“Non vedere ci separa dalle cose,
non udire dalle persone”
Immanuel Kant
Indice
Introduzione
1.1. Anatomia e fisiologia dell'orecchio esterno
2 Sistemi di accoppiamento delle protesi
2.1. Auricolare o Chiocciola
2.2. L'impronta
2.3. Tipi di chiocciole
2.4. Materiali per chiocciole
2.5. La ventilazione
2.6. Filtri Meccanici
2.7. Curvetta sonora e Tubetto di raccordo
2.8. Condizioni allergiche
2.9. Auricolari costruiti con nuove tecnologie
2.10 Conclusioni
3. Bibliografia
Introduzione
Possiamo definire l’accoppiamento acustico come tutta quella serie di
sistemi atti a trasferire l’energia elettroacustica emessa da una protesi
uditiva nel meato acustico esterno verso l’orecchio interno.
Gli elementi comunemente usati per garantire il trasferimento di energia
sono la curvetta sonora, il tubetto di raccordo e la chiocciola acustica.
Per una buona protesizzazione è fondamentale scegliere il modello di
chiocciola più adatto con il miglior accoppiamento possibile.
Questa scelta dipende da molti fattori tra cui le caratteristiche
anatomiche del condotto uditivo, il tipo di perdita e le esigenze
soggettive del paziente.
Questo lavoro vuole essere di aiuto a tutti i miei colleghi Audioprotesisti
che si approciano alla scelta e all'applicazione del più idoneo
accoppiamento acustico, seguendo quelli che ad oggi rappresentano le
tecniche più utlizzate, attraverso un analisi meramente qualitativa sui
materiali dei laboratori di sviluppo di chiocciole e sulle metodiche di
fabbricazione più recenti, grazie alla tecnologia 3D e laser.
Gli Audioprotesisti sanno che il successo della protesizzazione dipende
fortemente dalla regolazione e interazione di tre variabili, quali il
guadagno, l'uscita massima e la risposta in frequenza.
1. Anatomia e fisiologia dell'orecchio esterno
L'orecchio esterno è composto dal padiglione auricolare o pinna, e dal
condotto uditivo esterno.
La struttura cartilaginea della pinna con il suo complesso di rilievi e
solchi è in relazione a funzioni di localizzazione delle sorgenti sonore sul
piano frontale-verticale. Nei suoni complessi, sono soprattutto le
frequenze superiori a 4Khz che, attraverso la pinna, contribuiscono alla
direzionalità sul piano verticale, consentendo una discreta localizzazione
anche nei casi di anacusia monolaterale.
Il condotto uditivo esterno è a fondo cieco e termina con la membrana
timpanica le cui dimensioni e la forma sono molto variabili ; spesso ha
un decorso sigmoidale.
Anche la sezione è irregolare, da circolare ad ellisoide: mediamente la
sezione è di 0,7 - 0,9 mm, e la sua lunghezza 2,5 – 3,1 cm.
Il condotto è costituito da cartilagine nei due terzi laterali e da osso nel
terzo mediale. La cute di rivestimento è sottile e presenta annessi cutanei
e ghiandole ceruminose nella parte cartilaginea del condotto.
L'orecchio esterno offre una valida protezione dell'orecchio medio ed
interno assicurando un equilibrio stabile di pressione e temperatura.
Esso è deputato alla ricezione, trasmissione ed amplificazione delle onde
sonore (energia meccanica vibratoria) generate dalla vibrazione di corpi
elastici e trasmesse da un mezzo elastico ed alla localizzazione della
sorgente sonora.
Il condotto uditivo a forma di tubo ha importanti caratteristiche acustiche
di risonanza, determinate dalla sua lunghezza.
La Fig.1 mostra l'effetto della risonanza del condotto, che di fatto
amplifica di 13 dB l'intensità dei suoni presentati al padiglione,
soprattutto sulle alte frequenze con un picco attorno a 2,5 – 3,5 kHz.
FIG. 1 Le dimensioni del canale uditivo indicano che esso ha una frequenza di
risonanza a 3000 Hz (lunghezza d’onda 12 cm, 4 volte la lunghezza del canale) in
corrispondenza della quale si ha un picco nella risposta in frequenza dell’orecchio. Un
picco secondario si ha a 9000 Hz.
Cambiando l'angolo di incidenza dei suoni dalla direzione frontale
all'indietro (da 0° a 180° di azimut) cambia leggermente il picco della
frequenza di risonanza ed il guadagno di 13 dB resta invariato.
