La cefalea a grappolo - Medicina delle Cefalee

annuncio pubblicitario
indichi
gue dal
o.
i corica
no sucl’ora in
mattino,
o corri-
precea forma
i casi si
risca la
solo inal “no”.
prevapure ha
a nella
te (che
stretta
crive il
he legqueste
a avuto
passi direttamente
alla moderata,
domanda 15.
svolgimento di qualsiasi attività. Cerchi di dare un’indicaquadratino falea,
corrispondente
all’intensità
anneriResponsabile:
Prof. F. Antonaci
zione globale; se, ad esempio la sua cefalea è stata lieve per
sca invece la casella corrispondente a “severa” se la cefalea
Indichi
l’ora aper
cuigran
ha capito
stava iniziando un attacco
metà giornata e intensa per la rimanente metà, annerisca il
è stata di3forte
intensità
parte che
dellalegiornata.
di cefalea. Se la cefalea era già presente al risveglio, indichi
quadratino corrispondente all’intensità moderata, anneril’ora a cui
è svegliato.
Se avuto
invecenausea
la cefalea
sca invece la casella corrispondente a “severa” se la cefalea
10-11 Anneriscaqui
la casella
delsi“no”
se non ha
nelprosegue dal
giorno
precedente
croce
in questo
è stata di forte intensità per gran parte della giornata.
corso della
giornata,
anneriscainserisca
invece launa
casella
“lieve”
se ha spazio.
avuto nausea, ma non ne era molto infastidito e non ha avuto
Indichi l’ora
inaltri
cui
la
cefalea
è scomparsa.
quando si corica
10-11 Annerisca la casella del “no” se non ha avuto nausea nel
Cosa accade
sedi4queste
cure
non
funzionano?
conati
vomito.
Negli
casi,
annerisca
la casellaSe
corrihaa ancora
cefalea,
lasci
lo spazio
in bianco
corso della giornata, annerisca invece la casella “lieve” se ha
spondente
“intensa”.
Oggi abbiamo
a disposizione
una
intera
gamma
di fino al mattino successivo. Se al risveglio il dolore scomparso, inserisca l’ora in
avuto nausea, ma non ne era molto infastidito e non ha avuto
farmaci preventivicui
per
se unosenon
funziona
moltopresente al mattino,
si ècui
coricato;
al contrario
è ancora
conati di vomito. Negli altri casi, annerisca la casella corri12
La
domanda
si
riferisce
a
condizioni
di
normale
illuminazione,
bene, un altro potrebbe
farlo. Talvolta
è spazio
possibile
inseriscaa una
in questo
e una corrinello spazio corrispondente a “intensa”.
non all’esposizione
lucecroce
intensa.
Annerisca
la casella
utilizzare
due o più
farmaci
contemporaneamente.
spondente
alla
domanda
3 del o
giorno
spondente
al
“si”
se la luce
le dava fastidio
se ha successivo.
cercato di
12 La domanda si riferisce a condizioni di normale illuminazione,
evitarla abbassando l’illuminazione o indossando occhiali da
5 Alcuni
individui
presentano
della vista nell’ora precenon all’esposizione a luce intensa. Annerisca la casella corrisole. Infare
caso
contrario
annerisca
la caselladisturbi
del “no”.
Cosa posso
per
aiutarmi?
dente la cefalea. Di solito si tratta di luci lampeggianti o a forma
spondente al “si” se la luce le dava fastidio o se ha cercato di
I soliti antidolorifici
non
funzionano,
agiscono
troppo
disizig-zag,
che
sono visibili
anche
ad occhi
chiusi.,In altri casi si
evitarla abbassando l’illuminazione o indossando occhiali da
13
La
domanda
riferisce
a
condizioni
di
rumorosità
normale
lentamente ed il tratta
mal didimacchie
testa nere
esplode
prima
che
o bianche
nellacampo
sole. In caso contrario annerisca la casella del “no”.
non a suoni particolarmente
intensi.
Annerisca
casellavisivo.
cor- Annerisca la
faccianorispondente
effetto. casella
delil“si”
se haleavuto
disturbi.
invece stato solo inal “si” se
rumore
davatali
fastidio
o seSe
haècercato
fastidito
dalla
luce,silenzioso.
annerisca
lacaso
casella
corrispondente
al “no”.
