UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE Facoltà di Economia

UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE
Facoltà di Economia ―Giorgio Fuà‖
_____________________________________________________________
Dottorato in Economia Aziendale
MARKETING NEL SETTORE SANITARIO.
IL CONTRIBUTO DEI SISTEMI INFORMATIVI GEOGRAFICI
Tutor :
Tesi di dottorato di:
Prof. Gian Luca Gregori
Lucia Limatola
Coordinatore:
Prof. Luca Del Bene
Scuola di dottorato - X ciclo
A.A. 2009-2011
Sommario
INTRODUZIONE ....................................................................................................... 6
CAPITOLO 1
L’introduzione del marketing nel settore sanitario ................................................. 11
1.1
La diffusione del marketing in sanità............................................................. 11
1.1.1
Il sistema di marketing nel settore sanitario : un frame work di
riferimento .......................................................................................................... 16
1.1.2
1.2
Gli attori del sistema sanitario ................................................................ 19
Il concetto di salute e l‘orientamento al paziente ........................................... 22
1.2.1
Il processo di pianificazione orientato al cliente ..................................... 25
1.3
Concorrenza nel sistema sanitario e libera scelta del paziente ........................ 30
1.4
L‘evoluzione del concetto di marketing in sanità ........................................... 35
1.4.1
1.5
Il Social Marketing ................................................................................ 40
Approcci al marketing delle organizzazioni operanti nel sistema sanitario
pubblico .................................................................................................................. 44
1.6
La funzione marketing nelle aziende sanitarie italiane: evidenze empiriche ... 48
CAPITOLO 2
Il marketing management nelle aziende sanitarie ................................................... 53
2.1
Il marketing management nelle aziende sanitarie: significato e applicazione . 53
2.2
Conoscere per agire: la fase analitico-conoscitiva.......................................... 57
2.2.1
La Situation Analysis ............................................................................. 58
2.2.2
La Situation Analysis nel settore sanitario .............................................. 61
2.2.3
L‘analisi SWOT ..................................................................................... 67
2.3
Il processo di pianificazione strategica .......................................................... 74
3
2.4
La segmentazione e la scelta del target .......................................................... 77
2.5
Il posizionamento dell‘offerta sanitaria ......................................................... 82
2.6
La fase operativa: il Marketing Mix .............................................................. 86
2.6.1
La definizione del prodotto .................................................................... 89
2.6.2
Il prezzo dei servizi sanitari ................................................................... 90
2.6.3
La distribuzione ..................................................................................... 91
2.6.4
La comunicazione .................................................................................. 93
2.7
La fase di valutazione ................................................................................. 101
CAPITOLO 3
La gestione dell’informazione nelle aziende sanitarie ........................................... 105
3.1
Il valore dell‘informazione .......................................................................... 105
3.2
Il sistema informativo in sanità ................................................................... 106
3.3
Il sistema informativo di marketing e le sue componenti : un approccio
interpretativo ......................................................................................................... 110
3.3.1
Il Marketing Intelligence ...................................................................... 114
3.3.2
Il sistema delle rilevazioni interne ........................................................ 116
3.3.3
Il sistema delle analisi e dei modelli di marketing ................................ 116
3.3.4
Il sistema delle ricerche di marketing ................................................... 117
3.4
Le ricerche di marketing ............................................................................. 118
3.5
Le tipologie di ricerca ................................................................................. 122
3.5.1
La ricerca qualitativa ........................................................................... 126
3.5.2
La ricerca quantitativa.......................................................................... 129
3.5.3
La ricerca quali- quantitativa in sanità ................................................. 130
3.6
Il ruolo della ricerca di marketing nel processo di management delle aziende
sanitarie ................................................................................................................ 133
3.7
La patient satisfaction nelle aziende sanitarie .............................................. 138
3.8
Relazione tra SIM e Sistema Informativo Geografico .................................. 144
4
CAPITOLO 4
Il sistema informativo geografico e le opportunità di applicazioni nella sanità
pubblica ................................................................................................................... 147
4.1
L'integrazione tra informazione geografica e marketing .............................. 147
4.2
Sviluppo e caratteristiche del sistema informativo geografico.................... 151
4.3
L‘utilizzo dei sistemi informativi geografici in sanità .................................. 160
4.4
Applicazione dei GIS ai sistemi di Sanità Pubblica ..................................... 162
4.5
L‘analisi spaziale in epidemiologia ............................................................. 168
4.5.1
4.6
La creazione di mappe epidemiologiche ............................................... 172
L‘analisi dei bisogni di salute della popolazione.......................................... 177
4.6.1
L‘accessibilità delle cure sanitarie ........................................................ 178
4.6.2
Divergenze geografiche nell‘utilizzo dei servizi sanitari ...................... 179
4.6.3
Localizzazione dei servizi sanitari ........................................................ 180
4.6.4
Spatial Decision Support Systems ........................................................ 181
4.7
Il concetto di accessibilità dei servizi sanitari .............................................. 182
4.8
Problematiche relative alla reperibilità e alla tutela della riservatezza dei
dati
................................................................................................................... 187
CAPITOLO 5
Utilizzo del GIS per il monitoraggio di patologie oncologiche e l’individuazione di
fattori di rischio ambientale ................................................................................... 191
5.1
Considerazioni introduttive ......................................................................... 191
5.2
Metodologia negli studi su ambiente e salute .............................................. 192
5.3
Monitoraggio delle patologie oncologiche ................................................... 194
5.4
Mortalità per patologie oncologiche: uno studio geografico ........................ 195
CONCLUSIONI ...................................................................................................... 216
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 223
5
INTRODUZIONE
Questa tesi di dottorato si vuole inserire nel complesso dibattito ormai in atto da tempo
in molti paesi, recentemente anche in Italia, sul ruolo del marketing in un sistema
sanitario pubblico.
Sono molti gli interrogativi alla base di questo lavoro e, lungi dal volere dare una
risposta al quesito ―cosa significa fare marketing in sanità‖, è nelle intenzioni di chi
scrive avvalorare attraverso la revisione della letteratura esistente, la diffusione anche
nelle aziende sanitarie pubbliche di una cultura orientata al marketing.
L‘introduzione dei principi e delle tecniche
del marketing è convenzionalmente
considerata dai
pubblico come inappropriata nelle
professionisti del settore
organizzazioni che istituzionalmente erogano servizi pubblici ai cittadini.
Tuttavia,
l'adozione anche nel settore sanitario pubblico di un approccio manageriale tipico del
settore privato in molte economie occidentali post-moderne, ha costretto a riconsiderare
il potenziale contributo del marketing nell‘erogazione dei servizi sanitari. In questo
scenario, si vogliono analizzare criticamente le caratteristiche del settore sanitario ed
esplorare
l'applicazione delle logiche di marketing nel processo di definizione ed
erogazione dei servizi sanitari.
Inoltre, si vuole evidenziare l‘importante contributo che il marketing può dare per la
gestione del sistema informativo cui si deve necessariamente attingere per conoscere ed
anticipare le richieste di utenti sempre più esigenti.
In quest‘ottica si inserisce il
contributo di uno strumento innovativo di gestione delle informazioni che ne evidenzia
l‘attributo geografico, di rilevante importanza in un contesto come quello sanitario che è
profondamente legato alla variabile territoriale. Si tratta dell‘applicazione nello
specifico ambito della Sanità Pubblica del Sistema Informativo Geografico.
La scelta di esplorare il rapporto tra marketing e sanità deriva dall‘interesse, consolidato
nel
percorso
accademico,
verso
questa
disciplina
e
dalla
consapevolezza
dell‘importanza attribuita nella nostra cultura alla salute, quale bene pubblico da
tutelare. Un‘ulteriore spinta è derivata dalle esperienze personali e familiari nel contesto
6
sanitario, che hanno contribuito ad una volontà di approfondimento di questo particolare
mondo, caratterizzato da dinamiche proprie e da una forte rilevanza sociale.
Con questi stimoli e con queste motivazioni, si è pensato dunque di studiare il ruolo del
marketing nelle istituzioni sanitarie pubbliche, al fine di chiarirne i diversi obiettivi e le
potenzialità.
L‘approccio adottato è di tipo multidisciplinare. D‘altre parte, la complessità del sistema
sanitario richiede il ricorso a una molteplicità di concetti e metodi propri di differenti
discipline. In questo lavoro, si è scelto di adottare il bagaglio concettuale e
metodologico delle scienze manageriali coniugandolo con elementi derivanti dalle
scienze sanitarie e geografiche. Ci si propone, alla luce di una revisione critica dei
precedenti contributi, di fornire validi elementi per interpretare la complessità della
nuova realtà sanitaria.
Nella prima parte ci si interroga sulle concrete possibilità di diffusione del marketing
nel contesto sanitario pubblico. Si evidenzia la resistenza da parte degli operatori
sanitari ad abbracciare i concetti di marketing come mezzo per comprendere e
governare l‘incertezza derivante dai cambiamenti avvenuti nel settore sanitario. Infatti,
l‘introduzione di meccanismi di mercato e il processo di empowerment del paziente
modificano il processo di pianificazione da parte delle organizzazioni sanitarie. Questo
ruolo sempre più attivo ricoperto del paziente fa sì che si possa parlare anche in sanità
di un approccio customer- oriented. Di conseguenza, in questo lavoro si utilizza oltre al
termine paziente e utente anche il termine customer (cliente).
Viene poi analizzato il particolare contesto cui il marketing si inserisce; si sono
considerate le peculiarità del sistema sanitario e dei suoi attori, ovvero l‘insieme delle
istituzioni, delle persone e delle risorse coinvolte nella promozione, nel recupero e nel
mantenimento della salute pubblica. Si è poi ripercorsa l‘evoluzione del marketing con
particolare attenzione ad alcuni concetti del marketing relazionale e del marketing dei
servizi, mutuabili dal marketing sanitario. Particolare riguardo è stato dedicato al
marketing sociale. Sono poi stati tracciati i possibili approcci al marketing attuati dalle
organizzazioni sanitarie; si sono osservate infine le esperienze di introduzione della
7
funzione marketing nelle aziende sanitarie italiane, individuando le differenti accezioni
attualmente attribuite.
Al marketing management è stato dedicato il secondo capitolo. In questa parte, il
processo di marketing management, attraverso le sue fasi analitica, strategica ed
operativa, viene declinato – con le dovute cautele - per un‘organizzazione sanitaria
operante in un mercato non convenzionale, definito per le sue peculiarità quasi-mercato.
In sanità, il processo di marketing management, fatte proprie le caratteristiche del
sistema, può seguire l‘impostazione tipica di altri settori. Si parte da un‘approfondita
fase analitico-conoscitiva, dove raccogliere informazioni esterne sull‘ambiente-mercato,
con riguardo agli aspetti socio-demografici, tecnologici ed economici, epidemiologici,
politico-normativi e informazioni interne sui risultati conseguiti dall‘organizzazione.
Acquisite tali conoscenze, si passa alla fase strategica dove, in relazione alla missione
aziendale e agli obiettivi che questa si pone, è possibile formulare una strategia di
marketing che verrà poi attuata nella fase operativa attraverso la definizione del
marketing mix concernente il servizio sanitario. Nell‘attuale clima di incertezza, si
sottolinea la necessità delle aziende sanitarie di adottare
un approccio alla
pianificazione orientato al marketing, ponendo il cliente al centro delle decisioni che
determinano il successo o il fallimento dell‘organizzazione.
Gli strumenti e le tecniche generalmente utilizzate sono stati teorizzati ed applicati alle
organizzazioni sanitarie, tenendo conto delle caratteristiche degli attori del sistema e
della particolare complessità del prodotto salute.
Nel terzo capitolo, si affronta il tema del valore dell‘informazione e della sua gestione.
Si introduce il sistema informativo aziendale che alimenta il sistema informativo
sanitario nazionale, il quale è composto dai diversi livelli territoriali in cui è organizzato
il sistema sanitario nazionale italiano. In seguito, si propone un approccio interpretativo
del sistema informativo di marketing inteso come strumento a supporto del processo
decisionale, declinando le sue componenti per un‘organizzazione operante in campo
sanitario. Particolare rilevanza viene data al sistema delle ricerche di marketing. Le
ricerche di marketing, infatti, alimentano il sistema informativo fornendo importanti
indicazioni che devono essere opportunamente integrate nel processo di pianificazione
8
di un‘azienda sanitaria market-oriented, la quale pone il suo focus proprio nella
adeguata conoscenza delle esigenze dei suoi utenti e nella ricerca della
patient
satisfaction. Nell‘ultimo paragrafo di questo capitolo, si introduce il Sistema
Informativo Geografico (GIS), consapevoli che questa tecnologia
può costituire
un‘estensione importante dei sistemi informativi integrati per il marketing (SIM),
aggiungendo valore a tutte le componenti dello sviluppo dell‘informazione.
Nel quarto capitolo, si descrivono alcune idee chiave legate all‘informazione territoriale
e ai sistemi informativi. Si entra poi in maniera dettagliata nel funzionamento dei
software GIS (Geographic Information system), spiegando i concetti alla base delle
molteplici applicazioni che un GIS può eseguire. Si evidenzia come costituiscano la
componente
innovativa,
sia
dal
lato
tecnologico/informatico
che
dal
lato
metodologico/informativo, della raccolta, dell‘organizzazione e dell‘utilizzo dei dati che
hanno in sé un attributo di tipo geografico.
Tale condizione è sicuramente presente nelle informazioni raccolte dai sistemi
informativi sanitari, rendendo possibile ed auspicale l‘applicazione dei GIS in ambito
sanitario. Vengono quindi presentate dal punto di vista teorico, confortate con esempi
concreti, le concrete possibilità di utilizzo. In particolare, si discute delle applicazioni
riguardanti l‘ analisi spaziale in epidemiologia e all‘analisi dei bisogni di salute della
popolazione.
L‘ultima parte della tesi propone uno studio epidemiologico sulla mortalità per cause
tumorali entro i confini amministrativi di un comune italiano. Si propone un modello
teorico di analisi attraverso l‘utilizzo del software GIS applicato ad una città campione
con caratteristiche determinate dall‘operatore rispetto agli attributi geografici e
demografici. Pur trattandosi di una città
―fittizia‖, la correttezza metodologica
dell‘applicazione rende il modello valido e replicabile. Tale scelta è stata compiuta a
causa dell‘attuale mancanza di un registro dei tumori nella Regione Marche.
Avvalendosi del prezioso contributo di un esperto in GIS, si è deciso di procedere in
questa direzione. Lo studio preliminare realizzato nel presente contributo ha fatto
emergere importanti riflessioni che saranno oggetto di futuri approfondimenti. Tuttavia,
9
si può ad oggi affermare con convinzione che il modello di georeferenziazione e analisi
proposto possa costituire un valido strumento di Sanità pubblica.
10
1 CAPITOLO
L’INTRODUZIONE DEL MARKETING NEL SETTORE
SANITARIO
1.1 La diffusione del marketing in sanità
Il concetto di marketing, così come è stato accolto nel nostro Paese negli anni‘50, ha
subito nel corso del tempo continue evoluzioni prestandosi all‘applicazione in contesti
sempre differenti. L‘introduzione del marketing anche nel settore dei servizi, ha portato
alla maturazione di un interesse verso questa disciplina anche nel complesso settore
sanitario.
L‘utilizzo del termine ―marketing‖ nell‘ambito del sistema salute
ha incontrato
numerose resistenze a causa di una sua interpretazione legata al concetto di ―mercato‖ e
di ―profitto‖ . Di fatto al marketing viene ancora troppo spesso attribuito il ruolo di
―manipolatore‖ della domanda attraverso le leve della comunicazione e della pubblicità.
É evidente che tali convinzioni sollevino delicate questioni di natura etica qualora si
provi a ragionare sull‘utilizzo delle sue logiche nel settore sanitario.
Altro ostacolo all‘introduzione del marketing può essere definito di natura tecnica ed è
legato ai vincoli di natura legale e burocratica. Tali vincoli sono stati in parte superati
attraverso le riforme che hanno caratterizzato il SSN negli anni '90 ed in particolare il
11
D.lgs. 502/921 e successive modifiche che hanno avviato il processo di
aziendalizzazione. La struttura organizzativa si è «sbloccata» (Del Vecchio, 2000),
acquisendo l‘autonomia necessaria per rispondere alle reali esigenze della popolazione
di riferimento.
È necessario provare ad accogliere
una possibile definizione di marketing come
«processo aziendale che ha l‘obiettivo di adattare/orientare l‘offerta alle esigenze della
domanda attraverso l‘adozione di strumenti analitici che interpretino esigenze e
aspettative dei cittadini/ utenti, di strumenti operativi che definiscano le politiche di
offerta, e di strumenti di verifica che tengano sotto costante monitoraggio la
soddisfazione del cittadino e la qualità delle prestazioni erogate» (Mallarini, 2003).
Si può affermare che il marketing sanitario in Italia è ancora caratterizzato da una
identità incerta solo in parte attribuibile ad un ritardo culturale rispetto a quei paesi in
cui il sistema sanitario opera da più tempo in regime di concorrenza.
Le peculiarità del sistema sanitario nazionale pubblico fanno sì che il marketing così
come concettualizzato nella realtà statunitense non possa essere semplicemente traslato
in Italia. Si tratta, infatti, di un sistema sanitario finanziato pubblicamente e realizzato
essenzialmente tramite aziende pubbliche in un regime di quasi-mercato2.
Il marketing del settore sanitario presentato nella letteratura statunitense (Kotler e
Clarke 1987; Berkowitz 1996) è in effetti un marketing indissolubilmente legato ad un
contesto di mercato e che pertanto mal si adatta ad assetti istituzionali differenti. Ne
deriva la necessità di sviluppare la teoria del marketing alla luce delle caratteristiche del
contesto sanitario pubblico e della complessità del ―prodotto salute‖ .
I principali aspetti strutturali del contesto di quasi-mercato in cui operano i servizi
pubblici possono essere così schematizzati (Sheaff, 2002).
1
La riforma sanitaria introdotta con i Decreti Legge 502/92 e 517/93 e la riforma del pubblico impiego
Dlgs. 29/93 secondo logiche privatistiche, vennero concepite per dotare degli stessi strumenti gestionali
il settore sanitario pubblico e privato, e per dar luogo ad una corretta concorrenza ed integrazione.
