Paola Carozza - Tracce di eventi traumatici nell`età

TRACCE DI EVENTI
TRAUMATICI NELL’ETÀ
ADULTA- L’INTERVENTO
DEL CSM
Paola Carozza
DSMDP Ravenna
Due principali approcci
• Il trauma nella genesi della
malattia mentale
• La malattia menale come trauma
Il modello di trauma dei disturbi
mentali
• Il modello di trauma dei disturbi mentali sottolinea che un trauma
psicologico, soprattutto in fase di sviluppo precoce, è il fattore
chiave causale nello sviluppo di alcuni o di molti disturbi psichiatrici
• E’ fondato sulla considerazione che le esperienze traumatiche
(incluso l’ abuso fisico/ sessuale) siano più comuni o più gravi di
quanto si pensi nelle storie delle persone con diagnosi di disturbi
mentali.
• Tali modelli sono stati tradizionalmente associati ad approcci
psicoanalitici, in particolare con le prime ipotesi di Sigmund Freud
sul collegamento tra abusi sessuali e l'isteria.
Il modello di trauma dei disturbi
mentali
•
John Bowlby, che ha sviluppato la teoria dell'attaccamento, descrive le
conseguenze negative sulla salute mentale quando il rapporto con le figure
primarie è carente.
•
Nel 1960 il modello del trauma si è associato ad approcci umanistici e antipsichiatrici, con particolare riferimento al ruolo della famiglia della genesi della
schizofrenia
•
Anche I disturbi di personalità, in particolare disturbo di personalità borderline,
sono stati . associati ad un trauma.
•
Il modello del trauma evidenzia fattori particolarmente stressanti e traumatici
nelle relazioni precoci di attaccamento e nello sviluppo delle relazioni
interpersonali mature. E’ spesso ritenuto in antitesi con una psichiatria troppo
focalizzata sulla genetica, sulla neurochimica e sui farmaci
Il modello di trauma dei disturbi
mentali
• Anche la psicologa Alice Miller, ha sottolineato le conseguenze disastrose di abusi sui
minori.
• Secondo lo psichiatra Colin A. Ross: «Molti pazienti non crescono in un clima
ragionevolmente sano, in una famiglia normale, ma in famiglie incoerenti, abusive e
traumatiche. Le stesse persone a cui il bambino doveva attaccarsi per la
sopravvivenza, sono state autori di abuso. Il conflitto di base, il dolore più acuto
e la fonte più profonda dei sintomi è il fatto che i comportamenti di mamma e
papà fanno male, sono incoerenti tra loro e non hanno senso»
• Nel 2006 una meta-analisi di studi schizofrenia ha dimostrato che la prevalenza di
abusi fisici e sessuali nelle storie delle persone con schizofrenia è molto alta. I
ricercatori ammettono che non tutti gli schizofrenici hanno subito traumi, ma credono
«la storia di abuso potrebbe essere una differenza importante nel processo di
guarigione".
• Pur ammettendo che la genetica può ancora essere un fattore di rischio causale "altre
prove dimostrano che i geni da soli non causano la malattia."
Il modello di trauma dei disturbi
mentali
• Gli effetti sulla salute più comunemente associati con la violenza sono
quelli che si riferiscono a funzionamento emotivo e psicologico. Il
rapporto tra il trauma e la salute mentale è una relazione causale
complessa, non immediatamente chiara.
• Non tutte le persone che soffrono di abusi, sia durante l'infanzia o in età
adulta, inevitabilmente sviluppano la malattia mentale, e non tutti coloro
ai quali è stata diagnosticata la malattia mentale ha subito un abuso.
Tuttavia il collegamento tra trauma e la salute mentale è ben definito.
• La ricerca ha dimostrato che il tasso di abusi durante l'infanzia e / o l'età
adulta tra le persone con la malattia mentale è allarmante: 80% dei
pazienti psichiatrici sono stati fisicamente o sessualmente abusati
(Rajan, 2004).
La famiglia è implicata ma non
colpevole
• Le condizioni della famiglia durante l'infanzia sono spesso
considerate virtualmente irrilevanti nella psichiatria
• Secondo molti, l'obiettivo del trattamento psichiatrico moderno
non è quello di capire come i genitori possano aver contribuito
al problema o come può essere risolto migliorando il rapporto.
• L'obiettivo è come ridurre il peso di una crisi psicotica per
la famiglia attraverso i farmaci dell'individuo disturbato.
• Di fatto il riduzionismo biologico in psichiatria è stato
enfatizzato anche per decolpevolizzare la famiglia.
Trauma e comportamenti violenti
• La violenza è un comportamento che viene utilizzato per intimidire e affermare il
controllo su un individuo. Include abusi fisici, sessuali e psicologici.
