DIABETE DI TIPO 2: PREVENZIONE E GESTIONE DEL PIEDE DIABETICO
ELEMENTI CHIAVE DI GESTIONE
Gestione generale
• Per avere cure efficaci è necessaria la collaborazione tra pazienti e professionisti, e tutte le
decisioni devono essere condivise
• Le visite e le rivalutazioni annuali sono parte di una cura continuativa
• Come parte della rivalutazione annuale, i piedi dei pazienti devono essere esaminati da
personale formato per ricercare fattori di rischio per l’ulcerazione
• L’esame dei piedi del paziente dovrebbe includere:
o misurazione della sensibilità del piede tramite l’uso del monofilamento o tramite
vibrazione
o palpazione del polsi del piede
o ispezione di ogni deformazione o anomalia del piede
o classificare il rischio come:
♦ a basso rischio attuale,
♦ ad aumentato rischio,
♦ ad alto rischio,
♦ piede ulcerato.
Cure di soggetti a basso rischio di ulcerazione dei piedi (sensazione normale, polso palpabile)
• Stabilire un piano di gestione che includa l’educazione alla cura del piede con ciascuna persona
Cure di soggetti ad aumentato rischio di ulcerazione (neuropatia o polso assente o altro
fattore di rischio)
• Stabilire rivalutazioni a 3-6 mesi con il team per la protezione del piede.
• A ciascuna rivalutazione:
- ispezionare i piedi
- considerare la necessità per una valutazione vascolare
- valutare le calzature
- migliorare l’educazione alla cura de piede
NB se il paziente ha avuto in precedenza ulcerazioni o deformazioni o cambiamenti cutanei del
piede, va trattato come soggetto ad alto rischio
Cure di soggetti ad alto rischio di ulcerazioni (neuropatia o polso assente più deformità o
cambiamenti cutanei o ulcere precedenti)
• Stabilire frequenti rivalutazioni (1-3 mesi)
• A ciascuna rivalutazione:
o ispezionare il piede
o considerare la necessità di appropriate forniture di
intensificata educazione alla cura del piede
calzature e gambaletti speciali
cura di pelle e unghie
• assicurare condizioni speciali per quei soggetti con disabilità o immobilità
Cure di soggetti con ulcerazioni e emergenza al piede
• emergenze delle cure dei piedi (nuova ulcerazione, comparsa di odori, alterazione del colore
cutaneo)
¾ entro 24 ore inviare al gruppo per le cure del piede
• il team deve, come minimo:
¾ investigare e trattare l’insufficienza vascolare
¾ iniziare e supervisionare la gestione delle ferite
se indicato usare bendaggi e contenimenti specifici
usare terapia antibiotica sistemica in caso di cellulite o infezione ossea se indicato
• tentare di raggiungere un ottimale livello glicemico e un adeguato controllo dei fattori di rischio
per patologia cardiovascolare
Queste linee guida costituiscono l’aggiornamento di quelle intitolate “Linee guida cliniche e
revisione dell’evidenza per il diabete di tipo 2: prevenzione e gestione del piede diabetico”
originariamente pubblicate dal Royal College of Generale Practitioners. L’aggiornamento ha tenuto
conto delle nuove evidenze e degli studi più recenti. Nello sviluppo di questo documento sono state
considerate tutte le evidenze disponibili, sia quelle precedentemente identificate che quelle emerse
più recentemente.
La cura dei piedi nei diabetici
La patologia vascolare periferica (il danno coinvolge i grandi vasi che irrorano la parte bassa del
corpo Una delle complicanze associate al diabete) è una delle complicanze legate al diabete. Si
instaura una scarsa circolazione, da cui deriva dolore e la predisposizione allo sviluppo di ulcere a
livello dei piedi di varia gravità fino a rendere necessario il ricorso all’amputazione. Un’altra
complicanza è la neuropatia (danno/degenerazione), che può condurre alla perdita di sensibilità.