2
Il termine quasi-mercato fa riferimento al risultato delle riforme che hanno portato alla creazione di una
struttura di mercato ibrida che si colloca tra il modello preesistente e il mercato convenzionale.
12
La prima specificità riguarda la tipicità del cliente. Il paziente/utente è in una posizione
di presumibile disagio derivante dallo stato di ―mancanza di salute‖ ed è alla ricerca di
soluzioni in un contesto di forte asimmetria informativa tra paziente e professionista
sanitario. Il paziente, infatti, non ha le necessarie competenze per scegliere l‘alternativa
più adeguata e valutare la prestazione da un punto di vista tecnico. Questa carenza può
indurre arroganza e indifferenza negli operatori professionali che non sentono la
necessità di essere maggiormente ricettivi nei confronti dei bisogni dei pazienti.
La scelta della prestazione è affidata ad un prescrittore professionalmente competente,
riducendo solo in parte l‘asimmetria informativa3 tra utente e fornitore di prestazioni.
Non essendo in grado di valutare la qualità intrinseca della prestazione, la valutazione
avviene, di conseguenza, sulla base di elementi non strettamente tecnici, quali fiducia,
reputazione, accettabilità delle prescrizioni, facilità di accesso.
Il paziente è vulnerabile ed ha un potere limitato nei confronti dei fornitori di servizi.
Infatti, il suo potere può essere in parte esercitato soltanto attraverso gli strumenti di
reclamo e processi di consultazione quali indagini e focus group.
Altro aspetto riguarda il rapporto che esiste tra domanda e offerta. Mentre nei mercati
tradizionali è il cliente che effettua la scelta del bene o del servizio da acquistare e
provvede quindi al suo pagamento, nei quasi-mercati dell‘assistenza sanitaria la
decisione di acquisto ed il pagamento dei servizi avviene in genere da parte di soggetti
terzi. È evidente come venga meno la relazione presente nei mercati tradizionali dove
generalmente il prodotto e il pagamento vengono scambiati all‘interno dello stesso
canale distributivo.
Infatti, il pagamento delle prestazioni non è direttamente a carico dell‘utente (tranne che
per la quota di compartecipazione al costo del servizio, il ticket), ma a carico di enti che
impiegano risorse della fiscalità generale 4 – in tal modo viene superato il problema dei
3
L‘asimmetria informativa è inasprita dalla presenza dominante di figure professionali che agiscono in
virtù della maggiore conoscenza attribuita dalla loro qualifica e che si mostrano spesso indifferenti verso
l‘importanza degli elementi intangibili presenti nel processo di fornitura (Grönroos, 2004).
4
Tale sistema garantisce il principio di equità dell‘accesso alle prestazione e ai servizi sanitari superando
il problema dei requisiti economici
13
requisiti economici per l‘accesso generalizzato ai servizi, garantendo una maggiore
equità.
Esiste poi una separazione fra purchasers e providers . Tale separazione in Italia non è
rigorosa come in Gran Bretagna, in quanto esiste una parziale sovrapposizione delle due
funzioni. Nel caso italiano, infatti, le aziende sanitarie locali possono avere compiti di
acquirenti di servizi ospedalieri e al tempo stesso di fornitori di prestazioni
ambulatoriali.
Rispetto alle aziende operanti sul mercato, è importante sottolineare come l‘obiettivo
perseguito dal un servizio sanitario pubblico non sia la ricerca del profitto ma la
soddisfazione dei bisogni di salute della popolazione. Infatti, i fornitori di servizi
sanitari pubblici non sono in competizione per accaparrarsi pazienti in un mercato libero
allo scopo di aumentare la propria fetta di mercato e la profittabilità. Piuttosto si trovano
ad operare con un budget limitato e predeterminato in una situazione di ―eccesso di
domanda‖5 dove l‘accesso alle prestazioni è controllato dagli operatori che, godendo di
autonomia professionale, tentano di razionare i servizi offerti.
Il razionamento delle prestazioni sanitarie potrebbe essere visto come l‘antitesi del
principio di marketing di customer retention presente nei mercati privati.
Nonostante i fornitori dei servizi sanitari non possano prendere decisioni strategiche
rispetto ai mercati da servire , agli utenti e ai servizi da offrire in maniera autonoma,
l‘obiettivo di soddisfazione dei bisogni di salute dei cittadini richiede un necessario
orientamento all‘utente e implica una profonda revisione delle tradizionali logiche
operative. In tal senso, partendo dalle esigenze espresse dal ―mercato‖ di riferimento, le
aziende sanitarie sono chiamate a sviluppare le logiche e gli strumenti tipici della
funzione marketing per modulare l‘offerta e organizzare i processi produttivi.
In particolare, come sostenuto da Borgonovi (2000, p.358 e segg.), «il ruolo del
marketing rispetto alle aziende pubbliche si può sintetizzare nel:
5
L‘ ―eccesso di domanda‖ è da attribuite alla presenza di domanda irrazionale di prestazioni sanitarie che,
a causa dell‘asimmetria informativa, non coincide con il bisogno del paziente e può di conseguenza
risultare impropria.
14
 diffondere […] una cultura orientata al cliente […];
 realizzare una gestione che non si limiti a ―rispondere semplicemente alla
domanda espressa‖, ma si proponga di individuare esigenze non ancora
manifestate […];
 […] organizzare una risposta […] differenziata e superare […] la ―riproduzione
standardizzata dell‘azione‖ propria dei sistemi burocratici […];
 suggerire le combinazioni di quantità, qualità, prezzo e altre condizioni che, oltre
a soddisfare le esigenze dell‘utenza, inducano una distribuzione spaziale e
temporale della domanda idonea ad ottenere il migliore sfruttamento della
capacità di offerta»
Nonostante siano molteplici le ragioni che hanno frenato l‘applicazione del marketing al
settore sanitario, si sta diffondendo la convinzione che sia opportuno riequilibrare il
rapporto tra domanda e offerta in questo contesto tradizionalmente segnato
dall‘insoddisfazione dell‘utente.6
Tale stato deriva dall‘impossibilità del paziente di valutare il servizio sanitario che, per
la sua caratteristica di intangibilità, rende manifesta all‘utente la percezione di qualità
nel momento in cui si trova per la prima volta di fronte all‘organizzazione che eroga il
servizio, ovvero il ―momento della verità‖ (Normann, 1985).
Il concetto di qualità si basa su un‘opinione soggettiva.
Nel settore sanitario, la
definizione può variare in base al soggetto o al gruppo cui si fa riferimento. Ad
esempio, la qualità di una prestazione può essere attribuita da un paziente sulla base di
elementi quali l'accesso e la tempestività, per i medici è l‘ottenimento di outcome
desiderabili, per gli ospedali è la sostenibilità finanziaria e la soddisfazione degli utenti,
per i soggetti acquirenti delle prestazioni
è la soddisfazione degli utenti e il
contenimento dei costi. (Clarke, 2004).
6
La difficoltà dell‘utente nella valutazione dell‘efficacia della prestazione ricevuta, rende complessa la
formazione di un giudizio relativo alla soddisfazione. Infatti, la qualità percepita dall‘utente non coincide
con la qualità intrinseca della prestazione tecnica ma viene attribuita sulla base di altri aspetti.
15
Il Marketing applicato al sistema sanitario si trova ad operare in un ambiente instabile.
Nuovi regolamenti, nuove scoperte e trattamenti, cambiamenti socio-demografici della
popolazione, vengono continuamente introdotti modificando lo scenario e dando luogo
a nuove considerazioni. È necessario identificare nuove aree di opportunità e riorientare
il processo di sviluppo dei servizi.
L‘adozione di strumenti e logiche di marketing potrebbe contribuire a migliorare equità,
accessibilità, efficienza e appropriatezza in tutte le aree dell‘assistenza sanitaria
(prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione).
1.1.1 Il sistema di marketing nel settore sanitario : un frame work di riferimento
Il sistema sanitario rappresenta la risposta ai bisogni di salute della popolazione; esso
deve far fronte alla naturale eterogeneità della domanda ed opera in maniera efficiente
quando è in grado di offrire soluzioni a tale domanda. Tuttavia, essendo il sistema
complesso, bisogna riconoscere che ogni comportamento ritenuto ottimale da un attore
avrà delle conseguenze verso gli altri attori; i vincoli istituzionali presenti inibiscono
l‘efficienza del sistema .
Il framework proposto apre una riflessione sulla ricerca degli antecedenti
dell‘eterogeneità. Mittelstaedt, Kilbourne, and Mittelstaedt (2006) individuano tre
tipologie di antecedenti in un sistema di marketing : formale, informale e filosofico
(figura 1).
Antecedenti formali sono le strutture giuridiche e correlate che definiscono e attuano gli
obblighi contrattuali tra le parti. Prescrizioni, forme di assicurazione, responsabilità,
sono gli elementi visibili delle strutture formali che definiscono le relazioni tra operatori
sanitari, fornitori e pazienti.
Gli antecedenti informali derivano dalle aspettative sociali dei diversi attori facenti
parte del sistema. Ad esempio, i pazienti si aspettano di essere trattati dai loro medici
con pazienza e rispetto.
Gli
antecedenti
filosofici
costituiscono
il
paradigma
sociale
dominante
che modella la visione del mondo da parte delle persone (Kilbourne, McDonagh, e
16
Prothero, 1997). Ad esempio, se l'assistenza sanitaria è un diritto, l'organizzazione e
l'efficacia del sistema di marketing sanitario verrà giudicata dalla sua capacità di
soddisfare questo diritto. Se l'assistenza sanitaria non è un diritto, ma piuttosto una
scelta, l'organizzazione del sistema sanitario sarà certamente differente così come la
valutazione dell‘efficacia.
Gli antecedenti modellano la struttura del mercato e del sistema marketing.
In particolare, incidono sui principi organizzativi di marketing, sulle relazioni fra gli
attori del mercato, e infine, sull‘ assortimento dell‘offerta.
Da questi antecedenti emergono i "principi organizzativi" presenti in ambito sanitario :
―copertura universale‖, ―libertà di scelta del provider‖ e ―contenimento dei costi‖. Il
principio organizzativo sintetizza gli antecedenti in un sistema.
Ad
esempio,
il
sistema
sanitario
in
Italia
recepisce
l‘assunto
che
l'assistenza sanitaria è un diritto. I principi organizzativi, nonché l'organizzazione del
sistema sanitario, riflettono questo assunto.
La vitalità del sistema è alimentata dalle relazioni tra i vari attori che attraverso lo
scambio cercano di migliorare la propria posizione. L‘efficienza del sistema deve
essere misurata in maniera aggregata e non con riferimento al benessere di ogni singolo
attore. L'obiettivo finale di un sistema di marketing è quello di migliorare il benessere
umano attraverso l'ampliamento dell‘ assortimento di servizi per soddisfare la varietà
dei bisogni umani (Alderson, 1957).
Poiché la domanda è eterogenea, il benessere umano viene migliorato da sistemi che
ampliano l'assortimento di beni e servizi in modo da soddisfare le differenti condizioni
umane. «L‘assortimento è un insieme di prodotti, materiali o immateriali, differenziati
per attributi, per
localizzazione
nello
spazio
e nel tempo, o
da fattori
come costo, prezzo e qualità» (Layton, 2007). Così definito, l‘ assortimento è il
risultato, piuttosto che l'antecedente del sistema. L‘ assortimento accresce il benessere
umano facendo corrispondere la varietà di offerta all‘eterogeneità della domanda. Il
sistema di marketing assume una funzione sociale primaria che è la creazione di un
assortimento di beni e servizi che soddisfino gli interessi degli attori presenti nel
sistema.
17
Figura 1 La struttura del sistema di marketing
ANTECEDENTI
SISTEMI
CONSEGUENZE
nti
Formali
Principi
Economiche
Organizzativi
Informali
Relazioni di
Sociali
scambio
Filosofici
Assortimento
Fonte: adattamento da Mittelstaedt, Kilbourne, and Mittelstaedt (2006).
18
Ambientali
1.1.2 Gli attori del sistema sanitario
Nei mercati convenzionali un aspetto importante riguarda la struttura del mercato,
ovvero i ―canali‖ o gli ―attori‖ attraverso i quali fluiscono denaro, risorse o potere dai
quali l‘azienda dipende per raggiungere i suoi obiettivi. Il marketing ha il compito di
gestire simultaneamente e coerentemente i comportamenti di tutti gli attori. Tali attori, i
quali costituiscono i pubblici di riferimento, non sono tutti ugualmente influenzabili;
per questo le attività di marketing devono concentrarsi su quelli critici per il successo
dell‘azienda e non facilmente controllabili.
Un‘azienda deve attivare tecniche di marketing differenti per ciascuno dei suoi pubblici.
Gilligan and Lowe (1995) , suggeriscono di concentrarsi verso i pubblici di riferimento
con maggiore potere ed interesse, garantendo la soddisfazione di quelli che hanno
potere ma non sono interessati, fornendo un buon livello di informazione a quelli
interessati ma con scarso potere e minimizzando l‘attenzione di marketing verso coloro
che hanno scarso potere e interesse.
Queste considerazioni valgono sicuramente per i mercati convenzionali ma non possono
essere applicate ai quasi-mercati. Infatti, alcuni attori che generalmente ricoprono ruoli
marginali nei mercati convenzionali ( ad esempio il volontariato e lo stato) giocano un
ruolo fondamentale nel settore pubblico. Inversamente, alcuni attori che generalmente
dominano i mercati convenzionali (ad esempio le istituzioni finanziarie) hanno un ruolo
più marginale nei quasi-mercati mentre altri attori, su tutti i consumatori, rivestono un
ruolo importante ma differente.
Il marketing nel settore sanitario va quindi declinato tenendo conto del ruolo e delle
relazioni esistenti all‘interno del sistema.
Seguendo l‘impostazione di Sheaff (2002) , si possono individuare tre categorie di attori
che, secondo differenti modalità, entrano in relazione con l‘utente e partecipazione al
soddisfacimento dei suoi bisogni di salute.
19
Le prestazioni sanitarie sono acquistate da organizzazione (per esempio in Italia le ASL)
7
le quali remunerano gli erogatori in base a contratti prestabiliti.
Come già evidenziato, nel sistema sanitario vige un‘asimmetria informativa tra
utente/paziente e erogatore che pone il paziente in una condizione di svantaggio nel
momento in cui deve richiedere una prestazione. In questa situazione l‘acquirente agisce
in qualità di attore competente e adeguatamente informato che acquista per conto del
paziente l‘accesso ai servizi di cui ha bisogno.
Nel SSN italiano le organizzazioni acquirenti (ASL) si occupano principalmente di
proteggere e promuovere la salute pubblica e sono responsabili per il raggiungimento
degli obiettivi di salute stabiliti dai piani nazionali e regionali.
L‘assistenza sanitaria di base è erogata dai Medici di Medicina Generale (MMG) e
Pediatri di Libera Scelta (PLS) che sono pagati con quota per assistito iscritto nella
propria lista. Essi rappresentano il primo punto di contatto con l‘utente.
I servizi ambulatoriali specialistici (visite, esami diagnostici, cure) sono forniti
direttamente dalle ASL o da strutture pubbliche o private accreditate con le quali le ASL
hanno stretto un accordo contrattuale.
L‘accesso a tali servizi può avvenire in maniera indiretta attraverso indicazione del
MMG che ne è responsabile. Autorizzata dal MMG la visita o la procedura diagnostica,
il paziente può scegliere l‘erogatore tra tutti quelli accreditati dal SSN.
L‘accesso può avvenire anche direttamente, qualora l‘utente ottenga un appuntamento
attraverso un centro di prenotazione (CUP).
7
Nel SSN la Regione stabilisce le regole di gestione del sistema sanitario. Nel modello di finanziamento
prevalente, le ASL svolgono il duplice ruolo di acquirenti (purchaser) e erogatori (provider) di prestazioni
(modello a centralità ASL). Gli erogatori (provider) pubblici e privati erogano le prestazioni nel rispetto
delle regole. Le ASL sono finanziate attraverso l‘assegnazione della quota capitaria pro-capite/assistibile
e delle funzioni non tariffate. Gli erogatori sono finanziati attraverso la remunerazione delle prestazioni
da parte delle ASL(ricoveri,prestazioni ambulatoriali,ecc.),le entrate proprie e l‘assegnazione delle
funzioni non tariffate
20
L‘assistenza secondaria si riferisce principalmente all‘assistenza ospedaliera in caso di
malattia occasionale o acuzie. Nonostante l‘incremento della pratica del day-hospital,
essenzialmente il paziente riceve le cure in regime ospedaliero. Questa si confronta con
tre audience del sistema sanitario: pazienti, MMG, e purchasers (ASL).
La richiesta di ospedalizzazione viene fatta dal MMG e la sua domanda di prestazione
può essere in seguito modificata in maniera più appropriata dai medici ospedalieri che
hanno conoscenze non disponibili ai MMG circa gli aspetti più specialistici di diagnosi
e trattamenti. Uno degli obiettivi principali di questi provider è soddisfare la domanda
dei MMG con un range appropriato, accessibile e tempestivo di trattamenti per i loro
pazienti. L‘altro obiettivo riguarda la soddisfazione delle richieste razionali dei pazienti
circa gli aspetti sociali del trattamento ovvero il comfort della degenza e l‘ interruzione
minima possibile alla vita quotidiana (per esempio minimizzando la durata).
Rispetto ai purchasers (ASL), lo scopo è quello di attrarre le entrate necessarie a
soddisfare i suddetti obiettivi.
21
1.2 Il concetto di salute e l’orientamento al paziente
La salute è un ―prodotto complesso‖ , un bisogno primario che ha in sé tante
dimensioni. Tale complessità emerge già dalla definizione di salute data dall‘ OMS
«Non solo assenza di malattia ma stato di completo benessere fisico, psicologico e
sociale (OMS 1948)». Non basta quindi curare ma anche prevenire, informare,
sensibilizzare, promuovere comportamenti sani e orientati al benessere.
