Se la fertilità vola via non è detto che sia per sempre

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IN PRATICA
La menopausa precoce
Se la fertilità
vola via non è detto
che sia per sempre
Grazie ai progressi nelle terapie
oncologiche, ma anche in quelle
di sostegno e ripristino della fertilità,
un tumore in giovane età non significa
per forza menopausa.
E anche quando accade, gli esperti
possono dare una mano
a cura di
AGNESE CODIGNOLA
a menopausa indotta dalle cure è, nel
sentire comune, un
effetto collaterale
ineluttabile ma di
gravità relativa rispetto a ciò
che si deve combattere: un tumore. In realtà, quando insorge precocemente può essere
molto di più: un problema
psicologico e fisico le cui conseguenze si ripercuotono sull’intero corso della malattia.
Perché quando una donna
giovane si trova ad affrontare
il cancro ciò che viene messo
in discussione, oltre al suo
stato di salute, è la sua identità, l’idea che ha di se stessa e
del suo futuro, le sue relazioni
affettive. Per questo la menopausa precoce non va sottovalutata, e per questo va ricordato che la scienza oggi riesce a
offrire diverse soluzioni e
aiuti e comunque a porre la
donna di fronte a scelte che
L
segnano un percorso non codificato a priori, ma sempre
dipendente dal singolo caso.
Per capire meglio di che
cosa si parla quando si parla
di menopausa collegata a un
tumore, Fondamentale ha chiesto lumi a uno dei massimi
esperti italiani dell’argomento, a capo di uno dei pochi
team che lavora specificamente con le pazienti più giovani: Fedro Peccatori, responsabile del Progetto fertilità e
gravidanza in oncologia e direttore dell’Unità trapianto allogenico dell’Istituto europeo
di oncologia di Milano (IEO),
da anni in prima linea nella
cura e nell’assistenza delle
malate under 50.
QUESTIONE DI FARMACI
"La menopausa precoce insorge in due tipi di situazione” spiega Peccatori. “La
prima, più rara, quando le
ovaie vengono asportate perché malate. La seconda, molto
10 | FONDAMENTALE | APRILE 2011
più frequente, legata alla somministrazione di chemioterapici o all’irradiazione delle
ovaie. Non tutti i farmaci
sono però uguali: gli alchilanti come la ciclofosfamide o il
melfalan inducono una menopausa precoce in una percentuale elevata di casi, mentre alcuni farmaci biologici
come gli anticorpi monoclonali (tipo il trastuzumab o l’herceptin), utilizzati per le
donne con un tumore mammario che esprime HER2, non
hanno questo tipo di effetto
collaterale, né lo hanno alcuni modulatori dell’assetto endocrino femminile; altri,
come gli analoghi dell’LHRH
utilizzati in donne giovani
con tumori della mammella
sensibili agli estrogeni, inducono una menopausa reversibile nella maggior parte dei
casi. La menopausa precoce,
quindi, non è una conseguenza certa delle cure. Ogni volta
che è possibile, in base alle caratteristiche del singolo tumore, si scelgono farmaci che
non hanno effetto sulla fertilità, altrimenti si ricorre ad
altri strumenti per contrastare gli effetti più negativi della
menopausa precoce".
Ecco dunque una prima distinzione da tenere a mente:
esistono farmaci che non inducono la menopausa, che
L’ARTICOLO IN BREVE...
n tumore sotto i 50 anni, per una donna spesso significa l’inizio della menopausa, indipendentemente dall’età. Oggi però non è un destino inevitabile,
poiché molti farmaci non impediscono la comparsa del
ciclo o lo fermano solo per un breve periodo. Anche
quando la menopausa è inevitabile, è possibile mettere in
atto strategie per garantire una futura gravidanza. Col
supporto di un medico specializzato e di uno psiconcologo è poi possibile affrontare serenamente tutti i disturbi
associati alla perdita della produzione di estrogeni.
