I fondamenti della pratica etica nei disordini

articolo originale
Gnatologia
I fondamenti della pratica etica
nei disordini temporomandibolari
in era di evidence-based medicine
Ricevuto il
2 maggio 2012
Accettato il
2 ottobre 2012
*Autore di riferimento
Daniele Manfredini
[email protected]
Ethical principles of temporomandibular disorders practice
in the era of evidence-based medicine
D. Manfredini*
Libero professionista in Marina di Carrara (MS)
Riassunto
Obiettivi. Lo studio dei disordini temporomandibolari (Temporomandibular
Disorders, TMD) è una delle più affascinanti sfide della professione odontoiatrica, ma gli approcci diagnostico-terapeutici spesso aneddotici che ne
hanno caratterizzato la clinica costituiscono un problema etico sempre più
rilevante a causa dei costi biologici ed economici ai quali i pazienti sono
spesso inutilmente sottoposti. Lo scopo di questo lavoro, pertanto, è quello
di presentare i potenziali motivi alla base delle difficoltà nell’introduzione dei
concetti scientifici nella pratica clinica.
Materiali e metodi. Il presente lavoro propone un breve riesame delle regole di
condotta evidence-based nel campo dei TMD, sintetizzando i principali suggerimenti derivanti dalla letteratura disponibile nel database MedLine, e presenta
le conseguenti implicazioni etiche e comportamentali per il professionista.
Risultati. La letteratura e la casistica clinica dei centri di riferimento sottolineano che i TMD sono patologie muscoloscheletriche ad andamento spesso
benigno, per le quali la cronicizzazione dei sintomi riguarda solamente una minoranza dei pazienti. L’eziopatogenesi è multifattoriale, con minore importanza
dei fattori occlusali rispetto a quelli psicosociali. Sia nei casi di sintomatologia
autoremittente facilmente gestibile sia in presenza di sintomatologia cronica,
un trattamento di riabilitazione occlusale irreversibile, come quelli spesso
suggeriti sulla base di presunti esami diagnostici strumentali (per esempio:
elettromiografia di superficie, kinesiografia, pedane stabilometriche), non trova
alcuna giustificazione né un razionale di impiego.
Conclusioni. La pratica etica dei TMD richiederebbe una maggiore attenzione
da parte della comunità odontoiatrica ai reali bisogni dei pazienti e alle informazioni derivanti dalla letteratura scientifica internazionale, con minor focus
sugli aspetti commerciali della professione.
Abstract
Objectives. The study of temporomandibular disorders (TMD) is an intriguing challenge for the dental profession, but the anecdotic approaches
often adopted for the diagnosis and treatment represent a problem from an
ethical viewpoint, due to the unnecessary biological and financial costs for
the patients. The aim of this paper is to describe the potential reasons for
the difficulties to introduce the scientific evidence into the clinical practice.
Materials and methods. The present paper briefly reviews the currently
available evidence-based guidelines for the TMD practice, by summarizing
the main suggestions coming from the literature available in the MedLineindexed journals, and presents the ethical and behavioral implications for the
dental professional.
Results. The literature and the clinical experience of the main tertiary centers
throughout the world suggest that TMD are musculoskeletal disorders with
benign course in the majority of cases, and that chronic symptoms affects
only a minority of patients. The etiopathogenesis is multifactorial, and the
occlusal factors are less important than the psychosocial ones. Both in cases
featuring self-remitting symptoms and in chronic pain patients, irreversible occlusal treatments, as those often prescribed based on purported instrumental
diagnoses (i.e., surface electromyography, kinesiography, postural platforms),
is a biological non-sense.
Conclusions. Ethical TMD practice should be based on a stronger focus on
the patients’ needs and should take into account more properly for the suggestions of the mainstream literature, with less attention to the commercial
aspects of the dental profession.
Key words: • Temporomandibular disorders • Evidence-based medicine
• Ethics • TMJ • Occlusion
Parole chiave: • Disordini temporomandibolari • Evidence-based medicine
• Etica • ATM • Occlusione
94
|
Dental Cadmos
|
2/2013
© 2013 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati
I fondamenti della pratica etica nei disordini temporomandibolari in era di evidence-based medicine
1. Introduzione
caratterizzato la clinica e del frequente
sistenza odontoiatrica di natura quasi
embricarsi di concetti medico-biologici,
esclusivamente privatistica, il presente la-
I disordini temporomandibolari (Tempo-
psicosociali e biomeccanici nello studio
voro si prefigge – sulla scorta di una breve
romandibular Disorders, TMD), talvolta
della patofisiologia.
sintesi delle regole di condotta evidence-
indicati anche come disordini cranioman-
In realtà, molte delle controversie tuttora
based nel campo dei TMD scaturenti dal-
dibolari, sono un eterogeneo gruppo di
esistenti derivano dalle resistenze di tanti
la suddetta revisione della letteratura – di
patologie a carico dei muscoli masticatori
professionisti odontoiatri nell’accettare i
indagare i motivi alla base delle difficoltà
e/o dell’articolazione temporomandibo-
cambiamenti paradigmatici che hanno
di introduzione dei concetti scientifici nel-
lare (ATM) e delle strutture a essi corre-
caratterizzato la pratica dei TMD negli ul-
la pratica clinica e le implicazioni etiche e
late [1]. Tali patologie sono uno specifico
timi decenni. Infatti, le teorie meccanicisti-
comportamentali per il professionista che
sottogruppo di disordini muscoloschele-
che su cui si basavano parecchie culture
si approccia alla clinica dei TMD focaliz-
trici nel contesto delle diverse condizioni
dogmatiche del passato – riconducibili
zando l’attenzione solamente sull’analisi e
cliniche che causano dolore nel distretto
in sostanza alla necessità di “riallinea-
la correzione dell’occlusione dentale.