Le complicanze ai piedi sono comuni nel diabete. Tuttavia, il 20-40% di soggetti con diabete hanno
una neuropatia e il 20-40% hanno patologia cardiovascolare periferica (PVD); questi valori
dipendono dalla misurazione e dalla definizione usata. La neuropatia e il PVD sono secondari ad un
cattivo controllo glicemico e a fattori di rischio arteriosi negativi (come il fumo o la dislipidemia).
All’incirca il 5% per anno fra gli affetti da diabete sviluppano ulcerazioni al piede e il tasso di
amputazione arriva allo 0,5% per anno. Quando la neuropatia e l’ischemia conducono alla
ulcerazione (specialmente con un cattivo controllo glicemico), si può sviluppare un’infezione, che
se non gestita in maniera appropriata può condurre fino all’amputazione.
1. CURE DEL PIEDE: approccio di gestione generale
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
Cure efficaci implicano una attiva collaborazione tra pazienti e professionisti,
tutte le decisioni dovrebbero essere condivise
qualsiasi decisione va discussa con il paziente e qualsiasi trasmissione di
informazioni a chi si occupa del soggetto va effettuata solo con il consenso del
paziente stesso
prevedere visite annuali di controllo e rivalutazioni del caso come parte
integrante della continuità delle cure
i sanitari e altro personale coinvolto nella gestione del piede diabetico devono
ricevere una adeguato addestramento
come parte del controllo annuale, personale esperto dovrebbe esaminare i piedi
del paziente per rilevare i fattori di rischio per l’ulcerazione
per migliorare le conoscenze, incoraggiare i benefici dell’auto-cura e
minimizzare incidenti, i sanitari dovrebbero discutere e accordarsi con il paziente
su di un piano di gestione che includa un’appropriata educazione alla cura del
piede
una vigilanza straordinaria dovrebbe essere usata con soggetti anziani (oltre i 70
anni di età), con diabete da lungo tempo, scarsa visione, calzature non idonee,
fumano, si ritrovano in situazioni socialmente deprivate o vivono da soli
i sanitari devono necessariamente discutere, concordare e effettuare gli speciali
arrangiamenti per i soggetti che non possono uscire di casa o vivono in case di
cura o assistiti per garantire l’ equità nell’accesso alla valutazione e ai trattamenti
delle cure del piede.
dovrebbe essere fornita un’educazione strutturata per tutti i soggetti con diabete
D
D
A
D
A
B
C
D
al momento della diagnosi, e in tutti i momenti successivi in cui la cura lo
richiede, basata su di una formale, regolare valutazione delle necessità (NICE
2003)
1.10. offrire al paziente un’educazione su base continua
A
1.11. usare approcci differenti nell’educazione di pazienti differenti sino a che non si
B
identifica il metodo ottimale per raggiungere i risultati desiderabili
2. Esame del piede e monitoraggio
2.1.
ispezione visiva regolare (almeno annuale) dei piedi del paziente, valutazione
della sensibilità del piede, palpazione dei polsi a livello dei piedi attraverso
personale formato, sono tutti elementi importanti per la rilevazione dei fattori di
rischio per ulcerazione
2.2.
esame del piede del paziente include:
2.2.1. test della sensibilità usando il monofilamento 10 g o vibrazioni
2.2.2. palpazione dei polsi a livello dei piedi
2.2.3. ispezione di ogni forma di deformità dei piedi
2.2.4. ispezione delle calzature
2.3.
il monofilamento non dovrebbe essere usato per testare più di 10 pazienti in una
sessione e dovrebbe essere lasciato riposare per 24 ore almeno fra una sessione e
l’altra
2.4.
classificare il rischio come:
2.4.1. attuale basso rischio : sensibilità normale, polsi percepibili
2.4.2. aumentato rischio : neuropatia o polsi assenti o altro fattore di rischio
2.4.3. alto rischio : neuropatia o polsi assenti più deformità o cambiamenti cutanei o
precedenti ulcerazioni
2.4.4. piedi ulcerati
2.5.
auto-monitoraggio e ispezione dei piedi da parte dei soggetti con diabete
dovrebbe essere incoraggiata
3. cura di soggetti ad attuale basso rischio per ulcerazioni (sensibilità normale, polsi
percepibili)
3.1.