La ricezione di suoni a frequenza inferiore a 1000 Hz è comunque
piuttosto deficitaria, in quanto la loro lunghezza d'onda è maggiore delle
dimensioni del padiglione. La sua complessa architettura è responsabile
del rinforzo attivo del suono: tale amplificazione si realizza per la
covibrazione e la risonanza della cartilagine (corpo elastico) e per la
microriverberazione
e
la
risonanza
dell'aria
(mezzo
elastico)
concamerata tra i rilievi. L'effetto totale è quello di aumentare per
risonanza di 15-20 dB la pressione sonora di una banda di frequenza che
va da 2500 a 6000 Hz, con un picco di risonanza a 5500 Hz (picco di
risonanza della conca)
2. Sistemi di accoppiamento
2.1. Auricolare o Chiocciola
La chiocciola, o auricolare, è
parte integrante di una protesi
uditiva durante un applicazione
per via aerea, permettendo
l'accoppiamento con l'orecchio
del paziente e intervenendo
attivamente nella funzione
elettroacustica, dal momento
che può modificare in parte il
segnale in uscita, se ne variano
le dimensioni, la forma e il posizionamento nel CUE.
Tra gli scopi annoveriamo quello duplice, di assicurare “l'aggancio”
dell'apparecchio acustico all'orecchio e garantire un corretto
trasferimento del suono dal ricevitore dell'apparecchio acustico al
timpano.
E' altresì fondamentale che sia esteticamente accettabile per paziente e
allo stesso modo pure confortevole per l'uso per un lungo periodo di
tempo.
La sua costruzione su misura è in grado di ridurre al minimo il fastidio
dovuto alla presenza di un corpo estraneo inserito nel CUE così come
l'innesco dell'effetto Larsen.
Le chiocciole possono avere importanti effetti acustici sull'uscita delle
protesi come l'effetto di “occlusione”. Esso, oltre a manifestarsi con una
soggettiva sensazione fastidiosa di blocco auricolare, dà anche origine ad
una distorsione percettiva.
L'occlusione del CUE in alcuni utilizzatori di AA può creare una
fastidiosa senzazione di “orecchio chiuso”; la percezione della propria
voce appare strana come troppo forte, oppure cupa come se si stesse
parlando in una botte, o come se avesse un eco.
Il primo fenomeno è definito “occlusione fisica”, il secondo “autofonia”.
Il modo più semplice per creare un effetto di occlusione è di tapparsi un
orecchio con un dito, parlare, ed osservare come si modifica la
percezione della propria voce, dove timbro e loudness cambiano
notevolmente e la sensazione assomiglia ad un rimbombo. Tale
fenomeno è legato ad una diffusione sonora per via ossea di componenti
in bassa frequenza, che rimanendo “intrappolate” nel volume d'aria
residuo, tendono ad aumentare il loro potere di mascheramento sulle
componenti in alta frequenza.
La masticazione del cibo risulta molto rumorosa e sgradevole. Questi
fastidiosi effetti, spesso, provocano il rifiuto dell'utilizzo dell' A.A.
Le cause dell'effetto di occlusione sono da ricercare nelle vibrazioni
prodotte dalle corde vocali e dalla masticazione: le vibrazioni prodotte si
trasmettono tramite le ossa craniche alla parete cartilaginea del condotto
uditivo, la quale si comporta come una membrana sonora. Di regola, tale
energia, nel caso di un condotto libero o completamente aperto viene
dispersa senza produrre fastidio.
Quando l'orecchio è occluso dalla presenza di un inserto auricolare, (sia
esso una chiocciola o un apparecchio endoauricolare), tali vibrazioni
creano un livello di pressione sonora molto elevato. Si pensi che tale
livello, per le frequenze al di sotto dei 500 Hz, può essere maggiore di 30
dB rispetto a quanto avviene in un orecchio aperto.
L'effetto occlusione può essere ridotto o eliminato tramite la creazione di
un foro di ventilazione nella chiocciola o nel guscio: maggiore è il
diametro della ventilazione più l'effetto occlusione si attenua.
2.2. L'impronta
Un’impronta precisa dell’orecchio è il prerequisito per un auricolare
dall’adattamento perfetto. Più alta è la qualità e l’idoneità del materiale e
degli strumenti utilizzati, più la presa dell’impronta sarà facile,
confortevole e riuscita, sia per il paziente che per l’audioprotesista.