orofacciale [2]. Classicamente, viene ri-
re” l’occlusione dentale in una posizione
condotta ai TMD una triade di sintomi
“corretta” per “curare” i sintomi dei TMD –
e segni clinici caratteristici costituita da
non sono mai state validate. Di conse-
dolore ai muscoli e/o all’ATM, rumori arti-
guenza, poiché negli ultimi anni è emerso
colari, limitazioni o anomalie di movimenti
per ogni pratica e branca dell’arte medica
mandibolari [3]. In realtà, l’evoluzione dei
l’imprescindibile requisito di fondarsi su
concetti diagnostico-terapeutici ha porta-
sufficienti prove scientifiche (Evidence-
Tutti i “testi sacri” in tema di TMD sug-
to ad assegnare un differente peso alle tre
Based Medicine/Dentistry, EBM-EBD),
geriscono, a volte quasi in modo pro-
componenti della triade, con una sempre
appare curioso che teorie dimostratesi
vocatorio, che anche nel nuovo millen-
minore rilevanza patologica dei rumori di
palesemente fallaci in ambiti di ricerca tro-
nio e nell’era dell’alta tecnologia l’unico
click articolare e delle anomalie direzionali
vino supporto e propaganda nell’ambito
indispensabile strumento valutativo nei
del movimento rispetto al sintomo dolore
della pratica clinica dei TMD.
pazienti con TMD sia rappresentato dal-
[4]. In associazione ai TMD sono talvolta
Inoltre, considerato lo svantaggioso rap-
la buona conoscenza della semeiotica
riferiti anche sintomi clinici ancillari, qua-
porto tra costo e beneficio di molti ap-
clinica [8]. Tale affermazione potrebbe
li algie a collo, faccia, orecchio, testa, e
procci meccanicistici ai TMD, negli ultimi
sembrare un’estrema semplificazione del
disturbi auricolari (per esempio acufeni,
anni è stato posto sempre più l’accento
problema diagnostico in patologie multi-
deficit dell’udito, tinnito).
sugli aspetti etici della pratica dei TMD.
fattoriali complesse come i TMD, ma è in
I TMD sono la più comune causa di dolo-
In particolare, in risposta alle sempre più
realtà suffragata da una consistente mole
re orofacciale di origine non dentale, mo-
pressanti esigenze in tal senso, è stata
di lavori scientifici che supportano l’ado-
tivo per cui si rende spesso necessario un
recentemente pubblicata una revisione
zione dell’esame clinico come lo standard
approfondimento diagnostico differenzia-
sistematica di tutta la letteratura inter-
di riferimento. Infatti, a oggi, nessuno
le. La prevalenza di tali patologie è ancora
nazionale sulla diagnosi e la terapia dei
strumento può sostituire l’indagine clinica
oggetto di dibattito [5] e c’è evidenza che
TMD con focus sulle derivanti implicazio-
nella valutazione del principale sintomo
segni e sintomi riconducibili ai TMD siano
ni etiche e medico-legali [7]. Tale analisi
per il quale i pazienti richiedono un con-
frequenti anche a livello della popolazio-
generale non può comunque prescindere
sulto specialistico, ossia il sintomo dolore.
ne generale [6]. Lo studio di tali disordini
dalle diverse legislazioni e caratteristiche
In proposito, in un tentativo di estrema
rappresenta oggi una delle più affascinan-
dell’offerta assistenziale nazionale, non-
semplificazione, si potrebbe addirittura af-
ti sfide della professione odontoiatrica, a
ché dalle differenti attitudini nell’approccio
fermare che, tranne poche eccezioni (per
causa dei numerosi aspetti tuttora da
alla professione.
esempio, patologie da blocco articolare
chiarire, degli approcci diagnostico-tera-
Considerata la peculiarità del Sistema
quali l’anchilosi ossea dell’ATM e l’ipertro-
peutici spesso aneddotici che ne hanno
Sanitario Nazionale italiano, con un’as-
fia del coronoide), un soggetto che non
2. L’evidenza
scientifica nei disordini
temporomandibolari
Dental Cadmos
|
2013;81(2):94-101
|
95 D. Manfredini
lamenta dolore non può essere conside-
multicentrici internazionali su migliaia di
life-threatening” di tali patologie. Tutti i
rato un reale paziente TMD che necessiti
pazienti; tali studi hanno dimostrato che
principali sistemi diagnostico-classificativi
trattamento [4]. Posta questa premessa,
i fattori fisici, quali il tipo e la localizzazio-
(per esempio RDC/TMC) e le linee guida
appare chiaro come ogni sforzo diagno-
ne della sintomatologia, non predicono la
di tutte le società scientifiche più accre-
stico debba essere diretto a una valuta-
gravità del quadro psicosociale e hanno
ditate (per esempio American Academy
zione e a un inquadramento del dolore.
