Corso TSRM IR di tecnica, metodologia e anatomia radiografica: IL CRANIO ANNO ACCADEMICO 2016-2017 Polo didattico IRCCS SDN Il cranio costituisce una “scatola” solida che racchiude e protegge l’encefalo,gli organi di senso e le parti iniziali dei sistemi digerente e respiratorio. Esso e’ costituito per la maggior parte da ossa piatte, formate da due tavolati, uno esterno più spesso, ed uno interno meno spesso, e da uno strato centrale spugnoso a bassa densità, detto diploe .Esse si articolano tra loro attraverso le suture(sinartrosi).Le articolazioni del cranio sono tutte articolazioni fisse ad eccezione dell’art.temporo-mandibolare(condiloartrosi). VOLTA CRANICA Anatomicamente è costituito da: la scatola cranica (o neurocranio): Parte del cranio che contiene l’encefalo. Le ossa che lo compongono sono l’occipitale, i due parietali, i due temporali, lo sfenoide, l’etmoide, il frontale. il massiccio facciale (o splancnocranio): Insieme delle ossa che formano lo scheletro della faccia. È’ costituito da ossa articolate tra di loro mediante suture, ad eccezione della mandibola, unico osso mobile in relazione alla sua funzione masticatoria. Si compone, oltre a questa, di sei ossa pari (mascellare, zigomatico, lacrimale, cornetto inferiore, osso nasale e osso palatino) e di un osso impari, il vomere. A n a t o m i a i n l a t e r a l e Base esterna del cranio Base interna del cranio LE FOSSE CRANICHE fossa cranica anteriore fossa cranica media fossa cranica posteriore Le fosse craniche si formano in relazione alle espansioni dell’encefalo: la fossa cranica anteriore accoglie i lobi frontali dell’encefalo ed inoltre il frontale ,l’etmoide e lo sfenoide. la fossa cranica media accoglie i lobi temporali,lo sfenoide e il temporale. la fossa cranica posteriore accoglie i lobi occipitali, il cervelletto , la parte posteriore del tronco cerebrale e l’osso occipitale. LE FOSSE CRANICHE OSSO FRONTALE E’ un osso piatto, impari. Forma lo scheletro della fronte, la volta del cranio e delle orbite e la parte anteriore della base del cranio. L’osso frontale è formato dalla squama, le arcate sopracigliari e i margini sopraorbitari . Nello spessore dell’osso frontale sono presenti i seni frontali, che sono cavità pneumatizzate comunicanti con le cavità nasali e le fosse lacrimali che accolgono le ghiandole lacrimali. Nella parte inf. sono presenti i processi zigomatici che si articolano con l’osso zigomatico. ETMOIDE L’etmoide è un osso impari, mediano, irregolare, posto anteriormente allo sfenoide; prende parte alla costituzione della base del cranio, delle fosse nasali , del setto nasale e delle cavità orbitali. E’ un osso fragile e leggero ed è formato da due porzioni laminari impari fra loro perpendicolari, la lamina cribrosa e la lamina verticale con una prominenza, la crista galli e da due masse laterali , i labirinti che hanno delle cavità, i seni etmoidali e delle sporgenze laterali i cornetti . Lateralmente le masse etmoidali presentano delle lamine accartocciate i cornetti o conche nasali superiori e medie che hanno la funzione di rallentare, riscaldare e purificare l’aria in entrata prima che raggiunga le successive vie respiratorie SFENOIDE L’osso sfenoide è un osso impari, mediano posto alla base del cranio. La sua forma è paragonabile una di farfalla, con un corpo piccolo e delle ali prominenti. Il corpo si connette anteriormente con l’etmoide, posteriormente con l’occipitale e lateralmente con le ossa temporali. Processi caratteristici dello sfenoide sono 2 grandi ali e 2 piccole ali laterali, i processi pterigoidei, lamine verticali. Nel corpo si osserva la sella turcica, una depressione mediana che accoglie l’ipofisi. OSSA TEMPORALI Le ossa temporali sono pari e simmetriche, costituiscono parte della superficie laterale e inferiore del cranio. Sono ossa piuttosto