La presa d'impronta è l'atto esclusivo del Tecnico Audioprotesista e
richiede che venga svolto con la massima attenzione al fine di ottenere la
corretta costruzione degli auricolari per gli apparecchi acustici
retroauricolari e dei gusci per gli endoauricolari.
Per cominciare è necessario utilizzare i seguenti strumenti:
Otoscopio
Speculum monouso
Otostop
Pinze per posizionamento otostop
Penna luminosa o microlamp
Pistola per impronta
Cartucce con pasta per impronte
Puntale o cannula per l'estrusione della pasta in cartuccia
Forbici con punta arrotondata
Durante le fasi preliminari è importante informare il paziente di cosa si
sta per fare, montare lo speculo monouso sull'otoscopio e riportare sulla
penna luminosa un segno di riferimento a 20 mm dalla punta,
corrispondente alla seconda ansa in cui dovrà fermarsi l'otostop.
Verificare con un'accurata osservazione otoscopica che non vi siano
abrasioni alla cute, esostosi, perforazioni timpaniche.
Nel caso in cui vi siano delle condizioni di ostacolo alla corretta presa
d'impronta come ostruzione da cerume, corpi estranei oppure otiti è
necessario consigliare una visita specialistica otorinolaringoiatrica e
rinviare la presa d'impronta fino a quando l'orecchio sia libero da
eventuali tappi e patologie al meato acustico.
Nel caso durante l'otoscopia vi è una netta presenza di peli nel CUE è
fondamentale rimuoverli mendiante la forbicina con punta arrotondata.
Superate queste condizioni è possibile prendere l'impronta, inserendo nel
condotto del paziente con le pinzette a punta tonda l'otostop a protezione
del timpano.
L'esecuzione di un otoscopia tra un soggetto in età pediatrica ed un
soggetto adulto è differenziato a causa dell'anatomia del CUE.
Nell'adulto per visionare canale e membrana timpanica basta tendere la
pinna auricolare verso l'alto, viceversa per il bambino, si deve estendere
il lobo verso il basso.
Il posizionamento dell'otostop deve avvenire oltre la seconda ansa del
condotto mentre il filo dell'otostop che fuoriesce dal condotto va posto
sopra la pinna auricolare.
In questa fase utilizzare il microlamp per posizionare l'otostop il più in
profondità possibile, prestando attenzione a non superare il segno di
riferimento di 20 mm.
La preparazione della pistola per la presa d'impronta è caratterizzata dal
sistema con cartuccia automiscelante che offre un metodo applicativo
sicuro, igienico e ordinato, poiché la miscelazione manuale non è più
necessaria.
Con questo sistema si rispettano più facilmente i requisiti di igiene del
luogo di lavoro, che sono diventati obbligatori in molte nazioni.
Il materiale da impronta è il polivinilsilossano idrofilo un silicone per
addizzione disponibile in commercio in versioni morbide e meno
morbide.
Dopo aver installato sulla pistola la cannula per l'erogazione della pasta,
proteggere gli abiti del cliente con fazzoletti di carta appoggiati sulla
spalla del cliente.
Prendere nota della morfologia del condotto uditivo al fine di un corretto
comportamento da tenere durante l'estrazione dell'impronta dopo che la
pasta sia catalizzata.
Riempito il condotto, si procede con il riempimento della conca,
dell'elice e la copertura del trago, a questo punto far aprire e chiudere la
bocca per tre/quattro volte appena terminato di siringare il materiale
nell'orecchio al fine di modificare la forma dell'impronta.
Attendere il tempo necessario alla catalizzazione della superficie in vista
dell'impronta, quando il materiale è ancora morbido ed è stato appena
iniettato nel condotto, in quanto qualsiasi manovra, per quanto delicata
sia può modificare, anche pesantemente, le dimensioni del condotto.
Terminata la catalizzazione, con estrema cura e con lievi movimenti
ondulatori ed adeguata estensione della pinna, si estrae l'impronta
dall'orecchio e si verifica mediante l'otoscopio che non sia, per qualche
ragione, rimasto del materiale nell'orecchio (se così fosse accompagnare
il paziente presso un otorino per l'opportuno intervento medico).
Un aspetto fondamentale da considerare, è quello relativo all'atto
masticatorio del parlato e dello sbadigliare, che possono indurre ad una
distensione del CUE e quindi ad una diversa distribuzione del suo
volume, con inevitalbile tenuta del feedback acustico, questo perché il
canale è un ambiente dinamico.
Masticare, sorridere, parlare, sbadigliare sono azioni che inducono ad un
espansione e compressione della parte cartilaginea del CUE.
