forma un canale osteofibroso (vedi pag. 288) nel quale, oltre ai dieci tendini di inserzione dei mm. flessore superficiale delle dita, flessore profondo delle dita, flessore lungo del pollice e flessore radiale del carpo, decorre anche il n. mediano. Il limite Capitato dorsale è costituito dal solco carpale formato dalle ossa del carpo, mentre il limite palmare è formato dal retinacolo dei mm. flessori (terminologia clinica “leg. trasverso del carpo”). L’a. ulnare e il n. ulnare decorrono invece in posizione palmare rispetto al retinacolo, attraverso la loggia di Guyon (vedi pag. 405). Guaina tendinea dei mm. flessori superficiale e profondo delle dita Retinacolo dei mm. flessori (leg. trasverso del carpo) Loggia di Guyon Tendine del m. flessore superficiale delle dita A. e v. palmari superficiali Arcata palmare superficiale Tendine del m. flessore radiale del carpo Leg. palmare del carpo A. e n. ulnari Tendine del m. flessore lungo del pollice N. mediano Pisiforme Tendine del m. flessore lungo del pollice Cavità della guaina sinoviale Tunnel carpale Arcata palmare profonda Guaina tendinea carpale ulnare Scafoide Piramidale A. radiale Uncinato a Tendine del m. flessore profondo delle dita Capitato B Posizione delle arcate palmari rispetto alle guaine del carpo e delle dita (secondo Schmidt e Lanz) a Guaine tendinee nel tunnel carpale (dettaglio tratto da A). I tendini dei muscoli flessori comuni decorrono all’interno del tunnel carpale protetti da guaine mucose (o sinoviali). I tendini dei mm. superficiale e profondo delle dita sono avvolti dalla guaina carpale ulnare. Lateral- 402 A. ulnare b mente ad essi decorrono il m. flessore lungo del pollice e il m. flessore radiale del carpo, ciascuno all’interno di una propria guaina tendinea. Il mesotendine comune a tutti i tendini dei muscoli flessori delle dita aderisce al tunnel carpale sia in posizione laterale sia in posizione palmare (percorso variabile delle guaine tendinee, vedi pag. 344). b Posizione delle guaine tendinee del carpo e delle dita rispetto alle arcate palmari.
