PROCALCITONINA, PCR E FUNZIONALITA` EPATICA NEL

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PROCALCITONINA, PCR E FUNZIONALITA’ EPATICA NEL
TRAPIANTO DI FEGATO
(Dott. Lugano M, Dott. Varutti R)
INTRODUZIONE
Procalcitonina (PCT) e Proteina C reattiva (PCR) sono marcatori di flogosi ed aumentano in corso
di infiammazione e infezione. Mentre l’aumento della PCR non correla con la causa della flogosi, la
PCT aumenta in modo sensibile in corso di infezioni batteriche e fungine. Inoltre, un suo aumento è
stato dimostrato dopo un trauma multiplo o un intervento di chirurgia maggiore, nelle ustioni gravi
o nei neonati, durante terapia con anticorpi OKT3 e con altri farmaci che stimolano il rilascio di
citochine, nello shock cardiogeno grave o prolungato, nelle alterazioni della per fusione d’organo
grave prolungata.
L’infezione sistemica è una complicanza comune dopo trapianto di organo solido ed è associato ad
un aumento della morbilità e mortalità. I riceventi l’organo solido hanno un alto rischio di
sviluppare un rigetto acuto dell’organo trapiantato durante il primo periodo postoperatorio.
Infezione e rigetto acuto possono essere accompagnati da segni di infiammazione sistemica con un
concomitante incremento delle proteine della fase acuta, rendendone pertanto difficile la diagnosi
differenziale.
Procalcitonina
La PCT è una proteina di 116 aminoacidi derivata dalla proteolisi intracellulare del precursore (la
pre-procalcitonina). La calcitonina attiva viene prodotta per proteolisi della pocalcitonina ad opera
dell’enzima pro-ormone convertasi, a livello delle cellule C della tiroide. La procalcitonina, invece,
si trova in circolo in questa forma integra in caso di infezioni batteriche gravi e sepsi e la sua
origine è in parte extratiroidea. Nei soggetti sani la PCT è < 0.01 ng/ml. Nel corso di infezione
aumentano i livelli di PCT, per aumento della sintesi in sedi extratiroidee (fegato, cellule del
sistema monocito-macrofagico), sotto lo stimolo del Tumor Necrosi Factor e dell’Interleukina 6. La
PCT ha proprietà chemiotattiche per i linfociti e modula la produzione di ossido nitrico (NO) da
parte delle cellule endoteliali.
Nelle infezioni virali supera raramente 1 ng/ml, mentre durante le infezioni batteriche, fungine e
parassitarie i valori si innalzano notevolmente e possono oscillare tra i 20 e i 200 ng/ml. Studi in
vitro hanno dimostrato che la procalcitonina aumenta dopo 4 ore dalla somministrazione di
endotossina, raggiunge il picco intorno alle 10-20 ore; ha un’emivita di circa 24 ore.
La PCT plasmatica risulta sensibilmente elevata durante la sepsi e in particolar modo nei primi
giorni della sepsi grave e dello shock settico (valore >10 ng/ml). Nei pazienti con SIRS non di
origine batterica, i livelli di PCT sono compresi di solito nell’intervallo inferiore (< 1 ng/ml).
Anche subito dopo un trauma multiplo o un intervento di chirurgia maggiore, nelle ustioni gravi o
nei neonati, durante terapia con anticorpi OKT3 e con altri farmaci che stimolano il rilascio di
citochine (1), nello shock cardiogeno grave o prolungato, nelle alterazioni della perfusione d’organo
grave prolungata, i livelli di PCT possono risultare elevati, indipendentemente dalla presenza di un
processo infettivo. Il ritorno ai valori di base è di solito rapido ed un eventuale secondo aumento
della PCT può essere interpretato come lo sviluppo di un episodio settico. Le infezioni virali, le
colonizzazioni batteriche, le infezioni localizzate, i disordini allergici, le malattie autoimmuni e le
reazioni di rigetto dei trapianti, non inducono una risposta significativa della PCT (valori <0.05 ng/
ml) (2), (3).
La PCT ha un valore predittivo positivo dal 90 al 96%, secondo le varie casisitiche,una specificità
del 74-84% e una sensibilità del 93% (4) L’accuratezza diagnostica della PCT è più elevata di
quella della PCR in pazienti con sospetta infezione batterica ed è usata per distinguere le malattie
sostenute da batteri, funghi, parassiti (5).
Il tempo richiesto per il dosaggio è di circa 2 ore; vengono richiesti 20 μl per la sua determinazione.
Per queste sue caratteristiche, viene posto tra i primi e più affidabili markers tra i “riattanti della
fase acuta”.
Si è pertanto pensato di proporlo come primo marcatore anche nelle complicanze post-operatorie
nel paziente sottoposto a trapianto di fegato. Si vuole inoltre valutare se la PCT può essere un indice
di ischemia-riperfusione (dosaggio effettuato durante il trapianto di fegato) e se il livello di PCT nel
ricevente correla con il dosaggio osservato nel donatore.
