applicazione di lenti a contatto morbide

Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
Capitolo 5
Applicazione
di lenti a
contatto morbide
Punti chiave
Punti chiave
Ottimizzare l’applicazione della
lente morbida è una considerazione importante
Un’applicazione ideale delle lenti
a contatto morbide deve presentare le seguenti caratteristiche:
- Comfort (> 9/10)
- Visione nitida, chiara e stabile
- Copertura completa della cornea in tutte le direzioni di
sguardo
- Corretto allineamento del bordo con la congiuntiva
- Adeguata dinamica al push up
- Adeguato movimento per
il ricambio lacrimale (0.20.4mm)
La selezione della lente e della
curva base sono indipendenti
dalle letture cheratometriche
Il test del push-up ha più valore
della diamica post-ammiccamento
Adottare un sistema di valutazione di routine, passando dalle
tecniche meno invasive a quelle
più invasive
Le lenti a contatto morbide continuano a dominare la maggior parte dei mercati delle lenti a
contatto, rappresentando circa il 90% di tutte
le applicazioni nel mondo1. La gamma di opzioni nei materiali, design e frequenza di sostituzione delle lenti a contatto a disposizione continua ad ampliarsi. Pur restando predominanti le
lenti idrogel, sono in aumento le prescrizioni di
lenti in silicone idrogel che, globalmente, costituiscono quasi un quarto di tutte le applicazioni di lenti morbide. Oltre agli sforzi per migliorare la soddisfazione dei portatori e il successo
del porto prolungato delle lenti a contatto, non
deve, tuttavia, essere ignorata l’attenzione dedicata alla scelta e l’ottimizzazione dell’ adattamento. Sebbene vi siano meno parametri di
cui tenere conto nell’applicazione di lenti morbide, è certamente ancora importante valutare
accuratamente l’applicazione.
49
Cap. 5 - Applicazione di lenti a contatto morbide
P
FIGURA 1 Applicazione della lente in
posizione primaria di sguardo
rescrivere i giusti materiali, dimensioni e modalità di
porto della lente per adattarli alla topografia oculare e
allo stile di vita del portatore, dovrebbe essere l’obiettivo di ogni contattologo professionista. Un’applicazione subottimale o una scelta inappropriata possono provocare un discomfort associato all’uso delle lenti e/o avere un potenziale
impatto fisiologico che possono contribuire all’interruzione
del loro utilizzo2. Le esperienze con le lenti in silicone idrogel
di prima generazione a modulo di elasticità più elevato ci ricordano l’importanza di un’applicazione ottimale.
Si è discusso del fatto che l’abilità nella pratica contattologica si è spostata dagli aspetti meccanici dell’applicazione delle lenti al monitoraggio della fisiologia oculare del portatore.
Nell’applicazione delle lenti morbide dove le opzioni a disposizione dei professionisti sono spesso limitate ad un design
“one-fit”, ovvero ad una unica applicazione, conseguire un’alta
percentuale di applicazioni accettabili, capire come valutare
ed ottimizzare l’applicazione stessa sono fattori di importanza primaria.
FIGURA 2 Copertura corneale
insufficiente e staining da essicca
mento ad essa associato
Molti miti sull’applicazione e il design delle lenti a contatto
morbide sono stati riassunti in testi specialistici3. Questo capitolo offre una panoramica sugli aspetti principali di applicazione delle lenti a contatto morbide, senza indicare prodotti
specifici. Tutte le regole che vengono seguite nell’applicazione delle lenti idrogel riguardano anche i materiali in silicone
idrogel.
L’applicazione ideale delle lenti a
contatto morbide
Il giudizio dell’applicazione implica una valutazione sia dei criteri statici sia dei criteri dinamici. L’applicazione ideale delle
lenti a contatto morbide dovrebbe mostrare le seguenti caratteristiche:
Copertura corneale
La lente deve coprire la cornea in posizione primaria (Figura
1) ed in tutte le posizioni di sguardo, per evitare l’essiccamento di una cornea esposta, che a sua volta causa lo sviluppo di
staining epiteliale (Figura 2).