sottolineato l’importanza del cosiddetto
of Orofacial Pain, European Academy of
L’accuratezza e la ripetibilità della diagno-
“treatment-seeking behavior” (attitudine
Craniomandibular Disorders) sottolineano
si clinica per il sintomo dolore, se eseguita
alla ricerca del trattamento) [16]. Queste
da anni la necessità di una diagnosi cli-
da operatori calibrati secondo protocol-
osservazioni hanno supportato la validità
nica dei TMD, e le integrazioni mediante
li operativi standardizzati (per esempio
di un approccio biassiale alla valutazione
approfondimento con diagnostica per
Research Diagnostic Criteria for Tempo-
dei pazienti con TMD e hanno posto l’at-
immagini sono riservate a casi selezionati
romandibular Disorders, o RDC/TMC,
tenzione sul fatto che i fattori psicosociali
[21,22].
e successivi aggiornamenti), sono state
rivestono probabilmente maggiore impor-
Nel corso degli anni, infatti, parimenti al
ampiamente dimostrate; inoltre, numerosi
tanza di quelli fisico-organici in sede di
declino di interesse nell’impiego di ausili
studi hanno suggerito che la calibrazione
prognosi dei TMD [17-19].
elettronici (elettromiografia, posturome-
degli esaminatori non è un obiettivo diffi-
In alcuni casi selezionati, si rende neces-
tria, kinesiografia) conseguito alla dimo-
cile da raggiungere e che tutti i principali
sario approfondire la diagnosi con tecni-
strazione della scarsa credibilità scientifi-
cluster di sintomi possono essere diagno-
che di imaging appropriate, per la scelta
ca di tali strumenti, la letteratura ha influito
sticati con un livello di ripetibilità interope-
delle quali il clinico deve far riferimento
sulla pratica clinica anche attraverso una
ratore che va da accettabile a eccellente
a caratteristiche quali l’efficacia tecnica
rielaborazione dei concetti sottesi all’im-
a seconda dei sintomi [9-13].
(qualità tecnica delle immagini), l’effica-
piego dell’imaging. Per esempio, nono-
L’importanza dei fattori psichici e sociali,
cia in termini di accuratezza diagnostica
stante si ritenga ancora utile dissertare
sempre più spesso accomunati nel termi-
(valore predittivo, sensibilità, specificità,
didatticamente su aspetti quali il rapporto
ne “psicosociali”, nel determinismo delle
curve ROC), l’efficacia in termini di ragio-
tra disco articolare e condilo o la presen-
manifestazioni cliniche dei TMD è dimo-
namento diagnostico (influenza sulle de-
za di rimodellamenti morfostrutturali delle
strata da anni al di là di ogni ragionevole
cisioni diagnostiche del clinico), l’efficacia
strutture articolari, lo studio del decorso
dubbio, in linea con quanto avvenuto per
terapeutica (influenza sulla pianificazione
naturale delle patologie ATM ha ridimen-
patologie algiche a carico di altri distretti
terapeutica), l’efficacia prognostica (in-
sionato notevolmente l’importanza in
muscoloscheletrici e, più in generale, per
fluenza sulla prognosi), l’efficacia sociale
passato attribuita ad alcuni segni radiolo-
ogni patologia algica a rischio di croni-
(bilancio costi/benefici da un punto di vi-
gici, in primis l’anteriorizzazione del disco
cizzazione. In tal senso, numerosi studi
sta sociale) [20].
articolare. Pertanto, sono venuti a man-
hanno descritto profili di personalità e di
Dal punto di vista tecnico, la risonanza
care alcuni dei quesiti diagnostici che in-
scarsa capacità di adattamento al dolore
magnetica (RM) rappresenta lo standard
ducevano il clinico ad avvalersi dell’ausilio
simili tra pazienti con TMD e soggetti con
di riferimento per la visualizzazione dei
delle tecniche di imaging.
altre patologie croniche [14,15]. In sintesi,
tessuti molli (per esempio disco articola-
A oggi, l’utilizzo più ragionevole che si può
sembra che a parità di situazione orga-
re, liquido sinoviale, cartilagine), mentre la
suggerire per la RM e la TC (e con essa
nica, mentre alcuni pazienti sviluppano
tomografia computerizzata (TC) lo è per i
la TC cone-beam) consiste nell’approfon-
un’encomiabile capacità di adattamento
tessuti duri (per esempio capi ossei). Tut-
dimento di secondo livello nei casi con li-
alla patologia, ve ne siano altri che mo-
tavia, è sempre necessario sottolineare
mitazione funzionale o dolore persistente,
strano gravi disagi psichici, funzionali e
che nel caso delle patologie dell’ATM, i
non rispondente alle terapie conservative
relazionali. L’assenza di una chiara cor-
costi “sociali” connessi all’impiego routi-
tradizionali. È bene comunque sottolinea-
rispondenza tra sintomatologia fisico-or-
nario delle tecniche di riferimento, quali la
re che molti segni radiologici in passato
ganica e compromissione psicosociale è
RM e la TC, non possono essere sotto-
ritenuti patologici (quali l’anteroposizione
stata oggetto di approfondimento in studi
valutati, anche alla luce del decorso “non
del disco e i rimodellamenti articolari di
96
|
Dental Cadmos
|
2/2013
I fondamenti della pratica etica nei disordini temporomandibolari in era di evidence-based medicine
tipo progressivo o regressivo) sono stati
temporomandibolare, è fortemente scon-
Il significato patologico di presunte ano-
descritti in un’importante percentuale di
sigliato dal punto vista scientifico [23] e
malie (quali un rumore di click articolare)
soggetti clinicamente asintomatici in re-
assolutamente da condannare dal pun-
è stato fortemente ridimensionato dalla
visioni sistematiche della letteratura [5] le
to di vista etico [7]. In virtù della scarsa
letteratura [26] e sempre maggiori evi-
cui conclusioni non possono più essere
conoscenza dell’eziologia dei TMD a
denze supportano l’ipotesi che i casi di
trascurate in ambito clinico. Pertanto, la
livello individuale, e anche a seguito del-
cronicizzazione dei sintomi siano dovuti
relazione “dolore-immagine radiologica”
le incoraggianti percentuali di successo
all’instaurarsi di fenomeni di sensibilizza-
è molto complessa e lungi dall’essere
terapeutico riconosciute a molteplici ap-
zione centrale che richiedono un approc-
chiarita (per esempio, i casi di dolore cro-
procci di tipo conservativo, lo standard
cio terapeutico multidisciplinare [27].