13 La domanda si riferisce a condizioni di rumorosità normale ,
Per ottenere
un trattamento
efficace
lei ha In
bisogno
di andi rifugiandosi
in un ambiente
contrario
non a suoni particolarmente intensi.
essere seguito
un medico.
nerisca da
la casella
del “no”.
! Annerisca la casella cor6 Annerisca
la casella
se il dolore
rispondente al “si” se il rumore le dava fastidio o se ha cercato
Assuma il medicinale
all’inizio
diche
unindica
episodio
di è rimasto prevalentemente
localizzato
da una
parte
solacausato
del capo oppure ha
di rifugiandosi in un ambiente silenzioso. In caso contrario an14 Scriva
quiquesto
qualunque
cosa
leiessere
ritenga
possa
averle
cefalea,
perché
sembra
più
entrambi
i lati.ildimodo
nerisca la casella del “no”.
l’attacco di interessato
cefalea. Potrebbe
trattarsi
un alimento o una
efficace per
bloccare l’attacco.
bevanda, oppure di qualche cosa che lei ha fatto (salto di un
7 Cilesono
vari aggettivi
per definire
il tipo di dolore, ma nella
14 Scriva qui qualunque cosa lei ritenga possa averle causato
pasto) o che
è successa
(cambiamento
del tempo).
(che
l’attacco
di cefalea. Potrebbe trattarsi di un alimento o una
e Nome
_____________________________
Tenere un diariomaggior parte dei casi si tratta di una forma pulsanteCognome
batte
come
il cuore)
gravativa
(come una fascia stretta
bevanda,
oppure di qualche cosa che lei ha fatto (salto di un
15 Indichi
qui ildiario
nome
(o
i nomi)
eaiutare
iloppure
quantitativo
di compresse,
Data diPer
nascita:
_______________________________
informazioni:
Le pagine
di un
possono
a prendere
intornooalspray
capo).
Annerisca
la casella
cheche
meglio
descrive il
pasto) o che le è successa (cambiamento del tempo).
supposte,
iniezioni
nasali
di
qualsiasi
farmaco
lei
Indirizzo: _____________________________________
nota di informazioni
importanti
sui mal di testa – la
dolore
lei prova.
abbia assunto
per che
la cefalea
o per qualsiasi altro dolore. Si
frequenza
con cui compaiono,
quando
compaiono,
Recapito telefonico:
15 Indichi qui___________________________
ilDELLE
nome (o i nomi)
e il quantitativo di compresse,
ricordi di scrivere anche l’ora a cui li ha assunti.
MEDICINA
CEFALEE
quanto durano e8.quali
sono
i sintomi.
Alcune
cefalee
sono peggiorate anche da attività fisiche
legsupposte, iniezioni o spray nasali di qualsiasi farmaco che lei
E-mail:
_______________________________________
*Progetto
“Basic
Headache
Diary”UCADH.
Pavia.
gere (come salire
scale),
la inducono
abbia assunto per la cefalea o per qualsiasi altro dolore. Si
Sono un valido strumento
che le
aiuta
il omedico
a ad evitare queste
attività. Annerisca
del “si” se laisua cefalea ha avuto
ricordi di scrivere anche l’ora a cui li ha assunti.
formulare una diagnosi
corretta,la casella
a identificare
Prof.
Fabio Antonaci
caratteristiche, “no” se non le ha avute.
fattori scatenanti e queste
a valutare
i risultati delle cure.
*Progetto “Basic Headache Diary”- UCADH. Pavia.
Diario della Cefalea
Responsabile: Prof. F. Antonaci
Diario della Cefalea
!
Cognome e Nome _____________________________
Data di nascita: _______________________________
Indirizzo: _____________________________________
Recapito telefonico: ___________________________
E-mail: _______________________________________
Medicina delle Cefalee
Diagnosi e Cura delle Cefalee
E’ possibile che la mia cefalea migliori?
La cefalea a grappolo può ripresentarsi per molti anni
di seguito.
Tuttavia, nella maggioranza dei casi sembra
migliorare nella fase più avanzata della vita, in
particolare nella forma cronica.