Applicazione dinamica
La lente deve permettere il ricambio lacrimale per favorire
l’eliminazione dei residui metabolici corneali. È stato ora ampiamente dimostrato che il movimento della lente a contatto morbida gioca soltanto un ruolo minore nell’ossigenazione corneale. L’effetto pompa lacrimale è minimo per le lenti
morbide rispetto alle lenti rigide, elemento significativo per la
gestione del portatore di lenti morbide. Il professionista non
deve aumentare il movimento della lente per alleviare i segni
dell’ipossia nel portatore di lenti idrogel.
50
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
Allineamento
La lente deve allinearsi alla cornea e alla congiuntiva e non determinare un’indentazione dei vasi congiuntivali, fattore che
sarebbe indicativo di stagnazione lacrimale in questa regione
e di un ridotto apporto di ossigeno al limbus. Analogamente,
la lente non deve neppure mostrare segni di sollevamento o
ondulazione dei bordi, indicativi di un discomfort d’uso.
Centratura della lente
La lente dovrebbe rimanere approssimativamente in posizione
centrale rispetto alla cornea, in tutte le posizioni di sguardo.
In caso contrario possono verificarsi episodi di essiccamento
corneale e stress meccanico sulla cornea periferica.
Risposta del portatore
Una volta soddisfatti i criteri sopra indicati, il portatore deve
ottenere un alto livello di comfort e conseguire una visione
stabile e nitida. La Tabella 1 riassume i requisiti dell’applicazione fisica e della performance.
Strumentazione - cheratometria
Scelta della lente di prova
Le letture cheratometriche sono scarse indicazioni dell’applicazione di una lente a contatto morbida. Vari studi, ad esempio quelli compiuti da Gundal4, hanno dimostrato l’assenza di
correlazione fra le letture K centrali o periferiche e la lente a
contatto morbida con la migliore applicazione. Ciononostante,
si continuano a produrre guide all’applicazione in cui le letture
K vengono citate come misure in base alle quali si seleziona la
curva base iniziale. Il motivo per cui le letture K fornite dal
cheratometro non sono predittive di applicazione di una lente
morbida è stato spiegato da Young5. Il rapporto tra la profondità sagittale (SAG) della lente e l’altezza sagittale del segmento anteriore dell’occhio oltre il diametro della lente determina
l’applicazione della lente.
Teoricamente, se la SAG della lente è superiore alla SAG oculare, la lente verrà applicata con un forte inclinazione e viceversa.
Utilizzando un modello matematico per calcolare la SAG oculare ed in seguito inserendo range di valori normali per ogni
variabile con il modello, Young ha dimostrato che la variabilità
del fattore di forma riscontrata nella popolazione normale esercitava un effetto più ampio sulla SAG rispetto al raggio o al
diametro della cornea.
Dati basali
Sebbene la cheratometria non svolga un ruolo nella scelta della
lente di prova iniziale, le letture fornite dal cheratometro devono essere effettuate a scopi comparativi nel tempo.
Valutazione dell’applicazione della lente
La qualità delle mire del cheratometro pre e post-ammiccamento possono essere usate per aiutare a giudicare le caratte51
Cap. 5 - Applicazione di lenti a contatto morbide
P E R F O R M ANCEA P P L ICA Z I O NE F I S ICA
Confortevole
Centrata sull’occhio
Visione stabile
Copertura corneale completa in tutte le
posizioni di sguardo
TABELLA 1
Requisiti dell’adattamento di lenti morbide
Movimento sufficiente
Conforme alla topografia oculare anteriore
FIGURA 3 Cursore di misura
sovrapposto indicante 0.1 mm
(sinistra) e 0.33 mm (destra)
ristiche dell’applicazione. Le mire dovrebbero rimanere chiare
in tutte le fasi. Con l’applicazione di una lente stretta, le mire
appariranno sfocate prima di un ammiccamento e nitide dopo
l’ammiccamento. Con lente ad applicazione piatta, si verificherà la situazione contraria. Pur essendo questo un metodo spesso
citato per la valutazione dell’applicazione delle lenti, gli autori
ritengono che esso abbia un’applicazione limitata nei moderni
design sottili.
