Dipartimento di Pediatria e
Neuropsichiatria Infantile
Diagnosi precoce dei disturbi dello
spettro autistico
Vincenzo Leuzzi
Roma, 5/5/2012
DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO
(DSM-IV-TR)
•
AUTISMO
•
SINDROME DI RETT
•
SINDROME DI ASPERGER
•
DISTURBO DISINTEGRATIVO DELL’INFANZIA
DISTURBO GENERALIZZATO DI SVILUPPO NON ALTRIMENTI
SPECIFICATO
•
Definizioni precedenti:
Psicosi infantili,
Autismo precoce di Kanner,
Disarmonie evolutive,
Ritardo Mentale con tratti autistici
Eisenberg & Kanner, 1956
Kanner, 1943
Social-communication aspect (S)
• inability to form relationships
• delay in speech
• failure to use speech communicatively
• pronominal reversal
• normal physical appearance
• extreme aloneness
Non social difficulties (NS)
• repetitive behaviours and obsessive
insistence on sameness
• preoccupation with the
preservation of sameness
“Autistic disturbances of
affective contact”
“as for the all-important matter of
etiology, the early development of the
11 children left non other choice than
the assumption that they had come in
the world with an innate disability to
form the usual, biologically provided
contact with people”.
Leo Kanner, 1943, 1971
Autismo idiopatico: epidemiologia
• Prevalenza 0.1-0.4%
• Ereditarietà corretta ~ 75-80%
• M:F 4:1-10:1
• Rischio di ricorrenza
– gemelli DZ: 0% (full phenotype) – 10% (broader phenotype)
– Fratelli: 2-6% (full phenotype) – 20% (broader phenotype)
– famiglie multiplex: 50% (broader phenotype)
Malattie genetiche note ed autismo
(>60 malattie)
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PKU ed altre affezioni metaboliche (<5% degli autismi)
Sclerosi tuberosa ( 50% dei soggetti con mutazioni nel TSC2)
Neurofibromatosi (1%)
X-fragile (3-25%)
Sindrome di Rett (30-40%)
Distrofia muscolare di Duchenne (~30%)
Sindrome di Williams
Sindrome di Prader-Willi
Sindrome velo-cardio-facciale (30%)
Sindrome di Down
Sindrome di Turner (5%)
Smith-Lemli-Opitz (≈ 100%)
tutte: < 10% dei soggetti autistici
Distribution of full-scale IQ scores in a sample of 229
autistic individuals
60
Number of Cases
50
40
30
20
10
0
<20
20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100 100110
110120
>120
IQ Level
(Volkmar et al, 1990)
Autismo/RM/malattie genetiche
• Autismo nel 50% circa delle malattie genetiche con RM
• Il 100% delle malattie metaboliche con autismo
comporta RM
• RM nel 70 % dei soggetti con autismo
• QI ed autismo segregano come tratti indipendente
• Ipotesi: la coesistenza di una vulnerabilità
cognitiva (trasmessa come tratto
indipendente) condiziona l’emergenza del
sintomo autismo (Skuse 2007)
Autismo: diagnosi categoriale
‘there is no doubt that autism constitutes a valid
and meaningful psychiatric syndrome; indeed the
evidence on its validity is stronger than for any
other psychiatric condition in childhood’
(Rutter & Schopler, 1988)
‘clinicians and researchers have achieved
consensus on the validity of autism as a diagnostic
category, and the many features central to its
definition’
(Volkmar & Klin, 2005; Handbook of Autism and Pervasive Developmental
Disorders, Third Edition).
Autismo: diagnosi dimensionale
‘Autism is in fact a dimensional disorder,
reflecting developmental difficulties at the
extreme end of a continuum’
(Medical Research Council, 2001)
Golgi-Stained Sections of Middle Frontal Gyrus Showing Growth of Pyramidal
Neuron Soma and Dendrites
Conel (1939, 1941, 1951, 1959)
The social network
Bill & Geschwind 2009
Neuroanatomia dell’autismo
Amaral et al., 2008
Indici di Rischio per disturbo
autistico (DA) nel I anno di vita
Comportamenti Sociali/Comunicativi Primari
• Attenzione visiva ai volti lo sguardo del bambino è diretto al volto
dell’esaminatore
• Attenzione visiva agli oggetti lo sguardo del bambino è diretto
verso un oggetto che l’esaminatore gli mostra
• Attenzione condivisa il bambino orienta la propria attenzione su
quanto l’adulto sta osservando
• Sorriso sociale il bambino sorride al volto
• Vocalizzazioni non verbali Il bambino utilizza suoni non verbali,
vocalizzi o lallazione per comunicare
• Lallazione/vocalizzi alternati il bambino interrompe la propria
lallazione quando l’adulto (gli) parla
• Produzione di parole singole/combinazioni di parole a scopo
interattivo
Pattern clinici di esordio del DA
1. Esordio precoce (< I anno). Atipie
comportamentali: mancata o incostante risposta
al nome, attenzione ai volti, attenzione condivisa
2. Regressione: sviluppo tipico fino ai 16-20 mesi
poi perdita delle capacità comunicative e sociali
acquisite
3. “Plateau” di sviluppo o stagnazione non
preceduta da segni precoci o regressione
4. Segni precoci + Regressione in associazione
(Ozonoff S et al, 2008; Goldberg et al, 2008)
Circonferenza cranica e DA
• Eccessivo accrescimento > 6 18 mesi sino alla
macrocrania (90% bambini DA)
• Il volume della sostanza bianca è aumentato nei bambini
ma non negli adolescenti con con DA
Courchesne et al 2004
Regional Early Overgrowth in ASD
Courchesne et al, 2004 e 2008
Red flags comportamentali nel I anno di vita
1.
