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XX Congresso Nazionale S.I.C.D.
10-11-12 Ottobre Hotel Ergife Roma
“IL DOLORE DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO- MANDIBOLARE:
PUNTO DI VISTA DEGLI ALGOLOGI”
D.VISCUSO-M DI GIOSIA-A.BARBERA-S. SEMBRONIO
DR. DOMENICO VISCUSO
MEDICO CHIRURGO
ODONTOIATRA SPEC. IN ORTOGNATODONZIA
PSICOTERAPEUTA SPEC. IN PSICOTERAPIA
Prof. a.c. SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN ORTOGNATODONZIA
UNIVERSITA’ DI CAGLIARI
MEDICO EFFETTIVO PRESSO IL REPARTO DI GNATOLOGIA
ISTITUTO STOMATOLOGICO ITALIANO- MILANO
DEFINIZIONE
-SINDROME DI COSTEN
-SADAM
-DISTURBO TEMPORO-MANDIBOLARE (TMD)
-DISTURBO CRANIO-MANDIBOLARE (CMD)
-DISTURBO CRANIO-CERVICO-MANDIBOLARE
APPARATO STOMATOGNATICO
occlusione dentale
atm
muscoli
DISFUNZIONE
DISORDINE TEMPORO-MANDIBOLARE
LIMITAZIONE FUNZIONALE
DOLORE
DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE
DISTURBI
ARTICOLARI
CLASSIFICAZIONE:
-internal derangement (incoordinazione condilo-meniscale)
-ipermobilità
-disturbi infiammatori
-osteoartriti (non infiammatorie)
-anchilosi
-disturbi congeniti e di sviluppo
-fratture
LO STATO DELL’ARTE SUI DISORDINI CRANIOMANDIBOLARI
M. MOLINA, D.VISCUSO. TO 2OO2: ED. UTET
INTERNAL DERANGEMENT
(incoordinazione condilo-meniscale)
SPOSTAMENTO DEL DISCO CON RIDUZIONE:
-spostamento funzionale
-click reciproco
-dislocazione funzionale
SPOSTAMENTO DEL DISCO SENZA RIDUZIONE
DISTURBI
MUSCOLARI
CLASSIFICAZIONE
DEI DISTURBI MUSCOLARI
-co-contrazione protettiva (splintaggio muscolare)
-dolore muscolare ritardato (mialgia)
-spasmo muscolare
-contrattura muscolare
-miosite
-contrattura miostatica
-contrattura miofibrotica
-dolore miofasciale da punti trigger
-( fibromialgia )
D. VISCUSO “La patologia disfunzionale della muscolatura masticatoria
in PROGRESSI IN ODONTOIATRIA 4; Torino UTET 2005
Funzione normale
evento
risoluzione
Protezione
(co-contrazione/spasmo)
-contrattura
-miosite
-c.miostatica
-c.miofibrotica
-dolore miofasciale da pt
-fibromialgia
EPIDEMIOLOGIA
STUDI CONDOTTI SU POPOLAZIONE ADULTA
HANNO DIMOSTRATO CHE DAL 40 AL 75%
DEGLI INDIVIDUI ESAMINATI AVEVA ALMENO
UN SEGNO DI DISFUNZIONE
I SINTOMI ( DOLORE FACCIALE, DOLORE
ARTICOLARE, ECC.) SONO/ERANO PRESENTI
NEL 33% DEGLI INDIVIDUI
TALE VARIABILITA’ E’ DOVUTA AL FATTO CHE DAI
VARI AUTORI E’ ATTRIBUITA DIVERSA IMPORTANZA
AI SEGNI E AI SINTOMI
M. MOLINA e D. VISCUSO 2002
NEI BAMBINI I DISTURBI CMD SONO OSSERVATI
CON MINORE FREQUENZA
I DISTURBI AUMENTANO CON L’AUMENTARE
DELL’ETA’ SIA IN FREQUENZA CHE IN GRAVITA’
NEL SECONDO E TERZO DECENNIO DI VITA.
DOPO I 44 ANNI TENDONO A DIMINUIRE E
DIVENTANO RARI DOPO I 65 ANNI
M.MOLINA e D.VISCUSO 2002
IL RAPPORTO DONNE / UOMINI NEI PAZIENTI
RICHIEDENTI LE CURE DEI CMD VARIA A
SECONDO DELLE RICERCHE DA 3/1 A 9/1
M.MOLINA e D.VISCUSO 2002
EZIOLOGIA
TRAUMI: traumi diretti
traumi indiretti
microtraumi
FATTORI ANATOMICI: relazioni scheletriche
relazioni occlusali
FATTORI FISIOPATOLOGICI: fattori sistemici
fattori locali
FATTORI PSICOLOGICI
FATTORI PREDISPONENTI:
(aumentano il rischio dei CMD)
-alcune malocclusioni
-iperlassità legamentosa
FATTORI SCATENANTI:
(ai quali si deve l’inizio dei CMD)
-traumi diretti
-stress fisico e psicologico
FATTORI PERPETUANTI:
(favoriscono la cronicizzazione)
-iperattività muscolare
I VARI FATTORI POSSONO SCAMBIARSI DI RUOLO !
VANNO TUTTI INDIVIDUATI ED ELIMINATI!