Proteina C Reattiva
La PCR è un sensibile marker di infiammazione. E’ prodotto principalmente dagli epatociti come
proteina della fase acuta, ma studi hanno dimostrato che le cellule muscolari liscie delle coronarie,
ren, neuroni e macrofagi alveolari sono in grado di produrre PCR (6). E’ un indicatore tardivo di
infezione e ha un valore limitato. Nei soggetti sani la concentrazione usualmente è inferiore a 5 mg/
L, ma può aumentare fino a 200 mg/L in corso di infezioni batteriche. La PCR non permette di
differenziare un’infezione batterica da una virale o da altri stimoli infiammatori come un trauma, un
intervento chirurgico, una malattia autoimmune, una malattia infiammatoria cronica. Un aumento
della PCR si osserva durante rigetto d’organo nei riceventi, rendendo ulteriormente difficile la
diagnosi differenziale da un’infezione concomitante (7), (8), (9).
Ha un valore predittivo positivo di 44-83%, una sensibilità di 60-92%, una specificità di 67-88%
(4).
Funzionalità epatica
La funzionalità epatica viene valutata con gli enzimi epatici, di secrezione duttulare biliare (GOT,
GPT, gammaGT, Fosfatasi alcalina, colinesterasi, albumina, bilirubina totale e diretta) e con il
Plasma Disapeard Ratio (PDR- frazione di eliminazione plasmatica del verde di indocianina per
rimozione epatica).
Disegno dello studio
20 pazienti candidati a olt(x) per cirrosi HCV, HBV, esotossica, HCC.
Di ciascun paziente considerare: età, BMI, sesso, fumo, alcol, patologie presenti (HBV, HCV, HIV,
ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia, scompenso cardiaco, BPCO, malattia
infiammatoria intestinale, malattie autoimmuni), mutazioni FV Leiden, Protrombina, MTHFR,
HFE, α1-antitripsina, Lp(a), omocisteina, terapia in atto (steroidi, FANS, antidiabetici orali,
insulina, antistaminici, ipolipemizzanti orali, vit. K,E,A, aldactone, furosemide, sartanici, betabloccanti).
Sul donatore di fegato si eseguono prelievi per: procalcitonina, PCR e VES prima del prelievo
dell’organo (sala operatoria) e all’inizio dell’osservazione.
Prelievi ematici da:
lume distale di Swan Ganz: 1 provetta rossa piccola e 1 provetta verde all’induzione + 1
provetta rossa piccola e 1 provetta verde dopo riperfusione (procalcitonina e PCR).
Da sangue intero: a T1 (1 giorno), T2 (2 giorno), T3 (3 giorno), T4 (7 giorno), T5 (15 giorno), si
effettuano prelievi per:emocromo, elettroliti, creatinina, bilirubina totale e diretta, transaminasi,
amilasi, clearance della creatinina, amilasi, lipasi, albumina, glicemia, proteine, PCR, PCT, VES,
EGA arterioso e venoso, lattati, INR, PT, PTT, fibrinogeno, D-dimero, antitrombina III, PDR.
Al tempo T3, T4, T5: dosaggio di aldosterone plasmatico, cortisolo plasmatico, renina attiva, B2microglobulina, omocisteina.
OBIETTIVI DELLO STUDIO
1) Andamento di procalcitonina e indici di flogosi nel donatore e nel ricevente durante il
periodo di osservazione.
2) Correlazione tra PCT, PCR e:
a. indici di funzionalità epatica (GOT, GPT, gammaGT, LDH, INR, aPTT, colesterolo
totale, proteine, albumina)
b. PDR
c. Child-Pugh e MELD scores
3) Correlazione tra PDR e:
a. indici di funzionalità epatica (GOT, GPT, gammaGT, LDH, INR, aPTT, colesterolo
totale, proteine, albumina)
b. omocisteina,
c. aldosterone e cortisolo plasmatici, renina attiva
4) Frequenza delle mutazioni di FV Leiden, Protrombina, MTHFR, HFE, α1-antitripsina nella
popolazione campionata.
5) Correlazione tra le mutazioni note, Child-Pugh e MELD scores.
6) Correlazione tra mutazioni FV Leiden, Protrombina, MTHFR e quantità di emoderivati
trasfusi.
7) Frequenza dei fattori maggiori e minori di rischio cardiovascolare nella popolazione
campionata prima di essere sottoposti a OLT(x) e loro modificazione dopo trapianto.
Lo studio non prevede manovre invasive o costi aggiuntivi rispetto alla consueta gestione del
paziente trapiantato di fegato.
BIBLIOGRAFIA
1. Zazula R et al. Induction of procalcitonin in liver transplant patients treated with antithymocyte globulin. Critical Care 2007; 11 (6)
2. Guida all’uso clinico della PCT. Nella diagnosi e nel monitoraggio della sepsi. Ed. Brahms,
2004
3. Procalcitonin in liver translantation : are high levels due to donors or recipients?
4. Eyraud D et al. Critical Care 2008; 8
5. Galletto-Lacour A et al. Pediatrics 2003; 112:1054-60
6. Simon L et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 206-17
7. Peres Bota D et al. Serum levels of C-Reactive Protein and procalcitonin in critically ill
patients with cirrhosis of the liver. J Lab Clin Med 2005; 146 (6):347-361
8. Kuse ER et al. Procalcitonin –a new diagnostic tool in complications following liver
transplantation. Intensive Care Med 2000; 26: S 187-S192
9. Jaresova M et al. Serum procalcitonin concentrations in transplant patients with acute
rejection and bacterial infections. Immunology letters 1999; 69: 355-358
10. Cooper D et al. Comparison between Procalcitonin, Serum Amyloid A, and C-Reactive
Proteina s marker of serious bacterial and fungal fection after solid organ transplantation.
Transplantation Proceedings. 2001; 33:1808-1810
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