Ancora nel 1986 l‘OMS ribadisce la multidimensionalità della tutela della salute : «La
promozione della salute e‘ il processo che consente alla gente di esercitare un maggior
controllo sulla propria salute e di migliorarla. Per conseguire uno stato di completo
benessere fisico, mentale e sociale l‘individuo o il gruppo deve poter individuare e
realizzare le proprie aspirazioni, soddisfare i propri bisogni e modificare l‘ambiente o
adattarvisi. La salute e‘ pertanto vista come risorsa della vita quotidiana, non come
obiettivo di vita. La promozione della salute non é responsabilità esclusiva del settore
sanitario, ma supera anche la mera proposta di modelli di vita più sani per aspirare al
benessere» (OMS 1986).
La tutela del diritto alla salute è responsabilità della persona stessa ma anche
responsabilità comune e condivisa della comunità in cui è inserita. Il principio base del
welfare state consiste «nell‘affermazione che tutti i componenti di una determinata
comunità devono avere la possibilità di trovare risposte adeguate a bisogni
fondamentali, indipendentemente dalle loro condizioni sociali, economiche e anche da
loro comportamenti errati […]» (Borgonovi, 2008). Inoltre, la salute deve essere
garantita da un processo coordinato di attività e servizi che assicurino i necessari
interventi secondo una visione unitaria della condizione di benessere fisico e psichico
della persona.
Nel corso degli anni il SSN ha subito un‘evoluzione che ha sicuramente assunto una
prospettiva di ―centralità del paziente‖. 8
8
Borgonovi nella sua analisi dell‘evoluzione dei trent‘anni del SSN osserva che la centralità del paziente
seppur riconosciuta da tutti gli attori del sistema come prioritaria, viene poi messa da molti all‘ultimo
22
Le resistenze all‘introduzione del marketing nel settore sanitario precedentemente
esaminate vengono messe in discussione qualora ci si costringa a riflettere sul ruolo del
paziente all‘interno della filiera della salute e al necessario orientamento ai suoi bisogni
per soddisfarli.
Assumiamo la ―centralità del paziente‖ quale una delle condizioni che hanno portato
all‘introduzione nel sistema di logiche di marketing.
In tal senso si riconosce la diffusa importanza del marketing come strumento per la
promozione della salute o anche per sostenere le strategie volte a contrastare
l‘asimmetria informativa e migliorare i processi decisionali dell‘utente in una logica di
empowerment. L‘adozione di strumenti e logiche di marketing potrebbe inoltre
contribuire a migliorare equità, accessibilità, efficienza e appropriatezza in tutte le aree
dell‘assistenza sanitaria (prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione).
Man mano che il paziente/utente conquista maggior accesso alle informazioni, il
controllo della tutela della salute comincia a spostarsi dalla parte del paziente. Se si
riconosce la partecipazione dell‘utente nel processo di cura e promozione della salute e
del benessere, si riconosce altresì la necessita dell‘adozione da parte delle
organizzazioni sanitarie di un‘ orientamento all‘utente.
Se i servizi sanitari devono essere sensibili alle preferenze dei consumatori e alle loro
aspettative, i vantaggi che cercano devono essere identificati. Una profonda conoscenza
delle preferenze degli utenti e delle loro aspettative deve anche essere acquisita dai
manager in modo che possano utilizzarla nel processo di disegno del servizio.
Porre al centro dell‘attenzione il cliente implica, per un‘organizzazione sanitaria,
l‘utilizzo delle informazioni acquisite in maniera sistematica per migliorare la propria
offerta e renderla sempre più idonea a soddisfare le esigenze dei propri clienti,
diffondendo la necessità di operare nel loro interesse e comunque di tutti coloro che
hanno titolo ad usufruire di una prestazione sanitaria.
posto nei comportamenti reali. Viene invece rivendicata la centralità dei professionisti, dei manager, della
politica in un processo circolare tuttora in atto (Borgonovi, 2009).
23
L‘adottare un orientamento al cliente non significa
che un‘organizzazione debba
soddisfare ogni esigenza o desiderio pubblico.
Ciò significa che se l‘organizzazione sanitaria non è in grado di modificare alcuni
aspetti della propria offerta, il conseguimento del risultato ottimale dipenderà dal modo
in cui i suoi servizi saranno progettati e distribuiti in funzione del cliente/utente.
Le strutture sanitarie forniscono generalmente servizi per cui l‘utente, essendo parte
integrante del processo di erogazione, svolge un ruolo chiave nello stabilire la natura e
la qualità della prestazione offerta.
L‘adozione della prospettiva del cliente/utente nella filiera della salute incontra delle
resistenze da parte degli attori del sistema sanitario, perché di fatto costituisce un
vincolo alla libertà di comportamento ed impone di mediare alle necessità interne
dell‘organizzazione sanitaria con quelle dei clienti/utenti.
Tuttavia, gli utenti sono chiamati a svolgere un ruolo sempre più attivo e nella scelta del
proprio percorso di salute e dei fornitori a cui richiedere assistenza sanitaria.
Questa situazione si può definire ―empowerment del paziente‖, il quale ha accesso ad
una moltitudine di informazione e, di conseguenza, è sempre più esigente9. Il paziente,
evoluto in consumatore10, è alla ricerca continua di informazioni che provengono da
fonti differenti insieme alle esperienze di parenti, amici, colleghi.
Questo cambiamento sta costringendo i professionisti del "marketing sanitario‖ ad
affrontare la complessa sfida di utilizzare strumenti
tradizionali in un ambiente
dominato da un profondo cambiamento 11. Osserva Vitberg, «le organizzazioni si
ristrutturano, le relazioni cambiano, la concorrenza aumenta, i prezzi sono enfatizzati,
la qualità viene riconosciuta, e il potere si sposta dal fornitore al consumatore (Vitberg,
1996, p. 178).
9
Si veda Zuckerman e Coile, 2004, pag 21
10
Utilizziamo in questo contesto il termine consumatore seppur con le dovute cautele e la consapevolezza
delle caratteristiche del paziente/utente rispetto al consumatore in un mercato convenzionale
11
Il ruolo tradizionalmente passivo attribuito al consumatore nel settore sanitario è progressivamente
sostituito da un consumatore proattivo, di conseguenza si modifica la relazione dottore-paziente con le
implicazione che questo comporta in termini di marketing (Lega, 2006).
24
I consumatori, definiti come «individui che hanno il desiderio o il bisogno di un
servizio», divengono il centro della strategia di marketing (Thomas, 2005, p. 31).
Essi si aspettano di ricevere informazioni adeguate, chiedono
di partecipare alle
decisioni sanitarie che li riguardano direttamente e, consapevoli delle conoscenze ed
esperienze acquisite, chiedono risultati e elevata qualità a chi eroga loro prestazioni
sanitarie. Inoltre desiderano ricevere l‘assistenza sanitaria vicino alle loro case, con la
minima interruzione alla loro vita familiare e professionale. (Thomas 2005, p. 65).
Tanto maggiore diventa il ruolo del consumatore nella scelta del proprio percorso di
cura, tanto più le organizzazioni sanitarie devono passare da una strategia orientata
principalmente ai professionisti sanitari ― physician-oriented ‖ ad una orientata al
cliente ― customer-oriented ‖.
1.2.1 Il processo di pianificazione orientato al cliente
Il processo di pianificazione così come mostrato nella figura 2, è un metodo per la
pianificazione a lungo termine, utilizzabile per descrivere il tradizionale processo di
pianificazione utilizzato nel sistema sanitario. Capire la differenza di questo modello
rispetto ad un processo customer-driven è un fattore importante se si vuole analizzare la
gestione dei servizi sanitari assumendo il
punto di vista del marketing. É quindi
determinante riconoscere le implicazioni della differenza tra i due concetti di
pianificazione a lungo termine (Berkowitz, 1994).
In un processo di pianificazione non orientato al mercato, il primo passo è quello di
determinare missione e obiettivi. Oltre a recepire gli obiettivi specifici determinati
dalla Regione e dagli altri organi, ciascuna organizzazione può stabilire gli obiettivi
relativi agli aspetti che può controllare e condividerli tra tutti gli attori. Dopo di che, o
parallelamente, sono formulate le strategie per l‘adempimento della missione e il
raggiungimento gli obiettivi. Nel successivo passo di attuazione, la missione e gli
obiettivi devono essere tradotti in misure attuabili, applicabili e condivisibili da tutti
coloro che operano all'interno dell'organizzazione e in conformità alla realtà economica
di ciascun livello organizzativo.
25
Questo approccio di erogazione di assistenza sanitaria può essere descritto come un
processo interno vs esterno. (Berkowitz,1994).
Figura 2 Il processo di pianificazione non orientato al mercato
Missione e Obiettivi
Strategia
Implementazione
Mercato
Fonte: adattamento da Berkowitz (1994)
26
Il processo di pianificazione market-oriented presenta differenze sostanziali rispetto al
processo tradizionalmente utilizzato e richiede perciò un maggiore cambiamento
culturale a tutte le persone coinvolte.
Il primo passo resta la determinazione della mission e degli obiettivi, ma l‘orientamento
al mercato influisce su tali decisioni. Il secondo step introduce nel processo l‘essenza
dell‘orientamento al cliente : analisi e valutazione dei bisogni.
Tale fase viene svolta attraverso le opportune ricerche di mercato.
La ricerca deve far emergere oltre ai bisogni intesi come esigenze strettamente cliniche
anche le aspettative, avendo cura di isolare quelle frutto di asimmetria informativa che
sono quindi incompatibili con il percorso di cura o con altre priorità aziendali. In questa
direzione occorre utilizzare, oltre alle tradizionali forme di analisi epidemiologica e
analisi quantitativa della domanda, strumenti per l‘analisi qualitativa.
Determinati i bisogni , l'organizzazione deve sviluppare prodotti e servizi che soddisfino
tali bisogni. L‘offerta deve creare un vantaggio differenziale che deve essere percepito
dal consumatore, che deve perciò potergli attribuire un valore.
Il modello prevede poi una fase di ―pre-test‖ che attraverso una dettagliata
presentazione agli utenti del servizio, delle modalità di erogazione e dei benefici attesi,
verifichi la validità dello stesso.
Di seguito verranno implementate le scelta fatte per la promozione e l‘erogazione del
servizio attraverso canali appropriati (Berkowitz et al., 1979).
Tale approccio parte dall‘acquisizione di una prospettiva esterna (conoscenza dei
bisogni del consumatore) per riportare all‘interno dell‘organizzazione le informazioni
acquisite e trasformarli in servizi da erogare al mercato nel modo migliore. Si crea in
questo caso un flusso esterno-interno-esterno.
27
Figura 3 Il processo di pianificazione non orientato al mercato
Missione e Obiettivi
Analisi dei bisogni
Identificare Vantaggi
Differenziali
Strategia
Pre-Test Concept Servizio
Implementazione
Mercato
Fonte: adattamento da Berkowitz (1996)
28
L‘obiettivo principale dell‘ approccio di pianificazione market-oriented è creare valore
per il cliente dalla sua prospettiva (Berkowitz et al, 1978).
Nelle organizzazioni sanitarie pubbliche, l‘orientamento al cliente deve essere conciliato
con i vari obiettivi e interessi dell‘istituzione; la continua ricerca della soddisfazione del
cliente va promossa nel rispetto delle prerogative istituzionali.
È importante che tale orientamento venga approvato da tutti gli operatori
dell‘organizzazione sanitaria a ciascun livello. Infatti, un servizio e le sue modalità di
erogazione se non sono condivise in primis dal personale interno non possono dare
luogo ad un‘esperienza di successo per il cliente. Il personale di contatto rappresenta
infatti l‘ultimo anello della catena di fornitura del servizio ma è anche il più
determinante12.
È noto il tema dell‘insoddisfazione diffusa nei confronti dell‘offerta pubblica di servizi
sanitari. Questa è in parte determinata dalla più volte richiamata asimmetria informativa
per la quale il valore attribuito dai professionisti alla prestazione in termini di efficacia
tecnico-professionale non è valutabile dai pazienti. Essi basano i propri giudizi su
elementi non tecnici dell‘offerta dai quali si aspettano derivino valore e benefici:
accessibilità dei servizi, accesso alle informazioni, disponibilità degli operatori e
opportunità di comunicazione.
Ne deriva che la soddisfazione del ―bisogno di salute‖ non è sempre riconducibile a
elementi oggettivi e verificabili. Esso ha in sé un forte elemento di soggettività ed una
grande complessità. Si passa infatti dalla necessità di una prestazione a desideri e
speranze del paziente circa il recupero del proprio stato di salute. È necessario, quindi,
valorizzare tutte le dimensione della qualità della prestazione:tecnico-professionale,
organizzativo-logistica e relazionale.
12
Come osserva Lega (2006), il servizio deve essere prima ―venduto‖ al personale interno, soltanto
successivamente potrà essere venduto con successo al cliente. Secondo questa prospettiva, il marketing
interno rappresenta un requisito determinante per il successo del marketing esterno.
29
1.3 Concorrenza nel sistema sanitario e libera scelta del paziente
Uno dei fattori che ha facilitato l‘emergenza del marketing nel sistema sanitario in Italia
è stata l‘introduzione di elementi di ―concorrenza amministrata‖ (d.Lgs 502/1992 e
L.724/1994) con l‘istituzione delle aziende sanitarie (ASL e AO con un direttore
generale dotate di autonomia gestionale) e l‘introduzione del pagamento a tariffa per
gran parte delle prestazioni (tariffe DRG per i ricoveri).
Nei mercati sanitari denominati per le loro peculiarità quasi-mercati13, lo Stato ha il
controllo del funzionamento del settore ma delega la funzione di produzione dei servizi
ad organizzazioni indipendenti (pubbliche, private), le quali competono per acquisire
clienti. Il finanziamento delle loro attività dipende quindi dalle scelte di acquisto fatte
dai destinatari dei servizi o da chi le effettua per loro14.
I quasi-mercati, inoltre, tendono a utilizzare gli incentivi tipici dei mercati
concorrenziali per raggiungere obiettivi socialmente auspicabili, ma agiscono
all‘interno di una struttura rigidamente regolata. Essi si avvalgono necessariamente di
agenti, chiamati terzi acquirenti (third-party purchaser), che agiscono per conto del
13
Il sistema del quasi mercato si fonda, innanzitutto, sulla netta distinzione tra il soggetto incaricato
dell‘acquisto di un prodotto pubblico (o di un servizio), definito purchaser, e l‘organizzazione individuata per la realizzazione dello stesso, definita provider. Tale sistema si differenzia da un mercato
―normale‖ in quanto l‘acquirente, costituito di norma dall‘organismo pubblico che regolamenta un dato
settore, non coincide con il beneficiario dal prodotto/servizio che, a sua volta, finanzia la struttura
acquirente per mezzo della tassazione. Un‘altra caratteristica fondamentale del quasi-market è rappresentata, inoltre, dalla modalità con la quale si distribuiscono le risorse finanziarie tra i provider.
L‘allocazione delle risorse fra i soggetti erogatori, infatti, avviene in un contesto competitivo, in funzione
alle scelte del cittadino che usufruisce del servizio. In merito si veda: LE GRANDE J., Quasi-market and
social policy, in ―Studies in decentralism and quasi-market‖, Working Paper n. 1, Bristol, Saus
Publication, 1990. Per un approfondimento dell‘applicazione della teoria al servizio sanitario, invece, si
veda: FRANCE G., Healthcare quasi markets in a decentralised system of gov-ernment, in BARTLETT
W., ROBERTS L.A, LE GRAND J. (ed), Quasi-market reforms in the 1980s: a revolution in social
policy, Bristol, The Policy Press, 1998.
14
Si fa riferimento, per esempio, al ruolo di agente che viene svolto dal MMG il quale, di fatto, acquista
una prestazione per conto del paziente.
30
paziente e identificano i bisogni della popolazione di riferimento, individuano con un
largo tempismo i cambiamenti nei comportamenti dei fornitori e valutano i risultati (in
Italia sono attualmente le ASL).
Un altro fattore è dato dall‘introduzione di nuovi schemi di rimborsi attraverso i DRG .
La normativa italiana alla base del sistema DRG fa riferimento al D.L. 502/92,
modificato dal D.L. 507/93.
Nella realtà sanitaria italiana si è così passati da un sistema originario orientato al
pagamento dei fattori produttivi e incentrato sul numero di giornate di degenza prodotte,
ad un altro basato su tariffe predeterminate per prestazioni, classificate per DRG15.
Nel vecchio sistema di pagamento il costo del trattamento era sopportato interamente
dal finanziatore, che si assumeva l‘onere di coprire tutti i costi sostenuti dalle strutture
d‘offerta.
Di converso il nuovo sistema di pagamento prospettico prevede che i costi siano
sopportati al margine interamente dai produttori, pagati sulla base di tariffe determinate
a priori .
Gli incentivi all‘efficienza tecnica e gestionale sono impliciti in un sistema di
quest‘ultimo tipo in quanto, al fine di minimizzare il rischio finanziario, gli erogatori
sono stimolati a ottimizzare i processi produttivi e quindi a minimizzare i costi unitari di
produzione riducendo anche gli sprechi16.
L‘introduzione, nell‘organizzazione complessiva del SSN, di elementi di ―concorrenza
amministrata‖ ha aperto spazi per l‘introduzione di una funzione di marketing nelle
nuove aziende sanitarie. Tuttavia, nonostante la riforma (D.Lgs. n.502/1992) abbia
introdotto elementi di aziendalizzazione, le peculiarità del sistema ovvero
la
separazione della funzione di committenza da quella di produzione dei servizi sanitari e la
15
In Italia il sistema di finanziamento prospettico prevede come unità di pagamento delle prestazioni di
assistenza ospedaliera erogate i singoli episodi di ricovero specificati secondo il sistema di classificazione
dei raggruppamenti omogenei di diagnosi (ROD o DRG). I DRG individuano gruppi di pazienti
omogenei ma non identici per consumo di risorse.
16
L‘introduzione del finanziamento su base DRG è tra le regole introdotte per stimolare la competizione
tra strutture pubbliche e private, o tra diverse strutture pubbliche.