(da Lifting the Burden)
U.O. di Neurologia
Ambulatorio specialistico di Pavia
Sede: viale Brambilla 70d, Pavia
Ambulatorio specialistico
Segreteria:
Tel. 349 4949255 (ore 18-20))
E-mail [email protected]
Sito web:
www.medicinadellecefalee.it
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Medicina delle Cefalee
La cefalea
a grappolo
La cefalea a grappolo
La cefalea a grappolo è il nome dato ad attacchi di
breve durata di dolore molto intenso che compare da
un lato della testa, solitamente dentro o intorno
all’occhio.
Fanno la loro comparsa senza preavviso, una o più
volte al giorno, generalmente nello stesso momento
del giorno o durante la notte.
Molto spesso, il primo attacco causa risveglio più o
meno circa un’ora dopo che ci si è addormentati.
Chi soffre di cefalea a grappolo?
La cefalea a grappolo non è un disturbo comune.
Colpisce fino a 3 persone su 1000.
Gli uomini ne sono soggetti cinque volte più delle
donne, cosa piuttosto insolita nell’ambito delle
cefalee. Il primo attacco colpisce in genere tra i 20 ed
i 40 anni, ma la cefalea a grappolo può comparire a
qualsiasi età.
Quali sono i sintomi della cefalea a grappolo?
Devo sottopormi ad esami?
Vi è un insieme di sintomi altamente riconoscibili.
La cosa più importante è che la cefalea a grappolo è
tremendamente dolorosa. Il dolore compare solo da un
alato e sempre lo stesso (sebbene nella forma episodica
possa cambiare lato da un episodio all’altro), dentro,
intorno o dietro l’occhio e viene descritto come un
dolore bruciante, tagliente o penetrante. Peggiora molto
rapidamente, raggiungendo il culmine in 5 – 10 minuti
e se non trattato dura tra 15 minuti e 3 ore (più
frequentemente tra 30 e 60 minuti). In netto contrasto
con l’emicrania, durante la quale la maggior parte dei
soggetti desidera stare distesa e rimanere il più
possibile in silenzio, la cefalea a grappolo causa
agitazione. Durante l’attacco i pazienti non riescono a
stare fermi, camminano in continuazione o dondolando
violentemente avanti e indietro, anche uscendo
all’aperto. L’occhio dolorante si arrossa e inizia a
lacrimare e la palpebra può abbassarsi. Dallo stesso lato
del viso si ha la sensazione del naso chiuso o che cola.
L’altro lato della testa è completamente libero dal
dolore.
A causa del suo insieme di sintomi la cefalea a
grappolo è facile da riconoscere.
Non esistono test che confermino la diagnosi che si
basa sulla descrizione che il paziente fa dei suoi mal di
testa e degli altri sintomi e sul fatto che durante la visita
medica non emerge nulla di anormale. Pertanto, è
molto importante che Lei dia una descrizione precisa
dei suoi sintomi. Se il dottore non è certo della
diagnosi, potranno essere effettuati esami, incluso una
risonanza magnetica del cervello, per escludere altre
possibili cause del mal di testa, anche se raramente ciò
è necessario. Se il Suo medico non ritiene indispensabili
gli esami, significa che non sono utili a procurarle la
cura migliore.
Quali sono
disponibili?
i
tipi
di
cura
attualmente
Esistono terapie per la cefalea a grappolo che si
rivelano spesso molto efficaci e per cui però è sempre
necessaria la prescrizione da parte del medico. I
La cefalea a grappolo episodica è la forma più diffusa.
trattamenti più comuni sono ossigeno al 100% che
Questo tipo di cefalea colpisce quotidianamente per
necessita di una bombola, di un erogatore ad alto flusso
limitati periodi di tempo (grappoli) e poi scompare
Quali sono le cause della cefalea a grappolo?
e una maschera da collegare ad un erogatore, oppure
(remissione), una caratteristica che dà origine
Nonostante molte ricerche su questa patologia, la causa
un farmaco chiamato sumatriptan che lei può iniettarsi
all’utilizzo del termine “grappolo”.