nico da sensibilizzazione centrale spesso
di cura in alcuni ambiti terapeutici è oggi
In sintesi, i TMD non sono patologie oc-
non presentano quadri di imaging pato-
rappresentato da un’attenta gestione del-
clusali, bensì disordini muscoloscheletrici
gnomonico) e il ricorso alla RM o alla TC
la sintomatologia clinica mediante mez-
che richiedono una gestione dei segni e
nei casi di dolore persistente deve essere
zi reversibili e a basso costo biologico.
dei sintomi clinici in linea con gli standard
visto come un tentativo di escludere pa-
In linea con i dettami delle recenti linee
adottati per patologie simili in altri ambiti
tologie in sede di diagnostica differenziale
guida dell’American Association for Den-
specialistici (per esempio reumatologici,
(condromatosi sinoviale, aderenze fibro-
tal Research [24], il trattamento dei TMD
fisiatrici, ortopedici) e, nei casi più seve-
se, “anchored disc phenomenon”) e non
consiste infatti nella maggioranza dei
ri, un supporto nella gestione del dolore
come un tentativo di “collegare” il dolore
casi in una gestione dei sintomi attraver-
cronico da parte di altri specialisti (per
alla semplice presenza di una determinata
so approcci conservativi – quali placche
esempio neurologo, psichiatra, psicolo-
posizione del disco o di un’alterazione di
occlusali, fisioterapia, farmacoterapia, te-
go) (tabb. I,II).
forma delle superfici articolari.
rapia cognitivo-comportamentale, terapia
In sede terapeutica, un approccio mec-
fisica – applicati in un contesto biopsi-
canicistico alla risoluzione dei sintomi
cosociale. In un’elevata percentuale di
di TMD mediante modifiche irreversibi-
casi, di fatto, il successo terapeutico
li dell’occlusione (ortodonzia, protesi,
sembra dovuto a un’azione aspecifica
molaggio selettivo), spesso suggerito
in relazione con fenomeni di fluttuazione
Il ruolo dell’occlusione come fattore ezio-
e/o conseguente all’impiego di tecniche
e autolimitazione dei sintomi, regressione
logico nei TMD è stato per anni al centro di
strumentali per la diagnosi occlusale e
verso la media ed effetto placebo [4,25].
accesi dibattiti, talvolta definiti “scontro di
3. Teorie occlusali
“mascherate”
culture”, ossia una diatriba tra coloro che
non vedono nell’occlusione un primum
Tabella I Principi di diagnosi evidence-based nei disordini temporomandibolari
movens eziologico e coloro i quali ricon-
• Diagnosi clinica spesso insufficiente
ducono la presenza di segni e sintomi di
• Inquadramento psicosociale fondamentale
TMD a una qualche anomalia occlusale.
• Ricorso all’imaging in casi selezionati
In realtà, la posizione scientifica più credibi-
• Diagnosi differenziale
le non può che essere basata sulle eviden-
N.B.: No device elettronici (elettromiografia di superficie, kinesiografia, pedane stabilometriche)
ze attualmente disponibili, che mettono
fortemente in dubbio l’esistenza di un’as-
Tabella II Principi di terapia evidence-based nei disordini temporomandibolari
sociazione, ancor prima che di un rapporto
• Gestione dei sintomi
di causa/effetto, tra la presenza di deter-
• Terapia causale rara
minate caratteristiche occlusali naturali e
• Valore prognostico dei fattori psicosociali
i TMD [28]. Ciò premesso, è comunque
•Finalizzazione occlusale (al solo scopo del trattamento dei TMD) inaccettabile scientificamente
ed eticamente
sempre utile sottolineare quanto segue: il
• Attenzione alla sensibilizzazione centrale
sunte anomalie non siano in relazione con
fatto che l’occlusione naturale e le sue pre-
Dental Cadmos
|
2013;81(2):94-101
|
97 D. Manfredini
i TMD non autorizza a dimenticare l’impor-
necessità di ripristinare una “ideale” fun-
diagnosi strumentale posturale o elet-
tanza delle regole della buona condotta
zione stomatognatica [32-37].