complesse. L’osso temporale è formato dalla squama, una porzione laterale piatta ed espansa,da una porzione petrosa che contiene l’orecchio interno,dal meato acustico esterno e dai processi: mastoideo zigomatico e stiloideo. Tra questi due processi si trova la fossa mandibolare che serve per l’articolazione con la mandibola. Il processo mastoideo contiene le celle mastoidee che sono in comunicazione con l’orecchio medio e contengono aria OSSA PARIETALI Le ossa parietali sono piatte, pari e simmetriche, di forma quadrangolare e formano la gran parte della parete laterodorsale della scatola cranica. Sulla superficie interna dell’osso parietale: si notano i solchi che accolgono i rami dell’arteria meningea. OSSO OCCIPITALE Osso occipitale, è un osso piatto, impari e mediano, situato posteriormente. Esso costituisce la base e la parete posteriore del cranio . Presenta un foro che consente il passaggio del midollo spinale, detto foro occipitale o forame magno. L’osso occipitale comprende una parte basilare, due parti laterali, i condili e la squama, tutte circondano il grande foro. I condili occipitali sono processi che si articolano con l’ atlante, la prima vertebra cervicale. L’OSSO NASALE è un osso pari, a forma di lamina trapezoidale ristretta nella parte superiore e slargata in quella inferiore. Le due ossa nasali sono articolate fra loro sulla linea mediana e si trovano tra i processi frontali dei due mascellari, al di sotto dell’osso frontale. L’OSSO LACRIMALE è un osso pari, lamellare di forma irregolarmente quadrilatera che si trova al di sotto dell’osso frontale, al davanti del labirinto etmoidale, al di sopra del margine superomediale del corpo dell’osso mascellare e dietro il processo frontale di quest’ultimo. OSSO MASCELLARE L’OSSO MASCELLARE è un voluminoso osso pari che contribuisce alla formazione delle cavità orbitarie, nasali e buccale, entrando anche nella componente della fossa infratemporale. Il corpo è voluminoso ed è costituito da una capsula ossea che circoscrive un’ampia cavità il seno mascellare; questo, attraverso lo hiatus mascellare, sbocca nel meato medio della cavità nasale dello stesso lato. Superiormente è presente il processo frontale che si articola con l’osso frontale.Lateralmente si trova il processo zigomatico dell’osso. Il processo palatino ha origine dalla parte inferiore della faccia nasale del corpo e sotto forma di una lamina quadrilatera, si porta medialmente per incontrarsi con il processo controlaterale, formando in tal modo la maggior parte del palato duro. Il processo alveolare si presenta come un rilievo arcuato, diretto in basso e, insieme con quello del lato opposto, forma l’arcata alveolare superiore L’OSSO PALATINO è un osso pari di forma irregolare; lo si può considerare costituito da due lamine che si incontrano ad angolo retto, una verticale che si applica medialmente all’osso mascellare al processo pterigoideo dello sfenoide, e una orizzontale che completa indietro il palato duro. Il CORNETTO INFERIORE è un osso pari, a forma di lamina ricurva, che si distacca dalla parete laterale della cavità nasale e si porta in basso verso il pavimento; si articola con l’osso lacrimale e all’etmoide attraverso il processo uncinato. Il VOMERE è una lamina impari e mediana disposta sagittalmente nella compagine del setto nasale; si articola con l’etmoide, lo sfenoide, le ossa palatine e le ossa mascellari. L’OSSO ZIGOMATICO è un osso pari di forma quadrangolare che si trova lateralmente al mascellare, al di sotto dell’osso frontale, al davanti del temporale e della grande ala dello sfenoide.Presenta un processo frontale e un processo temporale ,che forma con quello zigomatico del temporale ,l’arcata zigomatica. MUSCOLI DEL CRANIO La superficie esterna del cranio fornisce un’ampia area per l’inserzione dei muscoli che muovono la