articolo originale Gnatologia I fondamenti della pratica etica nei disordini temporomandibolari in era di evidence-based medicine Ricevuto il 2 maggio 2012 Accettato il 2 ottobre 2012 *Autore di riferimento Daniele Manfredini [email protected] Ethical principles of temporomandibular disorders practice in the era of evidence-based medicine D. Manfredini* Libero professionista in Marina di Carrara (MS) Riassunto Obiettivi. Lo studio dei disordini temporomandibolari (Temporomandibular Disorders, TMD) è una delle più affascinanti sfide della professione odontoiatrica, ma gli approcci diagnostico-terapeutici spesso aneddotici che ne hanno caratterizzato la clinica costituiscono un problema etico sempre più rilevante a causa dei costi biologici ed economici ai quali i pazienti sono spesso inutilmente sottoposti. Lo scopo di questo lavoro, pertanto, è quello di presentare i potenziali motivi alla base delle difficoltà nell’introduzione dei concetti scientifici nella pratica clinica. Materiali e metodi. Il presente lavoro propone un breve riesame delle regole di condotta evidence-based nel campo dei TMD, sintetizzando i principali suggerimenti derivanti dalla letteratura disponibile nel database MedLine, e presenta le conseguenti implicazioni etiche e comportamentali per il professionista. Risultati. La letteratura e la casistica clinica dei centri di riferimento sottolineano che i TMD sono patologie muscoloscheletriche ad andamento spesso benigno, per le quali la cronicizzazione dei sintomi riguarda solamente una minoranza dei pazienti. L’eziopatogenesi è multifattoriale, con minore importanza dei fattori occlusali rispetto a quelli psicosociali. Sia nei casi di sintomatologia autoremittente facilmente gestibile sia in presenza di sintomatologia cronica, un trattamento di riabilitazione occlusale irreversibile, come quelli spesso suggeriti sulla base di presunti esami diagnostici strumentali (per esempio: elettromiografia di superficie, kinesiografia, pedane stabilometriche), non trova alcuna giustificazione né un razionale di impiego. Conclusioni. La pratica etica dei TMD richiederebbe una maggiore attenzione da parte della comunità odontoiatrica ai reali bisogni dei pazienti e alle informazioni derivanti dalla letteratura scientifica internazionale, con minor focus sugli aspetti commerciali della professione. Abstract Objectives. The study of temporomandibular disorders (TMD) is an intriguing challenge for the dental profession, but the anecdotic approaches often adopted for the diagnosis and treatment represent a problem from an ethical viewpoint, due to the unnecessary biological and financial costs for the patients. The aim of this paper is to describe the potential reasons for the difficulties to introduce the scientific evidence into the clinical practice. Materials and methods. The present paper briefly reviews the currently available evidence-based guidelines for the TMD practice, by summarizing the main suggestions coming from the literature available in the MedLineindexed journals, and presents the ethical and behavioral implications for the dental professional. Results. The literature and the clinical experience of the main tertiary centers throughout the world suggest that TMD are musculoskeletal disorders with benign course in the majority of cases, and that chronic symptoms affects only a minority of patients. The etiopathogenesis is multifactorial, and the occlusal factors are less important than the psychosocial ones. Both in cases featuring self-remitting symptoms and in chronic pain patients, irreversible occlusal treatments, as those often prescribed based on purported instrumental diagnoses (i.e., surface electromyography, kinesiography, postural platforms), is a biological non-sense. Conclusions. Ethical TMD practice should be based on a stronger focus on the patients’ needs and should take into account more properly for the suggestions of the mainstream literature, with less attention to the commercial aspects of the dental profession. Key words: • Temporomandibular disorders • Evidence-based medicine • Ethics • TMJ • Occlusion Parole chiave: • Disordini temporomandibolari • Evidence-based medicine • Etica • ATM • Occlusione 94 | Dental Cadmos | 2/2013 © 2013 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati I fondamenti della pratica etica nei disordini temporomandibolari in era di evidence-based medicine 1. Introduzione caratterizzato la clinica e del frequente sistenza odontoiatrica di natura quasi embricarsi di concetti medico-biologici, esclusivamente privatistica, il presente la- I disordini temporomandibolari (Tempo- psicosociali e biomeccanici nello studio voro si prefigge – sulla scorta di una breve romandibular Disorders, TMD), talvolta della patofisiologia. sintesi delle regole di condotta evidence- indicati anche come disordini cranioman- In realtà, molte delle controversie tuttora based nel campo dei TMD scaturenti dal- dibolari, sono un eterogeneo gruppo di esistenti derivano dalle resistenze di tanti la suddetta revisione della letteratura – di patologie a carico dei muscoli masticatori professionisti odontoiatri nell’accettare i indagare i motivi alla base delle difficoltà e/o dell’articolazione temporomandibo- cambiamenti paradigmatici che hanno di introduzione dei concetti scientifici nel- lare (ATM) e delle strutture a essi corre- caratterizzato la pratica dei TMD negli ul- la pratica clinica e le implicazioni etiche e late [1]. Tali patologie sono uno specifico timi decenni. Infatti, le teorie meccanicisti- comportamentali per il professionista che sottogruppo di disordini muscoloschele- che su cui si basavano parecchie culture si approccia alla clinica dei TMD focaliz- trici nel contesto delle diverse condizioni dogmatiche del passato – riconducibili zando l’attenzione solamente sull’analisi e cliniche che causano dolore nel distretto in sostanza alla necessità di “riallinea- la correzione dell’occlusione dentale. orofacciale [2]. Classicamente, viene ri- re” l’occlusione dentale in una posizione condotta ai TMD una triade di sintomi “corretta” per “curare” i sintomi dei TMD – e segni clinici caratteristici costituita da non sono mai state validate. Di conse- dolore ai muscoli e/o all’ATM, rumori arti- guenza, poiché negli ultimi anni è emerso colari, limitazioni o anomalie di movimenti per ogni pratica e branca dell’arte medica mandibolari [3]. In realtà, l’evoluzione dei l’imprescindibile requisito di fondarsi su concetti diagnostico-terapeutici ha porta- sufficienti prove scientifiche (Evidence- Tutti i “testi sacri” in tema di TMD sug- to ad assegnare un differente peso alle tre Based Medicine/Dentistry, EBM-EBD), geriscono, a volte quasi in modo pro- componenti della triade, con una sempre appare curioso che teorie dimostratesi vocatorio, che anche nel nuovo millen- minore rilevanza patologica dei rumori di palesemente fallaci in ambiti di ricerca tro- nio e nell’era dell’alta tecnologia l’unico click articolare e delle anomalie direzionali vino supporto e propaganda nell’ambito indispensabile strumento valutativo nei del movimento rispetto al sintomo dolore della pratica clinica dei TMD. pazienti con TMD sia rappresentato dal- [4]. In associazione ai TMD sono talvolta Inoltre, considerato lo svantaggioso rap- la buona conoscenza della semeiotica riferiti anche sintomi clinici ancillari, qua- porto tra costo e beneficio di molti ap- clinica [8]. Tale affermazione potrebbe li algie a collo, faccia, orecchio, testa, e procci meccanicistici ai TMD, negli ultimi sembrare un’estrema semplificazione del disturbi auricolari (per esempio acufeni, anni è stato posto sempre più l’accento problema diagnostico in patologie multi- deficit dell’udito, tinnito). sugli aspetti etici della pratica dei TMD. fattoriali complesse come i TMD, ma è in I TMD sono la più comune causa di dolo- In particolare, in risposta alle sempre più realtà suffragata da una consistente mole re orofacciale di origine non dentale, mo- pressanti esigenze in tal senso, è stata di lavori scientifici che supportano l’ado- tivo per cui si rende spesso necessario un recentemente pubblicata una revisione zione dell’esame clinico come lo standard approfondimento diagnostico differenzia- sistematica di tutta la letteratura inter- di riferimento. Infatti, a oggi, nessuno le. La prevalenza di tali patologie è ancora nazionale sulla diagnosi e la terapia dei