è ancora sconosciuta. Gran parte dell’interesse si
usando un particolare dispositivo. I farmaci di tipo
concentra sulla tempistica degli attacchi, che appare
Solitamente questi periodi durano da sei a dodici
preventivo sono la migliore cura per la maggior parte
legata ai ritmi circadiani (l’orologio biologico). Ricerche
settimane, ma possono terminare dopo due
dei pazienti. Sono da assumersi ogni giorno per tutta la
recenti hanno evidenziato modifiche
in una
parte 1del
cefalee diario:Layout 1 17-01-2012 18:04 Pagina 1
pieghevole cefalee
diario:Layout
17-01-2012 18:04 Pagina 1
durata degli episodi al fine di impedire il ritorno dei
settimane o continuare pieghevole
finanche
a sei mesi.
cervello conosciuta come ipotalamo, cioè l’area che
mal di testa. Sono efficaci, ma è indispensabile
Tendono a manifestarsi nello stesso periodo di ogni
controlla l’orologio biologico. Molti pazienti con cefalea
un’assunzione sotto stretto controllo medico, spesso
anno, spesso in primavera ed autunno, ma alcuni
a grappolo sono grandi fumatori o lo sono stati. Come
tramite esami del sangue, a causa dei possibili effetti
soggetti hanno due o Istruzioni
tre episodi
l’anno
e altri
il fumo contribuisca a causare
la Medicina
cefalea,
se Cefalee
Info:
per la
compilazione
Centro
delle
Info:
collaterali. Per questo tipo diCentro
terapia,
pertanto,
Istruzioni
per
la
compilazione
Medicina
delleèCefale
[email protected]
e-mail: [email protected]
delleun
Cefalee e-mail:
riferiscono intervalli diDomande:
dueCentro
e piùMedicina
anni tra
contribuisce, ancora non si sa. Domande:
Smettere
fumare di
è Monza
Web: www.medicinadellecefalee.it
l: [email protected]
Gruppodi
Policlinico
possibile che Lei venga indirizzatoGruppo
da unoPoliclinico
specialista.di Monza
Web: www.medicinadellecefalee.it
www.medicinadellecefalee.it
Gruppo Policlinico di Monza
sempre utile alla salute, ma raramente ha effetti sulla
episodio e l’altro.
Il consulto specialistico deve essere urgente perchè
1 Inserisca solo la data del mese (ad esempio 12), non il mese o
9 L’intensità della cefalea è importante dal punto di vista dia1 Inserisca solo la data del mese (ad esempio 12), non il mese o
9 L’intensità della cefalea è importante dal punto di vista diantensità della cefalea è importante dal punto di vista dia- l’anno.
gnostico.
Come regola generale tenga conto che una cefalea
cefalea.
l’anno.
gnostico.sappiamo
Come regola generale
tenga
che una cefalea
che
laconto
malattia
causa una grande sofferenza.
Tra
gli
episodi,
i
soggetti
con
cefalea
a
grappolo
non
ostico. Come regola generale tenga conto che una cefalea
lieve non le impedisce di svolgere le sue normali attività, una
lieve non le impedisce di svolgere le sue normali attività, una
ve non le impedisce di svolgere le sue normali attività, una2 Annerisca la casella corrispondente al “si” o al “no”, poi proforma moderata potrà limitarla nelle sue attività, ma non in
2 Annerisca la casella corrispondente al “si” o al “no”, poi proforma moderata potrà limitarla nelle sue attività, ma non in
presentano
sintomi
dinonalcun
tipo.
La
cefalea
a
grappolo
rma moderata
potrà limitarla nelle
sue attività, ma
in segua con
le domande successive, oppure, se non ha avuto cemaniera completa, mentre una cefalea severa le impedirà lo
seguascatenanti?
con le domande successive, oppure, se non ha avuto cemaniera completa, mentre una cefalea severa le impedirà lo
Si possono
individuare
i fattori
aniera completa, mentre una cefalea severa le impedirà lo falea, passi direttamente alla domanda 15.
svolgimento
di qualsiasi attività.
Cerchi di dare un’indicafalea, passi direttamente alla domanda 15.
svolgimento di qualsiasi attività. Cerchi di dare un’indicatipo cronico,
ad un caso su dieci di
olgimentodi
di qualsiasi
attività. Cerchiche
di darecorrisponde
un’indicazione globale; se, ad esempio la sua cefalea è stata lieve per
U.O.
di
Neurologia
zione globale; se, ad esempio la sua cefalea è stata lieve per
I
cosiddetti
fattori
scatenanti
sono
i
fattori
che
one globale; se, ad esempio la sua cefalea è stata lieve per3 Indichi l’ora a cui ha
U.O. di Neurologia
capito che
stava iniziando un attacco
metà giornata e intensa per la rimanente metà, annerisca il
U.O.
di leNeurologia
3 Indichi l’ora a cui ha capito che le stava iniziando un attacco
metà giornata e intensa per la rimanente metà, annerisca il
cefalea
non ha
età giornata
e intensa peralagrappolo,
rimanente metà, annerisca
il di pause.
cefalea. Se la cefalea era già presente al risveglio, indichi
quadratino
corrispondentel’attacco
all’intensità moderata,
anneriResponsabile:
Prof.