TRAUMI
DIRETTI: collutazione
sport
iatrogeni
accidentali
INDIRETTI: colpo di frusta
MICROTRAUMI: parafunzioni
strumenti musicali
FATTORI ANATOMICI
RELAZIONI SCHELETTRICHE:
-prognazie
-retrognazie (la II cl. II div. è la più rischiosa)
-asimmetrie
RELAZIONI OCCLUSALI:
-stabilità dentale
-stabilità occlusale (contatti bilaterali uniformi)
-stabilità ortopedica (corretto alloggiamento condilare)
FATTORI FISIOPATOLOGICI
FATTORI SISTEMICI:
-disvitaminosi
-tireopatie
-ipoglicemia
-patologie reumatiche
-ecc..
FATTORI LOCALI:
-patologie dentali
-patologie dell’orecchio
-patologie cervicali
-cefalee
-ecc..
FATTORI PSICOLOGICI
STRESS
ANSIA: primaria
secondaria
DEPRESSIONE: primaria
secondaria
VANTAGGIO SECONDARIO
RIMOZIONE DEL SINTOMO
D’altra parte è ben noto che l’ansia provoca
iperattività muscolare
WILLY PASINI. “PSICOLOGIA ODONTOIATRICA” MILANO:MASSON 1992
I DISTURBI ARTICOLARI E MUSCOLARI
NELL’AMBITO DEI CMD SONO INQUADRABILI
COME GLI STESSI DISTURBI DEGLI ALTRI
DISTRETTI
DELL’APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO, CON LA DIFFERENZA CHE
IN QUESTO AMBITO
INTERFERISCONO
DUE COMPONENTI PECULIARI:
-L’OCCLUSIONE DENTALE
-GLI ASPETTI PSICOLOGICI (PARAFUNZIONI)
-STORIA CLINICA DEL PAZIENTE
-ANNOTAZIONE DEI DOLORI SPONTANEI
-ISPEZIONE DEL VISO
-VALUTAZIONE DEI MOVIMENTI MANDIBOLARI
-PALPAZIONE DELLE ATM
-PALPAZIONE DEI MUSCOLI CCM
-VALUTAZIONE DEI RUMORI ARTICOLARI
-VALUTAZIONE DELL’OCCLUSIONE
(eventuale articolatore a v.m.)
-RX ( opm, tlo, strati,tc)
-RMN
-ASSIOGRAFIA (dati discordanti in lett.)
-ELETROMIOGRAFIA (dati discordanti in lett.)
LINEE GUIDA AADR PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEI DISORDINI TEMPOROMANDIBOLARI
Traduzione a cura dei componenti italiani della
European Academy of Craniomandibular Disorders (EACD)
La American Association of Dental Research ( AADR) riconosce che i disturbi temporomandibolari (TMD) comprendono un gruppo di
condizioni muscoloscheletriche e
neuromuscolari che coinvolgono
le articolazioni temporomandibolari (ATM), i
muscoli masticatori e i relativi tessuti. I segni e i sintomi associati a questi disturbi sono vari e possono includere difficoltà nel masticare,
nel parlare e in altre funzioni orofacciali. Sono anche spesso associati a dolore acuto o persistente e i pazienti spesso soffrono di altri
disturbi algici (comorbidità). Le forme croniche di TMD possono portare ad assenza dal lavoro o peggioramento delle interazioni sociali
con una riduzione complessiva della qualità della vita.
Sulla base delle evidenze derivanti da studi clinici, sperimentali ed epidemiologici:
1. Si raccomanda che la diagnosi differenziale dei TMD o di condizioni algiche orofacciali correlate sia basata principalmente su
informazioni ottenute dalla anamnesi del paziente, dall'esame clinico e, quando indicato, da tecniche di imaging delle ATM
appropriatamente selezionate. La scelta di procedure diagnostiche aggiuntive si deve basare su dati, pubblicati in riviste a controllo
redazionale (peer-reviewed), vcomproanti efficacia diagnostica e sicurezza. Tuttavia, circa le metodiche strumentali attualmente
disponibili per la diagnosi di TMD, c'è consenso nella recente letteratura scientifica che, fatta eccezione per le varie modalità di imaging,
nessuna di esse dimostri la sensibilità e specificità richieste per discriminare tra soggetti normali e pazienti TMD o in grado di distinguere
tra sottogruppi di TMD.
Attualmente, quando indicato, si possono impiegare anche nei pazienti affetti da TMD procedure diagnostiche mediche routinarie o esami
di laboratorio utilizzati per valutare condizioni ortopediche, reumatologiche e neurologiche simili. Inoltre possono essere impiegati vari
test psicometrici standardizzati e convalidati per valutare gli aspetti psicosociali connessi alla presenza di sintomi TMD in ciascun
paziente.
2. Si raccomanda vivamente, se non vi sono specifiche e giustificabili indicazioni contrarie, che il trattamento di pazienti TMD sia basato
inizialmente sull'impiego di modalità terapeutiche conservative e reversibili, basate sull’evidenza scientifica. Studi sulla storia naturale di
molti TMD suggeriscono che essi tendono a migliorare o risolversi nel tempo. Mentre nessuna terapia specifica si è rivelata
universalmente efficace, molti trattamenti conservativi hanno dimostrato di essere almeno altrettanto efficaci nel fornire un sollievo
sintomatico quanto modalità terapeutiche più invasive.
Dal momento che tali trattamenti non producono modificazioni irreversibili, essi presentano molti meno rischi di produrre danno. Le
cure professionali devono essere rinforzate con un programma di assistenza a domicilio in cui i pazienti vengono istruiti sul loro disturbo
e sul come gestire i propri sintomi.
RDC/TMD
RESEARCH DIAGNOSTIC CRITERIA FOR TEMPOROMADIBULAR DISORDERS
S.F. DWORKIN