DERMATOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA 13/01/2014 DERMATOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA- “INTRODUZIONE ALLA DERMATOLOGIA” Modulo Data lezione Autore Liberamente ispirata da Argomento DERMATOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA 13 GENNAIO 2014 Lezione Prof. CHIMENTI Presentazione corso, istologia cute e annessi cutanei, lesioni primarie e secondarie della cute, semeiotica dermatologica Buongiorno sono il professore Chimenti, responsabile del corso integrato di dermatologia che come sapete include chirurgia plastica, con me farete 24 ore. Spiega le regole: bisogna avere il 67.5% di presenze (24 ore complessive) , ci tiene alla presenza in classe. Modalità esame: scritto più orale, saranno 20 domande di dermatologia 10 di chirurgia plastica, si deve superare un minimo (non lo dice ).Il sito è dermatologica.it dal quale si possono scaricare le lezioni. ( ho indicato il numero delle slides a cui fa rimento mentre parla) Le domande d'esame verteranno su quello trattato a lezione. Quando per motivi accademici non può fare lezione lui ci sarà il prof. Bianchi e la prof Saraceno …. slide 1 il prof cita la frasi di Ippocrate (Se fossimo in grado/ di riconoscere i segni/ del nostro corpo... /...ne potremmo svelare/ i segreti) la mia filosofia è questa interessati alla dermatologia qui saremo 5 o 10 , però vedere un paziente nudo spogliato , se voi non saprete curate l'acne non è che farete un danno grave, ma se voi sareste in grado di dire questo è una lesione pericolosa, un neo che va tolto oppure può essere un linfoma oppure una metastasi cutanea allora oltre che dei grandi medici sareste di grande aiuto per il paziente stesso. Slide 2 La nostra branca si chiama SIDeMaST Società Italiana di Dermatologia MedicoMedico-Chirurgica, Estetica e Malattie Sessualmente Trasmesse . Slides 3 Oggi una moderna dermatologia , comprende una parte medica, chirurgica oncologica la venereologia la dermatopatologia , la dermatoscopia (faremo una o due lezioni su questa' argomento) la desmatologia, la biologia molecolare e la teledermatologia (un aspetto interessante che parleremo durante il corso, in cui i pazienti vano o in farmacia e mandano le loro lesioni a noi quindi noi in tempo quasi reale diciamo se la lesione è tranquilla o va operata). Ora detto questo io devo incominciare dalla struttura della cute. Slide 4-5-6 questo è un disegno della cute. La cute è un organo che ricopre l'intera superficie corporea e rappresenta sia la frontiera che il punto di contatto con l'esterno. Da un punto di vista istologico comprende tre parti:la parte più superficiale l'epidermide, intermedia, il derma, e la più profonda l'ipoderma. Slide 7 A sua volta l'epidermide è divisa in 4/5 strati: dal più superficiale andando in profondità Strato corneo Pag. 1 DERMATOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA 13/01/2014 (Strato lucido) a livello del palmo della mano e della pianta dei piedi Strato granuloso Strato spinoso Strato basale mentre il derma è suddiviso in: dal più superficiale al profondo derma papillare derma reticolare e poi l'ipoderma : lo strato sottocutaneo, il grasso. Slide 8 questa è una foto istologica di quello che ho appena detto. Quindi sopra c'è epidermide,derma papillare e reticolare, e questo è il tessuto sottocutaneo. Slide 9 Tra l'epidermide e il derma c'è la giunzione dermato-epidermica. Non ci troviamo di fronte ad una situazione statica ma ad una situazione dinamica: vuol dire che una cellula dello stato basale diventa in un periodo di tempo cellula dello stato corneo, cambiando funzionalmente la morfologia. Quindi quello che oggi è una cellula basale nel giro di 3/4 settimane diventerà una cellula dello stato corneo. Ciò significa che se un virus o un batterio entra piano piano me lo porto via, assume quindi un significato di difesa dagli agenti esterni. Slide 12 Lo strato basale è formato da una o due assisi di cellule che hanno una morfologia cilindrica, poi si passa allo strato malpighiano o spinoso , granuloso dove le cellule tendono ad appiattirsi fino ad arrivare allo strato corneo in cui le cellule non hanno più nucleo quindi non sono più attive. Se no sappiamo questo, sappiamo che le cellulare dello strato basale incominciamo ad impazzire nascere un tumore che si chiamerà carcinoma baso cellulare (slide 13) se succede questo a livello dello strato spinoso avremo il carcinoma spino cellulare.