strumento può sostituire l’indagine clinica oggetto di dibattito [5] e c’è evidenza che TMD con focus sulle derivanti implicazio- nella valutazione del principale sintomo segni e sintomi riconducibili ai TMD siano ni etiche e medico-legali [7]. Tale analisi per il quale i pazienti richiedono un con- frequenti anche a livello della popolazio- generale non può comunque prescindere sulto specialistico, ossia il sintomo dolore. ne generale [6]. Lo studio di tali disordini dalle diverse legislazioni e caratteristiche In proposito, in un tentativo di estrema rappresenta oggi una delle più affascinan- dell’offerta assistenziale nazionale, non- semplificazione, si potrebbe addirittura af- ti sfide della professione odontoiatrica, a ché dalle differenti attitudini nell’approccio fermare che, tranne poche eccezioni (per causa dei numerosi aspetti tuttora da alla professione. esempio, patologie da blocco articolare chiarire, degli approcci diagnostico-tera- Considerata la peculiarità del Sistema quali l’anchilosi ossea dell’ATM e l’ipertro- peutici spesso aneddotici che ne hanno Sanitario Nazionale italiano, con un’as- fia del coronoide), un soggetto che non 2. L’evidenza scientifica nei disordini temporomandibolari Dental Cadmos | 2013;81(2):94-101 | 95 D. Manfredini lamenta dolore non può essere conside- multicentrici internazionali su migliaia di life-threatening” di tali patologie. Tutti i rato un reale paziente TMD che necessiti pazienti; tali studi hanno dimostrato che principali sistemi diagnostico-classificativi trattamento [4]. Posta questa premessa, i fattori fisici, quali il tipo e la localizzazio- (per esempio RDC/TMC) e le linee guida appare chiaro come ogni sforzo diagno- ne della sintomatologia, non predicono la di tutte le società scientifiche più accre- stico debba essere diretto a una valuta- gravità del quadro psicosociale e hanno ditate (per esempio American Academy zione e a un inquadramento del dolore. sottolineato l’importanza del cosiddetto of Orofacial Pain, European Academy of L’accuratezza e la ripetibilità della diagno- “treatment-seeking behavior” (attitudine Craniomandibular Disorders) sottolineano si clinica per il sintomo dolore, se eseguita alla ricerca del trattamento) [16]. Queste da anni la necessità di una diagnosi cli- da operatori calibrati secondo protocol- osservazioni hanno supportato la validità nica dei TMD, e le integrazioni mediante li operativi standardizzati (per esempio di un approccio biassiale alla valutazione approfondimento con diagnostica per Research Diagnostic Criteria for Tempo- dei pazienti con TMD e hanno posto l’at- immagini sono riservate a casi selezionati romandibular Disorders, o RDC/TMC, tenzione sul fatto che i fattori psicosociali [21,22]. e successivi aggiornamenti), sono state rivestono probabilmente maggiore impor- Nel corso degli anni, infatti, parimenti al ampiamente dimostrate; inoltre, numerosi tanza di quelli fisico-organici in sede di declino di interesse nell’impiego di ausili studi hanno suggerito che la calibrazione prognosi dei TMD [17-19]. elettronici (elettromiografia, posturome- degli esaminatori non è un obiettivo diffi- In alcuni casi selezionati, si rende neces- tria, kinesiografia) conseguito alla dimo- cile da raggiungere e che tutti i principali sario approfondire la diagnosi con tecni- strazione della scarsa credibilità scientifi- cluster di sintomi possono essere diagno- che di imaging appropriate, per la scelta ca di tali strumenti, la letteratura ha influito sticati con un livello di ripetibilità interope- delle quali il clinico deve far riferimento sulla pratica clinica anche attraverso una ratore che va da accettabile a eccellente a caratteristiche quali l’efficacia tecnica rielaborazione dei concetti sottesi all’im- a seconda dei sintomi [9-13]. (qualità tecnica delle immagini), l’effica- piego dell’imaging. Per esempio, nono- L’importanza dei fattori psichici e sociali, cia in termini di accuratezza diagnostica stante si ritenga ancora utile dissertare sempre più spesso accomunati nel termi- (valore predittivo, sensibilità, specificità, didatticamente su aspetti quali il rapporto ne “psicosociali”, nel determinismo delle curve ROC), l’efficacia