Topografia corneale La topografia corneale può essere utilizzata per localizzare l’apice corneale. Questo è particolarmente utile perché la lente sarà
centrata sull’apice anziché sul centro geometrico della cornea. Se
l’apice è spostato, la lente si decentrerà. La localizzazione dell’apice consentirà di stabilire la migliore opzione di gestione.
Regola TD
La normale regola TD (diametro totale) può essere applicata per
misurare parametri esterni generali. L’HVID (diametro orizzontale visibile dell’iride) è utile nell’applicazione delle lenti morbide
e fungerà da fattore determinante del diametro totale. L’HVID
deve essere di almeno 1mm inferiore al TD della lente da applicare. La misurazione del segmento anteriore con l’utilizzo di un
regolo di questo tipo è un metodo grossolano e si dovrà quindi
impiegare un reticolo applicato sulla lampada a fessura.
Biomiscroscopia
52
Il biomicroscopio è uno strumento essenziale. Nell’applicazione
delle lenti morbide, il suo scopo primario è quello di consentire
di giudicare, e in seguito di registrare, l’applicazione della lente
sull’occhio. Nell’applicazione delle lenti morbide, oltre a registrare le lesioni e le misure del segmento anteriore, il reticolo della
lampada a fessura consente al professionista anche di valutare accuratamente il preciso movimento post-ammiccamento di una
lente a contatto.
Mentre molti testi e guide all’applicazione indicano come lente a contatto morbida con applicazione ottimale una lente con
movimento di 1mm, l’effettivo movimento post-ammiccamento
misura solitamente tra 0,2 e 0,4mm. Nella Figura 3, un cursore
è sovrapposto all’occhio proprio per dimostrare quanto appare
‘grande’ 1mm attraverso la lampada a fessura. Una lente che si
sposta tanto quanto il marcatore nella Figura 3a, verrebbe valutata dalla maggior parte dei professionisti come indicativa di un
movimento eccessivo, anche se la misura registrata è di 1mm. In
effetti, l’entità mostrata nella Figura 3b è più vicina a quella tipicamente osservata in una lente a contatto morbida e, in questo
caso, è di 0,3mm.
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
La lampada a fessura trova applicazione anche nella valutazione
della tenuta palpebrale, della centratura e della copertura corneale,
dell’applicazione ai bordi e nella visualizzazione dell’applicazione
complessiva della lente utilizzando il push-up test (rapido movimento di riposizionamento in seguito a spinta verso l’alto).
Tecniche
Per le applicazioni di lenti a contatto, è necessario eseguire un esame iniziale volto a giudicare l’idoneità del soggetto e a valutarne le
esigenze.
Lente di prova iniziale –
scelta ed applicazione
La prima lente di prova deve essere scelta sulla base dei criteri di
seguito descritti:
• Potere del vertice posteriore — deve avvicinarsi il più possibile
alla prescrizione del portatore per consentirgli di giudicare correttamente i benefici dell’uso delle lenti a contatto e facilitarne l’adattamento. Ove non sia disponibile il potere esatto, è preferibile che
la lente venga scelta per una condizione di sottocorrezione anziché
di una sovracorrezione, onde evitare il verificarsi di spasmi accomodativi che potrebbero influenzare una sovrarefrazione. Ove si
debba tentare la monovisione, deve essere scelta la lente che si avvicini il più possibile ai poteri corretti.
• Diametro totale — deve essere superiore all’HVID di circa 2,5mm
per consentire una copertura corneale completa.