31
conseguente concorrenza limitata tra i fornitori (pubblici o privati accreditati), non
bastano a far emergere la necessità di implementazione delle logiche di marketing. Al
proposito occorre tuttavia osservare che il quadro normativo tracciato dal D.Lgs.
n.502/1992, poi rafforzato dalla modifica al titolo V della Costituzione con
l‘individuazione della sanità quale materia di legislazione concorrente tra stato e
regioni, lascia alle regioni la possibilità di declinare organizzativamente il principio
della concorrenza amministrata. Ciò ha aperto la possibilità, poi effettivamente
praticata, di accentuare o meno l‘aspetto della competizione tra fornitori (sia pubblici
che privati accreditati) ed il ruolo di governo dell‘offerta di servizi e prestazioni
assegnato alle Asl17.
La Legge di Riforma sanitaria n.229/9918 ―razionalizzazione del Servizio Sanitario
Nazionale ―, ha dato ancora maggior rilievo alla necessità di efficacia, appropriatezza,
qualità ed integrazione dei servizi come scelta ed opportunità per correggere le
distorsioni insorte in questi anni e migliorare l‘orientamento al cliente/utente.
Le organizzazioni erogatrici di prestazioni sanitarie, in particolare gli ospedali, hanno
sviluppato tradizionalmente una cultura secondo la quale le altre strutture non vengono
considerate concorrenti. Piuttosto, si è inclini a pensare che tutti operino all‘interno
dello spazio di mercato animati da principi collaborativi con l‘esclusione di ogni intento
competitivo. Eppure, la realtà della competizione si manifesta in tutta la sua evidenza
quando, per esempio, un ospedale inizia ad attrarre i medici, gli infermieri ed i pazienti
degli altri ospedali.
17
Si vuole sottolineare come i tre tipi di modelli di concorrenza amministrata delineati da France e
Arcangeli (1996), ovvero il modello della Usl-terzo pagatore, il modello della Usl-sponsor ed il modello
della Usl-programmatore, in quanto consentono gradi diversi di libertà di scelta dell‘utente e di
concorrenza tra i diversi providers di prestazioni sanitarie, dischiudono in effetti opportunità differenti per
l‘applicazione e lo sviluppo di una funzione di marketing aziendale.
18
Il d.lgs 229/1999, comunemente noto come ―riforma Ter‖ stabilisce come obiettivi: rispetto della
dignità della persona umana; evidenza e soddisfazione del bisogno di salute e di benessere; equità di
accesso all‘assistenza; qualità, appropriatezza e adeguatezza delle prestazioni sanitarie; economicità
nell‘impiego delle risorse e abbattimento delle diseconomie.
32
Si pensi anche al crescente fenomeno delle organizzazioni sanitarie private accreditate e
non, che stanno crescendo in numero e dimensione e sempre più spesso attraggono
professionisti dal pubblico.19
Vi sono strutture che riconoscono l‘esistenza di potenziali concorrenti, ma sembrano
avere la convinzione che l‘attenzione ai processi di pianificazione strategica di
marketing distolgano un‘istituzione dal perseguire il fine istituzionale: la salute e il
benessere. Lo stato di competizione può creare effetti benefici anche per un‘
organizzazione non profit, stimolando i responsabili delle strutture sanitarie a rivedere il
proprio posizionamento, a considerare più attentamente il loro pubblico per verificare se
esistano modi migliori di soddisfarne necessità e desideri. Valutazioni di questo tipo e
l‘implementazione di logiche proprie del marketing non possono che contribuire al
successo dell‘organizzazione sanitaria.
D‘altra parte, si richiede un enorme sforzo culturale perché il marketing possa integrarsi
nella sua accezione più ampia con le altre funzioni aziendali nel rispetto degli obiettivi
(talvolta vincoli) istituzionali.
Sarebbe riduttivo pensare ad un orientamento al mercato limitato all‘introduzione
forzata di alcuni provvedimenti atti ad una maggiore attenzione agli utenti.
In tal senso, l‘introduzione nel 1994 della Carta dei Servizi Pubblici, specificata in
seguito nella Carta dei Servizi Sanitari, insieme ai successivi interventi del Governo
come l‘obbligo di costituire gli Uffici per la Relazione con il Pubblico, la
predisposizione di strumenti e procedure per la rilevazione del gradimento degli utenti,
l‘individuazione di indicatori per il monitoraggio della qualità percepita dei servizi e
delle prestazioni sanitarie, hanno costituito un ―ingresso forzato‖ a questo orientamento
già diffuso nei settori convenzionali.
19
La crescita dei fornitori privati di prestazioni sanitarie, trova conferma nel dato di spesa sanitaria
privata che è pari al 2% del PIL (Rapporto CEIS-Sanità , 2009). Circa l‘86 % (Rapporto CEIS-Sanità ,
2009), è rappresentato da spesa ―out of pocket‖ ovvero direttamente a carico dei pazienti. Comprende, in
particolare, visite specialistiche ed esami diagnostici per le quali spesso il SSN non riesce a rispondere
alle esigenze in tempi congrui .
33
Considerando che la concorrenza si instaura necessariamente sul piano dell‘erogazione
delle prestazioni sanitarie, quindi dal lato dell‘offerta, è evidente che questa si sviluppi
secondo modalità e fasi che coinvolgono principalmente la logica decisionale ed il
processo di scelta dell‘utente-paziente. L‘utente riveste, di conseguenza, un ruolo
determinante soprattutto in virtù del fatto che vige la libera scelta del fornitore e che
sempre più spesso, grazie alla grande quantità di informazioni disponibile, l‘utente
effettua valutazioni consapevoli tra le alternative di erogazione. Come sostiene
Borognovi «attribuire al paziente un più elevato potere di scelta può stimolare la
competizione tra le strutture sanitarie di offerta ed indurre a comportamenti virtuosi
idonei a eliminare le strutture meno efficienti e la sopravvivenza e il rafforzamento delle
più efficienti » (Borgonovi, 2000).
La scelta dell‘utente è molto importante per la gestione dell‘organizzazione sanitaria,
per questo un attento processo di pianificazione deve necessariamente individuare i
benefici che maggiormente influenzano i pazienti nel momento in cui decidono di
richiedere o non richiedere una prestazione sanitaria e presso quale struttura rivolgersi
per ottenerla.
34
1.4 L’evoluzione del concetto di marketing in sanità
La comprensione dell‘applicazione di teorie di marketing ad un settore specifico quale
la sanità, presuppone uno studio della diffusione e dell‘evoluzione del concetto di
marketing attraverso una revisione della letteratura. Si intende avviare un percorso di
comprensione generale per entrare successivamente in merito a considerazioni
specifiche per il settore in questione.
Il concetto di marketing è caratterizzato nella sua evoluzione da ampiezza e
mutevolezza. Si consideri la seguente definizione: « processo sociale e manageriale
mediante il quale una persona o un gruppo ottiene ciò che costituisce oggetto dei propri
bisogni e desideri creando, offrendo e scambiando prodotti e valore con altri » (Kotler
P., Scott W., 1993)20.
Altra definizione pensa al marketing come a «…una funzione organizzativa e un
insieme di processi finalizzati alla creazione,comunicazione e distribuzione di valore ai
consumatori e alla gestione della relazione con il cliente, in modi capaci di beneficiare
l‘organizzazione e i suoi stakeholders » (American Marketing Association, 2004).
Tali definizioni estendono la tradizionale visione transazionale del marketing secondo
la quale lo scopo di tale approccio sarebbe unicamente legato alla conclusione di una
vendita. Scaturisce invece quella che potrebbe essere definita visione della costruzione
del rapporto col cliente e della sua soddisfazione
21
. In questo caso, l‘attenzione è
puntata sul cliente che, se soddisfatto sufficientemente, potrà reiterare la transazione e
raccomandare l‘organizzazione ad altri. Questa logica è molto evidente nel settore
sanitario dove molto importante è il ruolo giocato dalla raccomandazione per
passaparola. Infatti, un medico che ha sviluppato una buona fama riguardo all‘esercizio
della sua professione attirerà molti pazienti e diverrà un punto di riferimento per i
pazienti attuali in caso di nuove necessità.
20
. Kotler P., Scott W. G., Marketing Management: analisi, pianificazione, attuazione e controllo, Torino,
ISEDI (UTET Libreria), 1993, pagg. 5 e segg.
21
Si veda al riguardo Kotler P., Shalowitz J., Stevens R.J., Turchetti G., Marketing per la Sanità. Logiche
e strumenti, 2008, McGraw-Hill.
35
Sollevano ancora alcune perplessità l‘uso nella realtà sanitaria di termini come cliente
e/o consumatore. Infatti, secondo la visione tradizionale, un consumatore o un cliente è
una persona che consuma qualcosa in maniera passiva.
Il concetto di cliente, in effetti, dovrebbe essere ormai acquisito anche in sanità perché è
cliente «… non colui al quale si offre una relazione esclusiva di tipo commerciale, bensì
il soggetto al quale si deve offrire un servizio e che, a differenza di un utente passivo,
può scegliere il tipo di prestazione di cui ha bisogno. Il cliente può, dunque, scegliere e
per questo motivo va conquistato»22.
Rispetto ai servizi sanitari, sono disposti a valutare il servizio, scegliere la struttura
sanitaria più adeguata, condividere le proprie esperienze.
È evidente che la soddisfazione del cliente non sia l‘unico obiettivo, si può affermare
che sempre più organizzazioni stiano adottando una visione relazionale del marketing 23.
In particolare nell‘ambito sanitario, è determinante instaurare relazioni di lungo termine
improntate alla costruzione di valore e di fiducia.
La gestione accurata della relazione con l‘esterno e, quindi, con il cliente fa riferimento
alla disciplina del marketing relazionale 24. Tale impulso è strettamente collegato dal
22
Bachechi D., Bendinelli G., Giacomazza
M., Ginanni
F., Vettori A., Management in sanità,
FrancoAngeli, 2002.
23
È stato osservato che «… la disciplina del marketing nata da esigenze di natura commerciale, da
compendio acritico di tecniche e di strumenti finalizzati a promuovere le vendite, si è progressivamente
evoluta includendo al primo ambito l‘insieme delle modalità relazionali che l‘impresa esprime sia al
proprio interno che all‘esterno. »Barile S., Pastore A., Forme , carattere e divenire sistemico dei rapporti
con la distribuzione e il consumo, in Golinelli G.M., L‘approccio sistemico al governo dell‘impresa. Vol.
III., II ed., CEDAM, Padova, 2003.
24
I primi studi sul marketing relazionale risalgono alla metà degli anni settanta, ma è agli inizi degli anni
ottanta che un gruppo di studiosi focalizza la propria attenzione, piuttosto che sullo scambio tra domanda
e offerta, sull‘analisi delle relazioni a lungo termine che si sviluppano tra acquirente e venditore e, in
particolare, sui rapporti tra imprese, nel caso dei beni industriali e sull‘interazione tra produttore e
consumatore nel caso del mercato dei servizi. Per una ricostruzione delle linee fondamentali di questi
studi si veda Ferrero G., Il marketing relazionale. L‘approccio delle scuole nordiche, edizioni LINT
Trieste, Trieste, 1992.
36
punto di vista operativo al forte legame tra sanità e nuove tecnologie. Basti pensare al
contributo che le innovazioni informatiche hanno dato e continueranno a dare nella
gestione della relazione. Ne sono un esempio i CUP (Centro Unico Prenotazioni) gestiti
tramite call/contact center, la condivisione tramite internet della cartella clinica, la
gestione tramite database relazionali della SDO (scheda dimissione ospedaliera), etc.
In tal caso, il marketing relazionale andrebbe inteso come il sistema delle forze
aziendali impegnate a generare, mantenere e gestire un network25 di rapporti di lungo
periodo basati sulla creazione di valore.
L‘adozione di questa visione assume particolare importanza nel settore della sanità,
perché consente alle aziende operanti di progettare e definire le caratteristiche
dell‘offerta sanitaria in funzione delle crescenti e mutevoli aspettative dei pazienti e
degli altri soggetti, interni ed esterni, che concorrono alla configurazione del contesto
relazionale della loro azione.
Secondo questa visione, pur permanendo la centralità della relazione con il cliente, è
determinante la gestione delle relazioni con gli altri operatori che partecipano alla
generazione del valore nel sistema, per far si che l‘azienda sanitaria possa perseguire le
sue finalità in condizioni di sintonia con l‘evoluzione del proprio contesto di
riferimento.
Particolare importanza assume la capacità dell‘azienda sanitaria di gestire le relazioni
con i propri pazienti attraverso la progettazione di servizi sanitari in grado di assicurare
la loro soddisfazione in funzione delle crescenti aspettative di qualità.
Il ridisegno degli elementi che compongono il servizio è in effetti proprio del marketing
dei servizi, siano questi sanitari o di altro genere.
Ne deriva che il marketing sanitario, pur sviluppando una propria tipicità, presenta le
peculiarità del marketing dei servizi.
25
Per network si intende una modalità organizzativa caratterizzata da connessioni interattive e basata su
linguaggi condivisi, codificati e specialistici. Croci E., Frey M., 1989, ―Una riflessione a più voci: il suo
punto di partenza‖, in Economia e Politica industriale, n. 64.
37
È importante riconoscere che un servizio può essere visto come un insieme di aspetti
analiticamente distinti e diversamente stratificati. Che si distingua con Kotler e Clarke
26
(1987, p.331) tra core, tangible e augmented, o più semplicemente tra core e
peripherals, in ogni caso tali distinzioni rappresentano i diversi aspetti in cui, almeno
teoricamente, può essere scomposto un servizio e relativamente a cui il marketing può
fornire indicazioni per la progettazione.
La particolarità del marketing dei servizi sanitari è che vi sono alcuni aspetti del servizio
che sono indisponibili ai fini dell‘attività di (ri)progettazione – si tratta della
componente ―clinica‖ che costituisce per l‘appunto il nucleo (core) del servizio.
Si è osservata la tendenza, soprattutto da parte del professionista, a prestare maggiore
attenzione all‘efficienza tecnica della prestazione, trascurando l‘importanza dei servizi
periferici che spesso sono chiamati a fare la differenza rispetto ad una prestazione
minima che deve essere necessariamente assicurata.
Nell‘ambito dei servizi sanitari la distinzione principale rimane quella tra attività clinica
in senso stretto (che possiamo intendere come core) e gli aspetti di ―contorno‖ (che
possiamo intendere come peripherals). Se si abbraccia tale distinzione, è evidente che la
ri-progettazione non può riguardare gli aspetti relativi alla prestazione in senso tecnico i
quali permangono di esclusiva competenza della clinical governance e della ricerca
dell‘appropriatezza.
La coppia concettuale core/peripherals richiama in un certo modo la distinzione tra
qualità ―tecnica‖ e qualità ―dal lato dell‘utente‖ nei servizi sanitari (il riferimento è
all‘art.14 del D.Lgs. n.502/1992), intendendo, con questa espressione, la qualità
correttamente valutabile anche da non professionisti.
La soddisfazione dell‘utente dipende dalla percezione della qualità dell‘assistenza
sanitaria, tali concetti sono riconosciuti come multidimensionali 27.
26
Occorre tuttavia osservare che con il concetto di core , Kotler e Clarke (1987)si riferiscono al bisogno
espresso dall‘utente, più che a caratteristiche proprie del servizio. Il concetto di core è riferito alla
domanda: che cosa sta realmente cercando l‘utente? Qual è il reale bisogno soddisfatto dal servizio?
27
Ad esempio, la rassegna di 230 studi sulla ―soddisfazione‖ degli utenti di servizi sanitari realizzata da
Hall e Dornan (1988) identifica 11 dimensioni del concetto di soddisfazione: access, cost, overall quality,
38
A definire la percezione della qualità concorrono la valutazione dello stato della
malattia, la relazione con il medico e la struttura sanitaria, il grado di coinvolgimento
dello stesso paziente alle scelte relative all‘efficacia e all‘efficienza dell‘utilizzo delle
risorse disponibili , compresi gli aspetti relativi all‘ ―ospitalità‖, alle politiche di
prevenzione e al potenziamento dei servizi sanitari sul territorio.
Le informazioni che possono essere acquisite sulla qualità percepita rappresentano un
contributo importante per il miglioramento dei servizi sanitari.
Si deve però anche rilevare che queste attività di controllo e miglioramento della qualità
sono già oggi svolte senza essere esplicitamente attribuite alla presenza di una funzione
marketing.
Tuttavia, nell‘attuale management sanitario, il marketing deve essere recepito secondo
una visione allargata ed innovativa. Già nel 1969, Kotler e Levy, per primi,
teorizzavano le potenzialità di estensione del concetto di marketing. Gli autori
definiscono il marketing quale «attività intrapresa dall‘organizzazione per creare,
mantenere o alterare gli atteggiamenti e i comportamenti di vari tipi di pubblico verso
l‘intera organizzazione per stimolare un cambiamento».
L‘attività di marketing oltre a governare la domanda può essere utilizzata per modificare
i comportamenti di vari gruppi e può, di conseguenza, essere abbracciata da tutti i tipi di
organizzazioni, anche laddove l‘obiettivo finale non è il profitto.
Nel 1971, il termine marketing sociale – social marketing – è stato introdotto per la
prima volta in un saggio di Kotler e Zaltman per descrivere l‘uso di principi e di
tecniche di marketing per realizzare programmi volti a promuovere il cambiamento di
idee o pratiche sociali. Da allora questo termine richiama l‘insieme di metodi e tecniche
di promozione del cambiamento dei comportamenti e, nel caso specifico della sanità,
dei comportamenti rilevanti per la salute (fumo, diete alimentari, sesso sicuro, ecc.). Lo
scopo del marketing sociale è pertanto quello di ―cambiare idee e comportamenti nocivi
o farne adottare di nuovi‖ (Kotler e Roberto 1991, 26).
humaneness, competence, information, bureaucratic arrangements, facilities, attention to psychosocial
problems, continuity of care, outcome of care.
39
In questo caso i metodi e le tecniche del marketing vengono utilizzati per promuovere
cambiamenti nei comportamenti degli individui con l‘intento di accrescere il beneficio
sociale, piuttosto che di accrescere le vendite od il profitto di un‘azienda. Il concetto di
social marketing e della sua interpretazione richiede un maggiore sviluppo e per tale
motivo verrà trattato nel sottoparagrafo 1.4.1.
Dopo circa 10 anni dalla pubblicazione dell‘articolo di Kotler e Levy, nel 1987 Robin
MacStravic pubblica l‘articolo Marketing Health Care, in cui sostiene che il marketing
debba essere applicato al settore della salute per sviluppare politiche di offerta di servizi
orientati alle effettive esigenze della domanda. Questo approccio si focalizza sulla fase
analitico-conoscitiva del marketing.