in termini di ragio- tra disco articolare e condilo o la presen- manifestazioni cliniche dei TMD è dimo- namento diagnostico (influenza sulle de- za di rimodellamenti morfostrutturali delle strata da anni al di là di ogni ragionevole cisioni diagnostiche del clinico), l’efficacia strutture articolari, lo studio del decorso dubbio, in linea con quanto avvenuto per terapeutica (influenza sulla pianificazione naturale delle patologie ATM ha ridimen- patologie algiche a carico di altri distretti terapeutica), l’efficacia prognostica (in- sionato notevolmente l’importanza in muscoloscheletrici e, più in generale, per fluenza sulla prognosi), l’efficacia sociale passato attribuita ad alcuni segni radiolo- ogni patologia algica a rischio di croni- (bilancio costi/benefici da un punto di vi- gici, in primis l’anteriorizzazione del disco cizzazione. In tal senso, numerosi studi sta sociale) [20]. articolare. Pertanto, sono venuti a man- hanno descritto profili di personalità e di Dal punto di vista tecnico, la risonanza care alcuni dei quesiti diagnostici che in- scarsa capacità di adattamento al dolore magnetica (RM) rappresenta lo standard ducevano il clinico ad avvalersi dell’ausilio simili tra pazienti con TMD e soggetti con di riferimento per la visualizzazione dei delle tecniche di imaging. altre patologie croniche [14,15]. In sintesi, tessuti molli (per esempio disco articola- A oggi, l’utilizzo più ragionevole che si può sembra che a parità di situazione orga- re, liquido sinoviale, cartilagine), mentre la suggerire per la RM e la TC (e con essa nica, mentre alcuni pazienti sviluppano tomografia computerizzata (TC) lo è per i la TC cone-beam) consiste nell’approfon- un’encomiabile capacità di adattamento tessuti duri (per esempio capi ossei). Tut- dimento di secondo livello nei casi con li- alla patologia, ve ne siano altri che mo- tavia, è sempre necessario sottolineare mitazione funzionale o dolore persistente, strano gravi disagi psichici, funzionali e che nel caso delle patologie dell’ATM, i non rispondente alle terapie conservative relazionali. L’assenza di una chiara cor- costi “sociali” connessi all’impiego routi- tradizionali. È bene comunque sottolinea- rispondenza tra sintomatologia fisico-or- nario delle tecniche di riferimento, quali la re che molti segni radiologici in passato ganica e compromissione psicosociale è RM e la TC, non possono essere sotto- ritenuti patologici (quali l’anteroposizione stata oggetto di approfondimento in studi valutati, anche alla luce del decorso “non del disco e i rimodellamenti articolari di 96 | Dental Cadmos | 2/2013 I fondamenti della pratica etica nei disordini temporomandibolari in era di evidence-based medicine tipo progressivo o regressivo) sono stati temporomandibolare, è fortemente scon- Il significato patologico di presunte ano- descritti in un’importante percentuale di sigliato dal punto vista scientifico [23] e malie (quali un rumore di click articolare) soggetti clinicamente asintomatici in re- assolutamente da condannare dal pun- è stato fortemente ridimensionato dalla visioni sistematiche della letteratura [5] le to di vista etico [7]. In virtù della scarsa letteratura [26] e sempre maggiori evi- cui conclusioni non possono più essere conoscenza dell’eziologia dei TMD a denze supportano l’ipotesi che i casi di trascurate in ambito clinico. Pertanto, la livello individuale, e anche a seguito del- cronicizzazione dei sintomi siano dovuti relazione “dolore-immagine radiologica” le incoraggianti percentuali di successo all’instaurarsi di fenomeni di sensibilizza- è molto complessa e lungi dall’essere terapeutico riconosciute a molteplici ap- zione centrale che richiedono un approc- chiarita (per esempio, i casi di dolore cro- procci di tipo conservativo, lo standard cio terapeutico multidisciplinare [27]. nico da sensibilizzazione centrale spesso di cura in alcuni ambiti terapeutici è oggi In sintesi, i TMD non sono patologie oc- non presentano quadri di imaging pato- rappresentato da un’attenta gestione del- clusali, bensì disordini muscoloscheletrici gnomonico) e il ricorso alla RM o alla TC la sintomatologia clinica mediante mez- che richiedono una gestione dei segni e nei