Al Dirigente Scolastico dell’Istituto Comprensivo Statale “Antonino Caponnetto” Palermo Il/La sottoscritto/a _______________________________________________in qualità di genitore dell’alunno: Cognome___________________________________nome____________________ nato a_____________________________________ il_________________________________ frequentante la Sezione/classe____________ della Scuola _____________________________ Essendo il minore affetto da______________________________________________e constatata l’assoluta necessità di somministrare il farmaco__________________ in ambito ed orario scolastico, come da allegata autorizzazione medica rilasciata in data …………………………… dal Dr………………………………….. CHIEDE Al fine della somministrazione del suddetto farmaco, di potere entrare nei locali scolastici secondo i giorni e gli orari di seguito indicati: _______________________________________________________________________________ Acconsento al trattamento dei dati sensibili ai sensi del D.lvo 196/03. Si allega certificazione sanitaria rilasciata dal medico curante. Numeri telefonici: medico curante__________________ genitore______________________ In fede Palermo,______________ Firma_____________________________ □ Si autorizza □ Non si autorizza IL DIRIGENTE SCOLASTICO Prof.ssa Graziella La Russa