F.in
Antonaci
di cefalea.
Se la cefalea anche
era già
presente
al risveglio, indichi
quadratino corrispondente all’intensità moderata, anneriinnescano
di
mal
di
testa.
L
’alcool,
Responsabile:
Prof. F. Antonaci
adratino corrispondente all’intensità moderata, anneri- qui l’ora a cui si Responsabile:
Prof.
F.
Antonaci
è svegliato. Se invece la cefalea prosegue dal
sca invece la casella corrispondente a “severa” se la cefalea
qui l’ora a cui si è svegliato. Se invece la cefalea prosegue dal
sca invece la casella corrispondente a “severa” se la cefalea
a invece laGli
casellaattacchi
corrispondentesi
a “severa”
se la cefalea giorno
ripresentano
ogni
giorno
quasi,
anno
precedente
inseriscaouna
croce in questo
spazio.
è statapiccole
di forte intensità
per gran partepuò
della giornata.
quantità,
innescare un
attacco
di cefalea
aquesto spazio.
giorno
precedente inserisca
una croce in
è stata di forte intensità per gran parte della giornata.
tata di forte intensità per gran parte della giornata.
dopo anno senza interruzione.
forma
episodica
grappolo
dinausea
unnelepisodio,
ma non
in
altri
4 Indichi l’ora inLa
cui la cefalea
è scomparsa.
Se quando si corica
10-11 Annerisca
la casella delnel
“no” secorso
non ha avuto
Diario
della
Cefalea
4 Indichi
l’ora in cui la cefalea
è scomparsa.
Se quando si corica
10-11 Annerisca la casella del “no” se non ha avuto nausea nel
Annerisca la casella del “no” se non ha avuto nausea nel
Diario della Cefalea
Diario
della
Cefalea
ha ancora cefalea,
lasci lo spazio
in bianco fino
al mattino succorso della giornata, annerisca invece la casella “lieve” se ha
ha ancora
cefalea,ciò
lasci loavvenga.
spazio in bianco fino al mattino succorso della giornata, annerisca invece la casella “lieve” se ha
corso dellapuò
giornata,trasformarsi
annerisca invece la casella
“lieve”
se ha cronica e viceversa.
periodi
e nenon
siinfastidito
comprende
come
in
forma
cessivo. Se al risveglio il dolore scomparso, inserisca l’ora in
avuto
nausea, ma non
era molto
e non ha avuto ancora
cessivo. Se al risveglio il dolore scomparso, inserisca l’ora in
avuto nausea, ma non ne era molto infastidito e non ha avuto
avuto nausea, ma non ne era molto infastidito e non ha avuto
cui
si
è
coricato;
se
al
contrario
è
ancora
presente
al
mattino,
conati
di
vomito.
Negli
altri
casi,
annerisca
la
casella
corrisi è coricato; se al contrario è ancora presente al mattino,
conati di vomito. Negli altri casi, annerisca la casella corriconati di vomito. Negli altri casi, annerisca la casella corriNon sembrano esserci altri fattoricuiscatenanti
inserisca una croce in questo spazio e una nello spazio corrispondente a “intensa”.
spondente a “intensa”.
inserisca una croce in questo spazio e una nello spazio corrispondente a “intensa”.
spondente alla domanda 3 del giorno successivo.
comuni.
spondente alla domanda 3 del giorno successivo.
12 La domanda si riferisce a condizioni di normale illuminazione,
Quali sono i diversi tipi di cefalea a grappolo?
domanda si riferisce a condizioni di normale illuminazione,
n all’esposizione a luce intensa. Annerisca la casella corri-5
ondente al “si” se la luce le dava fastidio o se ha cercato di
itarla abbassando l’illuminazione o indossando occhiali da
le. In caso contrario annerisca la casella del “no”.
