Allegato Alla ditta Bristol-Myers Squibb Via Virgilio Maroso 50

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Allegato
Alla ditta Bristol-Myers Squibb
Via Virgilio Maroso 50
00142 Roma
p.c. Agenzia Italiana del Farmaco
Ufficio Qualità dei Prodotti
Via del Tritone 181
00187 Roma
Fax 06 59784313
Il sottoscritto medico dr……………………………………………………………………………
in servizio presso…………………………………………………………………………………..
chiede a titolo gratuito
alla ditta BRISTOL-MYERS SQUIBB
la fornitura del medicinale FLORINEF, 100 compresse da 0,1 mg.
nella quantità di…………………………………………………………………………………….
per la cura del paziente (iniziali del nome e cognome)…………………………………………
affetto da…………………………………………………………………………………………….
Tale farmaco verrà impiegato sotto la diretta responsabilità dello scrivente medico curante
dopo aver ottenuto, nel rispetto della normativa vigente, il consenso informato del paziente o, in
caso di minori o incapaci, chi esercita la patria potestà .
Data……………………
Il medico curante (firma per esteso)……………………………………….………………….
Per gli aspetti di propria competenza
Il Dirigente della Farmacia Ospedaliera
(firma per esteso)………………………………………………………………………………….
Indirizzo della Farmacia Ospedaliera presso
la quale deve essere effettuato l’invio…………………………………………………………….
Britol-Myers Squibb S.r.l. Tel. Verde 800.515.152
Fax Verde 800.916.016
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