testa, gli occhi, la mandibola.Essi consentono la mimica facciale (muscoli mimici o pellicciai) e la masticazione (muscoli masticatori). MUSCOLI DEL CRANIO I muscoli mimici sono muscoli volontari ,i principali sono:orbicolari dell’occhio e della bocca e il digastrico. I muscoli masticatori collegano la mandibola alla base cranica,innalzandola. Essi sono:il temporale,il massetere,lo pterigoideo esterno ed interno. MUSCOLI DEL CRANIO I muscoli masticatori originano da tutta la squama del temporale e da parte del parietale e terminano sul processo coronoideo della mandibola. Al fine di identificare le corrette posizioni del paziente nello studio radiografico del cranio,sono stati identificati piani (o linee) di riferimento e alcuni principali reperi anatomici .Essi sono: PIANO SAGITTALE MEDIANO:divide il cranio verticalmente in senso antero-posteriore in due meta’simmetriche,later ale destra e sinistra. PIANI E PUNTI DI REPERE DEL CRANIO PIANO ORIZZONTALE TEDESCO: piano passante per il margine inferiore delle orbite e per il margine superiore dei meati acustici esterni.Divide il cranio in due metà,una sup.e l’altra inf. PIANO FRONTALE BIAURICOLARE: piano passante per il Vertex e per il centro dei meati acustici esterni.Divide il cranio in due parti uguali, una anteriore e l’altra posteriore. PIANI RADIOGRAFICI PIANO FRONTALE PIANO SAGITTALE MEDIANO PIANO DI FRANCOFORTE PUNTI E LINEE DI REPERE DEL CRANIO A partire dalle suture stesse e dalla conformazione delle strutture ossee che costituiscono il massiccio facciale si individuano le linee e i punti di repere per le indagini radiologiche del cranio. PUNTI DI REPERE DEL CRANIO I PRINCIPALI (PARTENDO DAL CENTRO DEL CRANIO IN AVANTI) SONO: IL VERTEX : E’ IL PUNTO PIU’ ALTO DELLA CONVESSITA’( E’ SULLA LINEA MEDIANA) IL BREGMA: PUNTO DI INCROCIO DELLA SUTURA SG.MED.NA CON LA SUT. CORONALE. PUNTI DI REPERE DEL CRANIO LA GLABELLA: BOZZA FRONTALE ANTERIORE IL NASION O RADICE DEL NASO: SULLA LINEA MED. TRA SUT. FRONTALE E OSSA NASALI LA SPINA NASALE: PICCOLO SPERONE OSSEO ALLA BASE DEL NASO PUNTI DI REPERE DEL CRANIO GNATION O SINFISI MENTONIERA: PUNTO DI FUSIONE TRA LE DUE BRANCHE MANDIBOLARI IL GONION O ANGOLO MANDIBOLARE: AL PASSAGGIO TRA BRANCA ORIZZONTALE E VERTICALE PUNTI DI REPERE DEL CRANIO L’INION: E’ LA PROTUBERANZA OCCIPITALE ESTERNA • LAMBDA: E’ ALL’INCROCIO TRA LA LINEA SAG. MED. E LA SUTURA LAMBDOIDEA PUNTI DI REPERE DEL CRANIO PTERION (RICONOSCIBILE SOLO NEL BAMBINO ) LATERALMENTE AL PASSAGGIO TRA FRONTALE, PARIETALE , SFENOIDE, SQUAMA DEL TEMPORALE (FONTANELLA PTERICA ) ASTERION (RIC. SOLO NEL BAMBINO ) DIETRO IL PREC., TRA SUTURA LAMBDOIDEA (PARIETALEOCCIPITALE) E TEMPORALE (FONTANELLA LAT.POST O ASTERICA ) PRINC. LINEE DI RIFERIMENTO DEL CRANIO La linea orizzontale superiore passa per i margini orbitari superiori, ed è parallela alla linea interorbitaria (marg.sup.orbita). La linea infra-orbitaria passa per i due punti infraorbitari, ed è parallela alla linea interorbitaria (marg.inf.orbita). La linea interorbitaria passa per i centri delle orbite, ed è perpendicolare alla linea mediana (centro dell’orbita) Linea orbito-meatale unisce il punto di mezzo del meato acustico esterno con l'angolo esterno dell’orbita. Linea di base di Francoforte congiunge il punto infraorbitario al margine superiore del meato acustico Linea auricolare perpendicolarmente alla linea di base di Francoforte, passa per il punto di mezzo del meato acustico esterno. PRINC. LINEE DI RIFERIMENTO DEL CRANIO Linea basale di Francoforte (LOT) Linea orbito-meatale DENOMINAZIONE DELLE PROIEZIONI In relazione al percorso del raggio centrale la proiezione può essere: Antero – posteriore ( A.P.) Postero – anteriore (P.A.) Latero - laterale ( destro sinistro o sinistro dx) Assiale ( quando il raggio centrale coincide con l’asse maggiore del segmento