A
A
A
C
C
D
per migliorare le conoscenze e incoraggiare i benefici dell’auto cura i sanitari B
dovrebbero discutere e concordare con il paziente un piano di gestione che
includa un’appropriata educazione alla cura dei piedi
4. cura dei soggetti ad aumentato rischio di ulcerazione dei piedi (neuropatia o assenza
dei polsi periferici o altro fattore di rischio)
4.1.
pazienti con fattori di rischio per ulcerazioni dovrebbero essere inviati al team di D
protezione del piede (in genere è composta da podologi e specialisti nella cura
del piede)
4.2.
il team deve rivedere il soggetto ogni 3-6 mesi
D
4.3.
a ciascun controllo:
D
4.3.1. ispezionare i piedi del paziente
4.3.2. revisionare la necessità di valutazione vascolare
4.3.3. valutare le calzature
4.4.
implementare l’educazione alla cura del piede
5. cure dei soggetti ad alto rischio di ulcerazione (neuropatia o polsi periferici assenti più
deformità o cambiamenti cutanei o ulcere precedenti)
5.1.
pazienti ad alto rischio di ulcerazione dovrebbero essere inviati ad apposito team A
di protezione del piede
5.2.
i controlli devono essere frequenti, 1-3 mesi
D
5.3.
in ciascun controllo:
5.3.1. ispezionare il piede del paziente
5.3.2. revisionare la necessità per valutazione vascolare
5.4.
a ciascun controllo, valutare la situazione e fornire, se indicato:
5.4.1. educazione alla gestione del piede intensificata
5.4.2. calzature speciali e sottopiedi
5.4.3. cura della pelle e delle unghie
5.5.
assicurare accorgimenti adeguati e speciali per accedere all’equipe di protezione
del piede per i soggetti con disabilità o immobilità
6. cure dei soggetti con ulcerazioni
6.1.
per una nuova ulcera, urgente (entro le 24 ore) valutazione da parte di un
personale sanitario appropriatamente formato sulla problematica
6.2.
le cure ad un soggetto con ulcerazioni dovrebbero essere effettuate senza ulteriori
indugi da un team multidisciplinare di cura del piede
6.3.
il team multidisciplinare per la cura del piede dovrebbe comprendere specialisti
di alta formazione di podologi, infermieri con formazione in bendaggi di ferite
diabetiche del piede e diabetologi con esperienza nelle complicanze degli arti
inferiori. Essi devono avere accesso completo a tutto ciò che occorre per la
gestione di ferite maggiori, somministrazione di antibiotici, microbiologia
diagnostica, servizi di consulto, chirurgia ortopedica/podiatrica, chirurgia
vascolare, radiologia
6.4.
i pazienti che potrebbero trarre beneficio dalla rivascolarizzazione devono
esservi inviati prontamente
6.5.
soggetti con ulcere che non guariscono o progressive con segni clinici di
infezione attiva (rossore, dolore, odore o sgocciolamento) devono ricevere una
terapia antibiotica sistemica e intensiva
6.6.
in assenza di forte evidenza di efficacia clinica o economica, i sanitari devono
utilizzare il bendaggio della ferita che meglio correla con l’esperienza clinica, le
preferenze del paziente e il sito della ferita e inoltre considerare i costi di tale
bendaggio
6.7.
le ferite vanno monitorate frequentemente e il bendaggio va cambiato
regolarmente
6.8.
i tessuti morti vanno attentamente rimossi dalle ulcerazioni per facilitare la
guarigione, senza che sia richiesta la rivascolarizzazione
6.9.