• Mentre gli effetti di una violenza sulla salute fisica sono ben visibili nell’immediato ,
quelli sulla salute mentale non sempre sono prontamente identificati o capiti
• Nel campo della criminologia, Lonnie Athens ha sostenuto che un contesto familiare
e sociale abbrutito si riscontra di solito nell’ infanzia di persone che si
macchiano di crimini violenti in età adulta. E’ stata osservata violenza domestica e
sociale nei contesti di provenienza dei criminali. Da parte di tale corrente viene
respinta la genesi genetica della criminalità
• Altri criminologi ritengono che, anche se non è esclusa una vulnerabilità
neurobiologica per spiegare crimini come l'omicidio, gran parte degli omicidi studiati
nel corso di un periodo di 25 anni aveva subito gravi abusi in età infantile.
• Pincus ritiene che l'unico rimedio possibile per il crimine sarebbe la prevenzione
degli abusi sui minori
Trauma e comportamenti violenti
• Statisticamente, le persone con la schizofrenia, o qualsiasi altra malattia mentale, non
sono i principali autori della violenza nella società.
• In realtà, le persone con la malattia mentale sono 2,5 volte più esposte ad essere
vittime della violenza rispetto a coloro senza la malattia mentale (CMHA, 1996).
• I più robusti predittori di rischio di un futuro comportamento violento sono: storia di
violenza e di comportamenti criminali, abuso infantile, e alcuni tratti di personalità,
riscontrabili anche nella popolazione generale.
• Comportamenti violenti dei malati di mente sono l’esito di una combinazione tra
traumi passati, povertà, attuale situazione di vita, abuso di sostanze, marginalizzazione
sociale, fattore questo che rende in genere più propensi a diventare violenti.
• Con un trattamento adeguato, le persone con malattie mentali non hanno più
probabilità di essere violenti rispetto al resto della popolazione.
Trauma e sintomi psichiatrici
• Coloro che sono geneticamente predisposti alla malattia
mentale sono a più alto rischio di sviluppare sintomi
se hanno subito violenze durante l’infanzia.
• I sintomi di tutte le malattie mentali possono anche essere
attivati o aggravati da un ambiente stressante, dalla
povertà o dall’uso di sostanze. Pertanto, gli atti di
violenza commessi dai pazienti psichiatrici non sono
necessariamente il risultato diretto dei loro sintomi .
Il trauma e il Disturbo di Personalità
• Il disturbo di personalità borderline è una diagnosi altamente stigmatizzata in parte perché si
parla di «personalità», che è vista come fissa e immutabile, e in parte a causa del tipo di
sintomi: senso di sé instabile, sentimenti di vuoto, sbalzi d'umore, auto distruttività, abuso di
sostanze, automutilazione, attività sessuale a rischio, disturbi alimentari e tentativi di suicidio.
• Si ritiene che l’insorgenza di BPD è influenzata dalla predisposizione genetica, sensibilità
eccessiva allo stress, abuso e abbandono nell’infanzia e eventi traumatici in età
adulta.
• Una percentuale che va da 40 al 70% di persone con diagnosi di disturbo borderline
afferma di essere stato fisicamente o sessualmente abusato (NIMH, 2001).
• Da adulti tali individui adottano comportamenti pericolosi o vivono in ambienti favorenti azioni
violente come lo stupro.
Il trauma e il Disturbo di Personalità
• I sintomi del disturbo borderline di personalità sono coerenti con risposte emotive e
comportamentali tipiche di coloro che sono sopravvissuti ad un trauma.
• Alcuni ritengono che una diagnosi di disturbo da stress post traumatico sia più
adatta di BPD perché tiene conto degli effetti della violenza.
• Molti con diagnosi di disturbo borderline sono infatti considerati come irritabili, ostili,
irresponsabili e manipolativi, e ritenuti troppo difficili per un trattamento.
• Inoltre, gli individui con disturbo di personalità borderline hanno ricoveri più frequenti e
maggiori ricorsi al pronto soccorso rispetto agli individui con altri disturbi mentali. Essi
rappresentano il 20% di tutti i pazienti psichiatrici (APA, 2000).
• Se il BPD non è riconosciuto come «trauma related» e trattato come tale, possono
acutizzarsi comportamenti violenti e suicidari, uso di droga e alcol. Si instaura un ciclo
di violenza. In presenza di povertà ed emarginazione la trappola diventa ancora più
stretta.
Effetto negativo dell’uso di
sostanze
• Consumo di droga e alcol può essere una strategia di
coping quando si è esposti ad una violenza cronica, un
modo per intorpidire se stessi e bloccare i ricordi dolorosi
di violenza passate.
