interferenza delle criticità internistiche nel progetto riabilitativo

INTERFERENZA DELLE
CRITICITÀ INTERNISTICHE
NEL PROGETTO
RIABILITATIVO
N. Carano
Criticità internistiche nei pazienti
neurologicamente compromessi
1. Problemi gastrointestinali
2. Problemi respiratori
3. Problemi legati a dispositivi medici
Problemi gastrointestinali nei pazienti
neurologicamente compromessi
✓ Il sistema nervoso enterico contiene circa
un bilione di neuroni (pari all'1% dei neuroni
cerebrali, superiore a quello del midollo
spinale)
✓ L'attività del sistema nervoso enterico è
modulata da “input” provenienti da SNC
✓ Una cerebrolesione può determinare una
significativa disfunzione del sistema
gastrointestinale
La disfunzione gastrointestinale
si manifesta principalmente con
la dismotilità del tratto che va dal
cavo orale a tutto il duodeno
Lo sviluppo dell'abilità nei
movimenti della deglutizione
richiede la coordinazione dei
movimenti di 31 coppie di
muscoli striati nella bocca, nel
faringe, nell'esofago,
comandati da 6 paia di nervi
cranici, dal tronco
dell'encefalo e dalla corteccia
cerebrale
• Fase orale volontaria
• Fase faringea volontaria/involontaria
• Fase esofagea involontaria
Sintomi di disfunzione motoria orale:
➡Difficoltà di deglutizione
➡Perdita di saliva non controllata (drooling)
➡Conati di vomito (gagging)
➡Soffocamento durante il pasto (choking)
➡Tosse durante l'alimentazione
➡Disartria
DIFFICOLTA’ ALL’ALIMENTAZIONE
MALNUTRIZIONE
- In conseguenza dell'incordinazione
neuromuscolare, la funzione anti-reflusso dello
sfintere esofageo inferiore e la motilità esofagea
sono compromesse
- Posizione supina prolungata
- Aumento pressione intra-addominale secondaria
a spasticità e/o scoliosi
- Dismotilità dello stomaco
REFLUSSO GASTREOESOFAGEO
Sintomi da reflusso gastroesofageo
(esofagite peptica)
✓ Dolore (spesso scambiato per avversione al cibo)
✓ Irritabilità cronica
✓ Pianto
✓ Ruminazione
✓ Vomito
✓ Ematemesi
✓ Tosse
✓ Erosioni dentarie
Conseguenze respiratorie della MRGE
✓ Apnea
✓ Laringite
✓ Tosse cronica
✓ Asma
✓ Aspirazione polmonare cronica
✓ Polmonite ricorrente
✓ Danno polmonare progressivo
Dismotilità antro-duodenale
Ritardato svuotamento
gastrico
Distensione gastrica
Reflusso
gastroesofageo
Rimedi
➡ Trattamento medico (PPI, antiacidi,
procinetici)
➡ Fundoplicatio/ piloro plastica
➡ Nutrizione attraverso PEG
Indicazioni alla nutrizione tramite PEG
➡ Deglutizione non sicura
➡ Stato nutrizionale inadeguato
➡ Necessità di SNG per lunghi periodi
➡ Aspirazione dimostrata alla videofluoroscopia
➡ Distress durante l'alimentazione
➡ Tempo di alimentazione prolungato (> 3 ore)
Difficoltà di accettazione
dell'alimentazione attraverso PEG
✓ Rinuncia alla normalità/resa
✓ Abbandono di ogni speranza
✓ Fallimento materno
✓ Convinzione che non si possa ritornare
all'alimentazione orale
Risultati dell'alimentazione via PEG
(con o senza fundoplicatio)
Significativo miglioramento di:
Vomito
Tosse e soffocamento
Infezioni respiratorie
Peso
Risultati dell'alimentazione via PEG
(con o senza fundoplicatio)
✓ Benessere del paziente
✓ Facilità nella somministrazione di farmaci
✓ Riduzione del tempo dedicato ai pasti
✓ Aumento del tempo da dedicare ad altre
attività (gioco, riabilitazione, istruzione)
✓ Aumento del tempo da dedicare ad altri
bambini da parte della famiglia
Problemi respiratori nei pazienti
neurologicamente compromessi
- Aspirazione ricorrente di cibi solidi e liquidi →
infezione delle basse vie aeree →
infiammazione e danno polmonare cronico
- Aspirazione clinicamente silente
- Aspirazione dall'alto e aspirazione dal basso
- Tosse poco efficiente
- Clearence delle vie aeree inadeguata
Problemi respiratori nei pazienti
neurologicamente compromessi
- Debolezza dei muscoli respiratori (malattie
neuromuscolari, lesioni spinali)
- Cifoscoliosi
- Diminuzione della compliance toracica,
espansione polmonare asimmetrica, atelettasia
- Apnea nel sonno
- Ipoventilazione durante il sonno
- Asma e iperreattività bronchiale
Ausili respiratori nei bambini
neurologicamente compromessi
• Fisioterapia respiratoria
• Macchina della tosse
• Bi-Level Positive Airway
Pressure (BiPAP)
• Ventilatore meccanico (tubo
tracheale o tracheostomia)
Complicanze dei cateteri venosi
centrali
• Infezione (5.3 /1000 giorni/catetere)
• Trombosi
• Occlusione
• Erosione vascolare e perforazione
• Frattura ed embolizzazione
CONCLUSIONI
Nella realizzazione del progetto riabilitativo di un
bambino neurologicamente compromesso i
problemi internistici rappresentano un ostacolo
importante:
• diminuiscono il benessere del paziente
• diminuiscono la sua capacità di collaborare
• sottraggono tempo alla riabilitazione
CONCLUSIONI
Un pronto trattamento del problema
internistico attraverso gli strumenti
attualmente a disposizione è
indispensabile per favorire la piena
riuscita del progetto riabilitativo
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
Stipsi cronica
• Immobilità prolungata
• Anomalie scheletriche
• Spasmo estensorio
• Ipotonia muscolare generalizzata
• Anomalie motricità intestinale
• Fattori dietetici (diminuito apporto di fibre
e acqua)
• Farmaci
Conseguenze della stipsi cronica
• Dolore addominale ricorrente
• Vomito ricorrente
• Sazietà precoce
• Svuotamento vescicale limitato e infezioni delle
vie urinarie
• Megaretto
• Encopresi e ragadi anali