Nel corso degli anni, il dibattito si concentra su giudizi di eticità circa l‘applicazione del
marketing e dei suoi strumenti alle aziende sanitarie. Approfondendo i contributi, si
desume quanto siano diverse le definizioni sottostanti il concetto di marketing elaborate
nel corso del tempo da molti autori. Sulla base della vasta letteratura e delle
classificazioni elaborate, si vuole proporre nel paragrafo seguente una classificazione di
differenti possibili approcci di marketing adottabili dalle organizzazioni operanti nel
sistema sanitario pubblico.
1.4.1 Il Social Marketing
Kotler e Zaltman (1971), definiscono il marketing sociale «l‘utilizzo dei principi e delle
tecniche del marketing finalizzato a influenzare un target affinché volontariamente
accetti, rifiuti, modifichi o abbandoni in modo volontario un comportamento a beneficio
di individui, di gruppi o dell‘intera società »
Il social marketing si pone dunque l‘obiettivo di utilizzare le tecniche proprie del
marketing per indurre gli individui a modificare determinati comportamenti al fine di
migliorare le condizioni di salute promuovendo la prevenzione, la tutela dell‘ambiente e
comportamenti socialmente responsabili.
Un contributo rilevante che passa in rassegna tutti i precedenti sul tema è fornito da
Kotler, Roberto e Lee; secondo gli autori le aziende che fanno marketing sociale
40
utilizzano gli strumenti di marketing tradizionale per ―vendere‖ comportamenti i cui
beneficiari sono l‘individuo o la collettività.
Inoltre, mentre il marketing tradizionale opera in condizioni di concorrenza con aziende
che producono beni sostitutivi o simili, il social marketing ha come concorrenti
comportamenti opposti.
Interessante è la posizione di Sheaff (2002) il quale parla di anti-marketing, in quanto il
social marketing spesso contrappone dei goods o comportamenti positivi sotto il profilo
della salute, a quelli che l‘autore definisce bads, prodotti che invece hanno un impatto
negativo sulla salute quali alcool, fumo ecc..
Sheaff, assume che i consumi e i comportamenti siano i determinanti della salute o, al
contrario, della malattia. Distingue poi tra gli absolute bads, il cui consumo ha sempre
un impatto negativo (fumo), e i relative bads che producono effetti negativi solo se
consumati in grandi quantità (alcool).
L‘azienda sanitaria nel raggiungere l‘ obiettivo di salute entra in concorrenza con i
produttori di queste due categorie di prodotti che possono essere definiti antagonisti
della promozione della salute. Dovrà quindi applicare strumenti di marketing funzionali
a influenzare il consumo dei bads utilizzando tutte le fasi del processo di marketing, a
discapito dell‘attività dei produttori degli stessi.
Il social marketing utilizza termini e tecniche familiari al marketing, in particolare come
propone Kotler (2002 op. cit.) utilizza le quattro leve proprie del marketing mix
tradizionale : prodotto, prezzo, distribuzione, promozione.
 Prodotto
Tutti i tipi di marketing si basano sul principio dello scambio, cioè beni materiali
o servizi in cambio di denaro. Nel marketing sociale, questo scambio è spesso
meno tangibile e di lungo periodo. Il prodotto può essere identificato come «il
comportamento desiderato e i benefici associati a tale comportamento», per
esempio, smettere di fumare in cambio di una vita più lunga e più sana. Il
prodotto è quindi molto più complesso rispetto all'acquisto di una certa marca di
sigarette. La domanda può anche essere più varia e il target può risultare più
41
difficile da raggiungere. Il coinvolgimento del consumatore è più intenso e,
infine, il marketing sociale dovrà competere con marketing commerciali per
l'attenzione dei destinatari (Kotler et al., 2002).
 Prezzo
Il prezzo è «il costo che il target associa all‘adozione di un nuovo
comportamento», ovvero corrisponde alla definizione di prezzo del marketing
tradizionale «il valore che il consumatore associa a un prodotto o un servizio che
gli deriva dal disporre o dall‘utilizzare tale prodotto servizio».
Soltanto una parte di questi costi può essere monetizzata laddove sia
riconducibile alla parte tangibile del prodotto o ai servizi associati. La maggior
parte dei costi sostenuti riguarda uno sforzo in termini di tempo ed energie per
assumere il comportamento suggerito. Se il costo dell‘adozione del
comportamento è percepito come troppo elevato, la risposta al cambiamento
proposto sarà bassa.
Infatti, molto spesso il ―prezzo‖ di comportamenti più sani è elevato. Accettare
ad esempio di sottoporsi ad uno screening può essere scomodo, imbarazzante,
far perdere tempo.. Anche se questo tipo di scambio non ha moneta e non è
regolabile dai meccanismi della domanda e dell'offerta, si può intervenire sulla
leva prezzo. Ad esempio, se l'offerta di screening avviene in un luogo facilmente
raggiungibile e in un tempo conveniente per l'utente.
 Distribuzione
Kotler definisce la distribuzione come «dove e quando il target adotterà il
comportamento, acquisirà i benefici a esso relativi, e riceverà eventuali servizi
associati ».
L‘obiettivo è rendere conveniente l‘adozione del comportamento suggerito o
usufruire dei servizi a esso associati, rendendolo accessibile e di facile fruizione.
Quanto più il marketing sociale conosce i destinatari, chi / dove / quando / cosa
fanno / cosa li motiva, tanto più semplice sarà progettare una campagna di
promozione della salute con il giusto marketing mix. In particolare, i luoghi
42
prescelti dovranno essere coerenti con il target. Per esempio, se la campagna è
indirizzata agli adolescenti, le azioni dovranno concentrarsi nei luoghi da questi
maggiormente frequentati. Un poster informativo nella sala d‘attesa del MMG
sarà meno efficace di un poster affisso in un centro commerciale locale.
 Promozione
La leva promozione viene dall‘autore scomposta in due parti: la definizione del
messaggio e l‘identificazione del canale. Il messaggio deve comunicare il
beneficio derivante dalle altre tre leve prodotto, prezzo e distribuzione in
maniera differenziata per segmenti. La scelta del canale è indirizzata a
individuare il veicolo della comunicazione e a determinare i tempi della
campagna. Perché le campagne di marketing sociale abbiano
successo,
possibilità di
dovranno catturare l‘attenzione del pubblico specifico a cui si
rivolgono.
Per una corretta determinazione del marketing mix, si ritiene necessario affiancare
all‘analisi qualitativa finalizzata a personalizzare e rendere più efficaci le politiche di
marketing, una fase di analisi quantitativa/epidemiologica atta ad individuare le aree di
bisogni sulle quali intraprendere azioni. Il ruolo del marketing nei processi strategici
applicato alla sanità verrà sviluppato nel capitolo 2.
La concezione del marketing sociale nel senso di un marketing volto a cambiare i
comportamenti consente di precisare che il criterio ultimo per valutare l‘efficacia delle
attività di marketing sociale risiede, appunto, nell‘influenza comportamentale, ovvero
nell‘effettiva modifica (abbandono od adozione) di comportamenti.
Considerando che gli effetti del marketing sociale hanno una prospettiva di lungo
termine è estremamente complesso individuare degli indicatori che consentano di
valutare l‘efficacia delle politiche e degli strumenti. Il tema della misurazione dei
risultati resta uno dei principali argomenti di studio della disciplina.
43
Tuttavia, l‘applicazione dei metodi e delle tecniche del marketing sociale nell‘ambito
dei programmi di promozione della salute ha iniziato a registrare alcune importanti
realizzazioni, soprattutto all‘estero, ma anche in Italia28.
1.5 Approcci al marketing delle organizzazioni operanti nel sistema
sanitario pubblico
Gli orientamenti al marketing rilevanti per le organizzazioni sanitarie sono molteplici.
Di seguito si propone la differenziazione proposta da Lega 29 che individua tre approcci:
Marketing operativo
Marketing strategico
Marketing Istituzionale
Approccio al marketing operativo
Il marketing non ha una funzione strategica e non è finalizzato a definire i bisogni;
questi e gli obiettivi sono assunti come dati. Definito il mercato obiettivo ed individuate
le aspettative, i bisogni e i desideri di uno specifico gruppo di clienti, il marketing
operativo progetta il servizio in grado di soddisfare in maniera coerente il target
determinato. Questo approccio è quello maggiormente assimilabile al mass marketing
teorizzato nei contesti commerciali ed industriali. Il marketing operativo utilizza le
28
In Gran Bretagna, ad esempio, la collaborazione tra Department of Health e National Consumer
Council ha portato all‘istituzione del National Social Marketing Centre for Excellence con il compito di
accrescere la comprensione e l‘uso del marketing sociale in sanità su scala nazionale, regionale e locale.
In Italia, nel 2004, si è costituito un Coordinamento nazionale sul marketing sociale con l‘obiettivo di
sperimentare l‘applicazione del marketing sociale alla promozione della salute.
29
Si veda per approfondimenti ―Developing a marketing function in public healthcare systems: a
framework for action‖, Health Policy, 2006.
44
conoscenze acquisite per attrarre la domanda attraverso la progettazione di peripherals e
servizi accessori30 e attraverso la leva della promozione. Rientrano in quest‘area la
logistica, i tempi di attesa, l‘umanizzazione delle procedure di fruizione, la relazione
paziente-medico ecc… Molte organizzazioni sanitarie hanno da tempo iniziato a
lavorare sulle componenti periferiche dei servizi sanitari - procedure di prenotazione,
orari di visita ai degenti, comfort delle camere, comprensibilità e facilità di accesso alle
informazioni - con l‘obiettivo di massimizzare la soddisfazione degli utenti.
Approccio al marketing strategico
Il marketing è considerato uno strumento strategico per avvicinare l‘offerta ai bisogni.
Si focalizza sull‘analisi del mercato, individua segmenti e cluster di clienti con
specifiche esigenze e determina i segmenti target coerenti con la mission e gli obiettivi
dell‘organizzazione nel suo complesso, ai quali offrire un marketing mix differenziato.
Tale processo include :
-
Analisi, segmentazione e posizionamento del mercato e analisi del
posizionamento dell‘organizzazione 31;
-
Ridefinizione del posizionamento dell‘organizzazione e valutazione della
combinazione di servizi/mercati in cui investire.
Il posizionamento competitivo può avere la finalità di identificare un mercato obiettivo
non servito da altri o sviluppare e comunicare le proprie significative differenze di
offerta rispetto ai competitors che servono lo stesso mercato. Questo determina
strategie di marketing che includono la scelta del posizionamento competitivo nel
mercato obiettivo e lo sviluppo di un marketing mix efficace per raggiungere i clienti. Il
marketing mix rappresenta la traduzione del posizionamento strategico in azioni che lo
rendano percepibile per la comunità e per i pazienti. Nel contesto specifico dei servizi
sanitari, è necessario, inoltre, scegliere le modalità adeguate di comunicazione,
30
Rientrano nei servizi accessori iniziative non strettamente correlate all‘attività dell‘organizzazione, per
esempio un concerto in ospedale o la disposizione di alloggi per i familiari dei pazienti.
31
Si rimanda per approfondimenti a Gershon H.J., 2003, Strategic positioning: where does your
organization stand ? Journal of Healthcare Management .
45
promozione ed educazione verso i segmenti target in modo da generare una domanda
appropriata. I pazienti sono coinvolti quando hanno le conoscenze, le attitudini e le
condizioni necessarie per migliorare la qualità della vita (Ouschan, Sweney, Johnson,
2000). L‘approccio al marketing strategico è intrinsecamente legato alla pianificazione
strategica, ovvero al piano di azione dell‘organizzazione, ma a differenza della
pianificazione strategica tradizionale delle aziende sanitarie, questo approccio parte
sempre dal punto di vista del paziente (Giligan, Lowe, 1995).
Segue la fase di verifica sul raggiungimento degli obiettivi e si valuta, quindi, il grado di
soddisfacimento dei bisogni, la soddisfazione del paziente e la qualità dei servizi in tutte
le sue dimensioni.
Approccio al marketing istituzionale
Il marketing istituzionale si focalizza sulla realizzazione di un sistema integrato di cure,
affidabile ed improntato al principio dell‘equità , attraverso l‘incontro tra i bisogni della
popolazione e la struttura del sistema di offerta.
Il marketing istituzionale definisce pertanto le priorità nell‘allocazione delle risorse e
nella progettazione dei servizi, coinvolge diversi stakeholders nei processi decisionali e
li coordina nell‘attuazione delle politiche. Questo richiede un sistema di integrazione
verticale ed orizzontale tra tutti gli attori della filiera della salute, il marketing svolge in
tale contesto il ruolo di interfaccia nella gestazione delle relazioni.
Nei sistemi sanitari pubblici, dove la profittabilità e gli obiettivi economici sono
secondari (essendo in gran parte organizzazione pubbliche o non profit), il marketing
istituzionale gioca un ruolo chiave nel delineare una relazione adatta all‘organizzazione
in rapporto al suo ambiente di riferimento.
Questo orientamento utilizza gli strumenti di marketing per costruire relazioni tra gli
attori del sistema:
-
Medici di medicina generale, specialisti e altri professionisti, con lo scopo di
creare relazioni basate sulla fiducia reciproca e sulla condivisione degli obiettivi
del sistema sanitario;
46
-
Altre organizzazioni sanitarie, sia per l‘acquisto di servizi sia per intraprendere
iniziative comuni;
-
Aziende farmaceutiche ed altri fornitori, allo scopo di stabilire partnership e
sponsorship in favore di progetti innovativi;
-
Altre istituzioni, fondazioni e l‘intera popolazione allo scopo di sensibilizzare
tali soggetti verso iniziative di promozione della salute e attività di fundraising;
-
Aziende (quando è sancito dalla normativa ed eticamente accettabile) per
eventuali opportunità di business (per esempio affissioni ).
Le autorità sanitarie (Ministero della Salute) hanno il ruolo di salvaguardare la salute
dei cittadini regolando il delicato equilibrio tra domanda e offerta di servizi sanitari.
Le decisioni prese hanno forti risvolti politici e spesso danno vita a conflitti tra i vari
stakeholders. Il marketing istituzionale gioca un ruolo rilevante nel preparare il campo
per le decisioni e nella loro condivisione con l‘obiettivo di generare consenso e
comportamenti coerenti.
Un altro contributo significativo è fornito da Sheaff (2002) 32 che, nel suo libro, cerca di
fornire una visione completa delle possibili applicazioni di marketing al settore
sanitario. L‘autore identifica modalità diverse di implementazione del marketing a
seconda degli attori del sistema presi in considerazione.
Individua un marketing per i soggetti committenti, gli health care commissioners,
finalizzato a definire politiche della salute coerenti con i bisogni che coinvolgano tutti
gli stakeholders del settore. Questa tipologia di marketing viene definita nel presente
contributo marketing istituzionale. Propone un marketing per le cure primarie (primary
health care) e per i servizi territoriali. Descrive un marketing specifico per le cure
secondarie (secondary health care providers) ovvero per le aziende ospedaliere; infine
propone strumenti che definisce di anti-marketing finalizzati a promuovere
comportamenti di salute (paragrafo precedente)
32
Si rimanda all‘opera completa per approfondimenti op. cit.
47
1.6 La funzione marketing nelle aziende sanitarie italiane: evidenze
empiriche
Il marketing comincia ad essere introdotto in un numero sempre più elevato di aziende
sanitarie pubbliche. Tuttavia, essendo una funzione di recente introduzione, i suoi
contenuti sono molteplici, variano spesso da azienda ad azienda, evidenziando l‘assenza
di un profilo chiaro ed univoco del marketing nella sanità.
Un quadro della situazione italiana può essere estrapolato da una delle poche indagini
empiriche sulla funzione marketing nelle aziende sanitarie pubbliche (Giovoni et al.
2003)33.
Lo studio si pone l‘obiettivo di analizzare lo stato di sviluppo della funzione marketing
in sanità, evidenziando le peculiarità sia nelle caratteristiche dei processi posti in essere
dalle aziende sia nelle soluzioni organizzative formali adottate. L‘approccio proposto
per l‘analisi delle diverse realtà aziendali accoglie la definizione di marketing come
«processo aziendale che ha l‘obiettivo di adattare/orientare l‘offerta alle esigenze della
domanda attraverso l‘adozione di strumenti analitici che interpretino esigenze e
aspettative dei cittadini/ utenti, di strumenti operativi che definiscano le politiche di
offerta, e di strumenti di verifica che tengano sotto costante monitoraggio la
soddisfazione del cittadino e la qualità delle prestazioni erogate» (Mallarini, 2003).
Il campione complessivo di 28 aziende è così composto: 11 ASL e 17 aziende
ospedaliere (AO) distribuite nel centro-nord34. Il campione rappresenta il 35 % delle
aziende sanitarie delle Regioni Lombardia, Emilia Romagna e Friuli, ovvero i territori
caratterizzati dal più elevato livello di attrattività e di soddisfazione rispetto alle
strutture sanitarie (Rapporto Oasi 2002).
33
Il contributo si avvaleva delle diverse prospettive d‘analisi e delle informazioni elaborate nel corso di
tre ricerche esplorative sulla funzione marketing avviate dall‘area Pubblica Amministrazione, Sanità e No
Profit della SDA Bocconi.
34
21 delle aziende considerate sono collocate in Lombardia
48
Il modello di riferimento teorico utilizzato per l‘analisi dei processi di marketing si
caratterizza per alcuni aspetti:
considerare qualificante quindi indicativo del grado di sviluppo del processo di
marketing, lo svolgimento di alcune attività caratteristiche e specificamente:
segmentazione, differenziazione, posizionamento e definizione di politiche di
prodotto;
assumere l‘idea che le attività decisionali e di programmazione siano da porre in
stretta correlazione con quelle di controllo e verifica;
presupporre la combinazione delle leve del marketing mix secondo una visione
integrata e coerente.
