Rehabilitation HISQUI19 Hearing Implant Sound Quality Index Questionario sulla Percezione Soggettiva della Qualità del Suono 1 Hearing Implant Sound Quality Index (HISQUI ) 19 Data di compilazione del questionario ______ /______ /__________ giorno/mese/anno Data di nascita ______ /______ /__________giorno/mese/anno Sesso Femmina Maschio Condizione Uditiva Orecchio Sinistro Orecchio Destro Udito naturale/normoudente Udito naturale/normoudente Tramite impianto Tramite impianto Tramite protesi acustica Tramite protesi acustica Nessun udito Nessun udito Durata della perdita uditiva ____ anni Data dell’impianto Orecchio Sinistro: giorno/mese/anno* Orecchio Destro: giorno/mese/anno* ______ /______ /__________ ______ /______ /__________ Tipo di impianto Orecchio Sinistro Orecchio Destro Impianto Cocleare (IC) Impianto Cocleare (IC) Impianto per l’Orecchio Impianto per l’Orecchio Medio (VSB) Medio (VSB) Impianto a Conduzione Ossea Impianto a Conduzione Ossea Stimolazione Elettro- Stimolazione Elettro- Acustica (EAS) Acustica (EAS) Impianto al Tronco Encefalico (ABI) Impianto al Tronco Encefalico (ABI) Nessun Impianto Nessun Impianto *Se la data esatta non fosse disponibile, si prega di specificare almeno l’anno dell’ impianto 2 Con il presente questionario si valuta la qualità del suono emesso dall’impianto in situazioni quotidiane di ascolto. Si prega di apporre una crocetta (X) nella casella che meglio descriva la Sua esperienza quotidiana. Ad ogni risposta è associata una percentuale, che La aiuterà a rispondere alle domande. Ad esempio, il riquadro con la risposta “quasi sempre” indica che l’affermazione contenuta nella domanda è vera l’87% delle volte. Nel caso in cui una specifica situazione/affermazione non sia applicabile al Suo caso, si prega di apporre una crocetta nel riquadro “N/A = non applicabile”. Sempre Quasi (99%) sempre mente (87%) (75%) Frequente- Abbastanza Occasional- Raramente (50%) mente Mai (12%) (1%) N/A (25%) 1. È in grado di distinguere fra una voce maschile ed una femminile senza sforzo? 2. Quando parla al telefono, è in grado di comprendere la voce delle persone a lei familiari senza sforzo? 3. Quando ascolta la musica, è in grado di distinguere se stanno suonando uno o più strumenti senza sforzo? 4. In presenza di rumore di fondo, è in grado di partecipare ad una conversazione con amici o familiari senza sforzo (es. ad una festa o al ristorante)? 5. È in grado di percepire senza sforzo rumori come le chiavi che cadono a terra, il „bip“ del forno a microonde o le fusa del gatto? 6. È in grado di distinguere i singoli strumenti in un brano musicale a Lei familiare senza sforzo? 3 4 Sempre Quasi (99%) sempre mente (87%) (75%) Frequente- Abbastanza Occasional- Raramente (50%) mente Mai (12%) (1%) N/A (25%) 7. Sta guardando un film alla televisione e c‘è musica in sottofondo. Ammesso che il volume della televisione sia sufficientemente alto, è in grado di comprendere i dialoghi del film senza sforzo? 8. Quando parla al telefono, è in grado di comprendere la voce di persone a lei non familiari senza sforzo? 9. È in grado di comprendere il parlato senza sforzo durante una conferenza/in un ambiente ampio (es. in una sala conferenze o in chiesa)? 10. È in grado di distinguere fra una voce femminile e la voce di un bambino (di 6-10 anni) senza sforzo? 11. A casa, quando altri familiari stanno parlando e Lei sta ascoltando il notiziario alla radio, è in grado di comprendere le notizie senza sforzo? 12. È in grado di capire senza sforzo gli annunci in una stazione degli autobus, dei treni o in aeroporto? 13. È in grado di sentire lo squillo del telefono senza sforzo? 14. Quando ascolta amici o familiari conversare in ambiente silenzioso, è in grado di identificare senza sforzo chi sta parlando? Sempre Quasi (99%) sempre mente (87%) (75%) Frequente- Abbastanza Occasional- Raramente (50%) mente Mai (12%) (1%) N/A (25%) 15. Quando è seduto/a sul sedile posteriore dell‘automobile dietro al conducente, è in grado di comprenderlo senza sforzo? 16. È in grado di identificare senza sforzo la tipologia di un rumore di fondo utilizzando solamente l‘udito (es. lo scarico del gabinetto o il rumore dell‘aspirapolvere)? 17. Quando altre persone attorno a Lei stanno parlando, è in grado di parlare con un‘altra persona senza sforzo (es. ad un commesso in un negozio, ad un impiegato ad uno sportello bancario o ad un cameriere in un ristorante affollato)? 18. In presenza di rumore di fondo, è in grado di partecipare ad una conversazione con più persone senza sforzo (es. in ufficio, in presenza di rumore proveniente da una stampante, da una fotocopiatrice, dall‘aria condizionata o da una ventola, dal traffico stradale; in un ristorante affollato; alle feste, o in presenza di bambini che fanno confusione)? 19. Quando più persone stanno parlando contemporaneamente, è in grado di seguire la conversazione senza sforzo, nel caso si tratti di amici o familiari? Grazie per il Suo aiuto! 5 Calcolo del punteggio totale (questa sezione deve essere compilata dall’esaminatore) Il punteggio totale HISQUI19 varia da 19 a 133 punti. Ogni risposta corrisponde ad un valore numerico (vedere di seguito). 7 6 5 4 3 2 1 X Sempre Quasi sempre Frequentemente Abbastanza Occasionalmente Raramente Mai N/A Si prega di inserire il valore numerico corrispondente a ciascuna delle 19 domande nella matrice di valutazione HISQUI19 illustrata di seguito. Nel caso in cui ad una domanda non sia stata data risposta o si sia selezionata la risposta “non applicabile” (N/A) quella domanda va trattata come un valore mancante. Apporre quindi una crocetta (X) nella casella corrispondente della matrice di valutazione HISQUI19. Matrice di Valutazione HISQUI19 Domanda 1 Domanda 2 Domanda 3 Domanda 4 Domanda 5 Domanda 11 Domanda 12 Domanda 13 Domanda 14 Domanda 15 Domanda 6 Domanda 16 Domanda 7 Domanda 17 Domanda 8 Domanda 18 Domanda 9 Domanda 19 Domanda 10 0 Punteggio totale Il punteggio totale HISQUI19 si ottiene sommando i risultati numerici di tutte le 19 domande. Il punteggio totale ottenuto è un indice della qualità del suono, Punteggio totalizzato Qualità del suono molto scarsa < 30 Qualità del suono scarsa 31 - 60 Suo impianto. Si prega di fare riferimento alla tabella Qualità del suono media 61 - 90 qui a lato per l’interpretazione del punteggio totale Qualità del suono buona 91 - 110 ottenuto. Qualità del suono buona 111 - 133 così come Lei lo percepisce quotidianamente con il 6 MED-EL GmbH Niederlassung Wien [email protected] MED-EL UK Head Office [email protected] MED-EL China Office [email protected] MED-EL Deutschland GmbH [email protected] MED-EL UK London Office [email protected] MED-EL Thailand [email protected] MED-EL Deutschland GmbH Büro Berlin [email protected] MED-EL Corporation, USA [email protected] MED-EL Malaysia [email protected] MED-EL Latino America S.R.L. [email protected] MED-EL Singapore [email protected] MED-EL Colombia S.A.S. 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