casi di dolore persistente deve essere zi reversibili e a basso costo biologico. dei sintomi clinici in linea con gli standard visto come un tentativo di escludere pa- In linea con i dettami delle recenti linee adottati per patologie simili in altri ambiti tologie in sede di diagnostica differenziale guida dell’American Association for Den- specialistici (per esempio reumatologici, (condromatosi sinoviale, aderenze fibro- tal Research [24], il trattamento dei TMD fisiatrici, ortopedici) e, nei casi più seve- se, “anchored disc phenomenon”) e non consiste infatti nella maggioranza dei ri, un supporto nella gestione del dolore come un tentativo di “collegare” il dolore casi in una gestione dei sintomi attraver- cronico da parte di altri specialisti (per alla semplice presenza di una determinata so approcci conservativi – quali placche esempio neurologo, psichiatra, psicolo- posizione del disco o di un’alterazione di occlusali, fisioterapia, farmacoterapia, te- go) (tabb. I,II). forma delle superfici articolari. rapia cognitivo-comportamentale, terapia In sede terapeutica, un approccio mec- fisica – applicati in un contesto biopsi- canicistico alla risoluzione dei sintomi cosociale. In un’elevata percentuale di di TMD mediante modifiche irreversibi- casi, di fatto, il successo terapeutico li dell’occlusione (ortodonzia, protesi, sembra dovuto a un’azione aspecifica molaggio selettivo), spesso suggerito in relazione con fenomeni di fluttuazione Il ruolo dell’occlusione come fattore ezio- e/o conseguente all’impiego di tecniche e autolimitazione dei sintomi, regressione logico nei TMD è stato per anni al centro di strumentali per la diagnosi occlusale e verso la media ed effetto placebo [4,25]. accesi dibattiti, talvolta definiti “scontro di 3. Teorie occlusali “mascherate” culture”, ossia una diatriba tra coloro che non vedono nell’occlusione un primum Tabella I Principi di diagnosi evidence-based nei disordini temporomandibolari movens eziologico e coloro i quali ricon- • Diagnosi clinica spesso insufficiente ducono la presenza di segni e sintomi di • Inquadramento psicosociale fondamentale TMD a una qualche anomalia occlusale. • Ricorso all’imaging in casi selezionati In realtà, la posizione scientifica più credibi- • Diagnosi differenziale le non può che essere basata sulle eviden- N.B.: No device elettronici (elettromiografia di superficie, kinesiografia, pedane stabilometriche) ze attualmente disponibili, che mettono fortemente in dubbio l’esistenza di un’as- Tabella II Principi di terapia evidence-based nei disordini temporomandibolari sociazione, ancor prima che di un rapporto • Gestione dei sintomi di causa/effetto, tra la presenza di deter- • Terapia causale rara minate caratteristiche occlusali naturali e • Valore prognostico dei fattori psicosociali i TMD [28]. Ciò premesso, è comunque •Finalizzazione occlusale (al solo scopo del trattamento dei TMD) inaccettabile scientificamente ed eticamente sempre utile sottolineare quanto segue: il • Attenzione alla sensibilizzazione centrale sunte anomalie non siano in relazione con fatto che l’occlusione naturale e le sue pre- Dental Cadmos | 2013;81(2):94-101 | 97 D. Manfredini i TMD non autorizza a dimenticare l’impor- necessità di ripristinare una “ideale” fun- diagnosi strumentale posturale o elet- tanza delle regole della buona condotta zione stomatognatica [32-37]. tromiokinesiografica, con la possibilità di occlusale in implantoprotesi e in ortodon- Nonostante tali premesse fallaci, que- “curare” lombalgie, debolezza muscolare, zia e/o a negare l’importanza di grossolane sti approcci vengono tuttora proposti strabismi, emorroidi e persino difficoltà di alterazioni occlusali associate ad anomalie come ausili diagnostici per determinare concepimento e morbo di Parkinson! Tale scheletriche quale fattore di sfavorevole di- la necessità di riabilitazioni occlusali nei situazione di increscioso contrasto tra evi- stribuzione delle forze muscolari sull’ATM pazienti con TMD sulla base di presunte denze scientifiche e scriteriata diffusione/ (per esempio, attività parafunzionale). anomalie neuromuscolari o posturali di- proposta di teorie pseudoscientifiche può Parallelamente ridimensionamento