tromiokinesiografica, con la possibilità di
occlusale in implantoprotesi e in ortodon-
Nonostante tali premesse fallaci, que-
“curare” lombalgie, debolezza muscolare,
zia e/o a negare l’importanza di grossolane
sti approcci vengono tuttora proposti
strabismi, emorroidi e persino difficoltà di
alterazioni occlusali associate ad anomalie
come ausili diagnostici per determinare
concepimento e morbo di Parkinson! Tale
scheletriche quale fattore di sfavorevole di-
la necessità di riabilitazioni occlusali nei
situazione di increscioso contrasto tra evi-
stribuzione delle forze muscolari sull’ATM
pazienti con TMD sulla base di presunte
denze scientifiche e scriteriata diffusione/
(per esempio, attività parafunzionale).
anomalie neuromuscolari o posturali di-
proposta di teorie pseudoscientifiche può
Parallelamente
ridimensionamento
pendenti da anomalie occlusali, con una
essere sintetizzata in vari paradossi.
del ruolo dell’occlusione come fattore
quota di soggetti prossima al 100% che
Il primo paradosso è associato al tentativo
eziologico e target terapeutico dei TMD,
rischiano di andare incontro a overdia-
di riassumere sistematicamente tali ipotesi
negli ultimi due decenni si è evidenziata
gnosi e overtreatment se sottoposti a tali
sul ruolo “sistemico” dell’odontoiatria: ci
l’assoluta assenza di credibilità scien-
esami [36,37].
si può accorgere facilmente che, di fatto,
al
tifica delle cosiddette “teorie occlusali
non c’è nessun lavoro di letteratura a sup-
mascherate”, ossia tutta quella schiera
porto, ma soltanto una serie di inserzioni
di presunte “filosofie” (quali l’odontoiatria
neuromuscolare, la posturologia, la kinesiologia applicata, l’osteopatia craniosacrale) che, basandosi su esami clinici e
strumentali di dubbia validità, promettono
4. I motivi delle resistenze
all’abbandono
del paradigma occlusale
e la necessità di un forte
richiamo alla pratica etica
di intercettare anomalie occlusali causa
pubblicitarie e casi clinici aneddotici presentati in rete e su siti internet dedicati.
Il secondo paradosso è alla base dell’estemporanea diffusione di tali teorie: esso
risiede nel fatto che la mancanza di presupposti scientifici si è accompagnata a
di patologie locali e/o sistemiche [29].
In una situazione ideale, uno strumento
forti operazioni di marketing mirate a in-
Approcci strumentali alla diagnosi e alla
diagnostico dovrebbe essere testato e
sediare nel mondo odontoiatrico le varie
terapia dei TMD mediante, per esempio,
reggere il confronto con lo standard dia-
pratiche occlusali mascherate attraverso
elettromiografia di superficie, kinesiogra-
gnostico di riferimento prima di essere
un’infusione dogmatica. In sostanza, il
fia, pedane stabilometriche si sono rivelati
immesso in commercio, e la sua utilità
bombardamento pubblicitario al quale i
fallaci in ragione della scarsa accuratezza
in fase di pianificazione del trattamento
pazienti sono sottoposti e dal quale, es-
diagnostica: in sintesi, tali esami hanno
e in termini di rapporto costi/benefici do-
sendo essi l’anello debole della catena
una bassissima ripetibilità (ossia, i risultati
vrebbe essere verificata immediatamente
sanitaria, spesso non hanno armi per di-
dello stesso esame ripetuto a distanza di
dopo l’eventuale immissione in com-
fendersi può avere successo nel diffonde-
un giorno nella stessa persona posso-
mercio al fine di verificarne le indicazioni
re pratiche poco ortodosse. La potenza
no presentare una variabilità anche del
di impiego. In particolare, deve essere
del marketing, fondata anche sulla scelta
100%) e non hanno alcuna correlazione
dimostrata una superiore efficacia a pa-
di testimonial molto conosciuti, e la predi-
con la presenza di dolore. L’unica ecce-
rità di costi nei confronti dello standard di
sposizione dei pazienti psicosocialmente
zione a questa regola è rappresentata dai
riferimento.
compromessi ad accettare il carisma di
valori elettromiografici durante le prove di
Nel caso degli esami clinici e strumentali
operatori poco ortodossi sono quindi alla
serramento, che risultano inferiori nei sog-
su cui si basano le teorie occlusali ma-
base di una pratica clinica di tipo “oracle-
getti con dolore, in linea con i postulati del
scherate, nessuno dei suddetti requisiti è
based”.
modello di adattamento al dolore [30,31].