in esame) Obliqua (obliqua anteriore dx,obliqua anteriore sx ,post.dx,post.sin) Quando il raggio centrale assume una inclinazione sul piano sagittale diversa da quella ortogonale, vengono indicati i gradi di obliquità del raggio stesso ma anche la sua direzione di entrata. Se il raggio è in inclinato dalla parte del capo si parla di direzione cranio caudale, se dalla parte degli arti inferiori si parla di inclinazione caudo craniale. PRINCIPI GENERALI VALIDI PER L’ESECUZIONE DEGLI ESAMI RAD. DEL CRANIO. Cassetta radiografica, 24 x 30 cm, in senso longitudinale,ad eccezione degli esami in LL in cui la cassetta viene posta orizzontalmente. Negli esami mirati (ossa nasali,sella turcica,arc.zigomatica ecc.) e nei bambini si utilizza la cassetta rad. 18x24 cm. Il fototimbro della cass.rad. va posto sempre alla destra del paz. Radiografia col Potter-Bucky.,ad eccezione degli esami eseguiti a contatto in cui si utilizza la griglia fissa. Lettera di piombo per l’indicazione del lato. Preparazione dell'apparecchio radiologico: Apparecchio con fuoco fine. DFP: 100cm. Preparazione del paziente: Togliere le forcine dei capelli, orecchini, collana e la protesi dentaria. PROIEZIONI GENERALI DEL CRANIO P-A o occipito naso-fronte a tubo diritto. P-A o occipito naso-fronte a tubo inclinato caudalmente di 15°(Caldwell o semi-assiale). A-P o fronto-occipitale. Latero-Laterale (o in sost.LL a paz.supino). Worms-Bretton o Fronto Sub-Occipitale. Assiale Submento-vertice o Lupo-Hirtz. PROIEZ. P-A OCCIPITO NASO-FRONTE A TUBO DIRITTO.(PROIEZIONE DI STEENHUIS ) Paziente in decubito prono con testa in appoggio frontenaso. Piano sagittale mediano perpendicolare al piano sensibile. Raggio centrale verticale, diretto in senso posteroanteriore. Punto di incidenza: protuberanza occipitale esterna (INION). STRUTTURE VISUALIZZATE: volta cranica, rocche, condotti uditivi interni,cavità nasali. PROIEZIONE P-A CRITERI DI CORRETTEZZA SIMMETRIA DELLE FORMAZIONI CRANICHE PARI, IN PARTICOLARE : VOLTA CRANICA,ORBITE,ROCCHE PETROSE LE ROCCHE PETROSE DEVONO PROIETTARSI INTERAMENTE ALL’INTERNO DELL’ORBITA. PROIEZIONE PA DI CALDWELL O SEMIASSIALE Paziente in decubito prono con testa in appoggio fronte-naso. Piano sagittale mediano perpendicolare al piano sensibile. Raggio centrale obliquo sul piano sagittale, inclinato di 15°25° cranio-caudalmente, diretto in senso postero-anteriore. Punto di incidenza: qualche cm sopra all'inion in modo da emergere in corrispondenza del nasion. STRUTTURE VISUALIZZATE: volta cranica,cond.uditivi int.,seni frontali ed etmoidali,cavità nasali. PR. P-A DI CALDWELL ( OCC.-NASO-FRONTE A TUBO INCLINATO CAUDALM. DI 15°) CRITERI DI CORRETTEZZA SIMMETRIA DELLE FORMAZIONI CRANICHE PARI. IN PARTICOLARE : VOLTA CRANICA,ORBITE,ROCCHE PETROSE LE ROCCHE PETROSE DEVONO PROIETTARSI NELLA META’ INFERIORE DELLE ORBITE. PROIEZIONE A-P O FRONTO OCCIPITALE E’ SOSTITUTIVA DELLA CALDWELL CHE E’ GENERALMENTE DA PREFERIRE .LA AP SI ESEGUE NORMALMENTE NEI PAZIENTI TRAUMATIZZATI,NEI GRAVEMENTE OBESI E COMUNQUE NEI SOGGETTI SCARSAMENTE COLLABORANTI. PAZIENTE IN DECUBITO ORIZZ SUPINO. IL PIANO SAGITTALE MED. E’ PERPENDICOLARE AL PIANO SENSIBILE. IL MENTO VIENE FLESSO AFFINCHE’ IL PIANO DI FRANCOFORTE DIVENTI PERPENDICOLARE AL PIANO SENSIBILE RAGGIO INCIDENTE E’ VERTICALE E INCIDE A LIVELLO DELLA GLABELLA ED EMERGE ALL’INION . STRUTTURE VISUALIZZATE:VOLTA CRANICA,COND.UDITIVI INT. ,SENI FRONT.E CELLULE ETMOIDALI , CAVITA’ NASALI. PR. A-P O FRONTO OCCIPITALE CRITERI DI CORRETTEZZA SIMMETRIA DELLE FORMAZIONI CRANICHE PARI. IN PARTICOLARE : VOLTA CRANICA,ORBITE,ROCCHE PETROSE LE ROCCHE PETROSE SI PROIETTANO CONTRO LA META’ INFERIORE DELLE CAVITA’ ORBITARIE. BEN RAPPRESENTATO IL BORDO ORBITARIO SUP. E LA FESSURA ORBITARIA SUPERIORE ( O SF-SF. ) PROIEZIONE LATERO- LATERALE DEL CRANIO PAZIENTE IN DECUBITO