pendenti da anomalie occlusali, con una essere sintetizzata in vari paradossi. del ruolo dell’occlusione come fattore quota di soggetti prossima al 100% che Il primo paradosso è associato al tentativo eziologico e target terapeutico dei TMD, rischiano di andare incontro a overdia- di riassumere sistematicamente tali ipotesi negli ultimi due decenni si è evidenziata gnosi e overtreatment se sottoposti a tali sul ruolo “sistemico” dell’odontoiatria: ci l’assoluta assenza di credibilità scien- esami [36,37]. si può accorgere facilmente che, di fatto, al tifica delle cosiddette “teorie occlusali non c’è nessun lavoro di letteratura a sup- mascherate”, ossia tutta quella schiera porto, ma soltanto una serie di inserzioni di presunte “filosofie” (quali l’odontoiatria neuromuscolare, la posturologia, la kinesiologia applicata, l’osteopatia craniosacrale) che, basandosi su esami clinici e strumentali di dubbia validità, promettono 4. I motivi delle resistenze all’abbandono del paradigma occlusale e la necessità di un forte richiamo alla pratica etica di intercettare anomalie occlusali causa pubblicitarie e casi clinici aneddotici presentati in rete e su siti internet dedicati. Il secondo paradosso è alla base dell’estemporanea diffusione di tali teorie: esso risiede nel fatto che la mancanza di presupposti scientifici si è accompagnata a di patologie locali e/o sistemiche [29]. In una situazione ideale, uno strumento forti operazioni di marketing mirate a in- Approcci strumentali alla diagnosi e alla diagnostico dovrebbe essere testato e sediare nel mondo odontoiatrico le varie terapia dei TMD mediante, per esempio, reggere il confronto con lo standard dia- pratiche occlusali mascherate attraverso elettromiografia di superficie, kinesiogra- gnostico di riferimento prima di essere un’infusione dogmatica. In sostanza, il fia, pedane stabilometriche si sono rivelati immesso in commercio, e la sua utilità bombardamento pubblicitario al quale i fallaci in ragione della scarsa accuratezza in fase di pianificazione del trattamento pazienti sono sottoposti e dal quale, es- diagnostica: in sintesi, tali esami hanno e in termini di rapporto costi/benefici do- sendo essi l’anello debole della catena una bassissima ripetibilità (ossia, i risultati vrebbe essere verificata immediatamente sanitaria, spesso non hanno armi per di- dello stesso esame ripetuto a distanza di dopo l’eventuale immissione in com- fendersi può avere successo nel diffonde- un giorno nella stessa persona posso- mercio al fine di verificarne le indicazioni re pratiche poco ortodosse. La potenza no presentare una variabilità anche del di impiego. In particolare, deve essere del marketing, fondata anche sulla scelta 100%) e non hanno alcuna correlazione dimostrata una superiore efficacia a pa- di testimonial molto conosciuti, e la predi- con la presenza di dolore. L’unica ecce- rità di costi nei confronti dello standard di sposizione dei pazienti psicosocialmente zione a questa regola è rappresentata dai riferimento. compromessi ad accettare il carisma di valori elettromiografici durante le prove di Nel caso degli esami clinici e strumentali operatori poco ortodossi sono quindi alla serramento, che risultano inferiori nei sog- su cui si basano le teorie occlusali ma- base di una pratica clinica di tipo “oracle- getti con dolore, in linea con i postulati del scherate, nessuno dei suddetti requisiti è based”. modello di adattamento al dolore [30,31]. stato soddisfatto. Infatti, a partire dai primi Il terzo paradosso è che, conseguen- In generale, quindi, nessun parametro lavori sulle ipotesi sottese a tali filosofie, temente al rischio di accettazione di tali strumentale su cui si basano teorie neu- delle quali la neuromuscolare è la più diffu- dogmi scarsamente plausibili, negli anni si romuscolari e/o occluso-posturali ha sa [38], si è verificato un incremento quasi è creata una situazione di oggettivo pe- fondamento diagnostico e può essere parossistico delle presunte indicazioni alle ricolo di abuso nei confronti dei pazienti proposto come indicatore per valutare la correzioni occlusali pianificate mediante con TMD, in base alla quale molti membri 98 | Dental Cadmos | 