Il modello adottato scompone le attività tipiche del processo di marketing in quattro
momenti logici:
• una fase analitico-conoscitiva, attraverso la quale comprendere i bisogni e le
aspettative dell‘utenza, il posizionamento attuale delle aziende concorrenti e dei prodotti
aziendali come definito dalle percezioni e preferenze della domanda;
• una fase strategico-decisionale, per segmentare la domanda, differenziare l‘offerta e
definire il posizionamento aziendale desiderato;
• una fase più strettamente operativa, di definizione delle politiche e delle leve di
marketing mix;
• una fase di verifica, di analisi della qualità dei prodotti e della customer satisfaction.
Delle
28 aziende del campione,
18 dispongono di una funzione di marketing
riconoscibile dal punto di vista organizzativo, anche se spesso tale funzione risultava
essere associata ad altre funzioni (comunicazione, relazioni con il pubblico, servizi per
l‘accesso, ecc.), evidenziando in tal modo un basso livello di istituzionalizzazione.
Si osserva che per tale funzione è stata attivata una specifica unità organizzativa,
dapprima nelle aziende ospedaliere e solo più tardi nelle ASL.
49
Nei casi in cui la funzione sia stata introdotta dopo l‘approvazione della legge 150/20035
, che ne ha disciplinato le attività nelle amministrazioni pubbliche, questa tende ad
assolvere un ruolo di tipo strategico nei processi decisionali, quindi svolge attività di
analisi e partecipa alla definizione del posizionamento aziendale.
Laddove
l‘introduzione della funzione è antecedente al 2000,il ruolo che questa riveste è più di
tipo operativo e le attività svolte sono prevalentemente legate alla promozione
dell‘immagine aziendale.
Questa fragilità sul piano della struttura organizzativa è confermata sul piano dei
processi organizzativi. Solo in un numero limitato di aziende (5 su 28) le attività
analitico-conoscitive, prima fase di un corretto processo di marketing, risultano
effettivamente propedeutiche alle fasi successive . Nella maggior parte dei casi osservati
le analisi sviluppate non alimentano quindi il processo di marketing e risultano piuttosto
deputate ad alimentare i flussi informativi verso le Regioni o altri attori istituzionali del
sistema, oppure a sostenere altri processi di programmazione non necessariamente
collegati ad azioni di marketing.
Per quanto riguarda la fase strategico-decisionale si è osservato che le aziende possono
sviluppare azioni di marketing a più livelli :
• a livello di sistema provinciale, in questo caso gli strumenti di marketing sono orientati
a supportare la funzione di regolazione propria delle ASL;
• a livello aziendale, in questo caso il processo di marketing ha come oggetto di
riferimento l‘azienda nel suo complesso e ha come obiettivo la definizione del suo
posizionamento strategico;
• a livello di prodotto, in questo caso il processo di marketing ha come riferimento uno
specifico prodotto e ha come obiettivo il suo posizionamento e la definizione di
correlate politiche di marketing mix.
Dalle analisi effettuate si può osservare che le ASL tendono a sviluppare azioni di
marketing a livello di sistema utilizzando le informazioni derivanti dalla fase analitica
per la definizione di politiche per la salute (marketing istituzionale), mentre le Aziende
35
Legge 150/2000 ―Disciplina delle attività di comunicazione e di informazione negli enti pubblici‖
50
Ospedaliere, soprattutto in contesti caratterizzati da significative dinamiche competitive
(come nel caso della Regione Lombardia) sviluppano principalmente il marketing a
livello aziendale.
Se nelle ASL che sviluppano il marketing istituzionale la funzione marketing svolge un
ruolo centrale in tutte le fasi del processo, nelle aziende ospedaliere che sviluppano
marketing aziendale la funzione marketing svolge un ruolo più di tipo consulenziale,
realizza l‘analisi della domanda e dell‘offerta e partecipa alla definizione delle politiche
di marketing mix, soprattutto per quel che concerne la comunicazione, mentre è meno
coinvolta nella definizione del sistema prodotto.
Nel complesso, poco frequenti i casi rilevati di aziende impegnate nella definizione di
politiche e azioni di marketing a livello di prodotto (8 aziende su 28, le quali realizzano
prevalentemente campagne di prevenzione e libera professione).
Nelle aziende osservate le attività di segmentazione, differenziazione e posizionamento
sono in generale scarsamente sviluppate. La segmentazione della domanda, nei 17 casi
in cui è rilevata, si avvale essenzialmente di criteri geodemografici (di natura
descrittiva), mentre solo in 2 aziende del campione si riscontra l‘utilizzo di criteri
comportamentali e/o per stili di vita, più adeguati a cogliere le aspettative della
domanda in termini di benefici attesi.
Nelle poche aziende impegnate in politiche di prodotto (8 casi in totale) si osserva un
uso limitato della combinazione delle leve di marketing mix. Il core del prodotto non è
oggetto di progettazione nei processi di marketing osservati. Il personale medico, infatti,
interpreta il marketing come strumento di promozione dell‘immagine aziendale, non
come orientamento strategico finalizzato a costruire politiche di offerta sanitaria
coerenti con i bisogni di salute.
In generale, sia a livello di azienda che di prodotto, la comunicazione è la leva su cui
viene posta la maggior enfasi, tanto che l‘uso del marketing tende a coincidere nei fatti
con le campagne di comunicazione.
Per quanto concerne le soluzioni organizzative adottate, delle 27 aziende analizzate, 18
dispongono della funzione marketing, 24 della funzione comunicazione, tutte
51
dispongono dell‘URP (obbligatorio per legge dal 1993, ma attivato nella maggior parte
delle aziende tra il 1994 e il 1997) e, a esclusione di un‘azienda, della funzione qualità.
La composizione delle unità organizzative e le correlate attività sono molto differenziate
nelle aziende sanitarie. Da un punto di vista organizzativo, spesso la funzione marketing
non è integrata alle funzioni comunicazione e qualità.
Maggiore è l‘integrazione tra le funzioni marketing, comunicazione e qualità, più il
ruolo del marketing si sposta dal livello di promozione dell‘immagine aziendale a un
livello di marketing aziendale in senso proprio (programmazione delle politiche di
offerta complessiva) e di marketing di prodotto (supporto alle unità organizzative per la
progettazione di servizi orientati alla domanda e differenziati per segmenti).
Nella maggior parte dei casi analizzati il ruolo degli uffici marketing si limita alla
gestione delle attività in convenzione con enti e con professionisti.
L‘osservazione delle prassi ci rimanda un quadro abbastanza ampio e variegato di
esperienze possibili. In sostanza l‘indagine rileva la mancanza di un completo processo
di marketing, una generale debole integrazione tra le fasi processuali presenti 36, un
debole sviluppo del marketing operativo a livello di prodotto, una indicativa
commistione tra funzione di marketing e funzione di comunicazione.
Si evidenzia
inoltre una limitata integrazione con altri sistemi operativi e processi aziendali.
Per concludere possiamo confermare quanto sottolineato da Longo (2000), cioè che in
generale «non esiste consapevolezza nelle aziende circa l‘utilizzo di tutte le leve del
marketing mix (prodotto, prezzo, promozione, punti di distribuzione). I servizi sono veri
e propri prodotti, i Drg e le tariffe il prezzo, le carte dei servizi, i meccanismi di
informazione/prenotazione e le campagne di informazione rientrano nella fattispecie
conosciuta sotto il nome di promozione , da ultimo, ospedali, poliambulatori, sportelli di
prenotazione e altro sono i punti di distribuzione dei servizi. La funzione di marketing
viene quindi sempre e comunque esercitata, anche se in modo non consapevole».
36
È possibile osservare una discontinuità verticale, ovvero la mancanza di integrazione tra le fasi del
processo, soprattutto tra la fase analitica e la progettazione del sistema di offerta e una discontinuità
orizzontale, ovvero la mancanza di coordinamento tra le singole leve del marketing mix.
52
2 CAPITOLO
IL MARKETING MANAGEMENT NELLE AZIENDE
SANITARIE
2.1 Il marketing management nelle aziende sanitarie: significato e
applicazione
Le esperienze di marketing nelle aziende sanitarie rivelano, seppur nella loro
eterogeneità, la presenza più o meno formalizzata di percorsi e processi propri della
funzione marketing.
Tuttavia, come precedentemente osservato, troppo spesso emerge l‘identificazione del
marketing con l‘uso di alcuni strumenti, in particolare, afferenti alla sfera della
comunicazione. Manca una visione integrata del marketing nella sua definizione più
ampia ovvero come funzione atta a coordinare tre momenti estremamente importanti :
marketing analitico, marketing strategico e marketing operativo.
Questi tre momenti in sanità non possono fare capo ad‘unica funzione, ma richiedono
l‘approccio integrato di più funzioni; proprio questa distribuzione di responsabilità
rende complessa l‘applicazione del marketing alle aziende sanitarie.
Troppe ancora le resistenze legate alla domanda di salute, fenomeno troppo articolato e
critico per poterlo affrontare attraverso le lenti del marketing. Proprio la consapevolezza
che il settore sanitario sia un ambiente estremamente complesso, con proprie condizioni
naturali e proprie regole di funzionamento, rende necessario richiamare alcuni aspetti
per delineare il contesto di applicazione del marketing 37.
Il settore sanitario non può essere equiparato ad un mercato convenzionale bensì si parla
in questo contesto di quasi-mercato.
37
Tali aspetti sono già stati trattari nel precedente capitolo, si vuole fornire in questo paragrafo un quadro
di sintesi .
53
I principali aspetti strutturali del contesto di quasi-mercato in cui operano i servizi
pubblici possono essere così schematizzati (Sheaff, 2002). Per prima cosa, la decisione
di acquisto ed il pagamento dei servizi avviene in genere da parte di soggetti terzi, non
direttamente da parte dell‘utente. Mentre nei mercati è il cliente che effettua la scelta del
bene o del servizio da acquistare e provvede quindi al suo pagamento, questo non
avviene nei quasi-mercati dell‘assistenza sanitaria. Qui la scelta della prestazione è
affidata ad un prescrittore professionalmente competente – in tal modo viene superata
l‘asimmetria informativa tra utente e fornitore di prestazioni, uno dei problemi
principali dei sistemi sanitari. La presenza di un terzo intermedio si riscontra anche nel
fatto che il pagamento delle prestazioni non è direttamente a carico dell‘utente (tranne
che per la quota di compartecipazione al costo del servizio, il ticket), ma a carico di enti
che impiegano risorse della fiscalità generale – in tal modo viene superato il problema
dei requisiti economici per l‘accesso ai servizi. In secondo luogo il concetto di quasimercato si riferisce alla soluzione organizzativa di separare, nella maggioranza dei casi,
gli enti acquirenti dalle organizzazioni fornitrici di servizi. Inoltre, le organizzazioni
sanitarie pubbliche non hanno come obiettivo la profittabilità ma la soddisfazione dei
bisogni di salute dei cittadini.
Il marketing in questo contesto si pone l‘obiettivo di dotare l‘azienda di una visione
strategica orientata agli effettivi bisogni della domanda, di adeguati strumenti per la
costruzione di un‘offerta coerente con le aspettative e le esigenze dei pazienti e dei
cittadini. La conoscenza approfondita dei bisogni della domanda permette di utilizzare
le risorse in maniera più razionale ed efficace.
In generale, «il marketing management delle aziende sanitarie può essere genericamente
pensato come il sistema delle strategie, delle tecniche e degli strumenti, che consentano
di sviluppare, nel settore sanitario, soddisfazione per la clientela, differenziazione verso
la concorrenza e condizioni di sopravvivenza e sviluppo per l‘azienda» (Festa, 2003).
In sanità, il processo di marketing management, fatte proprie le peculiarità del sistema,
può seguire l‘impostazione tipica di altri settori e, quindi, partire da un‘approfondita
fase analitico-conoscitiva, dove raccogliere informazioni esterne sull‘ambiente –
mercato con rispetto agli aspetti socio-demografici, tecnologici ed economici,
54
epidemiologici, politico-normativi e informazioni interne sui risultati conseguiti
dall‘organizzazione.
Acquisite tali conoscenze, si passa alla fase strategica dove, in relazione alla missione
aziendale e agli obiettivi che questa si pone, è possibile formulare una strategia di
marketing che verrà poi attuata nella fase operativa attraverso la definizione del
marketing mix relativo al servizio sanitario. Il processo di marketing management in
sanità viene schematizzato nella fig.4 e sarà oggetto di argomentazione nei successivi
paragrafi di questo capitolo.
Figura 4 Il processo di marketing management in sanità
Fonte: adattamento da Cherubini (2000)
55
Tale processo deve essere recepito nelle organizzazioni sanitarie nonostante le reticenze
dovute molto spesso alla scarsa comprensione di cosa significhi per un‘azienda sanitaria
essere orientata al marketing e alla poca consapevolezza del contributo che il marketing
possa apportate per il perseguimento degli obiettivi aziendali. Berkowitz (1996),
individua quattro prerequisiti per lo sviluppo di un efficace orientamento al marketing
(figura 5 ).
Figura 5 Prerequisiti per un processo di marketing di successo
Fonte: Berkowitz E.N. (1996)
La necessità di adottare un processo di pianificazione orientato al marketing deve essere
percepita e condivisa da tutti i componenti dell‘organizzazione. Non deve infatti essere
l‘espressione della volontà del manager ma derivare dalla pressione esercitata dalla
necessità di comprendere e rispondere adeguatamente ai bisogni della popolazione di
riferimento. Obiettivi, sistemi di misurazione ed incentivi devono essere tarati per il
raggiungimento di questo obiettivo.
Altro prerequisito è la capacità dell‘organizzazione di essere marketing oriented. Lo
staff dell‘organizzazione sanitaria deve essere innanzitutto formato e competente ma
anche dedito al miglioramento continuo degli impegni di marketing assunti
dall‘organizzazione. Questo richiede al management come allo staff di essere recettivi e
dedicare tempo e risorse finanziarie per sviluppare l‘orientamento al marketing ed
integrarlo con le altre priorità dell‘organizzazione.
Il terzo prerequisito è una visione chiara e condivisa del mercato di riferimento. Per
questo motivo, assume grande importanza la fase analitico-conoscitiva sulla base della
56
quale sarà possibile rispondere a domande quali : Chi sono oggi i clienti chiave ? Quali
sono i loro bisogni ? Chi sono i principali stakeholders? Quali cambiamenti
intraprendere in termini di marketing mix per soddisfarli ?
Infine, l‘organizzazione deve attivare una serie di azioni per rispondere ai bisogni di
marketing. Lo strumento utilizzabile è un dettagliato piano di marketing che comprenda
le necessarie strategie e tattiche da implementare. È inoltre importante che siano
compresi meccanismi di controllo sull‘efficacia delle azioni intraprese in modo da
essere pronti ad effettuare delle variazioni in itinere. La mancanza di uno di questi
prerequisiti può determinare l‘inefficacia del marketing.
2.2 Conoscere per agire: la fase analitico-conoscitiva
Il marketing ha il compito di governare i rapporti dell‘azienda con l‘ambiente esterno
che, nel caso specifico delle organizzazione sanitarie, rappresenta una variabile
estremamente complessa. L‘organizzazione sanitaria deve sviluppare una strategia di
marketing ponendo particolare attenzione a tre elementi : gli stakeholders, i fattori
ambientali e la società nel suo complesso (figura 6).
Gli stakeholders rappresentano tutti i soggetti con i quali l‘azienda sanitaria entra in
relazione. Con il termine clienti si identificano i pazienti, i medici, il personale di
servizio, i fornitori di servizi sanitari con i quali si stipulano accordi di fornitura, le
aziende farmaceutiche. Le organizzazione sanitarie devono inoltre recepire le lineeguida determinate dagli organi governativi di controllo.
Ogni strategia di marketing viene elaborata in relazione al suo ambiente di riferimento,
è composto da una molteplicità di variabili che devono essere attentamente monitorate.
Tali elementi non sono controllabili ma impattano sulla strategia di marketing. Si fa
riferimento ai fattori normativi, sociali, tecnologici, economici e competitivi.
Infine, programmi e strategie di marketing si sviluppano in una prospettiva ampia che è
quella della società nel suo complesso. Per questo, il processo decisionale di marketing
57
deve essere sempre ispirato a principi di equità e eticità. La società nella sua interezza è
rappresentata da tutti gli individui, i gruppi, le aziende e ogni altro soggetto che entra in
relazione, influenza le decisioni e attende benefici dall‘organizzazione sanitaria.
Figura 6 Principali elementi dell’ ambiente di marketing
Stakeholders
Clienti
Management Sanitario
Fornitori
Medici
Impiegati
Società
Organizzazione
Ambiente
Normativo
Sociale
Tecnologico
Competitivo
Economico
Fonte: Berkowitz(1996)
2.2.1 La Situation Analysis
Il processo di analisi ha come obiettivo la raccolta delle informazioni necessarie per la
definizione delle alternative di sviluppo dell‘azienda e dei suoi servizi coerentemente
58
con l‘ambiente esterno di riferimento. Questa prima fase del processo di pianificazione
strategica, viene definita Situation Analysis.
La struttura e il contenuto dell‘analisi varia naturalmente da azienda ad azienda e dalla
disponibilità di informazioni derivanti dalle ricerche di marketing effettuate.
La finalità è individuare i fattori esterni all‘organizzazione che influenzano il mercato in
cui opera o vorrebbe operare, ovvero il micro-ambiente ed il macro-ambente.
Il macroambiente è costituito da molte variabili di medio lungo termine che sfuggono al
controllo del management, ma che possono incidere sulle decisioni e sul successo delle
strategie. L‘analisi del macroambiente diventa, quindi, una componente della gestione
strategica e consiste nell‘esplorare le tendenze positive (opportunità) e negative
(minacce) che possono agire sui risultati dell‘impresa (Pellicelli, 2005). L‘obiettivo è
quello di anticipare il futuro, per quanto possibile, e stabilire per tempo le necessarie
azioni correttive e mantenere relazioni positive con gli stakeholders.
Nel macro-ambiente rientrano le ―forze‖ con cui l‘azienda interagisce in maniera
indiretta, le cui tendenze influenzano il mercato, in particolare :
Sistema socio-culturale;
Sistema politico-istituzionale;
Sistema economico-finanziario;
Sistema tecnologico.
