XXI INCONTRO DI STRABOLOGIA E NEUROFTALMOLOGIA
BOSISIO PARINI
15 Marzo 2014
Caso atipico di paralisi oculare
Monica Stoppani
SERVIZIO DI STRABISMO E ORTOTTICA
UNIVERSITA’ VITA-SALUTE
ISTITUTO SCIENTIFICO SAN RAFFAELE MILANO
Bambino di 5 anni
da 3 giorni “confusione visiva saltuaria e nausea frequente”
PS pediatrico c/o altra struttura
* buona salute generale
* visita pediatrica nella norma, lieve ecchimosi PI OD
* esami ematochimici nella norma
* visita oculistica e ortottica nei limiti di norma
(difficile collaborazione)
* riferita caduta durante attività sportiva, la sera prima dei sintomi riferiti
TC in urgenza: riferita nella norma
PS presso nostra struttura, dopo 3 giorni
VISITA PEDIATRICA: nella norma
VISITA NEUROLOGICA: nella norma, bambino irritabile e nervoso
TC encefalo e orbite
“Esame normale.
In particolare non alterazioni correlabili ad esiti post-traumatici”
PS presso nostra struttura, dopo 3 giorni
ANAMNESI OFTALMOLOGICA
familiarità positiva per * M. Arnold-Chiari (padre)
* Sclerosi multipla (zio paterno)
trauma durante attività sportiva, dopo una caduta, la sera prima dei
disturbi
buona salute generale
precedenti visite oculistiche e ortottiche nella norma
PS presso nostra struttura, dopo 3 giorni
VISITA OCULISTICA: AV, SA, F OO nella norma
VISITA NEUROFTALMOLOGICA:
RFM, APD, CV COMPARATIVO nella norma
EO OCULISTICO
Non segni di enoftalmo
Non emorragie sottocongiuntivali
Non edema palpebrale evidente,
Non anestesie cutanee
Lievi segni di ecchimosi alla PI OD
PS presso nostra struttura, dopo 3 giorni
ESAME OBIETTIVO ORTOTTICO
- Stereopsi (Lang): +
- CT PV in PP: dubbia iperforia OD
- CT PL in PP: ineseguibile per scarsa collaborazione
- MOE: - non deficit evidenti
- dubbia limitazione in infraduzione OD
- Test del vetro rosso e altri esami ortottici: non eseguibili
Sfumata posizione del capo in chin-down
Lieve ecchimosi PI OD
Caratteristiche cliniche principali
•
•
•
•
•
Nausea frequente e un episodio di vomito
Sfumata PAC in chin-down
Segni minimi di ecchimosi PI OD con occhio bianco
Confusione visiva, ma non diplopia riferita
Sospetto all’EO: dubbio di limitazione infraduzione OD
?
Ipotesi diagnostiche deficit infraduzione
Restrizione meccanica
Danno diretto, ematoma, edema retto inferiore
Incarceramento retto inferiore per lo piu’ ipotropia !
Incarceramento retto superiore raro coinvolgimento tetto orbita !
Paralisi oculare
Paralisi del retto inferiore OD
Paralisi del grande obliquo OD
Torsional Diplopia associated with head trauma is a SO palsy until proven otherwise.
(Atlas of strabismus surgery; KW Wright)
CT demonstration of dorsal midbrain hemorrhage in traumatic fourth cranial nerve palsy
(J Neuroophthalmol 2010; P Sudhakar)
• storia di trauma
• esami neuroradiologici dubbi
• assenza di enoftalmo, edema periorbitario, emorragie sottocongiuntivali
• nausea possibile riflesso oculocardiaco
•dubbia limitazione della motilità oculare
Segni e sintomi altamente suggestivi di una condizione
clinica particolare
Frattura del pavimento orbitario nei bambini
“White-eyed blow-out fracture”
Revisione esami strumentali
-Prima TC : presso altra sede riferita nella norma (non documentata)
-Seconda TC : presso nostro PS
?
Non incarceramento del tessuto muscolare (no direct entrapment)
Incarceramento tessuti molli perimuscolari in piccola linea di frattura del pavimento (trapdoor)
Don’t forget…
Il pavimento orbitario e’ il piu’ frequentemente coinvolto nei traumi orbitari
(pediatric population similar to adults)
In eta’ pediatrica, di tutte le fratture, la trapdoor e’ la piu frequente.