Contatto di sguardo e inseguimento visivo atipici
2.
Risposta al nome rara/assente
3.
Imitazione, sorriso sociale, interessi sociali ed affettivi , comportamenti
responsivi a stimoli sensoriali atipici
4.
Latenza prolungata per ottenere il disengagement dell’attenzione visiva
5.
Pattern precoce temperamentale caratterizzato da passività e riduzione delle
attività a 6 m di vita, seguito da reazioni di forte angoscia e tendenza a
fissare oggetti nell’ambiente
6.
Dai 12 mesi riduzione della espressione di affetti positivi e ritardo di
linguaggio espressivo/recettivo
Perché diagnosticare precocemente
il bambino autistico: può il
trattamento precoce migliorare
l’outcome della malattia ?
Conclusioni
Compatibilmente con le notevoli limitazioni metodologiche, i
programmi di intervento riabilitativo intensivi e precoci sono
associati ad un miglioramento nelle performances cognitive,
nelle competenze verbali e nel comportamento adattivo dei
bambini con autismo (ASD)
13 Domande guida per il pediatra da rivolgere al
genitore
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Sei preoccupato per lo sviluppo del tuo bambino ?
Il tuo bambino ha recentemente perso capacità precedentemente acquisite ?
Il tuo bambino è coordinato, ritmico e simmetrico nei movimenti ?
Il tuo bambino cerca i tuoi occhi nel comunicare ? Cerca di guardarti ?
Il tuo bambino copia o imita i tuoi gesti, i tuoi vocalizzi, o le tue azioni ?
È molto difficile catturare l’attenzione del tuo bambino ?
Il tuo bambino cerca di provocarti per avere con te un interazione divertente ?
Il tuo bambino apre la bocca quando lo imbocchi ?
È facile comprendere gli stati emotivi del tuo bambino attraverso la sua espressione
facciale ?
10) Quando gli mostri un oggetto il tuo bambino guarda l’oggetto e ti guarda anche negli
occhi ?
11) Mentre gioca con il suo giocattolo preferito, guarda l’oggetto nuovo che gli mostri ?
12) Il tuo bambino risponde al nome quando tu lo chiami senza essere visto ?
13) Il tuo bambino indica un oggetto guardando contemporaneamente i tuoi occhi ?
Valutazione di risposta al nome
Finalità:
• Valutare la presenza/assenza della capacità del
bambino di voltarsi e guardare chi lo chiama per
nome.
Procedura:
• Valutare il numero di volte che è necessario
chiamare il bambino per nome affinché lui si
volti per guardare chi lo chiama. E’ possibile
effettuare 3 tentativi.
Prova per la valutazione dell’attenzione
condivisa e del pointing
Finalità
• Verifica della capacità del bambino di voler condividere con
un’altra persona il focus della propria attenzione, catturata da un
evento imprevisto non controllato dal bambino.
• Materiali: animaletto di peluche/giocattolo che si muove e fa
rumore attraverso un comando azionato dal pediatra in modo non
visibile al bambino
• Codifica: si basa sull’utilizzo del bambino dell’attenzione condivisa
e dell’indicazione al 1°, 2° e 3° tentativo, solo dell’attenzione
condivisa, assenza di entrambe le modalità interattive
Strumenti per lo screening
• First Year Inventory (FYI). Per bambini di 12 mesi.
– 63 items da sottoporre ai genitori; indagano Dominio SocioComunicativo e Dominio delle Funzioni Senso-regolatorie
• Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT).
(bambini 18-24 mesi).
– 23 items da sottoporre ai genitori; indagano la presenza/assenza
di competenze sociali e comunicative e comportamenti anormali
caratteristici del DA.
(Reznick et al., 2007; Robins et al., 2006)
Canal-Bedia, 2011
Strumenti per la conferma diagnostica
• Autism Observation Scale for infants (AOSI). Bambini dai
6 ai 12 mesi. (Bryson et al., 2008)
• Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R). (Età
mentale > 24 mesi). (Lord & Rutter, 1994)
• Autism diagnostic Observation Schedule-Generic
(ADOS-G) (> 24 mesi), Modulo T (ADOS-Toddler)
(12-24 mesi) (Lord et al., 2000; 2009)
