Chi è lo specialista della sincope? Il ruolo del medico di famiglia

Chi è lo specialista della sincope?
Il ruolo del medico di famiglia
Dott.ssa Burzacca Serenella
30/03/2012
Caso clinico
Pz di anni 51 sesso femminile giunge nell’ambulatorio del
medico perché il giorno prima in seguito all’esecuzione di
esami strumentali (ecografia transvaginale) è andata
incontro a perdita di coscienza.
La pz si presenta agitata e preoccupata soprattutto per
l’esito dell’ecografia e in parte anche per lo svenimento
„
ECG (2010): rare extrasistoli sopraventricolari
„
Ecocardiogramma (2010) minima insuff. mitralica
(la pz aveva eseguito eco per riscontro all’E.O di soffio sistolico)
„
All’anamnesi patologica remota: utilizzo di ansiolitici e
terapia psicologica. Non altre patologie di rilievo
La valutazione iniziale del paziente con perdita di
coscienza include:
„
accurata anamnesi
„
esame obiettivo con misurazione pressione
arteriosa in clino e ortostatismo
„
eventuale esecuzione di ECG
Deve mirare a fornire una risposta alle seguenti
domande:
1) si tratta di un episodio sincopale oppure no ?
2)si può supporre una diagnosi eziologica?
3) ci sono elementi da farci pensare ad un elevato
rischio di eventi coronarici o di morte?
Altre domande che il MMG si pone riguardo alla
certezza della diagnosi sono:
1. la perdita di coscienza è stata completa,
transitoria, con rapido inizio e breve durata?
2. il recupero è stato spontaneo, completo e senza
sequele?
3. il paziente perse il tono posturale?
Se le risposte a queste 3 domande sono positive,
l’episodio ha alta probabilità di essere una sincope, se
una o più sono negative occorre escludere altre forme di
perdita di coscienza.
La diagnosi eziologica, argomento della seconda
domanda, può essere definita nella prima valutazione nel
25-50% dei pazienti con esame obiettivo, ECG ed
anamnesi.
Importanti aspetti anamnestici.
Domande sulle circostanze immediatamente precedenti
l’attacco sincopale
Posizione (supina, seduta o in piedi)
Attività (riposo, cambiamento di postura, durante o dopo esercizio,
durante o immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse o
deglutizione)
Fattori predisponenti (ad es. luoghi caldi e affollati, prolungato
ortostatismo,periodo post-prandiale) ed eventi precipitanti (ad es.
paura, dolore intenso, movimenti del collo)
European Heart Journal - ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)
Domande sull’insorgenza dell’attacco sincopale
Nausea, vomito, dolore addominale, senso di freddo, sudorazione,
aura, dolore al collo o alle spalle, visione scura, capogiri
Cardiopalmo
European Heart Journal - ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)
Domande sull’attacco sincopale (ai testimoni)
Modalità della caduta (improvvisa o sulle ginocchia), colorito della
pelle (pallore, cianosi, arrossamento), durata della perdita di
coscienza, modalità di respirazione (russante), movimenti (tonici,
clonici, tonico-clonici, minime mioclonie, automatismi) e loro durata,
esordio dei movimenti in rapporto alla caduta, morsicatura della
lingua
Domande sulla fine dell’attacco sincopale
Nausea, vomito, sudorazione, senso di freddo, confusione mentale,
dolori muscolari, colorito della pelle, traumi, dolore precordiale,
cardiopalmo.
Incontinenza urinaria e fecale
European Heart Journal - ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)
Domande sul background
Storia familiare di morte improvvisa, cardiopatia aritmogena
congenita o sincope
Pregressa malattia cardiaca
Storia di malattia neurologica (parkinsonismo, epilessia, narcolessia)
Affezioni metaboliche (diabete, ecc.)
Uso di farmaci (antipertensivi, antianginosi, antidepressivi,
antiaritmici,diuretici, attivi sul QT) o di altri agenti compreso l’alcool
In caso di sincope ricorrente, informazioni sulle recidive (ad es.
l’intervallo di tempo tra il primo e l’ultimo episodio sincopale) e sulla
frequenza degli attacchi
European Heart Journal - ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)
La nostra paziente riferisce una forte emozione,senso di
paura, accompagnato da nausea e sudorazione. La
perdita di coscienza è stata breve, pochi secondi e alla
ripresa dello stato di veglia tali sintomi erano ancora
presenti accompagnati da astenia.
E.O. C. soffio sistolico 1-2/6 al mesocardio
Carotidi normo ed isofigmiche
E.O.N nulla di rilevante
PAO 135/85 in clinostatismo 125/80 in ortostatismo FC
78’r
Standing test
Ipotensione ortostatica (classica): riduzione della
pressione arteriosa sistolica > di 20 mmHg della diastolica
> di 10 mmHg entro 3 minuti dall’assunzione della
posizione eretta
Sicuramente la mia paziente ha avuto un episodio
sincopale:
la perdita di coscienza è stata completa
transitoria
di breve durata
recupero spontaneo e completo
presenza di sintomi prodromici
scatenata da una forte emozione (paura)
domande sul background negative
mancanza di testimoni
Raccomandazioni: Criteri diagnostici nella valutazione iniziale
Raccomandazioni
„
Classe (a)
La sincope vasovagale può
I
essere diagnosticata in
presenza di fattori precipitanti di tipo
emozionale od ortostatico in
associazione ai tipici sintomi prodromici
Livello (b)
C
.
a classe della raccomandazione; b livello di evidenza
European Heart Journal - ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)
Diagnosi di: Sincope vaso-vagale
Un ECG del 2010 dove non si evidenziava un QT lungo,
una S. di Brugada o delle aritmie è sufficiente, oppure è
necessario averne uno più recente?
Uno standing test effettuato a distanza di oltre 24h dalla
sincope mi può fare escludere un’ipotensione
ortostatica?
La mancanza dei testimoni deve essere un motivo per
indagare ulteriormente, anche in questo caso, dove la
diagnosi sembra abbastanza scontata?