attualmente, c’è una mancanza di evidenze sull’utilizzo dei seguenti interventi
che non sono di conseguenza raccomandati: derma cutaneo coltivato (o
equivalenti), terapia iperbarica con ossigeno, ketanserina topica o fattori di
crescita
7. cure dei soggetti con osteoartropatia di Charcot
7.1.
i soggetti con sospetta o diagnosticata osteroartropatia di Charcot dovrebbero
essere immediatamente inviati ad un un team multidisciplinare di cura del piede
per l’immobilizzazione dei punti affetti e per una gestione a lungo termine per la
prevenzione delle ulcerazioni
8. emergenza
8.1.
inviare i pazienti ad un team multidisciplinare di cura del piede entro 24 ore se
avviene uno dei seguenti eventi:
8.1.1. nuova ulcerazione (ferita)
8.1.2. nuovo odore
8.1.3. nuova colorazione (più rossa, più blu, più pallida, più nera, una parte o su
tutto il piede)
A
D
D
D
D
D
D
D
C
D
D
B
D
D
D
APPENDICE
STRUTTURA DI EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
Il Gruppo di Sviluppo delle Linee Guida ha considerato gli elementi chiave/topici che dovrebbero
essere coperti nell’educazione del paziente, in particolare dal punto di vista di cosa i soggetti con
diabete hanno bisogno di sapere a riguardo della cura dei piedi. I membri del gruppo hanno
concordato sul fatto che non sia possibile fornire una risposta definitiva su questo argomento, ma
hanno prodotto un insieme di punti chiave che dovrebbe fornire un utile punto di inizio per i sanitari
che provvedono o sviluppano i materiali di educazione sulla cura del piede per soggetti con diabete
di tipo 2. A ciò si è giunti tramite un consensus effettuato dal Gruppo di Sviluppo delle linee guida
piuttosto che dalla ricerca in letteratura in quanto quest’ultima non è disponibile.
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE: PUNTI CHIAVE DA FORNIRE
L’educazione è un elemento essenziale nella gestione dei soggetti con diabete, aiutando un’effettiva
collaborazione con i sanitari. Le cure del piede andrebbero considerate parte importante dell’auto
cura nei soggetti con il diabete, almeno quanto il controllo glicemico e la dieta.
L’educazione del paziente/ informazione necessita di essere personalizzata per andare incontro alle
necessità individuali. Alcuni individui, a causa di singole circostanze o attitudini personali
potrebbero necessitare di aumentare il livello di educazione, di cure e di supporto.
Un soggetto con diabete dovrebbe aspettarsi che gli vengano offerte informazioni riguardo ai punti
che seguono.
• Cosa aspettarsi in termini di cure
• Elementi per l’auto- cura e l’auto-monitoraggio
• Quando e dove cercare consiglio:
- Dettagli dei sanitari da contattare se si verificano dei cambiamenti nelle loro condizioni e
necessitano di consiglio prima del loro prossimo appuntamento di routine
- Dettagli sui contatti alternativi se insorge un’emergenza (come una nuova ulcera) e se il
proprio contatto professionale non è disponibile
• Le possibili conseguenze del non curare il piede
• La gestione dei sintomi (per esempio dolore, odore dalle ulcere)
Altre informazioni riguardo la cura del piede e altri aspetti del diabete dovrebbero essere fornite
quando necessario.