Aprire la bocca porta ad una espansione, mentre mordere ad una
compressione della cartilagine.
A tal proposito vi sono diverse tecniche di impronta in cui il paziente,
esegue delle azioni volte a raggiungere un buon risultato applicativo.
L'impronta a bocca chiusa prevede che il paziente rimanga in silenzio e
si possa rilassare durante la catalizzazione della pasta. Quando si esegue
un impronta con bocca aperta, si raccomanda al paziente di mantenere la
bocca aperta prima che la pasta venga inniettata e a non chiuderla fino a
quando il materiale non si sia indurito.
Nell'impronta con masticazione, il paziente è incoraggiato a sorridere e a
masticare, non appena il materiale viene iniettato. Tutte queste tecniche
vengono utilizzate per prendere un impronta quanto più vicine allo stile
di vita del paziente, per evitare fastidiosi feedback e rendere quanto più
naturali i movimenti del CUE in presenza della chiocciola.
Prendere l'impronta ai bambini può risultare spesso difficile perché
hanno paura, in questi casi è possibile far prendere l'impronta dalla
mamma, simulando un gioco come fosse l'argilla.
L'impronta corretta da spedire in laboratorio deve essere completa in
ogni sua parte e ben fatta.
Bisogna osservare con particolare attenzione la completezza del
condotto, dell'elice, della copertura del trago.
Se qualsiasi di queste parti non sia completa, si rileva una nuova
impronta.
Impronta corretta: Nella prima immagine da notare
l'elice/antielice completo, nella seconda la presenza
della conca completa e infine nella terza il canale
uditivo completo.
2.3. Tipi di chiocciole
La chiocciola rappresenta un anello di essenziale importanza nella catena
elettroacustica e, anche se a volte sottovalutata, è uno dei componenti
che più influiscono sull'esito della protesizzazione.
I tipi di chiocciole si diversificano in base alla maggiore o minore
presenza di porzioni riprodotte del padiglione auricolare e della conca. I
tipi di chiocciola possono essere classificati in:
Normale o convenzionale
Riproducono il condotto e la conca completa e sono costituite da un
auricolare pieno al quale è strettamente collegato, solidale, il ricevitore
tramite un anello a pressione posto alla base della chiocciola; sono
utilizzate esclusivamente nelle protesi a scatola.
Peduncolo
Riproducono soltanto la parte esterna del CUE, dal meato alla seconda
ansa; sono in materiale flessibile e sono utilizzate per apparecchi
retroauricolari di bassa e media potenza.
Peduncolo staffa
Presentano un prolungamento che riproduce anche la parte inferiore
della conca, al fine di favorire l'inserzione e l'estrazione dal CUE
nonchè un buon sistema di ancoraggio; costruite in materiali flessibili,
rigidi o misti sono anch'esse impiegate nelle protesi di bassa e media
potenza.
Peduncolo staffa elice
Sono utilizzate in presenza di anse del CUE poco accentuate, per
garantire funzionalità e stabilità della chiocciola anche durante la
masticazione e la fonazione; si accoppiano a protesi di media potenza
Conca piena (conchiglia o Coki)
Riproducono il CUE e tutta la conca; realizzati in materiali rigidi o
flessibili, sono collegati a protesi retroauricolari di elevata potenza.
Scheletrato
Sono costituite dal solo tubetto di conduzione dei suoni, la cui stabilità è
garantita da un telaio rigido che aderisce all'intero perimetro della
conca auricolare; presenta in questo modo la massima ventilazione
possibile, così da preservare inalterata la risonanza naturale del
condotto, ma può essere accoppiata solo ad apaarecchi protesici di
bassa potenza.
2.4. Materiali per chiocciole
La scelta del materiale più adatto è fondamentale per la buona riuscita
della chiocciola, per questo è utile conoscere i diversi tipi di materiali, da
scegliere in funzione di diversi fattori, tra cui la potenza dell'apparecchio
acustico, la conformazione dell'orecchio e le esigenze specifiche del
cliente.
Per facilitare la scelta , i materiali sono suddivisi in due categorie: resine
i siliconici.
La resina è indicata per perdite da lievi a gravi, è un materiale
tradizionale, polimerizzato a caldo.
Qui di seguito alcune sue tipologie:
Acrilico morbido
Resina morbida polimerizzata a caldo. Si ammorbidisce con la
temperatura corporea ed è facilmente modificabile, per perdita
medio/lieve.
Acrilico rigido
Resina rigida polimerizzata a caldo. Esteticamente piacevole, di facile
manutenzione e pulizia, resiste all’usura e non ingiallisce, per perdita
medio/lieve.
Acrilico misto
Abbinamento di acrilico rigido (nella staffa o conca) e acrilico morbido
(condotto), unisce la buona tenuta ed il comfort del materiale morbido
con l’estetica piacevole del rigido, per perdita medio/grave.
Resina rigida fotopolimerizzante
Esteticamente piacevole, di facile manutenzione e pulizia, non
ingiallisce. Impiegata per la costruzione di chiocciole ric e open per
perdita medio/lieve.
Il silicone è indicato per perdite da medie a profonde, è molto morbido e
flessibile.
Qui di seguito alcune sue tipologie:
Biopor light
Il silicone più morbido della gamma. Consigliato solo in presenza di
condotti ampi. Polimerizzato a freddo, per perdita grave/profonda
Biopor S25
Silicone morbidissimo, offre ottima tenuta ed un buon grado di comfort.
Consigliato in presenza di condotti ampi. Polimerizzato a freddo, per
perdita grave/profonda
Microflex
Silicone molto morbido, offre ottima tenuta ed un buon grado di
comfort. La polimerizzazione a caldo garantisce maggiore durata
rispetto ai siliconi polimerizzati a freddo, per perdita grave/profonda.
Biopor S40
Silicone morbido, particolarmente adatto in presenza di condotti sottili e
nelle protesizzazioni pedriatiche. Polimerizzato a freddo, per perdita
grave/profonda.
Micropor
Silicone morbido, offre buona tenuta ed un buon grado di comfort. La
polimerizzazione a caldo garantisce maggiore durata rispetto ai siliconi
polimerizzati a freddo, per perdita grave/profonda.
Biopor S70
Silicone poco elastico, offre buona tenuta ed un buon grado di comfort.
Polimerizzato a freddo, per perdita grave/profonda.
3. Modificazioni acustiche delle chiocciole
La ventilazione
La ventilazione è un foro passante realizzato all'interno della chiocciola,
in grado di mettere in comunicazione la cavità adiacente al timpano con
l'ambiente esterno permettendo, in funzione del suo diametro, di ridurre
l'amplificazione delle frequenze gravi fino ai 500 Hz.
E' usata per ridurre l'effetto di occlusione ma soprattutto per prevenire il
formarsi di condensazione e umido che potrebbero compromettere le
prestazioni dell'apparecchio acustico.
La ventilazione può essere di tipo diagonale, parallela e e di tipo esterna.
Nella ventilazione di tipo diagonale il foro di uscita del venting si
insinua nel canale di conduzione dei suoni a circa metà della sua
lunghezza; viene introdotto, oltre ad un taglio delle basse frequenze
anche un taglio delle alte, non è quindi molto utilizzato. Essa modifica
solo le frequenze gravi in misura più o meno elevata in base al diametro
del foro stesso.
Nella ventilazione parallela, che rappresenta la soluzione più utilizzata,
abbiamo un taglio delle basse frequenze senza però alterare la risposta
alle alte frequenze.
La ventilazione esterna viene utlizzata per i pazienti che possiedono
piccoli condotti uditivi, dove ospitare due fori all'inerno del canale
auricolare non è fattibile.
Lo svantaggio di questo tipo di sfiato è che la parte esterna può essere
ostruita da cerume e umidità.
All'aumentare del diametro del foro è riscontrabile una progressiva
diminuizione delle frequenze basse ma con rischio (specie se è alto il
guadagno) di effetto Larsen.
Per mantenere i benefici di sfiato e, allo stesso tempo, per evitare
efficacemente il feedback, i laboratori che si occupano di costruire le
chiocciole hanno sviluppato tre sistemi di ventilazione che consentono
modifiche di sfiato reversibili.
Ogni sistema consiste di cinque tappi in plastica avente un foro e un
eventuale tappo per azzerare lo sfiato.
La dimensione del diametro del foro per ventilazione parallela standard è
compresa tra gli 0,8 mm – 4,0 mm.
Nel selezionare un sistema di ventilazione, la scelta del diametro
dovrebbe essere basata su due fattori fondamentali : la perdita uditiva del
paziente e le dimensioni dell'orecchio.
Perdite uditive moderate, severe e profonde rappresentano un più alto
livello di feedback, a tal proposito è consigliato un sistema di
ventilazione con piccolo diametro (0,5 mm – 1,9 mm).