• Raggio della zona ottica posteriore — laddove sia disponibile una
scelta di curve base, attenersi alle linee guida fornite dal fabbricante
per quale lente provare per prima. Si dovrà eseguire questa operazione senza considerare i valori delle letture K.
Periodo di adattamento –
caratteristiche dell’applicazione
Una volta inserite le lenti, l’applicazione deve essere valutata al termine di un idoneo periodo di assestamento. La perdita d’acqua di
una lente a contatto morbida, subita nel momento stesso in cui viene
posizionata nell’occhio, modificherà i parametri ed eventualmente
le caratteristiche di applicazione, da qui si intuisce l’importanza di
valutare l’applicazione una volta che la lente abbia raggiunto l’equilibrio con il film lacrimale.
La teoria classica sulle lenti a contatto morbide afferma che prima
di valutare l’applicazione la lente deve assestarsi per un periodo variabile tra i 20 e i 40 minuti. Il recente studio di Brennan et al6, ha
esaminato le variazioni in termini di caratteristiche di applicazione
in lenti a basso ed alto contenuto d’acqua nel corso di un periodo di
porto di otto ore, riscontrando che il movimento della lente diminuiva in misura significativa nel corso dei primi 25-30 minuti di porto.
Il tempo minimo per prevedere le caratteristiche dell’applicazione
finale era di cinque minuti dopo l’inserimento della lente. È stato
pertanto proposto di valutare l’applicazione all’inizio, dopo cinque
minuti e, ove riscontrata inaccettabile in tale momento temporale,
di inserire un’altra lente di prova.
53
Cap. 5 - Applicazione di lenti a contatto morbide
Periodo di adattamento – caratteristiche
fisiologiche e psicologiche
FIGURA 4 LAG della lente
Cinque minuti sono chiaramente insufficienti per giudicare la
risposta fisiologica alla lente e, per i nuovi portatori, per valutare il comfort nel corso della giornata. Una prova effettuata
‘andando in giro’ per un tempo più prolungato consente al portatore di apprezzare cosa significhi in termini visivi indossare le
lenti a contatto. In ultima analisi, l’aftercare continuo permette
al professionista contattologo di monitorare la risposta fisiologica alle lenti.
Una volta applicata la lente di prova, la valutazione deve essere effettuata partendo dalla tecnica meno invasiva a quella più
invasiva.
Risposta soggettiva del portatore
FIGURA 5 SAG della lente
• Comfort — la lente deve dare una sensazione virtualmente impercettibile sull’occhio, in particolare all’inserimento. L’eventuale discomfort avvertito all’inizio a causa delle differenze di
osmolarità e pH tra la soluzione di conservazione della lente
e le lacrime del soggetto, deve essere risolto rapidamente. La
sensazione che dà la lente deve essere costante, senza differenze significative nel movimento oculare laterale o nell’ammiccamento. Come regola generale, si può affermare che il
comfort riportato deve essere 9/10 o migliore.
• Visione — con la sovrarefrazione appropriatamente inserita,
la visione deve risultare stabile e nitida, i soggetti con difetti
rifrattivi elevati potrebbero notare una distorsione periferica
ed avere inizialmente delle difficoltà nel giudicare le distanze
a causa delle variazioni di ingrandimento che devono tuttavia
essere rapidamente risolte.
Sovrarefrazione ed acuità visiva
Una normale sovrarefrazione deve essere effettuata con un
bilanciamento binoculare. La refrazione deve avere una messa a fuoco chiara e l’acuità visiva deve essere stabile e nitida.
Eventuali variazioni possono essere indicative di applicazione
scadente e si raccomanda pertanto di utilizzare il retinoscopio
per confermarla.