Alcuni individui presentano disturbi della vista nell’ora precedente la cefalea. Di solito si tratta di luci lampeggianti o a forma
di zig-zag, che sono visibili anche ad occhi chiusi. In altri casi si
tratta di macchie nere o bianche nel campo visivo. Annerisca la
casella del “si” se ha avuto tali disturbi. Se è invece stato solo indomanda si riferisce a condizioni di rumorosità normale , fastidito dalla luce, annerisca la casella corrispondente al “no”.
n a suoni particolarmente intensi. Annerisca la casella corpondente al “si” se il rumore le dava fastidio o se ha cercato6 Annerisca la casella che indica se il dolore è rimasto prevarifugiandosi in un ambiente silenzioso. In caso contrario an- lentemente localizzato da una parte sola del capo oppure ha
risca la casella del “no”.
interessato entrambi i lati.
!
riva qui qualunque cosa lei ritenga possa averle causato7
ttacco di cefalea. Potrebbe trattarsi di un alimento o una
vanda, oppure di qualche cosa che lei ha fatto (salto di un
sto) o che le è successa (cambiamento del tempo).
non all’esposizione a luce intensa. Annerisca la casella corrispondente al “si” se la luce le dava fastidio o se ha cercato di
evitarla abbassando l’illuminazione o indossando occhiali da
sole. In caso contrario annerisca la casella del “no”.
13 La domanda si riferisce a condizioni di rumorosità normale ,
non a suoni particolarmente intensi. Annerisca la casella corrispondente al “si” se il rumore le dava fastidio o se ha cercato
di rifugiandosi in un ambiente silenzioso. In caso contrario annerisca la casella del “no”.
Ci sono vari aggettivi per definire il tipo di dolore, ma nella
14 Scriva qui qualunque cosa lei ritenga possa averle causato
maggior parte dei casi si tratta di una forma pulsante (che
l’attacco di cefalea. Potrebbe trattarsi di un alimento o una
batte come il cuore) oppure gravativa (come una fascia stretta
bevanda, oppure di qualche cosa che lei ha fatto (salto di un
intorno al capo). Annerisca la casella che meglio descrive il
pasto) o che le è successa (cambiamento del tempo).
Cognome
e Nome _____________________________
dolore
che lei prova.
dichi qui il nome (o i nomi) e il quantitativo di compresse,
Data di nascita: _______________________________ 15 Indichi qui il nome (o i nomi) e il quantitativo di compresse,
5 Alcuni individui presentano disturbi della vista nell’ora precedente la cefalea. Di solito si tratta di luci lampeggianti o a forma
di zig-zag, che sono visibili anche ad occhi chiusi. In altri casi si
tratta di macchie nere o bianche nel campo visivo. Annerisca la
casella del “si” se ha avuto tali disturbi. Se è invece stato solo infastidito dalla luce, annerisca la casella corrispondente al “no”.
6 Annerisca la casella che indica se il dolore è rimasto prevalentemente localizzato da una parte sola del capo oppure ha
!
interessato entrambi i lati.
7 Ci sono vari aggettivi per definire il tipo di dolore, ma nella
maggior parte dei casi si tratta di una forma pulsante (che
batte come il cuore) oppure gravativa (come una fascia stretta
intorno al e
capo).
Annerisca
la casella che meglio descrive il
Cognome
Nome
_____________________________
dolore che lei prova.
Data di nascita: _______________________________
12 La domanda si riferisce a condizioni di normale illuminazione,
non all’esposizione a luce intensa. Annerisca la casella corrispondente al “si” se la luce le dava fastidio o se ha cercato di
evitarla abbassando l’illuminazione o indossando occhiali da
sole. In caso contrario annerisca la casella del “no”.
13 La domanda si riferisce a condizioni di rumorosità normale ,
non a suoni particolarmente intensi. Annerisca la casella corrispondente al “si” se il rumore le dava fastidio o se ha cercato
di rifugiandosi in un ambiente silenzioso. In caso contrario annerisca la casella del “no”.
14 Scriva qui qualunque cosa lei ritenga possa averle causato
l’attacco di cefalea. Potrebbe trattarsi di un alimento o una
bevanda, oppure di qualche cosa che lei ha fatto (salto di un
pasto) o che le è successa (cambiamento del tempo).
!
Cognome e Nome _________________________
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