SEMIPRONO CON FLESSIONE DEL GOMITO E DEL GINOCCHIO DEL LATO OPPOSTO A QUELLO DI APPOGGIO DEL CRANIO. CAPO RUOTATO FINO A PORTARE IL P .SAG .MED. PARALLELO AL PIANO SENSIBILE. IL LATO DI APPOGGIO E’ INDIFFERENTE,TUTTAVIA SI DEVE APPOGGIARE IL LATO CHE SI PRESUME ESSERE SEDE DI LESIONE. RAGGIO INCIDENTE: E’ VERTICALE ED INCIDE 2 CM AL DI SOPRA E 1CM AL DAVANTI DEL MEATO ACUSTICO ESTERNO (O DELL’ART.TEMPOROMANDIBOLARE). STRUTTURE VISUALIZZATE:TECA CRANICA,FOSSE CRANICHE,SELLA TURCICA E SENI PARANASALI. PR. LATERALE DEL CRANIO CRITERI DI CORRETTEZZA: SIMMETRIA DELLE FORMAZIONI CRANICHE PARI , IN PARTICOLARE : DEI PROCESSI CLINOIDEI (SELLA TURCICA),DEI CONDOTTI UDITIVI ESTERNI, DEGLI ANGOLI E DEI RAMI ASCENDENTI DELLA MANDIBOLA. PROIEZIONE LL DEL CRANIO A PAZIENTE SUPINO. SI ESEGUE NORMALMENTE NEI PAZ.TRAUMATIZZATI ,NEI GRAVEMENTE OBESI E COMUNQUE NEI SOGGETTI SCARSAMENTE COLLABORANTI ,IN SOSTITUZIONE DELLA LL A PAZ.SEMIPRONO. PAZIENTE IN DECUBITO SUPINO ,IL CAPO E’ LIEVEMENTE SOLLEVATO DAL TAVOLO DA UN CUSCINETTO DI MATERIALE RADIOTRASPARENTE. LA CASSETTA RAD .,CON GRIGLIA FISSA ,E’ IN POSIZIONE VERTICALE RISPETTO AL TAVOLO RAD. ED E’ APPOGGIATA ALLA TESTA DEL PAZ .CONTROLATERALMENTE AL LATO DI INGRESSO DEL FASCIO. IL P. SAG. MED. E’ PARALLELO AL PIANO SENSIBILE (CASSETTA RADIOGRAFICA.). PROIEZIONE LL DEL CRANIO A PAZIENTE SUPINO. IL RAGGIO INCIDENTE E’ PERPENDICOLARE AL PIANO SENSIBILE (TUBO A BANDIERA) ED INCIDE ORIZZONTALMENTE 2 CM AL DI SOPRA E 2 CM DAVANTI ALL’ ART. TEMPOROMANDIBOLARE. STRUTTURE VISUALIZZATE: LE STESSE DELLA LATEROLATERALE A PAZ. SEMIPRONO. PROIEZIONE LL DEL CRANIO A PAZ. SUPINO CRITERI DI CORRETTEZZA: SIMMETRIA DELLE FORMAZIONI CRANICHE PARI , IN PARTICOLARE : DEI PROCESSI CLINOIDEI (SELLA TURCICA),DEI CONDOTTI UDITIVI ESTERNI, DEGLI ANGOLI E DEI RAMI ASCENDENTI DELLA MANDIBOLA PR. DI WORMS E BRETTON FRONTO SUB-OCCIPITALE Paziente in decubito supino con il mento modicamente flesso. Piano sagittale mediano ed orbitomeatale perpendicolari al piano sensibile. Raggio centrale obliquo di circa 30° in senso cranio-caudale, diretto in senso antero-posteriore. Punto di incidenza: limite superiore dell'osso frontale sulla linea sagittale mediana.(5-6 cm sopra la glabella). STRUTTURE VISUALIZZATE: squama dell’occipitale, forame occipitale, cellule mastoidee e faccia post-sup. delle rocche petrose. PR.WORMS-BRETTON CRITERI DI CORRETTEZZA: SIMMETRIA DELLE FORMAZIONI ANATOMICHE PARI BUONA VISIBILITA’ DEI 2/3 POSTERIORI DELLA VOLTA CRANICA.LA SQUAMA DELL’OCC. DEVE PROIETTARSI PER INTERO, LIBERA DA SOVRAPPOSIZIONI. IL DORSO DELLA SELLA TURCICA DEVE PROIETTARSI NEL FORO OCCIPITALE PROIEZIONE ASSIALE SUBMENTOVERTICE O DI LUPO-HIRTZ Paziente in decubito supino .Sotto il dorso del paziente viene posto un rialzo ,mentre la testa viene posizionata in iperestensione e appoggiata col vertice al piano sensibile. Piano sagittale mediano perpendicolare al piano sensibile. Piano orizzontale tedesco parallelo al piano sensibile. Raggio centrale verticale, diretto in senso antero-posteriore. Punto di incidenza: al di sopra della cartilagine tiroidea nel punto di mezzo della linea biauricolare. STRUTTURE VISUALIZZATE: ossa zigomatiche base cranica e forami . PROIEZIONE ASSIALE SUBMENTOVERTICE O DI LUPO-HIRTZ CRITERI DI CORRETTEZZA: SIMMETRIA DELLE FORMAZIONI ANATOMICHE PARI DENTE DELL’EPISTROFEO INSCRITTO ALL’INTERNO DEL FORO OCCIPITALE. PROIEZIONI PER I SENI PARANASALI PR. OCCIPITO-NASO-MENTO A BOCCA CHIUSA A RAGGIO DRITTO. PR. OCCIPITO-NASO-MENTO A BOCCA CHIUSA A RAGGIO OBLIQUO. PR.OCCIPITO-NASO-MENTO A BOCCA APERTA (INC. DI BLONDEAU). PR. L-L PR. ASSIALE BREGMA-SUBMENTO VERTICE( BASETTA ) PR. OCCIPITO-NASO MENTO A TUBO DRITTO A BOCCA CHIUSA. PAZIENTE PRONO,APPOGGIO NASO-MENTO,GLI ARTI SUP. SEMIFLESSI CON APPOGGIO DEI PALMI DELLE MANI SUL TAVOLO RAD. IL PIANO SAG.MED.E’ PERP.AL PIANO SENSIBILE. IL RAGGIO INCIDENTE E’ PERP.AL PIANO SENSIBILE ED INCIDE 2 CM DAVANTI AL LAMBDA ED EMERGE A LIVELLO DELLA SPINA NASALE. STRUTTURE VISUALIZZATE: ORBITE,SENI PARANASALI. ( MENO BENE I SENI MASCELLARI CHE SONO IN PARTE COPERTI DALLE ROCCHE PETROSE) PR. OCCIPITO-NASO MENTO A TUBO DRITTO CRITERIO DI CORRETTEZZA: SIMMETRIA DELLE STRUTTURE ANATOMICHE PARI E STRUTTURE IN ESAME BEN VISIBILI E LIBERE DA SOVRAPPOSIZIONI PR. OCCIPITO-NASO MENTO A BOCCA CHIUSA CON TUBO INCLINATO LA POSIZIONE DEL PAZIENTE E’ IDENTICA ALLA PROIEZIONE PRECEDENTE. IL RAGGIO INCIDENTE E’ OBLIQUO IN SENSO CRANIOCAUDALE DI CIRCA 15°-20° ED INCIDE SUL LAMBDA ED EMERGE DALLA BOCCA. ATTENZIONE: SE IL NASO E’ POCO PRONUNCIATO L’INCLINAZIONE SARA’ >20°, SE PIU’ PRONUNCIATO <20° ( dati indicativi) PR. OCCIPITO-NASO MENTO A BOCCA CHIUSA CON TUBO INCLINATO STRUTTURE VISUALIZZATE:SENI PARANASALI L’INCLINAZIONE DEL RAGGIO INC. NON PERMETTE UNA BUONA VISUALIZ. DEL PROFILO ORBITARIO. CRITERI DI CORRETTEZZA: SIMMETRIA DELLE STRUTTURE ANATOMICHE PARI E SENI FRONTALI E MASCELLARI LIBERI DA SOVRAPPOSIZIONI. PR.OCCIPITO-NASO MENTO A BOCCA APERTA (INCIDENZA DI BLONDEAU) Paziente in decubito prono, con testa in appoggio naso-mento a bocca aperta. L’apertura della bocca consente di proiettare il seno sfenoidale nella cavita’ buccale subito sotto i denti dell’arcata superiore. Piano sagittale mediano perpendicolare al piano sensibile. La LOM (linea orbito-meatale forma un angolo di circa 40° con il piano sensibile. Raggio centrale Perpendicolare al piano sensibile. Punto di incidenza: 3 cm sopra alla protuberanza occipitale esterna. STRUTTURE VISUALIZZATE: seni paranasali : ben visibili i seni mascellari e gli sfenoidali ,male i frontali PR.OCC-NASO MENTO A BOCCA APERTA (INCIDENZA DI BLONDEAU) CRITERI DI CORRETTEZZA: SIMMETRIA DELLE FORMAZIONI ANATOMICHE PARI. SENI MASCELLARI LIBERI DA SOVRAPPOSIZIONI,LE ROCCHE DEVONO PROIETTARSI AL DISOTTO DI QUEST’ULTIMI. I SENI SFENOIDALI DEVONO PROIETTARSI NELL’APERTURA BUCCALE AL DISOTTO DELL’ARC.DENTALE SUP. IL BORDO INF.DELLA MANDIBOLA E IL MARGINE DELL’OCCIPITE SI PROIETTANO SU UN’UNICA LINEA. PROIEZIONE LL PER I SENI PARANASALI LA PROIEZIONE LL PER I SENI PARANASALI E’ LA STESSA CHE VIENE ESEGUITA PER L’ESAME GENERALE DEL CRANIO IN LATERO-LATERALE . I CRITERI DI CORRETTEZZA SONO GLI STESSI,OVVIAMENTE IN PIU’ SI RICHIEDE UNA BUONA VISUALIZZAZIONE DEI SENI PARANASALI E CHE I CONTORNI DI QUEST’ULTIMI (DEI DUE LATI) SIANO SOVRAPPOSTI. PROIEZIONE BREGMASUBMENTO “BASETTA” IL PAZIENTE E’ IN DECUBITO PRONO CON TESTA IPERESTESA.RIALZO POSTO SOTTO AL MENTO DI CIRCA 15 CM.,LE MANI APPOGGIANO AI LATI SUL TAVOLO. PIANO SAG. MED. PERP. AL PIANO SENSIBILE. PIANO DI FRANCOFORTE (POT) PRESSOCHE’ PARALLELO AL PIANO SENS. IL RAGGIO INCIDENTE E’ LIEVEMENTE OBLIQUO IN SENSO CRANIO-CAUDALE IN MODO DA ESSERE PERP. AL P.O.T. , INCIDE A LIVELLO DEL BREGMA ED EMERGE DIETRO IL MENTO. STRUTTURE VISUALIZZATE:OSSA ZIGOMATICHE,CELLULE ETMOIDALI, FOSSE NASALI, SENI SFENOIDALI ( CHE SI PROIETTANO POST. AGLI ETMOIDALI). PROIEZIONE BREGMASUBMENTO “BASETTA” CRITERI DI CORRETTEZZA: Proiezione rigorosamente simmetrica e documentazione di tutte le parti della base cranica. Proiezioni isolate delle cellule etmoidee senza sovrapposizione del mento. Si devono vedere il foro ovale e il foro spinoso e le rocche petrose essere bene evidenziate. PRINCIPALI PROIEZIONI PER LO STUDIO RAD. DELL’OSSO TEMPORALE(rocche petrose ,mastoidi) Le proiezioni sottoelencate sono proiez . per lo studio delle rocche e delle mastoidi e sono tra loro complementari ,cioè per uno studio completo andrebbero eseguite insieme. Proiezione TRANSORBITARIA per le rocche petrose Proiezione occipito –zigomatica o di STENVERS per l’orecchio interno. Proiezione temporo-timpanica o di SCHULLER per la mastoide. PROIEZIONE