Esame al biomicroscopio
Successivamente alla sovrarefrazione, l’applicazione della lente deve essere valutata in lampada a fessura. Un’illuminazione
diretta diffusa ed un ingrandimento medio-alto devono essere
impiegati per osservare la lente sull’occhio. Devono essere compiute le seguenti valutazioni:
• Copertura corneale — con l’occhio in posizione primaria, la
lente deve mostrare una copertura corneale completa prima,
dopo e durante l’ammiccamento (Figura 1) e intorno a 1mm
della congiuntiva superiore.
• Centratura — la lente deve essere centrata rispetto alla cornea in posizione primaria di sguardo e mantenere la copertura
corneale completa dello sguardo in escursione (LAG) (Figura
4) e dello sguardo in alto (SAG) (Figura 5). Sebbene i test e le
54
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
guide all’applicazione raccomandino di valutare entrambe le
variabili per giudicare l’applicazione di una lente, studi indicano il loro scarso valore predittivo al momento di decidere
se l’applicazione della lente sia o meno stata effettuata con
successo.
• Movimento post-ammiccamento nella posizione primaria di
sguardo — deve essere giudicato o, idealmente, registrato
con un reticolo. Può essere ottenuto osservando la lente durante l’ammiccamento o, laddove la palpebra inferiore copra
il bordo della lente inferiore, da ore 4 o a ore 8. In alcuni casi,
può essere necessario spostare con le dita la palpebra inferiore
prima di compiere la valutazione.
Il movimento ideale della lente, come misurato, deve variare
tra 0,2 e 0,4mm. Nei design sottili, ad alto contenuto d’acqua
e a basso modulo di elasticità delle attuali lenti a contatto, il
movimento osservato è spesso minore rispetto a quello riscontrato nei design più vecchi, più spessi e a più basso contenuto
d’acqua. A volte, può essere difficile giudicare l’applicazione
soltanto in base al movimento ed una migliore valutazione
della dinamica delle lenti può essere compiuta al push-up
test.
• Push-up test — la valutazione della “tenuta” della lente è una
misura del rapporto di applicazione della lente con l’occhio. È
il sistema più efficace di giudicare l’applicazione dinamica della lente. Il professionista sposta la lente verticalmente, tramite
la pressione esercitata sulla palpebra inferiore utilizzando il
dito. La lente può essere ricentrata mentre viene osservata dal
professionista (Figura 6).
a
FIGURA 6a Il push-up test - dito in
posizione
b
FIGURA 6b Il push-up test - lente
spostata verso l’alto
Il professionista valuta la relativa facilità con la quale la lente
viene spostata e la velocità con la quale riassume la sua posizione originale. È stata proposta una valutazione in percentuale in cui 100% rappresenta una lente impossibile da spostare e 0% indica una lente che scivola via dalla cornea senza
supporto palpebrale. Una lente con un’applicazione ottimale
verrebbe registrata come 50%7.
Il significato del push-up test è stato descritto da Martin et al
8,9
. Martin ha dimostrato che il movimento del fluido sotto una
lente morbida è determinato dalla pressione di schiacciamento, o la forza tra la superficie anteriore dell’occhio e la superficie posteriore della lente. Con l’aumentare della pressione di
schiacciamento, l’entità dello scambio del fluido diminuisce.
Il movimento della lente a contatto morbida mostra una scarsa correlazione con la pressione di schiacciamento, che agisce
da fattore limitante, al di sopra del quale una lente non mostra
alcun movimento.
Questa correlazione è evidenziata nella Figura 7, un adattamento da Martin et al che dimostra che le lenti possono avere
una pressione di schiacciamento abbastanza bassa da consentire lo scambio del fluido senza tuttavia evidenziare alcun movimento. In confronto, la tenuta, come misurata al push-up
test, ha dato prova di un rapporto lineare con la pressione di
schiacciamento (Figura 8) e deve pertanto essere considerata
l’elemento che nel giudicare l’applicazione di una lente ha per
così dire il ruolo da “arbitro”.