Una ventilazione pari ad un 1 mm di diametro, annulla le differenze tra
le applicazioni con auricolare medio e auricolare lungo; rimane invece
pressochè inalterato il vantaggio sulla limitazione dei gravi che si ottiene
con l'auricolare corto (-6 dB a 250 Hz -13,5 dB a 500 Hz); anche con
questa ventilazione l'uscita massima rimane pressochè invariata.
La ventilazione da 2 mm di diametro porta ad una riduzione del
guadagno per le basse frequenze.
La ventilazione con foro da 3 mm di diametro permette una riduzione
ancor più elevata dell'amplificazione delle basse frequenze.
Effetto dei diversi diametri di ventilazione sull'amplificazione di un
AA. A) 2mm , B) nessuna ventilazione, C) 3 mm. Le curve indicano che,
per le frequenze al di sotto dei 500 Hz, l'amplificazione ottenuta con una
ventilazione di 3 mm C) è inferiore a quella della ventilazione di 2 mm,
oppure quella ottenuta senza alcuna ventilazione. Da “Il suono e
l'Udito” ed Widex.
Con l'introduzione delle nuove tecnologie è diventato sempre più
complesso il calcolo empirico della ventilazione e alcune aziende hanno
studiato algoritmi complicatissimi che tengono conto della perdita
uditiva del paziente.
3.1. Filtri Meccanici
Mediante l'utilizzo di filtri meccanici si possono ottenere significative
modifiche delle curve di risposta che sono influenzate dalla posizione in
cui tali filtri vengono posizionati: all'inizio o al termine della curvetta,
oppure dentro il tubetto della chiocciola.
Il loro compito è quello di livellare la curva di risposta e di attenuare il
picco di risonanza a 1000 Hz.
La risonanza naturale del condotto uditivo porta a delle risposte in
frequenza all'uscita della chiocciola con dei picchi tra 1000 e i 4000 Hz
che creano dei fastidiosi suoni, i quali riducono notevolemte la qualità
del suono.
Tale capacità di attenuazione varia in base al valore di impedenza del
filtro (misurata in Ohm); maggiore è il valore dell'impedenza, maggiore
sarà l'attenuazione del filtro.
Tutte le modifiche indotte soggettivamente dall'utilizzo di filtri
meccanici, al pari di quelle legate alle variazioni delle caratteristiche di
curvette,
tubicini
e
ventilazioni
sono
evidenziabili
nell'analisi
elettroacustica in situ.
L'uso dei filtri meccanici, quindi serve necessariamente per :
Riduzione del picco di risposta in frequenza di risonanza
dell'apparecchio acustico.
Riduzione della potenza massima erogabile.
Riduzione del feedback acustico
Protezione dall'umidità che potrebbe creare danni.
3.2. Curvetta sonora e tubetto di raccordo
La curvetta sonora, costruita in materiale plastico, viene applicata all'
AA ed infilata nel tubetto mantenendo l'apparecchio BTE nella sua sede
posta tra padiglione auricolare e zona mastoidea; l'introduzione della
chiocciola nel CUE permette un'ulteriore stabilizzazione.
Nei bambini la dimensione e la
forma della curvetta va scelta con
cura e massima attenzione per
evitare torsioni del tubetto e mal
posizionamento dell'A.A, a volte
causati dalla morfologia e
dimensione del padiglione che è
più piccolo rispetto a quello
dell'adulto, e sostenuto da
cartilagine poco resistente.
La sua sezione trasversale e la lunghezza di questo canale sono molto
importanti per le prestazioni acustiche della chiocciola: un diametro di 23 mm è generalmente adeguato per la maggior parte degli utenti.
Modificando la forma interna della curvetta, cioè aumentando o
diminuendo il suo diamentro dell'A.A al punto di fissaggio del tubetto
possiamo enfatizzare le frequenze acute o quelle gravi: questo effetto
acustico è denominato “effetto corno” o “tromba”
Tale accorgimento può essere sfruttato anche nella realizazione della
chiocciola nel momento in cui serve un maggior guadagno sulle
frequenze acute e a tal proposito il canale d'uscita del suono della
chiocciola può essere modellato a forma di tromba.
Chiocciola con terminale a tromba
L'effetto prodotto è dovuto ad un allargamento progressivo del tubo di
giunzione tra il ricevitore e la chiocciola nei sistemi BTE, determinando
un guadagno di 10 dB circa nelle frequenze che vanno da 2000 – 6000
Hz, determinando un miglioramento significativo dell'intellegibilità del
parlato del paziente.
Per stabilire il corretto diamentro della forma a tromba, il diametro
massimo non dovrebbe mai superare il doppio del diametro dell'uscita
del suono, rilevato nella sua parte più stretta.
Il tubetto di raccordo è fabbricato in plastica morbida ed elastica (PVC),
spesso precurvato, è interposto tra la curvetta e la chiocciola, per
convogliare il suono nel CUE.
Le sue caratteristiche sono :
Spessore della parete
Diametro interno
Lunghezza
La scelta dello spessore dipende dalla potenza dell'AA applicato, il
tubetto con parete sottile è utilizzato con AA di leve potenza, mentre
quello con maggiore spessore per AA ad alto guadagno.
Meno è spesso e maggiormente si verificano deformazioni, torsioni od
angolature che possono compromettere il buon funzionamento dell'AA.
Altra considerazione da fare è che questo componente è soggetto alla
continua esposizione alla luce, al contatto con l'acidità e il grasso della
cute, quindi nel giro di pochi mesi va incontro ad ingiallimento e
irrigidimento con compromissione di tutta la catena acustica.
Per tale motivo và sostituito dall'audioprotesista frequentemente, almeno
ogni 6 mesi o quando irrigidisce eccessivamente.
Di norma viene incollato direttamente all'interno della chiocciola
indipendentemente dal materiale con cui sia costruita con un adesivo
costituito da una miscela di acetone, 1-metil-2-pirrolidone e polvere di
vinile.
Il diametro interno spesso non è modificabile poiché dipende dalla
possbilità di fissaggio della curvetta che puà variare da apparecchio ad
apparecchio. In ogni caso lo standard è 1,9 mm.
Infine la lunghezza del tubetto ed in particolare la profondità di
inserzione nel condotto, consentono di ottenere significative variazioni
della curva di risposta.
Aumentando la profondità si aumenta l'amplificazione dei toni gravi
diminuendo quella degli acuti ma si innesca più facilmente l'effetto
Larsen.
E' opportuno programmare inserzioni non superiori a 8 mm quando si
vogliono enfatizzare le frequenze acute.
3.3. Condizioni allergiche
Il condotto uditivo ha una pelle molto delicata, anche un capello può
causare prurito nell'orecchio, quindi non c'è da stupirsi se prurito e
irritazione sono frequenti tra gli utilizzatori di AA .
Madsen, Larsen e Flink (1991) hanno mostrato che circa il 39% della
popolazione dei protesizzati presenta il prurito come un effetto
collaterale. In molti casi, i pazienti si abituano a questa sensazione che
poi passserà, ma ci sono casi che possono essere causa di altri fattori e
hanno bisogno della nostra attenzione.
Questi potrebbero includere questioni relative all'accopiamento in sé
oppure a reazioni allergiche ai materiali utilizzati.
I materiali morbidi o duri utilizzati per la fabbricazione delle chiocciole
acustiche sono biocompatibili e generalmente non sono causa di
irritazione o sensibilizzazione della pelle dell'orecchio.
In alcuni pazienti è possibile però riscontrare una alta sensibilizzazione a
sostanze presenti nelle resine acriliche, sviluppando indolenzimento del
tessuto interessato.
Per alcuni pazienti l'uso di materiale ipoallergenico è quindi
raccomandabile.
Per determinare quale materiale anallergico si dimostrerà più efficace per
un dato paziente, è possibile effettuare patch test della pelle in cui piccoli
campioni di materiale siano appartenenti ai tipi di chiocciola esistenti in
commercio.
Normalmente la reazione avversa può variare dal prurito della pelle
secca o con una leggera infiammazione fino ad un edema doloroso della
conca o del padiglione auricolare.
Il campione che non comporta una reazione avversa deve essere
utilizzato per la fabbricazione della chiocciola.
Normalmente i pazienti con allergie ai materiali contenuti nella
chiocciola di solito hanno una storia di allergie ad altri agenti chimici, se
il paziente che appare “allergico” solo per un orecchio in una condizione
di protesizzazione binaurale, l'irritazione molto probabilmente ha un
altro motivo.
L'esempio classico che possiamo riportare, è quello in cui in un orecchio
la
chiocciola
Audioprotesista
si
adatta
dovrà
comodamente
riprendere
e
nell'altro
l'impronta,
in
il
questo
tecnico
caso
l'infiammazione è sicuramente dovuta ad un problema di “vestibilità”
della chiocciola, sviluppato a causa di una difficoltà nell'inserimento, da
una scarsa tenuta o anche da una rugosità superficiale, un aumento
dell'umidità nel canale uditivo o la mancanza di igiene.