stato soddisfatto. Infatti, a partire dai primi
Il terzo paradosso è che, conseguen-
In generale, quindi, nessun parametro
lavori sulle ipotesi sottese a tali filosofie,
temente al rischio di accettazione di tali
strumentale su cui si basano teorie neu-
delle quali la neuromuscolare è la più diffu-
dogmi scarsamente plausibili, negli anni si
romuscolari e/o occluso-posturali ha
sa [38], si è verificato un incremento quasi
è creata una situazione di oggettivo pe-
fondamento diagnostico e può essere
parossistico delle presunte indicazioni alle
ricolo di abuso nei confronti dei pazienti
proposto come indicatore per valutare la
correzioni occlusali pianificate mediante
con TMD, in base alla quale molti membri
98
|
Dental Cadmos
|
2/2013
I fondamenti della pratica etica nei disordini temporomandibolari in era di evidence-based medicine
della comunità scientifica hanno dovuto
produttività scientifica a livello internazio-
conciliano con due fenomeni che caratte-
forzatamente fornire le prove della fallacia
nale in ambito di TMD e dolore orofacciale
rizzano il “mercato” dei pazienti con TMD,
delle teorie neuromuscolari e posturali,
e poche sono, nel movimento accade-
ossia il disincentivo finanziario associato
invertendo quindi i normali procedimenti
mico e libero-professionale, le occasioni
all’abbandono delle teorie occlusali (man-
di accettazione di nuove pratiche nell’ar-
concrete attraverso le quali permeare le
cato guadagno da minor numero di riabili-
te medica [39-41]. L’esempio forse più
esperienze italiane con l’attuale evidenza
tazioni occlusali) e la pressione delle azien-
eclatante di tale abuso, esercitato spesso
scientifica in tema di TMD da anni dispo-
de sui circuiti universitari per introdurre le
sfruttando la legittima preoccupazione dei
nibile a livello internazionale. Tali limiti del
pratiche strumentali attraverso un mecca-
pazienti a fronte di un rumore di click ar-
movimento rendono oggettivamente dif-
nismo di diffusione apparentemente più
ticolare, è il tentativo di ricatturare il disco
ficile una diffusione in tempi medio-brevi
credibile (incentivi economici difficilmente
articolare mediante modifiche irreversibili
delle pratiche evidence-based, amplian-
trascurabili in questo particolare contesto
dell’occlusione dentale, che si traducono
do notevolmente (oltre dieci anni) il gap
storico di recessione economica).
solamente in un inutile esborso economi-
temporale tra le evidenze scientifiche
Inoltre, anche per il professionista capace
co e in un costo psicologico e biologico
presentate in ambiti di ricerca internazio-
di un difficile percorso di autocontrollo e
notevole (tab. III).
nale e il loro tentativo di introduzione nella
di continuo feedback del proprio opera-
Dal punto di vista pratico, sembra un’os-
pratica clinica nel nostro Paese.
to il terreno dei TMD può rivelarsi viscido,
servazione oggettiva il fatto che la diffusio-
Accanto ai suddetti limiti intrinseci del
poiché è molto difficile valutare quanta
ne di certe teorie, ad anni di distanza dalla
movimento odontoiatrico italiano, esisto-
parte del proprio trattamento sia stata
dimostrata mancanza di plausibilità biolo-
no però anche oggettivi problemi etici
realmente necessaria per ottenere il mi-
gica e validità scientifica, sia maggiore in
che possono, almeno in parte, spiegare il
glioramento dei sintomi di un determinato
Italia rispetto a quasi tutte le altre nazioni
mancato abbandono dei paradigmi occlu-
paziente. Infatti, vi sono abbastanza ele-
del mondo occidentale, come testimonia
sali e delle teorie occlusali mascherate. Le
menti per suggerire che vari fattori esterni
il discreto numero di testi autoreferenziati
caratteristiche del Sistema Sanitario Na-
alla terapia in senso stretto concorrano
e senza adeguato supporto bibliografi-
zionale rendono possibile l’incredibile si-
a un apparente “successo” della terapia
co. I motivi per il mancato abbandono
tuazione in cui, di fatto, il 100% dei profes-
stessa [4]. Tra questi:
del vecchio paradigma occlusale e delle
sionisti, grazie all’opportunità della doppia
• il decorso naturale della patologia,
teorie occlusali mascherate sono molte-
carriera pubblico-privata, esercita in re-
che nella maggioranza dei casi è au-
plici e da ricondurre probabilmente a cer-
gime libero-professionale. Ciò determina
tolimitante;
te peculiarità del Sistema Sanitario e del
da un lato la necessità, per coloro che
• la fluttuazione dei sintomi, che rap-
mercato odontoiatrico in Italia. In primis,
operano puramente in regime privatistico,
presenta una caratteristica comune
è sconfortante sottolineare la scarsa dif-
di gestire l’attività in base a imprescindibili
a molte condizioni di dolore muscolo-
fusione in Italia, anche negli ambiti acca-
esigenze commerciali e dall’altro lato, per
scheletrico;
demici che dovrebbero essere il traino del
coloro che esercitano in doppio regime
• il fenomeno statistico della regressio-
movimento, delle pubblicazioni in lingua
pubblico-privato, un ovvio rischio di con-
ne verso la media, secondo il quale,
inglese disponibili sulle principali riviste
flitto di interessi, inaccettabile secondo
qualora si osservi un valore fuori so-
indicizzate nel database MedLine. Pochi
alcune culture nordeuropee e statunitensi.
glia per un determinato parametro
gruppi di ricerca italiani si distinguono per
Entrambe le situazioni professionali mal si
(per esempio, il punteggio alla scala
VAS per il dolore), vi sono alte proba-
Tabella III Motivi alla base della non razionalità delle teorie che suggeriscono la necessità
di ricatturare il disco articolare in caso di dislocazione discale
• Alta frequenza delle dislocazioni asintomatiche
• Altissima frequenza (prossima al 100%) delle recidive postchirurgiche e postortodontiche
• Elevato e ingiustificato esborso economico per modifiche irreversibili dell’occlusione (cosiddetta fase 2)
bilità che tale parametro rientri verso
la normalità in una seconda osservazione nel tempo;
• l’effetto placebo, del quale numerosi
lavori attestano l’importanza in medicina del dolore [25];
Dental Cadmos
|
2013;81(2):94-101
|
99 D. Manfredini
• gli aspetti psicosociali, che rivestono
una situazione in cui tutti i pazienti affetti
importanza fondamentale dal punto
da queste patologie presentino una tale
di vista prognostico e possono po-
compromissione occlusale, posturale,
tenziare gli effetti positivi del carisma
psichica, sociale da richiedere sequele
dell’operatore;
di trattamenti. In realtà, la cronicizzazione
• la selezione di “non pazienti”, os-
dei sintomi riguarda solamente una mino-
sia il fatto che soggetti che in realtà
ranza dei pazienti. In entrambi i casi, ossia
non necessiterebbero di terapia (per
quello di sintomatologia autoremittente
esempio pazienti con click articolare,
facilmente gestibile e quello di sintoma-
pazienti con scavalcamento dell’emi-
tologia cronica, un trattamento di riabili-
nenza articolare) sono spesso inclusi
tazione occlusale irreversibile, come quelli
in programmi terapeutici.
