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N e w s o n S k i n Re p a i r
Supplemento a Scripta Medica - Anno 7 - n. 8-10 - 2004
La cicatrizzazione delle ferite cutanee e le sue complicanze
La ferita cutanea
Il termine “ferita cutanea” indica un’interruzione della
soluzione di continuo dell’epidermide e del sottostante derma dovuta ad eventi traumatici o chirurgici.
Guarigione delle ferite
Collagene
Fibrina, piastrine
Leucociti
polimorfonucleati
Macrofagi
Linfociti
Fibroblasti
Capillari ed epitelio
In rapporto all’entità della perdita tessutale, la guarigione delle ferite può avvenire con tre modalità:
- per prima intenzione: in essa i margini di un tessuto
vengono ravvicinati (ad esempio mediante sutura)
e la guarigione si verifica senza complicazioni e con
scarsissimi residui.
- per seconda intenzione: consiste nella chiusura
per colmata di una ferita lasciata aperta; la ferita va
Proliferazione
Coagulazione
0
Epitelizzazione
e rimodellamento
Infiammazione
14
7
21
Tempo (giorni)
Figura 1. Le fasi di guarigione delle ferite cutanee.
Tratto da Schultz GS, et al. Wound Reg 2003
incontro a guarigione per successiva opposizione di
tessuto di nuova formazione (tessuto di granulazione)
nel contesto della perdita di sostanza. È questo un
processo più lento che può dare esito ad una
cicatrice ben visibile, a volte anche esuberante.
- per terza intenzione: la ferita guarisce con
la combinazione delle due modalità precedenti.
Classicamente il processo di guarigione delle ferite, che
può durare mesi, viene suddiviso in 4 fasi, embricate tra
loro (Figura 1):
1) coagulazione;
2) infiammazione;
3) proliferazione tessutale;
4) rimodellamento del tessuto cicatriziale.
Coagulazione
Il primo effetto causato dall’evento traumatico o chirurgico sulla cute è rappresentato dall’interruzione
della continuità dei microvasi con conseguente emorragia. Allo scopo di ridurre la perdita ematica, il vaso
leso si contrae ed espone il collagene sottoendoteliale ai fattori della coagulazione ed alle piastrine.
Quest’ultime aderiscono al collagene sottoendoteliale, formano un tappo occludente il lume vasale e rilasciano alcuni mediatori solubili come il Platelet
Derived Growth Factor (PDGF) ed agenti vasoattivi
come la serotonina e l’istamina.
Il periodo di vasocostrizione è seguito da un periodo
più lungo di vasodilatazione, responsabile dell’edema
e dell’eritema che compaiono nell’area traumatizzata.
Infiammazione
Nella zona lesa, per effetto di fattori chemiotattici pro-
dotti dalle piastrine e dall’attivazione dei fattori della
coagulazione, vengono attratti granulociti neutrofili e
macrofagi che danno inizio alla fase infiammatoria.
Nelle prime 24 ore i neutrofili sono le cellule predominanti: essi hanno il compito di “pulire” la ferita da batteri e materiale necrotico, tuttavia non sono indispensabili al processo di guarigione. Al contrario, i macrofagi sono elementi cellulari essenziali per la cicatrizzazione in quanto, oltre a fagocitare batteri e detriti,
liberano citochine che con effetti endocrino, autocrino
e paracrino stimolano la proliferazione delle cellule
epiteliali, dell’endotelio e dei fibroblasti.
I linfociti sono reperibili nella ferita circa 72 ore dopo
il trauma e svolgono un ruolo importante nei processi
immunitari.
Cellule infiammatorie, fibroblasti e neovasi, immersi
in una matrice formata da collagene e da matrice
extracellulare (fibronectina, glicosaminoglicani e proteoglicani), sono gli elementi costitutivi del cosiddetto tessuto di granulazione, la cui formazione si realizza 3-5 giorni dopo l’evento lesivo.
Proliferazione tessutale
Quando nella ferita il numero di cellule infiammatorie
comincia a decrescere, ha inizio la fase proliferativa,
caratterizzata dalla riepitelizzazione, dall’angiogenesi
e dalla sintesi di collagene e di nuova matrice da parte
dei fibroblasti.
La riepitelizzazione avviene per attivazione delle cellule epidermiche dei margini, le quali si staccano da
quelle contigue e migrano sulla superficie della ferita formando un ponte epiteliale tra i due lembi.
Questo processo è facilitato da un’adeguata umidità
tessutale.
Una volta che l’epitelizzazione è completata, tra le cellule compaiono nuovamente i dispositivi giunzionali
che le ancorano tra loro ed alla membrana basale.