(slide 14) Slide 16 A livello dello strato basale e spinoso esistono i cosidetti desmosomi delle strutture che servono a far comunicare delle cellule tra di loro con interscambio di citochine. Esiste una patologia di tipo bolloso che vedremo la cui patogenesi è dovuta ad un alterato funzionamento dei desmosomi. Slide 18 Oltre a queste cellule troviamo le cellule ospiti: Melanociti Cellule di Langerhans Cellule di Merkel Cellule Indeterminate Pag. 2 DERMATOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA 13/01/2014 Linfociti T sono cellule che hanno una derivazione diversa. MELANOCITI Allora i melanociti sono delle cellule che derivano della cresta neurale e sono deputati alla sintesi della melanina che è un pigmento che a secondo della densità permette una maggiore o minore penetrazione delle radiazioni solari influendo così alla sintesi della vitamina D. Sostanzialmente c'è un melanocita ogni 8 cellule basali. Se un melanocita viene stimolato da una radiazione ultraviolette c'è un rilascio di melanina e la conseguente abbronzatura, ora se tu vai al sole e ti abbronzi oggi e non ci vai più quanto dura l'abbronzatura ? 3-4 settimane con il ricambio dell'epidermide, ovviamente varia da soggetto a soggetto ma i generale è così. E questo è come appare il melanocita tra le cellule dello strato basale. Questa è la stessa cellula vista in microscopio elettronico. Slide 22 Esiste una colorazione istochimica che si chiama s 100 o MELAN-A che serve per meglio vedere i melanociti. Ecco questo è un melanoma, per dirvi che anche il melanocita può impazzire. CELLULE DI LANGERHANS La seconda è la cellula di langerhans che rappresenta il 4% di tutte le cellule, con una morfologia dendritica, e che sono localizzate a livello dello strato spinoso, il loro ciclo è di circa 16 giorni e hanno la funzione di riconoscere l'antigene e la sua presentazione ai linfociti T e sono funzioni che le rendono importanti nella dermatite da contatto e nella psoriasi, giocano un ruolo importante in patologie quali il rigetto ai trapianti intolleranze immunitarie e neoplasie. Slide 27 All' ematossilina-eosina l'aspetto istologico che sono carAtterizzati dai granuli di Birbeck che sono....... ecco perché a partire delle cellule di langerhans si può avere l'istocitosi X patologia estremamente rara ma diciamo fatale. CELLULE DI MERKEL Cellule di Merkel che sono localizzate alla base dell'epidermide e in contatto con le fibre nervose sembra che originano dai cheratinociti, ovviamente può nascere anche qui una neoplasia slide 31 LINFOCITI B Svolgono un ruolo centrale nell'immunità cellulo-mediata riconoscendo l'antigene presentate da una cellula sulla proteina MHC. Poiché sono presenti i linfociti t può nascere una patologia neoplastica, il linfoma a cellule T, può nascere anche un tumore a cellule B anche se qui il linfocità B qui non esiste, (i linfomi saranno ripresi in una lezione successiva) da 20 anni a questa parte si è compreso che l'epidermide non è una struttura anatomica a se stante isolata ma invece produce delle sostanze che prendono il nome di citochine, vasta classe di sostanze solubili che comprende interleuchine interferone e fattori di crescita che entrano a far Pag. 3 DERMATOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA 13/01/2014 parte di complessi di situazioni patologiche che poi studieremo. Hanno un ruolo importante nell'omeostasi della cute stessa. Hanno un ruolo importante nell': • Induzione delle risposte infiammatorie ed immuno-mediate • Homing preferenziale dei linfociti T nei linfomi • Azione sulla riparazione delle ferite DERMA si divide in superficiale, medio e profondo oppure in papillare o reticolare è un tessuto di origine mesodermica ed è composto da fibre che posso essere elastiche, collagene argentofile … sostanza fondamentali da cellule(linfociti, istiociti, plasmacellule) ,vasi ematici e linfatici posti subito al disotto e medialmente all'epidermide da fibre nervose da ghiandole (sebacee eccrine, apocrine ) e ha sede i follicoli piliferi. Slide 39 Il linfocita è una cellula composta sostanzialmente da nucleo con citoplasma scarso a differenza dell'istiocita che è una cellula con nucleo piccolo rispetto al citoplasma, la plasmacellula è una cellula che deriva dal linfocita B fatta da un nucleo eccentrico. Nel derma abbiamo le terminazioni nervose con la presenza di corpuscoli di Meissner responsabili della sensibilità tattile, i corpuscoli di Pacini responsabili della sensibilità pressoria e poi ha sede nel derma le strutture pilifere. IPODERMA È costituito da tessuto connettivo lasso che delimita con le sue maglie, dette retinacula cutis, degli spazi in cui sono alloggiate cellule adipose sotto forma di ammassi, il pannicolo adiposo sotto cutaneo. Gli annessi cutanei che sono: Follicoli piliferi Ghiandole sebacee Ghiandole sudoripare apocrine Ghiandole sudoripare eccrine Unghie i follicolo pilifero è suddiviso da una parte esterna superiore composta da infundibolo e dall'istmo, e l'inferiore con il bulbo e il germinale. Il primo e fisso il secondo partecipa al ciclo di ripruzione del pelo, del capello. È una situazione in divenire come per l'epidermide: in situazioni normali la persona ha fino a 100 capelli al giorno che si perdono , e quindi i capelli e pelli hanno vari cicli di Pag. 4 DERMATOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA 13/01/2014 crescita in differenti parti del corpo, e quindi assumo diversa lunghezza, ad esempi i capelli possono crescere fino a 10 anni e diventare così lunghi mentre la situazione è diversa per i peli delle sopracciglia. Affinché avvenga tutto il ciclo sono necessari 90 giorni . Le fasi di crescita del capello sono tre: Anagen (crescita) 3-10 anni - Catagen (involuzione) 3-4 settimane - Telogen (riposo) 3-4 mesi per cui se viene un paziente che una perdita di capelli ad esempio lo stress, l'ha lasciato la fidanzata, e si risolve il problema, con le cure ecc ecc ...quando si risolve il problema ?! Dopo 3-4 mesi, ho detto che la fase di riposo dura 3-4 mesi. Ghiandele sebacee secernono lipidi e servono a lubrificare, ghiandole sudoripare di tipo apocrino ed eccrino : secrezione sudoripara, termoregolazione. Sebo composto da Composizione del sebo Trigliceridi,Esteri di cere, Squalene ,Acidi grassi liberi Allora le funzioni della cute, Funzioni della cute Protezione dall’ambiente esterno ( virus, batteri, radiazioni solari) Termoregolazione ( attraverso la sudorazione ) Attività metabolica Funzioni endocrine Funzione neuro-sensoriale ( trasmissione stimoli dolorifici, freddo, caldo) Immunoregolazione Sintesi di vitamina D3 (attraverso i melanociti) entrando nello specifico: strato corneo serve da difesa contro sostanze tossiche, trattenimento acqua ed elettroliti e protezione dalle radiazioni ultraviolette, i melanociti servono per la sintesi di melanina, le cellule di Langerhans hanno una funzione immunologica. Linfociti funzione di difesa e d entra nelle reazioni immuno-mediate. Inoltre la membrana basale serve come mediatore con il derma, il derma serve da protezione contro traumi e per un integrità corporea grazie alle sostanze di sostegno che abbiamo visto sono immerse nel derma stesso. Per fare una diagnosi dermatologica bisogna ricorrere alla semiologia, che bisogna ricordare a memoria. Bisogna sapere le lesini elementari che da sole, singolarmente o in associazione, più frequentemente ci indirizzano nei vasti capitoli della patologia stessa. LESIONI ELEMENTARI PRIMITIVE Pag. 5 DERMATOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA 13/01/2014 Quindi le lesioni elementari primitive sono: Macula : zona area circoscritta, piana, di alterazione del colorito della cute normale senza elevazione o depressione della superficie. Le dimensioni sono varie e sono il risultato di iperpigmentazione o ipopigmentazioni o anomalie vascolari permanenti. Detta anche MACCHIA. Le macule possono essere divise in: -eritematose:colore rosso vinoso che scompare alla vitrocompressione, -emorragiche: sono indotte di emazie nella cute e nelle mucose -iperpigmentate: oseervabili nel cloasma (macchie che hanno le donne che prendono la pillola tipo i baffi non sono soltanto alla pillo ma varie cause) -ipoacromiche : vitiligine, pitiriasi alba, lebbra descrive slide 68 è una macula slide 69 macula più due cosette che poi indicherà come papule slide 70 71 72 73 74 75 76 •Placca :lesione rilevata sul piano cutaneo più o meno vedete di un diametro uguale o superiore ad 1 cm. Tipica della psoriasi o della mucosi fungoide che vedremo oggi o mercoledì che non è una micosi ma un linfoma primitivo cutaneo a cellule T. E' una sezione più rilevata della macula. Di solito nella patologia dermatologica succede che prima si ha la macula è poi la placca poi la placca può andare incontro a nodulo e poi dal nodulo si può avere l'ulcerazione. Come di criterio di carattere generale ulcerazione in dermatologia come anche in altre patologie è sempre o quasi sinonimo di malignità. Questo avviene soprattutto in patologie neoplastiche: macula-->placca->nodulo-->ulcerazione slide 80 linfoma primitivo cutaneo a cellule T. se osserviamo la lesione qui troviamo una zona di passaggio troviamo una macula che sta diventando placca, secondo voi è meglio avere le macule o placche? Una macula è più superficiale, se la placca è più elevata vuol dire che a livello del derma c'è una infiltrazione. •Papula : rilevatezza solida della cute di piccole dimensione. Può essere dermica,termoepidermica o epidermica. Possono essere anche multiple es. nella leucemia con manifestazione cutanea questa è una leucemia mieloide slide 85. •Nodulo:è una grande papula che avrà un coinvolgimento più profondo a livello del derma ora cercate di capire che tutto è soggettivo quello che per me è una grande papula può essere per voi un grande nodulo quindi spesso si parla di obiettività di un aspetto papulo-nodulare, come per le vescicole e bolle si ha un quadro francamente bolloso, francamente vescicoloso, o vescico-bolloso, infatti anche qui la vescicola è più piccola bolla è grande. Il nodulo arriva fino al derma più profondo. •Vescicola:cavità, lesione circoscritta e rilevata a contenuto fluido di piccole dimensione mentre la bolla è di grande dimensioni. Si distinguono in subcornee che si osservano nella psoriasi pustulosa, vescicole acantolitiche come si osservano nel Pemfigo, vescicole caratterizzate da degenerazione Pag. 6 DERMATOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA 13/01/2014 balloniforme nell herpes simplex, o vescicole bolle a sede subepidermide come si osserva nel Pemfingo Bolloso. Slide 95 Ora per un dermatologo la diagnosi e banale. Queste sono vesciole nel fuoco di Sant'Antonio caratterizzato in una disposizione che segue un metamero. •Bolla: può contenere liquido sieroso o sieroematico più grande della vescicola con sede intraepidermica •Pustola: cavità circoscritta contenente un essudato purulento •Pomfo: rilevatezza solida della cute fugace che può durare da alcunii minuti a poche ore a pochi giorni ed il risultato di una rapido edema circoscritto del derma ha un colore inizialmente rossoroseo e successivamente bianco porcellaneaceo. Si accompagna ad intenso prurito molto fastidiosa. Clinicamente sembra molto banale ma arrivare ad una diagnosi è molto complicato spesso . •Cunicolo: lesione patognomonica della Scabia. Cunicolo caratterizzato da una cavità sinuosa della lunghezza di pochi centrimetri scavata a livello dello strato corneo che termina con una dilatazione detta vescicola perlacea. estremamente pruriginosa e contagiosa e quindi come si dice a roma è una rogna proprio per portarla via. •Scutulo: lesione patognomonica di una particolare forma di tigna chiamata tigna Favosa. Formazione di colore giallastro, tondeggiante, friabile, incassata nella cute. LESIONI SECONDARIE sono Atrofia, Cicatrice, Sclerosi, Poichilodermia , Squama, Crosta Escoriazione,Fissurazione,Ulcerazione, Gangrena Crosta: è la normale evoluzione di bolle e vescicole e si presenta come un conglomerato di sierosità e detriti cellulari , ha colorito giallastro o bruno. Squama: agglomerato di lamelle cornee visibili a occhio nudo può essere piccola e scarsamente aderente oppure di grande dimensioni e aderente. Quasi patognomonica di una patologia particolare a cui dedicheremo 2 lezioni. Erosione: perdita di sostanza che interessa alcuni strati o solo l'epidermide si forme per rottura di bolla o vescicola e ripara senza esiti cicatriziali. Secondo voi quando una lesione non da cicatrice? E perché' ? Quando non intacca il derma, perché la lesione non coinvolge i vasi . Se coinvolge il derma l'esito cicatriziale c'è sopratuttto se il derma profondo, ci sarà l'ipepigmentazione e la cicatrice. Ulcerazione: è un erosione più importante dove c'è una perdita di sostanza maggiore Cicatrice: manifestazione clinica di un processo riparativo del derma e/o dell’ipoderma. È costituita da tessuto collagene privo di annessi . In fase iniziale è rilevata sul piano cutaneo ed ha colorito rosso. Con il tempo si appiattisce ed assume colore bianco-porcellanaceo. La cicatrice ipertrofica è una proliferazione eccessiva del tessuto fibroso conseguente a un trauma o un evento infiammatorio locale che appare circoscritta alla sede primitiva del trauma stesso. E' da Pag. 7 DERMATOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA 13/01/2014 differenziale dal cheloide che in genere è spontaneo , che si estende oltre la sede del trauma invadendo i tessuti e interessando le aree cutanee adiacenti. Atrofia: assottigliamento della cute liscio con aspetto madree perlaceo, per laterazione del tessuto connettivo. Diagnosi dermatologica come si fa ? Devono essere valutati gli aspetti clinici delle lesioni,la storia, dove insorta come si estesa, sintomatologia associata se c'è prurito o no, dolore, bruciore, evoluzione e cambiamenti di qualsiasi genere se è una macula o placca, anamnesi patologica prossima, anamnesi patologica remota e il paziente va spogliato osservando lifoadenopatie splenomegalie o interessamenti delle articolazioni. E' importante anche l'esame obiettivo dermatologico per la valutazione clinica delle lesioni: grandezza forma colore margini netti sfumati o frastagliati (importante nella diagnosi del melanoma) numero la consistenza il polimorfismo evolutivo eruttivo e il tempo di comparsa. Presenza di sintomi come prurito sintomo importante bruciore, calore, freddo, dolore che può essere molto importante nelle patologie virali tipo herpes zoster nelle fasi iniziali. Ovviamente dopo il sospetto di una patologia è importante fare gli esami di laboratorio come la biopsia cutanea per avere un esame istologico e immunistochimico oppure per valutare la presenza di lieviti e funghi esame citologico per valutare la presenza di malattie bollose e neoplastiche. La Dermatoscopoia branca nuova che serve per fare la mappa dei nei detta in un frasario volgare. Pag. 8