55
Cap. 5 - Applicazione di lenti a contatto morbide
100
Movimento della lente (mm)
Movimento della lente (mm)
1.5
1
0
-20
-15
-10
Pressione di schiacciamento
in vivo e la pressione di schiacciamento misurata
sull’occhio che funge da modello (secondo Martin
et al8)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-20
-5
FIGURA 7 Relazione tra un movimento della lente
90
-15
-10
Pressione di schiacciamento
-5
FIGURA 8 Relazione tra la valutazione clinica
dell’applicazione della lente e la pressione di
schiacciamento misurata sull’occhio che funge da
modello (secondo Martin et al8)
25
8.2
N. occhio
n
9
8.2
8.6
9
n = 70
20
8.6
15
10
5
0
Movimento della lente
0
FIGURA 9a L’effetto, comune, falsamente previsto
di BOZR (raggio di curvatura della zona ottica
posteriore) variabile sul movimento della lente
(secondo Young et al3)
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
Movimento post-ammiccamento (mm)
0.9
1
1.1
Figure 9b L’effetto reale di un BOZR variabile sul
movimento post-ammiccamento di una lente morbida
(secondo Young et al3)
I risultati
Coerentemente con la buona pratica clinica in ambito optometrico, un’osservazione particolare non deve essere vista isolata.
L’interpretazione dei risultati è facilitata dal professionista che
segue una routine strutturata (Tabella 2).
La Tabella 3 riassume le valutazioni chiave di una procedura
di applicazione di lenti a contatto morbide e mostra le caratteristiche di un’applicazione ideale. La tabella illustra anche
le risposte sub-ottimali che è possibile osservare e suggerisce
le azioni da intraprendere per porvi rimedio. In questa sezione, analizzeremo i fattori che influiscono sull’applicazione e le
azioni correttive che è possible attuare.
Le indicazioni di un’applicazione stretta o piatta sono riassunte
nella Tabella 4 ed illustrate nelle Figure 10 e 11.
Fattori oculari che influiscono sull’applicazione di una lente
• SAG oculare — si tratta di una funzione di fattore di forma
corneale, diametro e raggio, nonché raggio della sclera e fattore di forma5. Senza essere in grado di valutare accuratamente
le variabili che influiscono sul SAG oculare, un approccio di
sperimentazione con uso di lenti di prova è l’unico modo per
valutare l’effetto del SAG sull’applicazione della lente.
• Apice corneale — un apice corneale spostato porterà ad avere
una lente decentrata. Aumentando il diametro totale si amplierà la copertura corneale se diventa esposta, mentre cambiamenti a livello della curva base avranno un effetto modesto
sulla centratura.
56
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
Diagramma di flusso schematico delle procedure
di applicazione delle LAC morbide
TABELLA 2
Inserimento della lente di prova
Sintomo
- Comfort
- Visivo
Esame delle lampade a fessura
- Copertura corneale
- Allineamento dei bordi
- Movimento in posizione
- Centratura
- Push-up test
Risultato sub-ottimale
Valutazione dell’applicazione
iniziale
Valutazione della visione
- Acuità visiva
- Sovrarefrazione
• Pressione della palpebra — palpebre strette spesso portano
ad avere come risultato una lente molto libera e, possibilmente, un movimento della lente eccessivo. L’utilizzo di un
design sottile e/o l’aumento del diametro della lente sono tra
le opzioni di gestione. Le palpebre lasse in genere esercitano
un effetto minore sull’applicazione delle lenti, nonostante un
movimento insufficiente delle lenti possa essere una possibile
conseguenza.
• Morfologia delle lacrime — sia il pH sia la pressione osmotica
possono cambiare i parametri delle lenti ed influire sulla loro
applicazione. Una riduzione del pH porta ad una variazione
dei parametri delle lenti a contatto ioniche ed uno studio10 ha
dimostrato che sia le lenti ioniche sia quelle non ioniche sono
più aderenti nell’applicazione via via che la tonicità del film
lacrimale si riduce. Questo dato è clinicamente significativo
poiché se non si ottiene un’applicazione soddisfacente con un
materiale si può cambiare la ionicità o il contenuto d’acqua in
un altro materiale.