ANTERO-POST. TRANSORBITARIA Paziente in decubito orizzontale supino con il capo flesso,ossia il mento si avvicina discretamente al torace. Con questo accorgimento le rocche petrose andranno a proiettarsi interamente nelle orbite,che risulteranno ingrandite ,data la distanza dal piano sensibile. Il raggio centrale è perpendicolare ed incide al centro delle orbite. STRUTTURE VISUALIZZATE:rappresentazione frontale delle rocche petrose. CRITERIO DI CORRETTEZZA: Le rocche petrose devono apparire libere da sovrapposizioni e devono proiettarsi interamente nelle orbite. PROIEZIONE OCCIPITOZIGOMATICA O DI STENVERS Il paziente è disposto in decubito prono sul tavolo radiologico ,il capo e’ ruotato di circa 45° verso il lato non in esame e appoggia il contorno supero-esterno dell’orbita del lato in esame. Le braccia aderenti il tronco o in avanti.La rotazione del capo di 45° si dà per fare in modo che l'asse delle rocche petrose sia parallelo al piano sens. In questa posizione si fa flettere leggermente il capo con il collo però sempre rigidamente esteso, ripiegando il mento un po' sul collo. Il raggio incidente è obliquo di 10° in senso caudo-craniale ed incide alla base della mastoide che si può toccare dietro il pad.auricolare. PROIEZIONE OCCIPITOZIGOMATICA O DI STENVERS STRUTTURE VISUALIZZATE: Rappresentazione frontale della rocca petrosa e della mastoide del lato in esame.Cond.uditivo int.,canale semicircolare. CRITERI DI CORRETTEZZA: Apice della rocca petrosa libero da sovrapposizioni. PROIEZIONE TEMPOROTIMPANICA O DI SCHULLER La posizione del paziente è la stessa della proiz.LL del cranio. Il raggio incidente è obliquo in senso cranio-caudale di 30°circa ed incide sul parietale( quattro dita traverse sopra il meato dell'orecchio) del lato che non appoggia in un punto tale per cui il punto di emergenza sia al meato acustico esterno del lato in esame,cioè di appoggio. STRUTTURE VISUALIZZATE: studio complementare della mastoide. Fratture della teca cranica Articolazione temporo-mandibolare. PROIEZIONE TEMPOROTIMPANICA O DI SCHULLER CRITERI DI CORRETTEZZA: Buona rappresentazione delle cellule mastoidee libere da sovrapposizioni. Meato acustico esterno e interno presi d’infilata. PROIEZIONE SIMMETRICA PER LE ORBITE 30° Il paziente è in decubito prono ,con appoggio frontenaso. Il raggio incidente è obliquo in senso cranio-caudale di 30°ed incide 6-7 cm davanti all’inion. STRUTTURE VISUALIZZATE:orbite CRITERIO DI CORRETTEZZA:simmetria delle form.anat.pari e orbite libere da sovrapposizioni. PROIEZIONE PER I FORI OTTICI La posizione del paziente è la stessa della proiez.di Stenvers. Il paziente appoggia il lato non in esame,quindi il foro ottico oggetto di studio sarà quello del lato opposto. Il raggio incidente è perpendicolare al piano sensibile e incide sulla squama occipitale del lato opposto a quello in esame 3 cm al di sopra e 3 cm dietro l’apofisi mastoidea. STRUTTURE VISUALIZZATE: 50° Fori ottici (rappresentazione radiografica dei canali ottici). CRITERIO DI CORRETTEZZA: il foro ottico deve proiettarsi nel quadrante infero-esterno dell’orbita e libero da sovrapposizioni. PROIEZIONE PER I FORI OTTICI PROIEZIONE LL PER LA SELLA TURCICA E’ l’incidenza fondamentale per lo studio della sella turcica. La posizione del paziente è la stessa della proiez. LL del cranio, l’unica differenza è che bisogna collimare il fascio, limitando così il campo di studio alla sola sella turcica. Il raggio incidente è perpendicolare al piano sensibile ed incide 2,5cm avanti e 1,5 cm sopra il meato acustico esterno. LL DELLA SELLA TURCICA STRUTTURE VISUALIZZATE: sella turcica CRITERIO DI CORRETTEZZA: È assolutamente necessario che venga eseguita una LL perfetta e cioè che il P. SAG. MED. sia parallelo al piano sensibile al fine di ottenere una perfetta sovrapposizione delle apofisi clinoidee anteriori e