Sistema socio-culturale La comprensione dei trend demografici, culturali e sociali
presenti nel mercato in cui si opera, permette di garantire una personalizzazione dei
servizi che rispetti le differenze degli utenti. In particolare, una forte presenza di
immigrati può far emergere nuovi bisogni sanitari che devono essere presi in
considerazione, favorendo l‘integrazione tra utenza tradizionale e nuove utenze. Si
pensi anche all‘invecchiamento della popolazione e alla maggiore presenza di patologie
croniche che richiedono un ripensamento dell‘assistenza sanitaria.
Sistema politico-istituzionale Le decisioni di marketing sono fortemente influenzate
dagli sviluppi nel contesto politico e legale. Questo ambiente comprende le leggi, le
59
agenzie governative e i gruppi di pressione che influenzano e limitano le varie
organizzazioni
e
individui.
Basti
pensare
alle
continue
normative
per
la
regolamentazione del funzionamento del sistema che talvolta possono creare nuove
opportunità. È importante essere informati sulle possibili variazioni derivabili da nuovi
partiti politici e sulle priorità e questioni che dovranno essere affrontate da un nuovo
governo.
Sistema economico-finanziario La situazione economica del paese in cui un servizio
è operativo può avere un effetto significativo sul mercato, anche nel caso di un SSN
finanziato da fondi pubblici. Una flessione dell‘ economia potrebbe portare a delle
variazioni nelle priorità economiche e, di conseguenza,
una
riduzione dei
finanziamenti alla sanità .
Sistema tecnologico La tecnologia influenza fortemente l‘ambito sanitario, in ambito
strettamente tecnico esistono straordinarie opportunità di innovazione. Le tecnologie
informatiche si evolvono costantemente così come le loro applicazioni, modificando le
modalità attraverso le quali vengono fornite cure e trattamenti. Si pensi al ruolo delle
soluzioni ICT adottate dalle organizzazioni sanitarie, in particolare alle applicazioni per
la cura domiciliare, gli esami diagnostici e gli interventi chirurgici.
Nello specifico, viene spesso impiegata la tecnica dell‘analisi PEST (Politica,
Economia, Società, Tecnologia) allo scopo di individuare le variabili dell‘ambiente
esterno38 che possono avere il maggiore impatto sul futuro dell‘impresa (Pellicelli
2005). La scelta delle variabili e la loro interpretazione, è fatta in funzione della natura
del settore, della struttura della concorrenza, delle strategie adottate e della capacita del
management.
Il micro-ambiente è formato dagli attori a diretto contatto con l‘organizzazione sanitaria
che influenzano la sua attività. Si fa generalmente riferimento a: mercati, clienti,
fornitori, distributori,concorrenti, influenzatori e altri stakeholders.
38
Tali variabili sono raggruppate in quattro classi (dalle cui iniziali deriva l‘acronimo PEST), con la
consapevolezza che non si tratta di entità separate ma interdipendenti
60
Adattando la Situation Analysis allo specifico contesto del sistema sanitario è necessario
introdurre altri elementi nella valutazione e considerare le peculiarità del cliente, che
pur restando l‘elemento più importante, riveste un ruolo diverso rispetto ai mercati
convenzionali.
2.2.2 La Situation Analysis nel settore sanitario
Il contenuto specifico e le modalità in cui è organizzata possono variare, come
precedentemente affermato, da azienda ad azienda ma anche in relazione allo specifico
mercato di riferimento. In generale, in un‘organizzazione operante nel mercato sanitario
lo schema è il seguente:
Tabella 1
Caratteristiche del mercato
Dimensione del mercato di riferimento e trends
Clienti
Domanda utenti
Bisogni utenti
Referrers
Distributori/fornitori
Concorrenti
Fonte: elaborazione propria
61
Caratteristiche del mercato
La dimensione del mercato di riferimento e i trend relativi di crescita o diminuzione
della domanda indicano i mercati in cui vale la pena entrare o investire maggiormente.
L‘analisi della domanda nel suo complesso consente inoltre di evidenziare l‘evoluzione
dei bisogni dell‘utenza e individuarne le possibili evoluzioni al fine di adeguare la
propria offerta.
Questo processo utilizza tre metodologie di indagine: l‘analisi epidemiologica,
finalizzata ad individuare il fabbisogno sanitario del territorio di riferimento; l‘analisi
quantitativa39, che rileva gli scostamenti tra domanda potenziale, domanda primaria e
domanda secondaria e permette di determinare il proprio gradi di copertura del mercato;
l‘analisi qualitativa, che rileva gli elementi qualitativi che caratterizzano il percorso di
accesso e fruizione dei servizi.
Tali analisi permettono di acquisire informazioni utili circa i clienti (pazienti) esistenti e
potenziali e che saranno utilizzati e nel successivo processo di segmentazione 40.
Cliente
Le caratteristiche personali del cliente permettono di individuare i suoi bisogni e
influenzano le modalità di ricorso al servizio sanitario. Si fa riferimento ai seguenti
fattori: età, sesso, etnia, reddito e status economico, livello di istruzione.
I maggiori utenti della sanità rispetto all‘età sono i bambini, le donne in età fertile e gli
anziani. Rispetto al sesso, sono le donne a ricorrere più frequentemente alle cure sanitari
oltre a rivestire un ruolo centrale in materia sanitaria anche per i familiari. La presenza
39
La domanda potenziale rappresenta la quantità massima con riferimento ad una determinata prestazione
sanitaria che verrebbe richiesta nell‘ipotesi che tutti i soggetti compresi nel bacino di utenza, caratterizzati
da un certo bisogno,usufruiscano di quella prestazione. Costituisce un limite ipotetico superiore a cui
tende la domanda primaria senza mai raggiungerlo. La domanda primaria è la quantità effettivamente
richiesta con riferimento ad una determinata prestazione. La domanda secondaria, infine, rappresenta la
quantità di prestazioni erogate dalla singola azienda sanitaria.
40
Si approfondirà in seguito
62
di etnie differenti può generare nuovi bisogni e la necessità di offrire servizi adeguati
alle nuove culture. Il livello del reddito influisce in particolare rispetto alla frequenza di
ricorso alle visite specialistiche, che risulta essere più elevata negli strati economici più
alti. Anche il livello di istruzione influisce sul ricorso ai servizi sanitari. Non è raro,
infatti, che le persone con un basso titolo di studio presentino peggiori condizioni di
salute, sia in termini di salute percepita che di morbosità cronica.
Nel compiere l‘analisi del cliente, è essenziale acquisire una profonda conoscenza delle
motivazione di scelta del servizio sanitario, soprattutto ora che il cliente può scegliere
liberamente a chi rivolgersi in caso di bisogno. Qualità, accessibilità, localizzazione,
risultati e soddisfazione sono determinanti per continuare ad essere preferiti come
erogatori di servizi sanitari. La domanda che un‘organizzazione sanitaria deve farsi è:
quali sono i servizi che gli utenti vorrebbero, dove dovrebbero essere forniti, quali sono
gli elementi di soddisfazione ed insoddisfazione rispetto al servizio ? È inoltre bene
chiedersi se gli utenti siano ben informati sui servizi disponibili, sulle modalità di
fruizione e identificare i servizi che vengono effettivamente domandati. In questo modo
si determina la richiesta di servizi sanitari che derivano dall‘espressione di volontà degli
utenti. Tuttavia la richiesta di prestazione fatta dall‘utente può non rispondere al reale
bisogno o non essere la migliore soluzione al suo problema di salute.
Si richiama la distinzione tra domanda e bisogno dove ―bisogno‖ assume il significato
di ―domanda razionale‖ e ―razionale‖ assume il significato di coerente e ben informata
(Sheaff, 2002). Il ricorso ad un trattamento sanitario non è piacevole e l‘utente lo
richiede solo per ristabilire e mantenere il suo stato di salute. Per questo una persona
richiede il trattamento più efficace, ma spesso lo fa secondo certe assunzioni che
possono rivelarsi esatte o errate. In questo secondo caso, accade che il paziente per
ristabilire il suo stato di salute abbia bisogno di un certo trattamento ma in realtà ne
richieda un altro. Inoltre, spesso le persone richiedono prestazioni di cui non hanno
realmente bisogno e, in altri casi, richiedono un servizio non appropriato alle proprie
esigenze, perché non sono a conoscenza dell‘esistenza di servizi adeguati e dei benefici
derivabili dal giusto trattamento.
63
La differenza tra bisogno e domanda è rilevante; l‘analisi dei bisogni41 permette di
determinare i servizi che gli utenti richiederebbero se la loro domanda fosse appropriata.
In altre parole, dall‘analisi dei bisogni di salute della popolazione di riferimento si
ricavano i profili di cura più rilevanti42.
Sulla base della composizione demografica di un territorio, si delinea l‘ampiezza dei
bisogni di cure primarie e le azioni di prevenzione che meglio rispondono alle esigenze
della popolazione di riferimento.
L‘accesso al percorso di cura può essere effettuato direttamente dal paziente, ma in
molte occasioni la prestazione viene richiesta per suo conto da altri soggetti quali
parenti ed amici. Il processo di richiesta del servizio sanitario può essere così
schematizzato43.
Consapevolezza del problema Per prima cosa il paziente prospettico avverte dei
sintomi e ne prende coscienza;
Ricerca interna Si mette alla ricerca di soluzioni richiamando esperienze e
conoscenze. Sempre più si ricorre al web per raccogliere informazioni e
suggerimenti di cura informale;
Ricerca esterna Se lo ritiene necessario si apre al parere di parenti ed amici e
alle informazioni pubblicamente disponibili per individuare le opzioni di cura
disponibili;
Valutazione A questo punto valuta le opzioni fruibili spesso coinvolgendo nel
processo parenti ed amici.
Scelta d’utilizzo decide di accedere formalmente alle cure primarie (MMG).
Valutazione post-utilizzo una volta ricevuta la prestazione, effettua una
valutazione che gli permetterà di decidere consapevolmente se richiedere
nuovamente il servizio in caso di future necessità.
41
L‘analisi dei bisogni è propedeutica al processo di segmentazione in base ai bisogni.
42
Bisogni e servizi specifici in relazione all‘ incidenza e prevalenza di patologie .
43
Lo schema presentato rappresenta una sintesi del processo di scelta di prodotti e servizi secondo
Berkowitz (1996) e delle modalità di accesso alle cure primarie indicate da Roger set al. (1999).
64
Referrers
L‘accesso alle prestazioni sanitarie, in particolare specialistiche 44 (ad esclusione delle
emergenze per le quali l‘accesso è diretto), avviene sulla base di indicazione da parte di
medici, soprattutto MMG. Tali soggetti sono definiti referrers,mentre per indicare la
decisione di rinviare il paziente ad accertamenti o ospedalizzazione si utilizza il termine
referrals. I MMG hanno una grande influenza sulle scelte del paziente che a loro si
rivolge in fase decisionale per ottenere informazioni e suggerimenti. I referrers
decidono per conto del paziente le cure secondarie di cui ha bisogno, suggeriscono e
talvolta scelgono il fornitore di prestazioni a cui indirizzarlo. Il processo di scelta
effettuato può essere assimilato a quello del paziente(cliente), ma si basa su criteri
differenti: conoscenze tecniche, precedenti esperienze, efficacia clinica, localizzazione
geografica ed eventuale rapporto personale di fiducia sviluppato con altri medici. In
generale, vale l‘assunto che i criteri di scelta adottati riflettano i bisogni del paziente.
Di fatto, come suggerisce Sheaff (2006), possono essere segmentati in base a:
 Benefici ricercati (trattamenti specifici, risorse, competenze);
 Fedeltà (alcuni si rivolgono abitualmente ad un ospedale, altri cambiano
struttura a seconda delle situazioni);
 Appropriatezza
dell‘indicazione
di
prestazione
specialistica
e/o
ospedalizzazione.
Fornitori di cure
I fornitori di cure sono le organizzazioni che provvedono ai servizi medici. Fra queste si
annoverano, tra le altre, gli ospedali, le case di cura, gli hospice, i centri di
riabilitazione, gli studi individuali dei medici, gli ambulatori e tutti i medici che
lavorano in queste strutture. Possono essere determinate alcune caratteristiche dei
diversi fornitori, come: efficacia delle prestazioni, volumi, capacità di rispondere alla
44
Si pensi alla richiesta di ricovero per intervento chirurgico effettuata dal MMG presso un presidio
ospedaliero.
65
domanda degli utenti, trasparenza delle informazioni. Inoltre si possono individuare le
possibili alternative di fornitura di uno stesso servizio sanitario.
Concorrenza
L‘analisi della concorrenza nelle aziende sanitarie pubbliche si pone finalità differenti
rispetto alle aziende private. Infatti, l‘obiettivo non è individuare i concorrenti per
sottrarre loro domanda, ma individuare correttamente il proprio posizionamento nel
mercato al fine di migliorare la propria offerta. Dato che l‘obiettivo ultimo è la
soddisfazione dei bisogni sanitari della popolazione, conoscere chi sono e cosa fanno le
altre aziende permette di individuare eventuali aree di bisogni scoperte e, dal confronto
con le altre aziende, migliorare le prestazioni esistenti.
Attraverso tale analisi, l‘azienda individua i settori di attività nei quali la concorrenza è
effettiva e i settori dove è potenziale e le eventuali barriere all‘entrata di carattere
istituzionale, operativo ed economico-finanziario.
L‘analisi del contesto esterno va completata con un‘analisi conoscitiva interna, ovvero
l‘individuazione dello scenario organizzativo interno. Conoscere quindi il contesto
aziendale dal punto di vista relazionale rappresenta un passo preliminare, fondamentale
per la progettazione efficace di interventi rivolti ai destinatari interni ed esterni
all'organizzazione.
È necessario individuare come funziona l‘organizzazione, quali
sono le risorse disponibili e lo stato delle relazioni interne. Conoscere il clima interno è
fondamentale per sviluppare strategie e politiche di comunicazione e collaborazione. In
effetti, in questo contesto, il grado di coinvolgimento degli operatori è di fondamentale
importanza per la soddisfazione dell‘utente e la costruzione di relazioni efficaci e
durature. Ci si avvale dell‘analisi dei documenti strategici e della mappatura dei mezzi
di comunicazione esistenti in azienda, oltreché di questionari atti ad indagare la
soddisfazione degli operatori rispetto al proprio lavoro.
I metodi elencati precedentemente (situation analysys e PEST) analizzano la situazione
esterna all‘azienda. In molti casi è necessario utilizzare un altro strumento di marketing
management e, tra i tanti disponibili, assume un‘importanza particolare l‘analisi
66
SWOT 45. Sulla base di un'analisi SWOT, molte aziende effettuano periodicamente
valutazioni interne sulla
efficacia della loro attuale strategia di marketing
e individuano i fattori che ne determinano il successo o il fallimento. La finalità è
permettere all‘azienda di verificare i suoi obiettivi, le assunzioni sulla base delle quali
ha basato il marketing, prevedere gli effetti delle attività di marketing, individuare
come sfruttare al meglio le opportunità, convertire le sue debolezze in punti di forza e,
come sostenuto da Berkowitz, indirizzare il marketing verso «pratiche preventive e
curative» (Berkowitz, 1996). Anche in questo caso, le imprese differiscono per i
contenuti che inseriscono in tale strumento , l'equilibrio tra gli elementi scelti, i dati
selezionati e le formulazioni utilizzate (Davidson, 1987).
2.2.3 L’analisi SWOT
La definizione delle strategie e degli obiettivi di una azienda permettono di determinare
le politiche di marketing che verranno implementate per raggiungere gli obiettivi fissati
nella situazione di mercato corrente. Sebbene sia possibile derivare una strategia di
marketing anche dalla Situation Anlaysis, molte aziende utilizzano le informazioni
raccolte in quella fase per realizzare un‘analisi SWOT.
L’analisi SWOT fornisce un
supporto alle scelte e risponde all‘esigenza di
razionalizzazione dei processi decisionali. SWOT sta per Strenght (forza), Weaknesses
(debolezza), Opportunities (opportunità) e Threats (minacce).
Si tratta, infatti, di uno strumento di pianificazione strategica usato per valutare i punti
di forza, di debolezza, le opportunità e le minacce di un progetto, di un'impresa o di
ogni altra situazione in cui un'organizzazione o un individuo devono prendere una
decisione per raggiungere un obiettivo.
Attraverso l’analisi dei punti di forza e debolezza, l’azienda rivolge lo sguardo
all’interno della sua organizzazione alla ricerca delle sue competenze distintive, cioè
45
Per riflessioni più approfondite sull‘analisi SWOT si veda Metallo G., (a cura di), 1997, op.cit.,
Giappichelli, Torino.
67
ciò che sa fare meglio degli altri e le attività che la distinguono sul mercato.
Nell’analisi delle opportunità e delle minacce, l’azienda rivolge il suo sguardo
all‘esterno, verso il mercato, al fine di cogliere gli aspetti di cui potrebbe approfittare
per migliorare la propria posizione competitiva.
Figura 7 SWOT Analysis
Fonte: elaborazione propria
Nella sua forma più semplice l‘analisi SWOT prevede una schematizzazione degli
aspetti sopra riportati ed una spiegazione del significato delle variabili individuate.
Un‘altra modalità di presentazione dell‘analisi SWOT è tramite matrice TOWS. In
questa matrice opportunità e minacce, punti di forza e di debolezza vengono incrociati,
al fine di definire le strategie da applicare.
A seconda di come si combinano le componenti, si possono attuare quattro linee
strategiche. In alto a sinistra si trovano le strategie più positive, in cui si realizza la
possibilità di sfruttare in un contesto favorevole i propri punti di forza (S-O).In basso a
destra è presentata la situazione peggiore, in cui è necessario arginare problemi interni
68
in un contesto ostile (T-W). Le altre strategie possono essere considerate intermedie
(S-T, W-O) (figura 8). L‘analisi SWOT va adattata nei contenuti allo specifico contesto
sanitario per quale tale strumento viene utilizzato. Per comprendere al meglio il suo
funzionamento, è utile presentare un‘applicazione per una generica azienda ospedaliera.
Punti di forza possono essere considerati: le dimensioni della struttura, la competenza
delle figure professionali, il forte impulso allo sviluppo delle tecnologie avanzate (PET,
radioterapia), la localizzazione, le attrezzature tecnologiche/logistiche, l‘immagine
consolidata, la presenza di percorsi di cura del paziente innovativi (modello
organizzativo day surgery).