Variabili delle lenti che influiscono sulla
loro applicazione
• Diametro totale — aumentando il diametro totale si amplierà la SAG della lente e si renderà l’applicazione più aderente
laddove riducendolo si otterrà l’effetto opposto. Il diametro
totale potrebbe venire aumentato anche per migliorare la copertura corneale in una lente applicata su cornea con apice
spostato. Le variazioni apportate al diametro della lente esercitano sull’applicazione un impatto maggiore rispetto alle variazioni apportate al BOZR (raggio zona ottica posteriore).
FIGURA 10 “Fluting” (ondulazione)
del bordo per applicazione di una
lente piatta
FIGURA 11 “Nipping” (rottura) dei
vasi limbali per applicazione di una
lente stretta
57
Cap. 5 - Applicazione di lenti a contatto morbide
• Raggio di curvatura della zona ottica posteriore — la teoria di
applicazione delle lenti a contatto morbide tradizionale afferma che, con l’aumentare del BOZR, le lenti si spostano maggiormente e che, quando esso diminuisce, le lenti si muovono
in misura minore (Figura 9). La maggior parte dei professionisti ha sperimentato situazioni in cui un BOZR che cambia ha,
ove vi sia, un effetto di minima entità sull’applicazione delle
lenti a contatto, condizione per altro supportata da vari studi.
Numerosi ricercatori3,11, hanno dimostrato che il BOZR non
ha alcun valore predittivo sul movimento della lente. Il gruppo di Roseman ha dimostrato anche che una diminuzione del
BOZR potrebbe migliorare la centratura senza compromettere l’applicazione dinamica della lente. Questo non vuol dire
che cambiando la curva base non si influirà sul movimento,
soltanto che potrebbe non avere l’effetto previsto.
• Design periferico della lente — Il design periferico di una lente, il rapporto tra le curve periferiche anteriore e posteriore,
ha un effetto marcato sull’applicazione della lente, come dimostrato da Young et al 12. Oltre alle caratteristiche dell’applicazione, anche il design periferico influisce sulle caratteristiche di manipolazione della lente e sul suo comfort d’uso. Il
professionista, in genere, non è in grado di modificare questi
parametri, e, in effetti, sono stati pubblicati pochissimi lavori
per dimostrare il valore delle modifiche. In termini pratici,
i professionisti devono essere consapevoli del fatto che cambiare il design di una lente passando ad un altro design con
i medesimi BOZR e diametro totale, non garantirà la stessa
applicazione.
58
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
TABELLA 3
Valutazioni chiave effettuate durante la procedura di
applicazione delle lenti a contatto morbide
P ro c e d u r a
r i s u ltat o i d e a l e
va r i a z i o n i d e ll a n orm a
poss i b i l e c a u s a
rimedio
Comfort
Lente confortevole >9/10
Nessuna o minima
sensazione della lente
Discomfort continuo
Corpo estraneo
Lente spessa
Lente piatta
Sollevamento bordi
Togliere e sostituire la lente
Riapplicare con una lente più sottile
Modificare: stringere applicazione
Cambiare il design
Visione nitida, chiara e
stabile
Visione offuscata
Potere non corretto
Effettuare una sovrarefrazione
Sovrarefrazione precisa
Visione variabile dopo
l’ammiccamento
Sovrarefrazione variabile
Lente piatta
Modificare: stringere applicazione
Lente piatta
Modifica: stringere applicazione
Centrata in tutte le
posizioni di sguardo
Copertura della congiuntiva
maggiore di 2mm
Esposizione corneale
Esposizione corneale alle
estremità dello sguardo
Lente troppo grande
Lente troppo piccola
Centratura scadente
Lente piatta
Palpebre strette
Ridurre il diametro totale
Aumentare il diametro totale