posteriori PROIEZIONE TANGENZIALE DEL CRANIO PER L’ARCATA ZIGOMATICA L’arco zigomatico è costituito per la maggior parte dal proc.zigomatico dell’osso temporale e per la rimanente parte dal proc.temporale dell’osso zigomatico. Esso si dispone come un ponte le cui basi sono post. sopra il meato acustico est. e ant. subito dietro il bordo laterale del contorno orbitario. Questa proiez. viene utilizzata ancora attualmente in quanto sono frequenti le fratture a suo carico . La posizione del paz. è quella descritta nella proiez, ”Basetta”,il capo viene,però,lievemente inclinato verso il lato opposto a quello in esame. PROIEZIONE TANGENZIALE DEL CRANIO PER L’ARCATA ZIGOMATICA Il raggio centrale incide perpendicolarmente al piano sensibile e tangente al cranio sul punto medio dell’arcata. criterio di correttezza: l'arco zigomatico deve proiettarsi completamente isolato e ben visibile PROIEZIONE LATERALE PER LE OSSA NASALI PROIEZIONE LATERALE PER LE OSSA NASALI NELL’ESECUZIONE DI QUESTO ESAME BISOGNA UTILIZZARE RADIAZIONI “MOLLI”. NON SI UTILIZZA LA GRIGLIA. COLLIMARE IL FASCIO VANNO ESEGUITE SIA LA LL DX CHE LA LL SIN E IL LATO VA INDICATO SUL RADIOGRAMMA. CRITERI DI CORRETTEZZA :Nessuna rotazione delle ossa nasali. Corretta esposizione(si devono vedere anche i tessuti molli del naso). Corretta collimazione PROIEZIONE ASSIALE PER LE OSSA PROPRIE DEL NASO Paziente in posizione prona, il mento appoggia sul tavolo ,il collo è in iperestensione. Il P.SAG.MED. è perp. al piano sensibile .Il raggio centrale è perp. ed incide tangenzialmente sulla piramide nasale a livello della radice del naso. NELL’ESECUZIONE DI QUESTO ESAME BISOGNA UTILIZZARE RADIAZIONI “MOLLI”. NON SI UTILIZZA LA GRIGLIA. COLLIMARE IL FASCIO CRITERI DI CORRETTEZZA :Nessuna rotazione delle ossa nasali. Corretta esposizione (si devono vedere anche i tessuti molli del naso). Corretta collimazione PROIEZIONE ASSIALE PER LE OSSA PROPRIE DEL NASO Sia la laterale che l’assiale per le ossa proprie del naso possono essere eseguite con pellicola endorale. Nella laterale la pellicola viene posta lat .al naso. Nell’assiale viene posta tra le labbra.La posizione del paziente è quella descritta nelle proiezioni con cassetta radiografica. PROIEZIONI TANGENZIALI PER LA TECA CRANICA QUESTE PROIEZIONI SI ESEGUONO IN CASO DI TRAUMA E PIU’ PRECISAMENTE NEI SOSPETTI DI INFOSSAMENTO DELLA TECA CRANICA A COMPLETAMENTO DELLE PROIEZ.STANDARD. IL PAZ. PUO’ ESSERE SIA PRONO CHE SUPINO.SI INDIVIDUA IL PUNTO SOSPETTO E SI INCIDE PERP. AL PIANO SENSIBILE E TANGENZIALMENTE AL CRANIO NEL PUNTO LESO. FRATTURE DELLA TECA CRANICA SQUAMA DEL TEMPORALE ORIZ.DELLA TECA IPEROSTOSI ENDOCRANICA LESIONI OSTEOLITICHE A STAMPINO PATOLOGIA DELLA SELLA TURCICA NEONATO TOMOGRAFIA DEI SENI PARANASALI La tomografia dei seni frontali si effettua in posiz. Occipito naso-mento a bocca aperta.Il punto di incidenza è il lambda. Il fulcro è da 3 a 4 cm dal piano d’appoggio. La tomografia dei seni mascellari ed etmoidali si effettua in proiezione occipito-frontale con appoggio fronte-naso. Il punto di incidenza è l’inion. Il fulcro è da 3 a 5 cm dal piano d’appoggio. TOMOGRAFIA DEI SENI PARANASALI La tomografia dei seni frontali,etmoidali e sfenoidali si effettua in proiez.LL (posiz. del paz. come nella proiez. Lat del cranio) e il fulcro è sul piano sag.med, fino a 2cm a destra e a sinistra. Per i seni mascellari il fulcro è fino a 5cm a dx e 5 cm a sin. TOMOGRAFIA DELLA SELLA TURCICA La tomografia della sella turcica si esegue in proiez.LL (posiz. del paz. come nella proiez. Lat del cranio). Il punto di incidenza è 1 cm sopra la LOT e 2 cm davanti al cond. uditivo esterno. Il fulcro è sul piano sagittale mediano. Tomogrammi orientativi:ogni ½ cm fino a 1,5 cm a destra e a sinistra del piano sag.mediano GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE
