Psychiatric University Hospital Zurich (KPPP), P.O. Box 1931, CH-8032 Zurich, Switzerland
11.04.2013
Stress, Emozioni e Stati Affettivi
Identificazione Precoce e Prevenzione dei Disturbi Affettivi
Programma di Studio Internazionale
Questionario Sulla Salute (ZGF)
St. Kuny and H. H. Stassen
STUDIO
[____]
1-4
[__]
5-6
PERSONA
[___]
7-9
RATING
[___]
10-12
GRUPPO
Sesso (1= maschio, 2= femmina)
[_]
15
[01:__:____]
16-21
Altezza (in cm)
[___]
22-24
Peso (in kg)
[___]
25-27
Data di nascita (giorno=01/Mese/Anno)
Istruzione
(1= elementare, 2= media, 3=superiore, 4= universitaria)
DATA (Giorno/Mese/Anno)
INTERVISTATORE
LUOGO DEL’ INTERVISTA
2012
[_]
49
[__:__:____]
50-57
[___]
58-60
[__]
61-62
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Come rispondere alle domande del questionario: Per favore, legga con attenzione le domande e
scelga la risposta più adatta. Se ha la sensazione che nessuna risposta sia adatta a Lei, scelga
comunque quella che più Le si addice. I suoi dati e le sue risposte saranno trattati con riservatezza!
Numero della carta
[__]
ABITUDINE AL FUMO
1-12 dupl
13-14
Lasciare in bianco
Quanto fuma in media al giorno?
1)
2)
3)
Numero di sigarette
Numero di sigari
Uso della pipa
nessuna
1-3
4-10
11-20
più di 20
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
[_]
15
nessuno
1-3
4-10
11-20
più di 20
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
[_]
16
nessuna
1-3
4-10
11-20
più di 20
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
[_]
17
nessuno
1-3
4-10
11-20
più di 20
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
[_]
18
nessuno
1-3
4-10
11-20
più di 20
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
[_]
19
nessuno
1-3
4-10
11-20
più di 20
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
[_]
20
ALCOOL
Quanto consuma in media alla settimana?
1)
2)
3)
2
Bicchieri di birra
Bicchieri di vino
Bicchieri di aperitivo, liquori, cognac, whiskey, etc
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Come rispondere alle domande del questionario: Per favore, legga con attenzione le domande e
scelga la risposta più adatta. Se ha la sensazione che nessuna risposta sia adatta a Lei, scelga
comunque quella che più Le si addice. I suoi dati e le sue risposte saranno trattati con riservatezza!
UTILIZZO DI FARMACI
Lasciare in bianco
Che quantità dei seguenti farmaci ha consumato durante gli ultimi 3 mesi?
1)
2)
3)
4)
Sonniferi (Minias, Lendormin)
Analgesici
mai
1-3
4-10
11-20
più di 20
nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
[_]
21
mai
1-3
4-10
11-20
più di 20
nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
[_]
22
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
[_]
23
no
sì
(0)
(1)
[_]
24
no
sì
(0)
(1)
[_]
25
Sedativi (p.es. Valium, Librium)
mai
1-3
4-10
11-20
più di 20
nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente
Prende regolarmente altri farmaci?
Se sì, quali? (Pillola contraccettiva esclusa)
...................................................................................................
5)
Solo per le donne: prende la pillola?
Se sì, quale?
...................................................................................................
3
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DROGHE: Le assicuriamo che i Suoi dati e le Sue risposte saranno trattati secondo il segreto
professionale e usati solo per questa ricerca.
USO DI SOSTANZE
Lasciare in bianco
Con che frequenza ha consumato le seguenti droghe durante gli ultimi 3 mesi?
1)
2)
3)
4)
5)
6)
4
Haschisch/cannabis
mai
1-3 volte
4-10
11-20
più di 20
nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
[_]
26
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
[_]
27
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
[_]
28
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
[_]
29
mai
1-3 volte
4-10
11-20
più di 20
nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
[_]
30
mai
1-3 volte
4-10
11-20
più di 20
nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
[_]
31
LSD, STP, mescalina, “Funghi allucinogeni”
Mai
1-3 volte
4-10
11-20
più di 20
nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente
Oppiacei (eroina, morfina, oppio), metadone
mai
1-3 volte
4-10
11-20
più di 20
nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente
Cocaina, Crack, Base libre
mai
1-3 volte
4-10
11-20
più di 20
nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente
Anfetamine, Speed, MDMA, Ecstasy, MDE, “Eve”
Altri stupefacenti
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DATI SULLA SALUTE: Le assicuriamo che i Suoi dati e le Sue risposte saranno trattati secondo il
segreto professionale e usati solo per questa ricerca.
STATO DI SALUTE FISICA
Lasciare in bianco
Ha già avuto nel corso della sua vita i seguenti disturbi o malattie?
1)
2)
3)
4)
Disturbi epatici (anche ittero)
no
sì
(0)
(1)
[_]
32
no
sì
(0)
(1)
[_]
33
no
sì
(0)
(1)
[_]
34
no
sì
(0)
(1)
[_]
35
no
sì
(0)
(1)
[_]
36
no
sì
(0)
(1)
[_]
37
no
sì
(0)
(1)
[_]
38
Traumi cranici, contusioni cerebrali, commozione
cerebrale con perdita dei sensi, emorragia cerebrale
no
sì
(0)
(1)
[_]
39
Allergie: asma, raffreddore da fieno, eczema
(acne escluso)
no
sì
(0)
(1)
[_]
40
no
sì
non so
(0)
(1)
(9)
[_]
41
raramente
occasionalmente
regolarmente
(0)
(1)
(2)
[_]
42
no
occasionalmente
regolarmente
(0)
(1)
(2)
[_]
43
no
occasionalmente
regolarmente
(0)
(1)
(2)
[_]
44
Disturbi renali
Diabete
Altri disturbi del metabolismo
Se sì, quali? ............................................................................
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
Meningite
Convulsioni, crisi epilettiche
Emicrania, altri tipi di cefalea
Ha avuto complicazioni alla nascita?
(Parto strumentale, ventosa, lunga durata del parto,
parto prematuro)
Fa delle escursioni a piedi?
Va in bicicletta?
Pratica sport?
5
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DATI SULLA SALUTE: Le assicuriamo che i Suoi dati e le Sue risposte saranno trattati secondo il
segreto professionale e usati solo per questa ricerca.
Ha avuto negli ultimi 6 mesi i seguenti disturbi?
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
6
Cefalea
Disturbi del sonno
Disturbi di concentrazione o memoria
Peggioramento rapido della vista
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
45
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
46
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
47
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
48
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
49
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
50
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
51
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
52
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
53
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
54
Disturbi della vista (sdoppiamento visivo, offuscamento, ecc.)
Vertigini
Svenimenti
Lieve debolezza unilaterale (anche paralisi
transitoria di braccio o gamba)
Tremori, difficoltà di deambulazione
(altri problemi di astinenza)
Senso di anestesia o formicolio
in parti del corpo
Lasciare in bianco
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DATI SULLA SALUTE: Le assicuriamo che i Suoi dati e le Sue risposte saranno trattati secondo il
segreto professionale e usati solo per questa ricerca.
Ha avuto negli ultimi 6 mesi i seguenti disturbi?
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
Mancanza d’appetito, difficoltà di deglutizione
Bruciori o dolori allo stomaco
Ulcera gastrica o duodenale
Stipsi, diarrea, mal di pancia
Grandi variazioni di peso
Allergie della pelle, raffreddore da fieno
Attacchi d’asma
Mal di schiena
Dolori al cuore (fitte, senso di oppressione)
Solo per donne: disturbi mestruali
(Dolori, irascibilità)
Lasciare in bianco
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
55
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
56
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
57
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
58
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
59
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
60
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
61
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
62
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
63
mai
spesso
occasionalmente
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
64
7
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11.04.2013
DATI SULLA SALUTE: Le assicuriamo che i Suoi dati e le Sue risposte saranno trattati secondo il
segreto professionale e usati solo per questa ricerca.
STATO DI SALUTE MENTALE
Lasciare in bianco
Ha già avuto nel corso della sua vita i seguenti disturbi?
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
8
Paure irrazionali causate da situazioni specifiche
(Folle, piazze, animali)
Attacchi di paura senza motivo
Disturbi nervosi
Umore molto depresso
(Mancanza di energia e volontà, non vedere
più un senso nella propria vita)
Intenzione di porre fine alla propria vita
Disturbi ossessivo-compulsivi
(Dover ripetere delle azioni specifiche,
controllare, lavarsi, ecc.)
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
65
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
66
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
67
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
68
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
69
mai
occasionalmente
spesso
perciò in cura dal medico
(0)
(1)
(2)
(3)
[_]
70
no
sì
(0)
(1)
[_]
71
È già stato in cura da uno psichiatra o psicologo?
(Non considerare consulenza professionale
o test attitudinali, etc)
Qualcuno della sua famiglia ė già stato in
cura da uno psichiatra o psicologo?
Se sì,
Qualcuno della sua famiglia si è tolto
la vita?
Se sì,
no
sì
padre
madre
fratelli/sorelle
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
[_]
72
no
sì
padre
madre
fratelli/sorelle
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
[_]
73