U
In questo articolo:
menopausa
fertilità
psiconcologia
quindi non è un fenomeno
scontato legato alle cure oncologiche. La domanda allora è:
una volta che si è manifestata,
è in qualche modo reversibile? Ed ecco la seconda sorpresa. Come spiega Peccatori, "talvolta il ciclo mestruale ritorna anche dopo molti mesi di
amenorrea, cioè di assenza del
ciclo. Dipende da diversi fattori, e il più importante è certamente l’età della paziente. È
un fenomeno probabilistico
sul quale noi stessi, a oggi,
possiamo azzardare solo delle
stime. Mi spiego: se la menopausa insorge in una donna
che per età e per condizioni fisiche si stava già avvicinando
alla menopausa fisiologica, diciamo intorno ai 45 anni, la
probabilità che possa essere
reversibile è molto bassa. Tuttavia, se la paziente è giovane
non è raro che l’amenorrea sia
solo temporanea e che il ciclo
mestruale possa ritornare e,
con esso, la fertilità e tutti i
vantaggi derivanti dalla produzione di estrogeni". Quando una donna giovane si trova
a fare una scelta inerente alle
cure, deve quindi sapere che
non sempre la sua possibilità
di procreare è compromessa
in modo definitivo.
Se questo si verifica, bisogna prendersi carico degli effetti a breve e a lungo termine
di una menopausa anticipata.
I SINTOMI, LE CONSEGUENZE
E I RIMEDI
La menopausa precoce
non comporta soltanto un
trauma psicologico, di cui comunque ci si deve occupare. Il
calo drastico della produzione
di ormoni, in questi casi, ha
conseguenze anche fisiche
che vanno tenute d’occhio e,
per quanto possibile, contrastate. Spiega Peccatori: "Innanzitutto va ricordato che in
queste donne il naturale processo di perdita di funzionalità ovarica, che normalmente
impiega alcuni anni e dà
tempo alla donna di abituarsi
e di imparare a gestire il disagio, si verifica velocemente,
nell’arco di pochi mesi. Le pazienti, che magari sono già
provate dalle chemioterapie,
devono anche fare i conti con
le vampate di calore, la secchezza vaginale, gli effetti sul
metabolismo dei grassi, degli
zuccheri e dell’osso, l’insonnia e così via. Tutto ciò ha almeno due tipi di conseguenze: peggiora sensibilmente la
qualità della vita, già messa a
dura prova, e può indurre alcune di loro a interrompere le
cure, in particolare quelle ormonali (che in genere si consigliano per tre-cinque anni),
con un possibile aumento del
rischio di recidiva. Ecco perché non bisogna mai trascurare i sintomi più acuti, che di
solito non possono essere curati con terapie ormonali perché questo aumenterebbe il
rischio oncologico, ma che
possono essere contrastati
con la dieta (vedi il riquadro a
pagina 12), l’esercizio fisico e,
talvolta, con un uso accorto di
antidepressivi (quando gli effetti sull’umore sono particolarmente evidenti). Oltre a
ciò, se una donna inizia ad
avere alterazioni
metaboliche
o
osteoporosi prima
dei quarant’anni,
bisogna cercare di limitare il
più possibile i danni”. Per
esempio, ricorda l’oncologo,
bisogna proteggere le ossa
con calcio, vitamina D e
anche bisfosfonati (farmaci
antiosteoporotici) se necessario, e poi cercare di controllare i livelli di grassi e zuccheri
nel sangue intervenendo con
la dieta, ma anche farmacologicamente se non si può fare
altrimenti.
L’AIUTO PSICOLOGICO
Se già la menopausa di per
sé rappresenta un momento
molto delicato nella vita di
una donna, per una ragazza
giovane il suo avvento improvviso può essere devastante, perché preclude la futura
procreazione e
modifica
alla radice
quella che
fino ad allora la paziente
aveva immaginato sarebbe
stata la propria vita. Per questo le conseguenze psicologiche non vanno mai sottovalutate, sottolinea Peccatori:
"Come è stato ormai dimostrato da tempo, l’umore è
fondamentale per riuscire ad
affrontare al meglio le malattie oncologiche. La depressione e l’ansia non sono quindi
solo disturbi che peggiorano
la qualità della vita, ma posso-
Oltre agli aspetti
organici bisogna
occuparsi anche
della psiche
APRILE 2011 | FONDAMENTALE | 11
IN PRATICA
PER CHI NON PUÒ ASSUMERE SUPPLEMENTI ORMONALI
LA SOLUZIONE POTREBBE NASCERE DAI CIBI
L’AIUTO È IN TAVOLA
opo anni di risultati contrastanti, la soia sembra
uscire vincitrice: la sua assunzione in
menopausa o nel periodo che la precede non pare
collegata a un aumento del rischio di sviluppare
alcuni tumori sensibili agli ormoni, in primo luogo
quelli mammari. Al contrario, potrebbe diminuire
tale rischio. Lo sostengono alcuni studi recenti e, in
particolare, uno pubblicato sul Canadian Medical
Association Journal, nel quale 500 donne cinesi ex
malate di cancro al seno sono state seguite per
cinque anni. Alla fine è risultato che il rischio di
recidiva era diminuito del 33 per cento in chi ne
assumeva di più rispetto a chi ne assumeva di
meno.
La soia viene consigliata perché contiene alti
livelli di isoflavoni, molecole che hanno una
struttura simile a quella degli estrogeni, che ne
mimano l’attività, riducendo, per esempio, le
vampate dovute al calo di quelli naturali.
Secondo gli autori, non bisogna rinunciare alle
altre verdure: basta assumere l’equivalente di un
bicchiere e mezzo di latte di soia al giorno per
avere un effetto positivo.
D
no avere un impatto sulla storia della malattia. Per questo
noi mettiamo sempre a disposizione di chi lo desidera
anche un aiuto psicologico
che, inserito in un’ottica di
presa in carico globale della
donna, la aiuti anche nei momenti più difficili e in quelli
delle scelte. Per esempio,
quando la menopausa è irreversibile, lo psiconcologo può
dare una grossa mano alla
progettualità della ragazza,
aiutandola a pensare ad altre
strade per diventare genitore
(per esempio con l’adozione)
o ad accettare il fatto di non
avere figli. In certi casi è importante un sostegno alla famiglia o alla coppia, che non
sempre ha in sé la forza necessaria. Non
bisogna
mai avere
timore o
vergogna,
perché
spesso solo
uno specialista può fornire la chiave per
trovare in sé quell’energia che
è sempre presente, ma che talvolta è rinchiusa in qualche
meandro della psiche".
teoria non potrebbero sottoporsi a stimolazioni ormonali perché queste potrebbero
favorire la crescita tumorale
o le recidive. Tuttavia i dati
raccolti negli ultimi anni
sono tranquillizzanti: le brevi
stimolazioni ormonali fatte
per indurre l’ovulazione non
sembrano avere conseguenze
rilevanti sulla prognosi, e comunque oggi è possibile prelevare gli ovociti anche senza
stimolazione e farli maturare
in vitro, anche se la tecnica rimane sperimentale. Quando
poi si vuole favorire l’annidamento dell’embrione e accompagnare i primi mesi di
gestazione con una supplementazione ormonale, il discorso non cambia: il rischio
non aumenta
così come
non aumenta per
la gravidanza in
sé. Anzi,
in alcuni studi sembra esercitare un effetto vantaggioso
sulla prognosi, per esempio
per le pazienti con un pregresso tumore della mammella. "La gravidanza" conclude Peccatori "può rappresentare la vera svolta per una
donna giovane che abbia superato un tumore, perché le
garantisce uno sguardo sul
futuro. La menopausa può essere più difficile da accettare,
ma anche con essa si può convivere e nonostante essa si
possono avere figli naturali
(come dimostrano recenti
fatti di cronaca) o meno.
Tutto ciò ancora una volta dimostra che il tumore non necessariamente stravolge la
vita. A patto che si chieda
aiuto alle persone giuste e si
continui ad avere speranza
nella ricerca e nelle cure ".
L’importante
è mantenere
uno sguardo vivo
sul futuro
COME BATTERLA
SUL TEMPO
L’effetto più vistoso della
menopausa, per una donna
giovane, resta la perdita della
fertilità. Ancora una volta,
tuttavia, non sempre ogni
possibilità di diventare
madre è preclusa a chi ha superato il tumore. Spiega ancora Peccatori: "Grazie alle
moderne tecniche di congelamento degli ovociti, in cui l’Italia eccelle, oggi è possibile,
prima delle cure, congelare i
propri ovociti per poi tentare
la strada della fecondazione
assistita". Alcune donne –
spiega ancora l’esperto – in
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