2/2013 I fondamenti della pratica etica nei disordini temporomandibolari in era di evidence-based medicine della comunità scientifica hanno dovuto produttività scientifica a livello internazio- conciliano con due fenomeni che caratte- forzatamente fornire le prove della fallacia nale in ambito di TMD e dolore orofacciale rizzano il “mercato” dei pazienti con TMD, delle teorie neuromuscolari e posturali, e poche sono, nel movimento accade- ossia il disincentivo finanziario associato invertendo quindi i normali procedimenti mico e libero-professionale, le occasioni all’abbandono delle teorie occlusali (man- di accettazione di nuove pratiche nell’ar- concrete attraverso le quali permeare le cato guadagno da minor numero di riabili- te medica [39-41]. L’esempio forse più esperienze italiane con l’attuale evidenza tazioni occlusali) e la pressione delle azien- eclatante di tale abuso, esercitato spesso scientifica in tema di TMD da anni dispo- de sui circuiti universitari per introdurre le sfruttando la legittima preoccupazione dei nibile a livello internazionale. Tali limiti del pratiche strumentali attraverso un mecca- pazienti a fronte di un rumore di click ar- movimento rendono oggettivamente dif- nismo di diffusione apparentemente più ticolare, è il tentativo di ricatturare il disco ficile una diffusione in tempi medio-brevi credibile (incentivi economici difficilmente articolare mediante modifiche irreversibili delle pratiche evidence-based, amplian- trascurabili in questo particolare contesto dell’occlusione dentale, che si traducono do notevolmente (oltre dieci anni) il gap storico di recessione economica). solamente in un inutile esborso economi- temporale tra le evidenze scientifiche Inoltre, anche per il professionista capace co e in un costo psicologico e biologico presentate in ambiti di ricerca internazio- di un difficile percorso di autocontrollo e notevole (tab. III). nale e il loro tentativo di introduzione nella di continuo feedback del proprio opera- Dal punto di vista pratico, sembra un’os- pratica clinica nel nostro Paese. to il terreno dei TMD può rivelarsi viscido, servazione oggettiva il fatto che la diffusio- Accanto ai suddetti limiti intrinseci del poiché è molto difficile valutare quanta ne di certe teorie, ad anni di distanza dalla movimento odontoiatrico italiano, esisto- parte del proprio trattamento sia stata dimostrata mancanza di plausibilità biolo- no però anche oggettivi problemi etici realmente necessaria per ottenere il mi- gica e validità scientifica, sia maggiore in che possono, almeno in parte, spiegare il glioramento dei sintomi di un determinato Italia rispetto a quasi tutte le altre nazioni mancato abbandono dei paradigmi occlu- paziente. Infatti, vi sono abbastanza ele- del mondo occidentale, come testimonia sali e delle teorie occlusali mascherate. Le menti per suggerire che vari fattori esterni il discreto numero di testi autoreferenziati caratteristiche del Sistema Sanitario Na- alla terapia in senso stretto concorrano e senza adeguato supporto bibliografi- zionale rendono possibile l’incredibile si- a un apparente “successo” della terapia co. I motivi per il mancato abbandono tuazione in cui, di fatto, il 100% dei profes- stessa [4]. Tra questi: del vecchio paradigma occlusale e delle sionisti, grazie all’opportunità della doppia • il decorso naturale della patologia, teorie occlusali mascherate sono molte- carriera pubblico-privata, esercita in re- che nella maggioranza dei casi è au- plici e da ricondurre probabilmente a cer- gime libero-professionale. Ciò determina tolimitante; te peculiarità del Sistema Sanitario e del da un lato la necessità, per coloro che • la fluttuazione dei sintomi, che rap- mercato odontoiatrico in Italia. In primis, operano puramente in regime privatistico, presenta una caratteristica comune è sconfortante sottolineare la scarsa dif- di gestire l’attività in base a imprescindibili a molte condizioni di dolore muscolo- fusione in Italia, anche negli ambiti acca- esigenze commerciali e dall’altro lato, per scheletrico; demici che dovrebbero essere il traino del coloro che esercitano in doppio regime • il fenomeno statistico della regressio- movimento, delle