“anatomically defined as linear, medially hinged, minimally displaced and running
along the infraorbital nerve canal “ (Jordan 1999, Feldmann 2012)
- incarceramento muscolare
- incarceramento tessuto connettivo perimuscolare
La frattura trapdoor clinicamente si presenta spesso con :
“White-eyed blow-out fracture”
Riflesso oculocardiaco
Don’t forget…
“High incidence of involvement limited to the perimuscular
tissue and absence of direct muscle entrapment
displacement of the pulleys could be the unique cause of restrictive strabismus in
blow-out fractures “ (Demer 2000, Nucci 2004)
“Typical vagal symptoms (nausea, vomiting and bradychardia)
- specific for “trap-door” fractures
- not specific for direct muscle incarceration
could be present even in small “trap-door” fractures with involvement of connective
tissue only “ (Egdert 2000, Nucci 2004)
Don’t forget…
In età pediatrica piccole fratture lineari tipo trapdoor
•
ossa immature e spesse, seni mascellari piccoli, elevata elasticità ossea
•
pattern lineare di frattura
•
clinica: occhio bianco
In età adulta fratture larghe e multiple
• ossa più sottili, fragili, seni mascellari ingranditi
• ampie rime di frattura
• clinica: ecchimosi, emorragia sottocong, enoftalmo
Nel nostro caso clinico
Dubbio di limitazione in infraduzione e/o ipertropia
Suggestiva di frattura lineare posteriore nell’osso mascellare
Clinicamente simile alla paralisi RI
** Nella maggior parte dei casi di frattura del pavimento orbitario
limitazione in elevazione e/o ipotropia
segno di frattura anteriore
Approfondimenti diagnostici
Radiografia (X-rays):
molti falsi negativi
RMN alta risoluzione (eventualmente):
+ sensitivity for soft tissue herniation
similar to CT in demonstrating floor fractures
+ costly
(Oh, Demer 2001, Wei and Durairaj 2011)
Approfondimenti diagnostici
TAC è l’esame di prima scelta ( gold standard)
High-resolution
Thin-cut (1-2 mm)
Coronal acquisitions
provide excellent imaging of the orbital bones and soft tissue - bone relationship
CT Scan significantly underestimates extraocular muscles and soft tissue
entrapment in children
( Parbhu KC, Galler KE, Li C, et al. Underestimation of soft tissue entrapment by computed
tomography in orbital fractures in the pediatric population.
Ophthalmology 2008;115(9):1620-5.)
In clinical practice CT remains the imaging study of choice
in children with a suspected orbital floor fracture
fast
sensitive for fractures
less costly than RMI
Approcci terapeutici
Riparazione chirurgica precoce del pavimento orbitario (chirurgia orbitaria)
- INDICAZIONI TERAPEUTICHE : diplopia fissa
riflesso oculocardiaco persistente
evidenza clinica di incarceramento
white-eyed blowout fracture + nausea
- TIMING controverso: più precoce la chirurgia più rapido il recupero
Duzioni forzate precoci per sbrigliamento
- anestesia generale in età pediatrica
- SO sotto monitoraggio anestesiologico
Chirurgia dello strabismo residuo
- dopo 2/3 mesi dal trauma, se persiste il deficit
TAKE-HOME MESSAGE
Età pediatrica, storia di trauma, diplopia/confusione visiva, PAC,
nausea, occhio bianco, tc dubbia , MOE dubbia
White-eyed blow-out fracture
Sospetto frattura trap-door
Specific orbital CT study (alta risoluzione, sezioni coronali,
sottili) sospetto diagnostico specifico
revisione esami strumentali
Chirurgia precoce per un buon outcome
References
• Park MS, Kim YJ, Kim H, et al. Prevalence of diplopia and extraocular movement limitation according to the location of
isolated pure blowout fractures. Arch Plast Surg 2012;39(3):204-8.
• Feldmann MR, Rhodes JL. Pediatric Orbital Floor Fracture. Interesting Case Series 2012.
• Wei LA, Durairaj VD. Pediatric orbital floor fractures. J AAPOS 2011;15(2):173-80.
• Joshi S, Kassira W, Thaller SR. Overview of Pediatric Orbital Fractures. J Craniofac Surg 2011;22(4):1330-2.
• Worthington JP. Isolated posterior orbital floor fractures, diplopia and oculocardiac reflexes: a 10-year review. Br J Oral
Maxillofac Surg 2010;48(2):127-30.
• Simon GJ, Syed HM, McCann JD, et al. Early versus late repair of orbital blowout fractures. Ophthalmic Surg Lasers Imaging
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• Parbhu KC, Galler KE, Li C, et al. Underestimation of soft tissue entrapment by computed tomography in orbital fractures in
the pediatric population. Ophthalmology 2008;115(9):1620-5.
• Demer JL, McCann JD, Yip CC, et al. Inferior rectus muscle transection: a cause of diplopia after non-penetrating orbital
trauma. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:1698-700.
• Nucci P, Farronato G, Serafino M, et al. Restrictive strabismus after blow-out orbital fracture in children: is the muscle
involved? J Trauma 2004;56(1):209-10.
• Demer JL, Rosenbaum AL, Goldberg RA, et al. Orbital imaging demonstrates occult blow out fracture in complex strabismus. J
AAPOS 2004;8:264-73.
•Demer JL, Clark RA, Kono R, et al. A 12-year, prospective study of extraocular muscle imaging in complex strabismus. J
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• Egbert JE, May K, Kersten RC, et al. Pediatric orbital floor fracture: direct extraocular muscle involvement. Ophthalmology
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• Cope MR, Moos KF, Speculand B. Does diplopia perstist after blow-out fractures of the orbital floor in children? Br J Oral
Maxillofac Surg 1999;37(1):46-51.
• Jordan DR, Allen LH, White J, et al. Intervention within days for some orbital floor fractures: the white-eyed blow-out. Ophthal
Plast Reconstr Surg 1998;14(6):379-90.
Grazie!
NAUSEA + VOMITO NON OCULARE
- post-traumatica contusiva
- neurologica (M. Arnold-Chiari)
- infettiva
OCULARE incarceramento RI!
PAC NON OCULARE
- congenita / acquisita
- post-traumatica cervicale
- neurologica
OCULARE disturbi della MOE
( strabismo paralitico vs restrittivo)
CONFUSIONE VISIVA - monoculare
- binoculare disturbi della MOE