spesso suggeriti sulla base di presunti
In virtù delle suddette considerazioni, i
esami diagnostici strumentali (tra i quali
professionisti del settore devono tenere
elettromiografia di superficie, kinesiogra-
attentamente presente la possibilità che i
fia, pedane stabilometriche), non trova
miglioramenti riferiti dai propri pazienti sia-
alcuna giustificazione né un razionale di
no da ascrivere a un successo casuale e
impiego.
non a una terapia causale!
Alla luce di tali considerazioni, la pratica
Una simile situazione, apparentemente
etica dei TMD richiederebbe una mag-
scoraggiante anche perché difficilmente
giore attenzione da parte della comunità
riconducibile a specifici profili di respon-
odontoiatrica ai reali bisogni dei pazienti
sabilità legale o medico-legale, in realtà
e alle informazioni derivanti dalla lettera-
costringe a richiamare fortemente l’atten-
tura scientifica internazionale, con minor
zione del singolo ai doveri etici insiti nella
focus sugli aspetti commerciali della pro-
professione medica, primo fra tutti quello
fessione.
di esercitare nell’interesse del paziente
[7,42]. In proposito, si sottolinea l’utilità di
Conflitto di interessi
avvalersi di un consulente esperto in ma-
L’autore dichiara di non avere alcun
teria in quanto, nonostante l’evoluzione
conflitto di interessi.
spesso favorevole dei sintomi, la complessità biopsicosociale dell’inquadra-
Finanziamenti allo studio
mento dei TMD e la varietà della casistica
L’autore dichiara di non aver ricevuto
che può presentarsi rendono sconsiglia-
finanziamenti istituzionali per il presente
bile per il professionista generico cimen-
studio.
tarsi in trattamenti senza aver prima stabilito un’appropriata diagnosi.
Bibliografia
5. Conclusioni
I TMD sono patologie muscoloscheletriche ad andamento benigno e a ogni
professionista esperto del settore sembra
paradossale che venga spesso dipinta
100
|
Dental Cadmos
|
2/2013
1. McNeill C. Management of temporomandibular disorders: concepts and controversies. J Prosthet Dent
1997;77(5):510-22.
2. Okeson JP. The classification of orofacial pains. Oral
Maxillofac Surg Clin North Am 2008;20(2):133-44.
3. Laskin DM. Etiology of the pain-dysfunction syndrome.
J Am Dent Assoc 1969;79(1):147-53.
4. Manfredini D. Fundamentals of TMD management.
In: Manfredini D (ed). Current Concepts on Temporomandibular Disorders. Berlin: Quintessence, 2010:
pp.305-18.
5. Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F,
Ahlberg J, Lobbezoo F. Research diagnostic criteria for
temporomandibular disorders: a systematic review of
axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2011;112(4):453-62.
6. De Kanter RJ, Truin GJ, Burgersdijk RC, Van ‘t Hof MA,
Battistuzzi PG, Kalsbeek H, et al. Prevalence in the
Dutch adult population and a meta-analysis of signs
and symptoms of temporomandibular disorder. J Dent
Res 1993;72(11):1509-18.
7. Manfredini D, Bucci MB, Montagna F, Guarda-Nardini
L. Temporomandibular disorders assessment: medicolegal considerations in the evidence-based era. J
Oral Rehabil 2011;38(2):101-19.
8. Manfredini D. Introduction to TMD diagnosis. In: Manfredini D (ed). Current Concepts on Temporomandibular Disorders. Berlin: Quintessence, 2010: pp.171-8.
9. Schmitter M, Kress B, Leckel M, Henschel V, Ohlmann
B, Rammelsberg P. Validity of temporomandibular disorder examination procedures for assessment of temporomandibular joint status. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2008;133(6):796-803.
10.List T, John MT, Dworkin SF, Svensson P. Recalibration
improves inter-examiner reliability of TMD examination. Acta Odontol Scand 2006;64(3):146-52.
11.Manfredini D, Tognini F, Zampa V, Bosco M. Predictive
value of clinical findings for temporomandibular joint
effusion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2003;96(5):521-6.
12.John MT, Dworkin SF, Mancl LA. Reliability of clinical temporomandibular disorder diagnoses. Pain
2005;118(1-2):61-9.
13.Manfredini D, Guarda-Nardini L. Agreement between
Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular
Disorders and magnetic resonance diagnoses of temporomandibular disc displacement in a patient population. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37(7):612-6.
14.Turk DC. Psychosocial and behavioral assessment of
patients with temporomandibular disorders: diagnostic
and treatment implications. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1997;83(1):65-71.