Nel caso in cui l'accoppiamento è aperto, vedi sistema open-fitting, la
reazione allergica è molto meno probabile. Tuttavia, alcuni pazienti
possono eesere allergici al detergente utilizzato per pulire la cupola come
la clorexidina.
Normalmente una delle cause legate al prurito nei sistemi aperti open
fitting è l'inadeguatezza della cupola che non rimane fissa in una
posizione stabile del CUE.
3.4. Auricolari costruiti con nuove tecnologie
Le moderne tecnologie digitali stanno ampiamente superando quelle
analogiche nella frontiera delle tecniche di protesizzazione acustica. Il
lavoro manuale creato dai laboratori sta via via diminuendo sia per
l'utilizzo di materiali come cupoline che determinano un accoppiamento
diretto e meno invadente, ma anche grazie alla presenza di sistemi di
rilevamento dell'impronta a laser supportate da appositi scanner.
La scansione dell'impronta viene eseguita usando un sistema ottico
estremamente accurato. Lo scanner crea rapidamente in pochi minuti
precise copie digitali 3D dell'impronta dell'orecchio del paziente.
Il laser garantisce assoluta precisione e fedeltà all'impronta utilizzata
nella scansione, con diminuzione del feedback, qualità maggiore in
termini di durata, ventilazione migliore poiché sono meglio sfruttati gli
prendere l'impronta auricolare senza dover ricorrere all'utilizzo della
pistola tradizionale.
Lo scanner permetterà agli audioprotesisti di catturare con esattezza la
forma del canale uditivo ma soprattutto grazie ad un sistema dinamico si
avrà la possibilità di valutare con precisione l'estensione e la
compressione del meato acustico dovuta ai movimenti mandibolari.
3.5.
Conclusioni
I diversi tipi di chiocciola riproducono la precisa conformazione
dell'orecchio esterno del paziente cui sono destinati, essendo ricavati
dalla riproduzione di una impronta anatomica.
La chiocciola è un elemento particolarmente delicato perchè è l'unico
componente dell'apparecchio acustico a diretto contatto con la cute
delicata e sottile del condotto uditivo esterno.
Per tale motivo, il materiale con cui è costruita non deve creare allergie
nè favorire la proliferazione microbica ma nel contempo deve assicurare
la tenuta dell'apparecchio.
Tali materiali sono quindi biocompatibili come acrilici rigidi, flessibili o
misti, vinilici e siliconati flessibili.
Da un punto di vista del risultato applicativo non sono state evidenziate
differenze nell'utilizzo dei diversi materiali, se non soltanto per il
materiale rigido quando associato ad una perdita trasmissiva: in questo
caso una chiocciola d'opportuna lunghezza può migliorare la
trasmissione del suono verso l'orecchio interno trasferendone parte anche
per vibrazione.
Le chiocciole possono avere importanti effetti acustici sull'uscita delle
protesi come l'effetto di “occlusione”. Esso, oltre a manifestarsi con una
soggettiva sensazione fastidiosa di blocco auricolare, dà anche origine ad
una distorsione percettiva.
Per ovviare a questo problema vengono utilizzate chiocciole “ventilate”,
cioè attraversate da un canale per mettere in comunicazione l'aria esterna
con l'aria del volume residuo.
Con l'avvento di tecnologie digitali, in grado di adoperare filtri e
caratterizzate da ampia risposta frequenziale, il problema di intervenire
sull'accoppiamento acustico AA-orecchio (modifica tubicino o curvetta
di raccordo ed eventuali ventilazioni) non si pone minimanete in quanto
il segnale è adeguatamente manipolato dal circuito delle protesi.
Per tal ragione le tecniche di intevento all'accoppiamento come le
ventilazioni sono quasi sempre utilizzate solo con protesi non dell'ultima
generazione, in quanto defcitarie dal punto di vista della risposta
frequenziale.
Nell'immagine in basso possiamo notare le aree di controllo relative
all'utilizzo di chiocciole acustiche.
Ventilazione, filtri meccanici ed effetto corno sono le tre variabili
fondamentali su cui per decenni si è lavorato al fine di ottenere il corretto
accoppiamento acustico.
Questi controlli sono indipendenti gli uni dagli altri e possono essere
utilizzati insieme e separatamente, pertanto non bisogna dimenticarli al
fine di fare un controllo fisico a monte per migliorare significativamente
il controllo elettronico a valle da parte dei filtri digitali.
Bibliografia
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