Stringere applicazione
Stringere l’applicazione prima di
aumentare il diametro totale
Provare una lente più sottile
Regolare allineamento
rispetto alla congiuntiva
Sollevamento o
deformazione dei bordi
Lente piatta
Design periferico della
lente
Lente stretta
Design periferico della
lente
Stringere applicazione
Provare un design diverso
Inferiore a 0,25mm
Lente stretta
Lacrime ipotoniche
Superiore a 0,50mm
Lente piatta
Appiattire lente
Provare un materiale diverso
stringere applicazione
Controllare per escludere la presenza
di corpo estraneo
Lasciare un tempo di assestamento
più lungo
Visione
Centratura
Allineamento
bordi
Copertura corneale
completa (oltre 1 - 2 mm)
Discomfort peggiore
all’ammiccamento
Indentazione congiuntivale
Movimento
in posizione
primaria di
sguardo
Movimento compreso tra
0,25 e 0,50mm
Lacrimazione
eccessiva
Push up test
Morbido recupero dal
push-up
Resistenza al movimento
Movimento eccessivo e
ritorno in posizione errato
Lente stretta
Lacrime ipotoniche
Lente piatta
Lacrimazione
eccessiva
Appiattire lente
Provare un design diverso
Appiattire lente
Provare un materiale diverso
Stringere applicazione
Controllare per esclusione la
presenza di un corpo esterno
Lasciare un tempo di assestamento
più lungo
TABELLA 4
Indicazioni di un’applicazione piatta
Eccessivo movimento della lente
Centratura insufficiente nella posizione primaria
di sguardo (solitamente LAG inferiore)
Buckling (Deformazione) del bordo della lente
Consapevolezza della lente
Visione variabile - soprattutto dopo
l’ammiccamento
Indicazioni di un’applicazione stretta
Nessun movimento (immobile)
“Nipping” (rottura) da costrizione dei vasi limbari
Indentazione congiuntivale
Arrossamento congiuntivale
Basso grado di infiammazione
La visione migliora immediatamente dopo
l’ammiccamento
59
Cap. 5 - Applicazione di lenti a contatto morbide
Conclusioni
Ringr aziamenti
Sebbene i professionisti al momento di decidere l’applicazione
ottimale per una lente a contatto morbida abbiano un minor
numero di parametri da scegliere rispetto a quelli disponibili
per le lenti rigide, è ancora importante che vengano valutati in
modo accurato per assicurare un porto confortevole della lente. Essendo le lenti idrogel diventate più sottili, con moduli di
elasticità inferiori, ed essendo migliorato il design delle lenti,
il numero di parametri necessari per applicare le lenti ad una
popolazione normale si è ridotto. Con l’introduzione sul mercato di materiali in silicone idrogel ad alti moduli, ottimizzare
l’applicazione è importante ai fini di un esito di successo.
Si ringraziano David Ruston per
le Figure 2, 6, 10 e 11, e Graeme
Young per la sua consulenza.
I testi sulle lenti a contatto e le guide all’applicazione delle lenti
a contatto rilasciate dai produttori non sono stati tenuti aggiornati con la conoscenza delle dinamiche e la valutazione dell’applicazione di lenti morbide. Con questo capitolo si è cercato di
offrire una guida pratica sugli aspetti chiave dell’applicazione
delle moderne lenti a contatto morbide.
Naturalmente la procedura per valutare l’applicazione delle lenti morbide non termina dopo la valutazione iniziale. Gli effetti
esercitati da fattori quali tempo di porto, condizioni ambientali e fisiologia oculare devono essere monitorati costantemente. Un aftercare continuo si rivela determinante ai fini di un
successo continuativo nell’uso delle lenti a contatto.
B I B L I O G R A F IA
1. Morgan et al. International contact
lens prescribing in 2006. CL Spectrum,
2007; Jan: 34-38.
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