pubblicazioni in lingua pubblico-privato, un ovvio rischio di con- ne verso la media, secondo il quale, inglese disponibili sulle principali riviste flitto di interessi, inaccettabile secondo qualora si osservi un valore fuori so- indicizzate nel database MedLine. Pochi alcune culture nordeuropee e statunitensi. glia per un determinato parametro gruppi di ricerca italiani si distinguono per Entrambe le situazioni professionali mal si (per esempio, il punteggio alla scala VAS per il dolore), vi sono alte proba- Tabella III Motivi alla base della non razionalità delle teorie che suggeriscono la necessità di ricatturare il disco articolare in caso di dislocazione discale • Alta frequenza delle dislocazioni asintomatiche • Altissima frequenza (prossima al 100%) delle recidive postchirurgiche e postortodontiche • Elevato e ingiustificato esborso economico per modifiche irreversibili dell’occlusione (cosiddetta fase 2) bilità che tale parametro rientri verso la normalità in una seconda osservazione nel tempo; • l’effetto placebo, del quale numerosi lavori attestano l’importanza in medicina del dolore [25]; Dental Cadmos | 2013;81(2):94-101 | 99 D. Manfredini • gli aspetti psicosociali, che rivestono una situazione in cui tutti i pazienti affetti importanza fondamentale dal punto da queste patologie presentino una tale di vista prognostico e possono po- compromissione occlusale, posturale, tenziare gli effetti positivi del carisma psichica, sociale da richiedere sequele dell’operatore; di trattamenti. In realtà, la cronicizzazione • la selezione di “non pazienti”, os- dei sintomi riguarda solamente una mino- sia il fatto che soggetti che in realtà ranza dei pazienti. In entrambi i casi, ossia non necessiterebbero di terapia (per quello di sintomatologia autoremittente esempio pazienti con click articolare, facilmente gestibile e quello di sintoma- pazienti con scavalcamento dell’emi- tologia cronica, un trattamento di riabili- nenza articolare) sono spesso inclusi tazione occlusale irreversibile, come quelli in programmi terapeutici. spesso suggeriti sulla base di presunti In virtù delle suddette considerazioni, i esami diagnostici strumentali (tra i quali professionisti del settore devono tenere elettromiografia di superficie, kinesiogra- attentamente presente la possibilità che i fia, pedane stabilometriche), non trova miglioramenti riferiti dai propri pazienti sia- alcuna giustificazione né un razionale di no da ascrivere a un successo casuale e impiego. non a una terapia causale! Alla luce di tali considerazioni, la pratica Una simile situazione, apparentemente etica dei TMD richiederebbe una mag- scoraggiante anche perché difficilmente giore attenzione da parte della comunità riconducibile a specifici profili di respon- odontoiatrica ai reali bisogni dei pazienti sabilità legale o medico-legale, in realtà e alle informazioni derivanti dalla lettera- costringe a richiamare fortemente l’atten- tura scientifica internazionale, con minor zione del singolo ai doveri etici insiti nella focus sugli aspetti commerciali della pro- professione medica, primo fra tutti quello fessione. di esercitare nell’interesse del paziente [7,42]. In proposito, si sottolinea l’utilità di Conflitto di interessi avvalersi di un consulente esperto in ma- L’autore dichiara di non avere alcun teria in quanto, nonostante l’evoluzione conflitto di interessi. spesso favorevole dei sintomi, la complessità biopsicosociale dell’inquadra- Finanziamenti allo studio mento dei TMD e la varietà della casistica L’autore dichiara di non aver ricevuto che può presentarsi rendono sconsiglia- finanziamenti istituzionali per il presente bile per il professionista generico cimen- studio. tarsi in trattamenti senza aver prima stabilito un’appropriata diagnosi. Bibliografia 5. Conclusioni I TMD sono patologie muscoloscheletriche ad andamento benigno e a ogni professionista esperto del settore sembra paradossale che venga spesso dipinta 100 | Dental Cadmos | 2/2013 1. McNeill C. Management of temporomandibular disorders: concepts and controversies. J Prosthet Dent 1997;77(5):510-22. 2. Okeson JP. The classification of orofacial pains. 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