I fattori angiogenetici prodotti dai macrofagi, dai
fibroblasti e dalle cellule epiteliali promuovono la proliferazione degli elementi endoteliali che, coalescendo tra loro, danno origine a nuovi vasi che assicurano
un’adeguata perfusione tessutale, condizione indispensabile per i processi riparativi.
Questi vasi scompaiono a guarigione avvenuta e la
cicatrice perde progessivamente il suo colorito rossoviolaceo.
Fibroplasia, produzione di collagene e sintesi di matrice extracellulare costituiscono eventi cruciali nella
guarigione delle ferite: questi processi iniziano 3-5
giorni dal trauma e proseguono per 2-4 settimane.
Rimodellamento
Dopo l’iniziale saldatura dei lembi, la sintesi di nuova
matrice extracellulare perdura per parecchie settimane e la cicatrice spesso appare rilevata e rossastra. A
livello cellulare e molecolare essa va incontro a un progressivo rimodellamento che termina quando viene
raggiunto l’equilibrio tra accumulo dei componenti
extracellulari e loro degradazione ad opera delle proteasi. Contemporaneamente la densità dei fibroblasti
e dei capillari si riduce in maniera progressiva e la resistenza tensile aumenta fino alla soglia dell’80%, valore corrispondente alla condizione di normalità.
Fattori che influenzano
la guarigione delle ferite
Il processo di cicatrizzazione delle ferite cutanee può
essere influenzato da parecchi fattori
Età
Numerosi studi hanno documentato che nell’anziano
la resposività cellulare è più lenta e meno efficace.
Infezioni
La contaminazione batterica delle ferite rallenta la loro
guarigione in quanto prolunga la fase infiammatoria.
Stato nutrizionale
I processi di cicatrizzazione richiedono la presenza di
vitamine, cofattori e macronutrienti quali le proteine.
Negli stati di carenza nutrizionale, come nel caso dello
scorbuto in cui è deficitaria l’assunzione di vitamina C,
anche le ferite minori hanno difficoltà a guarire.
Immunosoppressione
In pazienti con compromissione del sistema immunitario si osserva un rallentamento della cicatrizzazione
cutanea.
Farmaci
Numerosi farmaci (antiblastici, GM-CSF, anestetici locali) interferiscono negativamente con la guarigione delle
ferite. In particolare gli antiblastici, agendo sulla fase
replicativa, si oppongono anche ai processi riparativi.
Radiazioni
Le radiazioni riducono sia il numero che la funzione dei
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fibroblasti e ciò rende più debole la cicatrice nei confronti delle forze tensive; esse inoltre provocano alterazioni vasali che compromettono la perfusione tessutale. Tali effetti possono comparire anche a distanza di
parecchi anni dall’esposizione.
Tabagismo
Il fumo di sigaretta contiene numerose sostanze
(monossido di carbonio, nicotina, acido cianidrico)
che sono tossiche nei confronti dei differenti elementi
cellulari che partecipano ai processi riparativi.
tempo e ad appiattirsi, assumendo una pigmentazione
simile a quella della cute circostante, sebbene possano mantenersi più chiare o lievemente più scure.
Cicatrice matura
Cicatrice piatta di colore roseo.
Malattie sistemiche
Il diabete e le vasculopatie periferiche, a causa della
ridotta perfusione tessutale e del coinvolgimento
della componente nervosa (piede neuroischemico),
costituiscono un grave ostacolo nella cicatrizzazione
delle ferite, in particolar modo di quelle localizzate
agli arti inferiori.
Cicatrice lineare ipertrofica
Per esempio chirurgica/traumatica: cicatrice di colore
rosso, rilevata, talora pruriginosa, i cui limiti corrispondono ai bordi dell'incisione chirurgica originaria.
Il quadro si sviluppa abitualmente entro alcune settimane dall’intervento. Queste cicatrici possono
aumentare di dimensioni rapidamente per 3-6 mesi e
successivamente, dopo una fase stazionaria, iniziare a
regredire. In genere evolvono in un aspetto rilevato,
simile a un cordoncino con un aumento variabile della
larghezza della lesione. Il processo di maturazione
completo può richiedere fino a 2 anni.
Stress
Durante i periodi di stress prolungato si innalzano i
livelli plasmatici dei corticosteroidi che, come è noto,
riducono l’efficenza del sistema immunitario.
Cicatrice ipertrofica larga e irregolare
Per esempio da ustione: cicatrice larga e irregolare,
rossa, rilevata, talora pruriginosa che si mantiene entro i
limiti dell'ustione originaria.
Cicatrici ipertrofiche e cheloidi
Cicatrici ipertrofiche e cheloidi sono forme patologiche di cicatrizzazione, in cui l’aspetto più evidente è
l’eccessivo accumulo di collagene. La loro eziologia
non è nota, ma certamente svolgono un ruolo importante il background genetico e l’etnia (sono più frequenti negli individui di pelle scura).