• L’uso di sostanze può essere una forma di
automedicazione. Quando la malattia mentale e l’abuso
di sostanza sono entrambi presenti essi si rinforzano
vicendevolmente
Effetto negativo dell’uso di
sostanze
• Il perdurare del consumo di sostanze influisce in diversi modi
sul processo di recovery:
• Impatto sul funzionamento sociale ( isolamento , perdita di
abilità, conflitti familiari e aumento dei comportamenti
violenti, difficoltà economiche)
• Impatto sulla salute mentale e fisica (esordio più precoce
di disturbi mentali, ricadute , esacerbazione dei sintomi
psicotici, aumento del rischio suicidario, aumento del rischio
di contrarre infezioni)
• Impatto sull’esito dei trattamenti( aumento del tassi dei
ricoveri, problemi di compliance farmacologica, ridotto effetto
degli antipsicotici, ridotta efficacia dei programmi riabilitativi)
Stigma come ulteriore trauma
• Coloro che hanno più bisogno di cure spesso
ricevono diagnosi e trattamento inappropriati o
non accedono ai servizi, perché il loro
comportamento è frainteso o
stigmatizzato.
• I media rafforzano molti atteggiamenti
pubblici negativi nei confronti della malattia
mentale.
Servizi come agenti di trauma
•
Si può anche essere anche traumatizzati dal tentativo di ottenere aiuto e,
se i servizi non possono essere d’aiuto, ci si può sentire disperati e
sospendere la ricerca di trattamento o il trattamento in corso.
•
Una mancanza di comprensione e di sensibilità da parte dei servizi e
delle forze dell’ordine può rafforzare il pensiero negativo e modelli
comportamentali autodistruttivi
•
Così, si perpetua il ciclo di violenza
•
Il trattamento di salute mentale si basa attualmente sulla modello biomedico
tradizionale che si concentra principalmente sui fattori biologici e genetici
della malattia mentale e non tiene adeguatamente conto dei determinanti
sociali della salute mentale, come la povertà, le condizioni abitative e lo
stigma.
•
.
Servizi come agenti di trauma
• Né considera come le passate esperienze di violenza
influenzano l'insorgenza della malattia mentale in età
adulta.
• Ma non ci spesso risorse nè sufficienti né competenti
per affrontare efficacemente il problema.
• Identificare le radici della violenza e affrontare le sue
conseguenze lungo termine sulla salute possono
contribuire a spezzare il ciclo.
Malattia mentale come trauma
• La malattia mentale è un evento
traumatico che interviene nella fase di
separazione-individuazione e di sviluppo e
di adattamento della personalità.
• Ciò determina una destabilizzazione
dell’identità con profonde modifiche della
visione di sé e del mondo.
La malattia mentale come trauma
•
• Modello del trauma : la psicosi e il suo trattamento
minacciano il benessere fisico e psicologico dell’individuo e
determina conseguenze quali lo stress post traumatico.
Convincimenti post-traumatici (non ci si può fidare di
nessuno, il mondo non è un luogo sicuro) evidenziano il
desiderio di evitare i contatti sociali
• Modello del giudizio riguarda il significato che il soggetto
attribuisce alla psicosi:
• Conseguenze della diagnosi sul senso di identità,sul
concetto di sé e sulla posizione sociale (perdita,
umiliazione e intrappolamento)
Malattia mentale come trauma
• Perdita : perdita di un ruolo di valore e
accettazione obbligata di un ruolo subordinato =
sono capace di fare solo cose di poco valore
• Umiliazione : la malattia mina la posizione
sociale, l’attrattività e lo status della eprsona =
non posso parlare con nessuno della mia malattia
• Intrappolamento: impedimento di progredire, di
raggiungere i ruoli desiderati e di affermare la
propria identità = non ho alcuna possibilità di
influire sulla malattia e di controllarla
Il fenomeno dell’”engulfment” o stigma
interno
• Si perde l’identità personale e la si sostituisce con un
senso del sé definito interamente dalla malattia
• Tutte le attività della vita ruotano intorno all’essere
paziente psichiatrico
• Si sviluppa l’alienazione dagli altri
• Si perdono i precedenti ruoli sociali
• Si sviluppa un’idea di sé svalutata e socialmente
indesiderata
Altri aspetti del senso di se’ intaccato
dalla malattia
• Interiorizzazione di una condizione di eterna
dipendenza dagli altri
• Assunzione di un ruolo protettivo nei confronti dei
genitori, con coartazione dei propri spazi e
rinuncia ai progetti di vita
• Tendenza a punirsi per la delusione procurata
alla propria famiglia; senso di colpa per un
successo migliorativo della propria esistenza