PUNTI CHIAVE DA INCLUDERE NELL’EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
Per tutti i soggetti con diabete, e nei soggetti con attuale basso rischio di ulcerazioni dei piedi
• Auto-cura e auto-monitoraggio
- Esame quotidiano dei piedi per problemi (cambiamento di colore, odore, continuità della
pelle, dolore o insensibilità)
- Calzature (l’importanza di scarpe comode e della qualità dei tessuti a contatto con i piedi)
- Igiene (lavaggio quotidiano e asciugatura attenta)
- Cura delle unghie
- Pericoli associati a pratiche come rimozione della pelle
- Metodi per aiutare l’auto eliminazione/monitoraggio (per esempio l’uso di specchi se la
mobilità è limitata)
• Quando ricercare il consiglio da un sanitario
- Se avviene un qualsiasi cambiamento nel colore della pelle, nell’odore, nella continuità
cutanea, dolore o perdita di sensibilità
- Se l’auto cura e monitoraggio non sono possibile o sono difficoltose (per esempio, a causa
di ridotta mobilità)
• Le possibili conseguenze di incuria dei piedi
- I problemi ai piedi possono spesso essere prevenuti da una corretta gestione del diabete in
generale e con una buona cura dei piedi nello specifico
-
Una pronta rilevazione e gestione di qualsiasi problema è importante, tuttavia è altrettanto
importante la ricerca di aiuto appena il problema viene notato
- Le complicazioni del diabete come la neuropatia e l’ischemia possono condurre a problemi
ai piedi quali ulcerazioni, infezioni e in casi estremi a cancrena e amputazione
Per soggetti ad aumentato o alto rischio di ulcerazioni
I punti chiavi indirizzati a tutti i soggetti con diabete sono sempre importanti e andrebbero
richiamati anche nei soggetti con un rischio alto o aumentato di ulcerazioni.
Andrebbero sottolineati anche i seguenti:
• Se è presente neuropatia, la risultante insensibilità significa che i problemi possono non essere
notati, per cui è necessaria una maggior cura e vigilanza e vanno prese ulteriori precauzioni per
proteggere il piede
• Qualsiasi rottura della cute è potenzialmente grave
• Non camminare a piedi nudi
• Ricercare aiuto per trattare unghie incarnite e calli
• Potenziali bruciature dei piedi privi di sensibilità
- Controllare la temperatura del bagno
- Evitare le borse dell’acqua calda, dispositivi elettrici, e sedersi vicino a fonti di calore
• Idratazione aree di cute secca
• Controllo regolare delle calzature per le aree che causano frizione o altri problemi
• Ricerca di aiuto dai professionisti sanitari se le calzatura provoca difficoltà o problemi
• Indossare calzature speciali se vengono prescritte/fornite
• Consigli addizionali riguardo la cura dei piedi in vacanza:
- Non indossare scarpe nuove
- Pianificare adeguati periodi di riposo per evitare sforzo eccessivo sui piedi
- Quando si viaggia in aereo, ricordarsi di alzarsi e camminare
- Utilizzare creme protettive sui piedi
- Avere un kit di primo soccorso e coprire ogni zona con una benda sterile
- Ricercare aiuto se insorgono problemi
- Assicurazione delle vacanze (copre il diabete?)
Per soggetti con ulcerazioni
Gli elementi precedenti andrebbero comunque richiamati e tenuti presenti.
I seguenti andrebbero aggiunti
• Qualsiasi imperfezione cutanea è potenzialmente grave
• Le infezioni possono svilupparsi con allarmante rapidità
• Precoce rilevazione e rapido trattamento migliorano le possibilità di un buon esito
• Riposo appropriato delle gambe/piedi
• Segni e sintomi che i sanitari includono nella gestione delle ulcerazioni dovrebbero essere dette
riguardo
- Modifiche nelle ulcerazioni
Aumento dell’estensione
Colore
¾ Arrossamento della pelle attorno all’ulcera
¾ Segni bluastri simili a lividi
¾ Pelle che diventa nerastra
¾ Ulcera che muta colore
Essudazioni
¾ Ulcere bagnate che erano in precedenza secche
¾ Sangue o pus che essuda dall’ulcera
Nuova ulcera o bolle
Dolore(ulcera che diventa dolente o fastidiosa o piede che diventa pulsante)
Odore (odore che diventa strano o diverso)
Gonfiore (per esempio scarpe che diventano strette)
Sensazione di malessere (febbre, sintomi simil influenzali, cattivo controllo del diabete)