La patogenesi è riconducibile a disturbi quantitativi e
qualitativi delle varie tappe di cicatrizzazione.
Sono più inclini a sviluppare cicatrici ipertrofiche e
cheloidi le ferite che attraversano le linee di tensione
cutanea o che sono localizzate ai lobi auricolari o nell’area deltoidea.
La classificazione delle cicatrici che possiede maggior
rilevanza clinica è quella elaborata dall’International
Advisory Panel on Scar Management (Plastic and
Reconstructive Surgery 2002; 110:560):
Cicatrice immatura
Cicatrice di colore rosso, talora pruriginosa o dolente,
lievemente rilevata, in corso di rimodellamento. Molte
sono destinate a evolvere in modo fisiologico nel
Cheloide minore
Cicatrice pruriginosa, localmente rilevata, che si
estende a ricoprire i tessuti normali. Essa può svilupparsi fino a 1 anno dopo la lesione originaria e non
mostra alcuna tendenza alla regressione spontanea.
La semplice asportazione chirurgica è spesso seguita
da una recidiva.
Nella formazione dei cheloidi può essere implicata
un'alterazione genetica.
Sedi tipiche sono i lobi auricolari.
Cheloide maggiore
Cicatrice di ampie dimensioni, rilevata (> 0,5 cm),
che può essere dolente o pruriginosa e che si estende
sopra il tessuto normale. È sovente spesso causata da
un trauma di scarsa entità e può continuare a estendersi per anni.
Le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi hanno un’elevata
tendenza a recidivare ed il loro trattamento si avvale di
numerose opzioni, non sempre avvalorate da studi condotti scientificamente. La chirurgia interviene solo
quando le terapie applicative ed introlesionali falliscono. Attualmente c’è un nuovo, diverso ed efficace metodo per la riduzione delle cicatrici cutanee: il cerotto per
la riduzioni delle cicatrici di Hansaplast med.
N e w s o n S k i n Re p a i r
Hansaplast med Riduzione delle Cicatrici
40
Un recente studio randomizzato di Klopp R, et al. (J
35
zione convenzionale con garza in ambiente secco.
A questo proposito sono stati reclutati 60 pazienti in
cui era stata praticata un’incisione chirurgica per l’asportazione di nei in regione addominale: in 30
pazienti la ferita è stata medicata con Hansaplast med
Riduzione delle Cicatrici e in 30 pazienti è stata invece
applicata una garza in ambiente secco.
Alla rimozione delle suture, ogni gruppo è stato suddiviso in due sottogruppi, uno solo dei quali è stato
medicato per 6 settimane con Hansaplast med
Riduzione delle Cicatrici, mentre l’altro non ha ricevuto trattamenti. Il follow-up è durato 12 mesi.
Per valutare l’andamento della cicatrizzazione sono
state utilizzate le variazioni dei seguenti parametri
misurati con un elaboratore computerizzato di immagini microscopiche:
30
25
20
15
10
5
0
8 settimane
12 mesi
Figura 2.
Riduzione dello spessore masssimo della rugosità
cicatriziale in rapporto alla 4a settimana dello studio.
Gruppo 1 = mai trattato
Gruppo 2 = Hansaplast med Riduzione delle Cicatrici
per 6 settimane dopo la rimozione delle suture
Gruppo 3 = Hansaplast med Riduzione delle Cicatrici
fino alla rimozione delle suture
Gruppo 4 = Hansaplast med Riduzione delle Cicatrici
per tutta la durata dello studio
- giunture e flusso del microcircolo ai bordi
della ferita;
- spessore massimo della rugosità
della superficie cicatriziale;
- temperatura del tessuto cicatriziale.
I risultati hanno mostrato che nel gruppo che è stato
medicato per tutta la durata dello studio (sia nella
fase acuta, sia nelle 6 settimane dopo la rimozione
delle suture) con Hansaplast med Riduzione delle
Cicatrici tutti i parametri considerati hanno avuto
un’andamento più favorevole, con significatività statistica.
In questo gruppo merita una particolare menzione la
più marcata riduzione dello spessore massimo della
rugosità cicatriziale (Figura 2) che comporta ovviamente anche un migliore risultato estetico.
Per ulteriori informazioni su Hansaplast med Riduzione delle Cicatrici
o per ricevere gli estratti degli studi clinici pubblicati scrivere a:
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idroattivo) con quelli ottenuti mediante una medica-
Variazione (%)
Wound Care 2001) ha confrontato gli effetti sui processi di cicatrizzazione cutanea di Hansaplast med
Riduzione delle Cicatrici (un cerotto di poliuretano
Gruppo 1
Gruppo 2
Gruppo 3
Gruppo 4