15.Suvinen TI, Hanes KR, Gerschman JA, Reade PC. Psychophysical subtypes of temporomandibular disorders.
J Orofac Pain 1997;11(3):200-5.
16.Manfredini D, Ahlberg J, Winocur E, Guarda-Nardini L,
Lobbezoo F. Correlation of RDC/TMD axis I diagnoses
and axis II pain-related disability. A multicenter study.
Clin Oral Investig 2011;15(5):749-56.
17.Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS. Differential
treatment responses of TMD patients as a function of
psychological characteristics. Pain 1995;61(1):10312.
18.Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L, Mancl L, Turner
J, Massoth D, et al. A randomized clinical trial using
research diagnostic criteria for temporomandibular
disorders-axis II to target clinic cases for a tailored
self-care TMD treatment program. J Orofac Pain
2002;16(1):48-63.
I fondamenti della pratica etica nei disordini temporomandibolari in era di evidence-based medicine
19.Gatchel RJ, Stowell AW, Wildenstein L, Riggs R, Ellis
E 3rd. Efficacy of an early intervention for patients
with acute temporomandibular disorder-related
pain: a one-year outcome study. J Am Dent Assoc
2006;137(3):339-47.
20.Petersson A. What you can and cannot see in TMJ
imaging—An overview related to the RDC/TMD diagnostic system. J Oral Rehabil 2010;37(10):771-8.
21.Dworkin SF, LeResche L. Research Diagnostic Criteria
for Temporomandibular Disorders: review, criteria,
examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6(4):301-55.
22.de Leeuw R (ed). Orofacial Pain. Guidelines for assessment, diagnosis, and management. Chicago, IL:
Quintessence, 2008.
23.Koh H, Robinson PG. Occlusal adjustment for treating
and preventing temporomandibular joint disorders.
Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD003812.
24. American Association for Dental Research. AADR TMD
Policy Statement Revision (Approved 3/3/2010). www.
iadr.com/i4a/pages/index.cfm?pageid=3465#TMD
25.Greene CS, Goddard G, Macaluso GM, Mauro G.
Topical review: placebo responses and therapeutic responses. How are they related? J Orofac Pain
2009;23(2):93-107.
26.Könönen M, Waltimo A, Nyström M. Does clicking in
adolescence lead to painful temporomandibular joint
locking? Lancet 1996;347(9008):1080-1.
27.Stohler C. Temporomandibular joint disorders—The
view widens while therapies are constrained. J Orofac
Pain 2007;21(4):261.
28.Türp JC, Schindler H. The dental occlusion as a suspected cause for TMDs: epidemiological and etiological considerations. J Oral Rehabil 2012;39(7):502-12.
29.Brunette DM, Hornby K, Oakley C. Critical Thinking:
Understanding and evaluating dental research. 2nd
Ed. Chicago, IL: Quintessence, 2007.
30.Lund JP, Donga R, Widmer CG, Stohler CS. The painadaptation model: a discussion of the relationship
between chronic musculoskeletal pain and motor
activity. Can J Physiol Pharmacol 1991;69(5):683-94.
31.Murray GM, Peck CC. Orofacial pain and jaw muscle
activity: a new model. J Orofac Pain 2007;21(4):263-78.
32.Lund JP, Widmer CG, Feine JS. Validity of diagnostic
and monitoring tests used for temporomandibular
disorders. J Dent Res 1995;74(4):1133-43.
33.Klasser GD, Okeson JP. The clinical usefulness of surface electromyography in the diagnosis and treatment
of temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc
2006;137(6):763-71.
34.Castroflorio T, Bracco P, Farina D. Surface electromyography in the assessment of jaw elevator muscles.
J Oral Rehabil 2008;35(8):638-45.
35.Perinetti G, Contardo L. Posturography as a diagnostic
aid in dentistry: a systematic review. J Oral Rehabil
2009;36(12):922-36.
36.Manfredini D, Cocilovo F, Favero L, Ferronato G, Tonello
S, Guarda-Nardini L. Surface electromyography of
jaw muscles and kinesiographic recordings: diagnostic accuracy for myofascial pain. J Oral Rehabil
2011;38(11):791-9.
37.Manfredini D, Castroflorio T, Perinetti G, Guarda-Nardini L. Dental occlusion, body posture and temporomandibular disorders: where we are now and where we
are heading for. J Oral Rehabil 2012;39(6):463-71.
38.Jankelson B. Electronic control of muscle contraction—A new clinical era in occlusion and prosthodontics. Sci Educ Bull 1969;2(1):29-31.
39.Greene CS. The role of biotechnology in TMD diagnosis. In: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL (eds).
TMDs. An Evidence-Based Approach to Diagnosis and
Treatment. Chicago, IL: Quintessence, 2006: pp.193202.
40.Greene CS. Science transfer in orofacial pain. In: Lund
JP, Lavigne GJ, Dubner R, Sessle BJ (eds). Orofacial
Pain. From basic science to clinical management.
Chicago, IL: Quintessence, 2006: pp.281-6.
41.Manfredini D. Integration of research into the clinical
practice. In: Manfredini D (ed). Current Concepts on
Temporomandibular Disorders. Berlin: Quintessence,
2010: pp.459-68.
42.Bucci MB. Ethical and legal considerations. In: Manfredini D (ed). Current Concepts on Temporomandibular Disorders. Berlin: Quintessence, 2010: pp.469-82.
Dental Cadmos
|
2013;81(2):94-101
|
101