Punti di debolezza, invece, possono essere considerati: l‘instabilità direzionale, la scarsa
formazione interna, le carenze organizzative nella valutazione delle performance, la
gestione del pronto soccorso (problemi di congestione), la struttura architettonica
(dimensione delle camere), la carenza di servizi periferici.
Tra le opportunità derivanti dall‘ambiente esterno si possono annoverare : l‘incremento
di domanda di prestazioni a pagamento (intramoenia), la disponibilità di nuove forme di
finanziamento (project financing, fondi strutturali), sviluppo di collaborazioni,
rafforzamento dei legami con università e IRCCS (per stimolare la ricerca),
miglioramento della qualità assistenziale (collaborazioni con associazioni di
volontariato), trasmissione telematica dei dati (referti).
Sono da considerare minacce: la concorrenza da parte del privato accreditato,
l‘incertezza sulla pianificazione sanitaria e regionale, le politiche regionali di
contenimento della spesa sanitaria, la mobilità delle figure professionali e il rapporto
con il MMG (principale filtro presso il cliente per l‘indirizzamento alla prestazione
ospedaliera).
69
Figura 8 Matrice TOWS per l’analisi SWOT
ANALISI INTERNA
Matrice
Punti di forza
Punti di debolezza
Strategie S-O:
Strategie W-O:
TOWS
Opportunità
Sviluppare nuove metodologie in
Eliminare le debolezze,
attraverso lo sviluppo di
nuove strategie basate sulle
interni enfatizzati dal contesto
opportunità esterne
esterno
ANALISI
grado di sfruttare i punti di forza
ESTERNA
Minacce
Strategie S-T:
Sviluppare
Strategie W-T:
strategie
che Individuare piani di difesa
permettono di limitare le minacce,
per evitare che i punti di
attraverso i punti di forza interni
debolezza vengano
enfatizzati dalle minacce
esterne
Fonte: elaborazione da Boggia A., et al. , 2009
L‘analisi SWOT impostata in termini qualitativi individua i possibili match tra fattori
interni (punti di forza e debolezza) ed esterni (opportunità e minacce). Ad esempio, la
competenza dei professionisti presenti nella struttura si combina con la maggior
richiesta di prestazioni a pagamento, mentre il ricorso a nuove forme di finanziamento
può in parte compensare i continui tagli alla spesa pubblica. Inoltre, il ricorso
all‘informatizzazione (trasmissione telematica dei dati)
rappresenta uno strumento
essenziale per la costruzione e l'intensificazione delle collaborazioni con soggetti
70
esterni, in particolare MMG, per favorire la continuità assistenziale e combattere la
mobilità passiva.
Dall‘analisi SWOT emergono indicazioni importanti per la definizione della strategia
dell‘azienda sanitaria.
Le organizzazioni sanitarie devono valutare i servizi offerti sulla base dei propri punti di
forza e debolezza che influenzano la capacità di governare la domanda. Occorre
richiamare la distinzione già affrontata tra bisogni e domanda.
Il compito delle organizzazioni sanitarie è far sì che la domanda da parte degli utenti sia
espressione razionale dei loro reali bisogni. Si riconosce, infatti, la presenza di domande
irrazionali di prestazioni sanitarie (incoerenti, basate su false rappresentazioni delle
relazioni mezzi-fini od anche logicamente impossibili da soddisfare).
Nella figura sono mostrate le possibili combinazioni tra espressione del bisogno
sanitario e domanda dello stesso; da queste derivano quattro possibili strategie di
marketing:
una strategia di demarketing che attua una riduzione dell‘utilizzo di servizi
generato da domande inappropriate attraverso l‘informazione e l‘educazione
dell‘utente. Include l‘attivazione di campagne di social marketing con la finalità
di modificare conoscenze, atteggiamenti, motivazioni e modelli di utilizzo del
servizio.
una strategia di promozione e riprogettazione del servizio quando il bisogno
degli utenti non si traduce in domanda. La domanda, in questo caso, va
adeguatamente stimolata.
quando il bisogno del servizio non esiste e la domanda di esso non viene
formulata, il servizio può essere ignorato o ritirato.
una strategia di mantenimento viene attuata quando la domanda di servizi da
parte degli utenti riflette i bisogni. Questa strategia, relativamente passiva, si
concentra sul fornire informazioni agli utenti sui servizi esistenti e su come
richiederli ed utilizzarli, senza tentare di stimolare una maggiore domanda.
71
Le organizzazioni sanitarie utilizzano in maniera maggiore strategie di social marketing
e demarketing rispetto alle aziende che operano in mercati convenzionali. Inoltre,
strategie atte a promuovere l‘uso di servizi sanitari vengono formulate in maniera più
selettiva. Il demarketing elabora per certi segmenti di utenti un marketing mix atto a
ridurre la domanda anziché soddisfarla o crearla.
Tale strategia rientra tra gli interventi mirati alla razionalizzazione dei consumi di
prestazioni sanitarie, ossia azioni finalizzate ad eliminare, o comunque ridurre, il ricorso
alle cosiddette ―prestazioni improprie‖ o ―sostitutive‖ di altre prestazioni. Tali azioni
possono rivolgersi sia ai MMG e/o medici specialisti (che rappresentano i referrers) sia
agli utenti dei servizi sanitari. Nel primo caso, le azioni sono rivolte ad informare i
destinatari circa l‘efficacia di farmaci e altri trattamenti o a richiamare al rispetto dei
principi deontologici della professione. Nel secondo caso vengono introdotti
provvedimenti atti a scoraggiare l‘abuso di servizi sanitari (Borgonovi, 2000) . Un
esempio è utile per comprendere questa applicazione degli strumenti del marketing.
Un problema condiviso è l‘accesso improprio al Pronto Soccorso. Il crescente ricorso al
servizio di emergenza sanitaria deriva da una sorta di abuso da parte degli utenti, che
cercano di bypassare il filtro del medico di base per accedere direttamente alle cure
ospedaliere. Infatti, una buona parte delle persone si rivolge in modo inappropriato al
pronto soccorso, presentando disturbi risolvibili attraverso percorsi extraospedalieri. Ne
sono testimonianza il gran numero di codici bianchi e verdi attribuiti che contribuiscono
a generare l‘allungamento delle liste d‘attesa. L‘introduzione di una quota fissa di
pagamento introdotta per questi due codici scoraggia il ricorso al pronto soccorso per le
situazioni non urgenti. Spesso il pronto soccorso viene utilizzato come filtro diagnostico
per l‘acceso diretto al reparto ed alle prestazioni di secondo livello. In questo senso, si
inserisce una politica di comunicazione atta a scoraggiare l‘uso dei servizi
sovrautilizzati ed incentivare l‘utilizzo corretto di altre opzioni.
Fornire agli utenti delle alternative attraenti rappresenta un approccio più efficace
rispetto a rendere il servizio sovrautilizzato meno accessibile e più costoso.
L‘analisi SWOT non è l‘unica tecnica utilizzabile per convertire le informazioni
derivanti dalle fase analitica in specifiche strategie di marketing.
72
Figura 9 Analisi SWOT per aziende sanitarie pubbliche nel quasi-mercato
L’UTENTE HA BISOGNO DEL SERVIZIO
NO
Strategia minimale
Strategia di
di erogazione e
demarketing
NO
SI
informazione
Strategia
Strategia di
Promozionale
ignoramento o
ritirata
SI
L’UTENTE RICHIEDE IL SERVIZIO?
?
Fonte: Sheaff (2002)
A livello complessivo di impresa e di divisione, le aziende convenzionali utilizzano le
analisi di portafoglio per distribuire risorse limitate tra i diversi prodotti-mercati in cui
è presente. Tali matrici46 individuano strategie di marketing distinte per ciascuna
combinazione di attrattività dei mercati in cui opera l‘azienda e competitività, ovvero
capacità di sfruttare queste opportunità.
46
Si segnalano a riguardo le più utilizzate : la matrice Boston Consulting Group (BCG) e la matrice
General-Electric McKinsey.
73
2.3 Il processo di pianificazione strategica
Dalla fase analitico-conoscitiva, il management deriva il piano di marketing, che è lo
strumento con cui l‘azienda pianifica e programma il proprio rapporto con il mercato.
In molti casi, nelle aziende sanitarie non è ancora formalmente prevista una
pianificazione di marketing; tuttavia la fase analitica e successivamente quella
strategica, contribuiscono alla formulazione del piano strategico aziendale nel rispetto
della mission aziendale.
Dall‘analisi SWOT l‘azienda procede alla formulazione degli obiettivi specifici che
verranno raggiunti attraverso l‘implementazione di opportune strategie di marketing
Il processo di marketing management
consiste nell‘analizzare le opportunità di
mercato, ricercare e selezionare i mercati obiettivo, sviluppare le strategie di marketing
e pianificare le azioni di marketing che dovranno infine essere realizzate e controllate.
L‘ approccio alla pianificazione orientato al marketing pone al centro delle decisioni che
determinano il successo o il fallimento dell‘organizzazione, il cliente. Le informazioni
acquisite sul cliente e dal cliente, forniscono la base per la definizione degli obiettivi
dell'organizzazione .
I clienti sono considerati come sottogruppi, o segmenti,
comportamenti
o
bisogni
simili.
Ciascun
segmento
raggruppati sulla base di
è
profilato
secondo
caratteristiche identificabili
Una volta terminata la fase iniziale di analisi, viene elaborata una strategia per
ciascun segmento di clienti. Dopo aver effettuato la segmentazione , l'organizzazione è
in grado di specificare gli obiettivi operativi e i mezzi che verranno utilizzati per
raggiungerli attraverso la definizione delle componenti del marketing mix del servizio.
È evidente che in questo approccio la strategia dell‘organizzazione è guidata dai bisogni
e dalle preferenze degli utenti. In particolare, le preferenze riguardano gli aspetti non
strettamente clinici della prestazione sui quali, d‘altra parte, l‘organizzazione ha
maggiori margini di manovra.
74
Figura 10 Modello di pianificazione dei piani di salute
Fonte: Berkowitz, Flexner 1979
I segmenti di clienti rappresentano
la base su cui strategie appropriate e obiettivi
possono essere costruiti. Di conseguenza, ci si attende più elevati
livelli di
soddisfazione derivanti dalla congruenza maggiore tra le aspettative degli utenti e le
effettive caratteristiche del servizio.
La fase strategico-decisionale si articola nel suo complesso nell‘analisi dei clienti e
successiva segmentazione della domanda, nella differenziazione dell‘offerta e nella
definizione del posizionamento aziendale desiderato.
Per prima cosa, l‘organizzazione sanitaria deve identificare i suoi clienti. I servizi
sanitari hanno la caratteristica di avere principalmente natura locale 47. Una volta
47
Tale affermazione non è condivisibile dai centri medici altamente specializzati che attingono a una
base di pazienti nazionale ed internazionale.
75
definito l‘ambito della propria copertura geografica, l‘azienda dovrà definire i segmenti
di mercato che intende servire.
Si richiama l‘importante distinzione tra domanda e bisogni degli utenti dalla quale
consegue l‘importanza, per i servizi sanitari pubblici, di pervenire sia ad una analisi dei
bisogni, sia ad un‘analisi della domanda. Infatti, dalla correlazione tra queste due
dimensioni, si ottiene la segmentazione principale degli utenti di servizi sanitari48: sottoutilizzatori (coloro che non domandano i servizi di cui hanno necessità), sovrautilizzatori (coloro che domandano più servizi di quanto abbisognano), normoutilizzatori (coloro che domandano i servizi di cui hanno bisogno).
Si può affermare che la domanda corrisponderà maggiormente ai bisogni in quegli
aspetti dei servizi che sono più facilmente valutabili dall‘utente. Facciamo riferimento,
tra gli atri, ai seguenti elementi:
-
Costi personali che l‘utente deve sopportare per l‘uso del servizio (interruzione
delle proprie attività, tempo impiegato, sforzo, spesa);
-
Informazioni sul servizio ritenute rilevanti e intellegibili;
-
Aspetti periferici del servizio quali comfort, pulizia, qualità dei pasti;
-
Benefici attesi e ragionamenti che inducono all‘utilizzo volontario del servizio.
Quando la domanda di servizi sanitari rispecchia i bisogni degli utenti, verranno
utilizzate le informazioni derivanti dalle ricerche quali-quantitavive sulle scelte degli
utenti (quali prestazioni richiedono e perché). Quando questa corrispondenza non si
verifica si farà ricorso a ricerche di tipo tecnico (technical research).
I clienti, infatti, spesso hanno bisogno di assistenza per comprendere di quali servizi
avrebbero bisogno, anche perché non sono pienamente a conoscenza delle prestazioni
disponibili e dei benefici da queste derivabili. A tal fine, interviene la technical research
che rappresenta un processo di ricerca guidato dalla tecnologia per comprendere le
48
L‘utilizzo dei servizi sanitari rappresenta una delle preoccupazioni principali delle organizzazioni
sanitarie pubbliche che hanno come finalità costante il raggiungimento del massimo potenziale di salute
dell‘intera popolazione di riferimento.
76
motivazioni alla base della scelta del consumatore e tradurle in nuove prestazioni e
servizi.
2.4 La segmentazione e la scelta del target
L‘azienda sanitaria non si rivolge a bisogni o a esigenze indistinte. Ne deriva l‘esigenza
di analizzare la domanda ed individuare gruppi di utenti portatori di bisogni omogenei.
Tuttavia, un bisogno sanitario identico nella sua natura essenziale può manifestare una
molteplicità di richieste. Ad esempio l‘assistenza agli anziani può trovare risposta in
differenti prestazioni: case di riposo, assistenza domiciliare, ricovero, e così via.
Per questo motivo è necessario conoscere le caratteristiche di queste richieste in maniera
puntuale, per poter creare una risposta differenziata a tali esigenze.
Infatti, gli acquirenti di un mercato differiscono tra loro per desideri, valori,
atteggiamenti, risorse, collocazione geografica, ma anche precedenti esperienze.
Attraverso la segmentazione, le aziende possono dividere mercati ampi ed eterogenei in
segmenti più ristretti ed omogenei, quindi raggiungerli con prodotti e servizi funzionali
ai bisogni di ciascun segmento (Kotler e Lee, 2007).
Dato che il marketing applicato alla sanità si caratterizza per uno spiccato orientamento
al paziente, l‘attività di segmentazione assume una rilevanza centrale. In questo
contesto, i principi di segmentazione dovrebbero orientarsi non alla profittabilità, ma
all‘identificazione dei soggetti più vulnerabili che, se seguiti in modo appropriato,
potrebbero essere disponibili a modificare il loro comportamento in maniera più salutare
(Roher et al., 1999).
Nel contesto attuale, tale approccio potrebbe essere particolarmente adatto ad una sanità
pubblica che – ad eccezione di alcune patologie – è in linea di massima orientata ad
un‘offerta generalista, costruita sulla media della popolazione. Attraverso un sistema di
classificazione dell‘utenza e adeguati strumenti, si potrebbero più facilmente
77
individuare le priorità di intervento sui segmenti a maggior rischio e le modalità
specifiche di erogazione dei servizi.
La segmentazione è il processo attraverso il quale si aggregano, secondo vari criteri,
gruppi di utenti che presentano bisogni espressi in modo omogeneo e modelli di
consumo affini all‘interno del territorio di azione selezionato. Le principali variabili di
segmentazione sono demografiche (età, sesso, reddito, raggruppamento etnico, ecc..),
psicografiche (stile di vita, valori, personalità) o comportamentali (intensità d‘uso della
struttura sanitaria, livello di fedeltà, orientamento alla prevenzione, ecc…) (Mallarini,
2003).
«Il segmento (o cluster) è quindi quella parte di mercato al cui interno si trovano
acquirenti che sono accomunati da esigenze comuni in termini di acquisto ovvero che
ricercano lo stesso paniere di attributi» (Lambin, 2000).
L‘azienda , individuati i segmenti in cui suddividere un prodotto/mercato, sceglie su
quali di questi operare in base alla dinamica della domanda, ai concorrenti con cui deve
confrontarsi, alle risorse e competenze di cui dispone.
Dal punto di vista operativo i criteri (in parte elencati in precedenza ) con cui operare la
segmentazione sono numerosi. Si fa qui riferimento ad un cliente di tipo consumer
ovvero il paziente. Esistono tuttavia altri soggetti all‘interno del sistema sanitario che
hanno come interlocutori altri attori oltre agli utenti. Non è nelle intenzioni di questo
contribuito presentare nel dettaglio il processo di segmentazione; si vuole qui indurre
alcune riflessioni relative allo specifico ambito di applicazione 49.
Le variabili socio-demografiche sono le più frequentemente utilizzate. Usando questo
metodo, il mercato viene diviso in gruppi sulla base dell‘età e di altre variabili
demografiche. Ad esempio, l‘individuazione di segmenti per fascia di età permetterà
alle ASL di potenziare le iniziative di informazione e prevenzione dedicate alle esigenze
di quella particolare utenza.
All‘interno di questa macrocategoria, assume rilievo il raggruppamento in base alla
malattia, apparato o categoria diagnostica. Molti erogatori di prestazioni sanitarie
49
Per approfondimenti si veda tra gli altri, Kotler et al., 2010, op. cit.
78
effettuano una prima segmentazione in base a questi parametri. In definitiva, anche
quando il mercato viene descritto secondo altre variabili, si rende necessario un
collegamento con le caratteristiche demografiche.
Un‘organizzazione sanitaria opera in un‘area geografica specifica e geograficamente
limitata, la cosiddetta ―area locale‖. Deve, di conseguenza, personalizzare la propria
offerta per soddisfare i bisogni specifici di quel gruppo. Per questo motivo, assume
rilevanza la segmentazione geografica che permette di dividere il mercato in diverse
unità geografiche (nazioni, stati, regioni, province, città o quartieri).
Nelle esperienze italiane, come osservato da una ricerca effettuata da SDA Bocconi, le
attività di segmentazione, differenziazione e posizionamento sono in generale
scarsamente sviluppate. La segmentazione della domanda si avvale generalmente di
criteri geo-demografici (di natura descrittiva) e in pochi casi si utilizzano criteri
comportamentali e/o per stili di vita (Cosmi, De Pietro, 2002).
In letteratura sono presenti diverse ipotesi di segmentazione degli utilizzatori dei servizi
sanitari50. Rispetto alle cure primarie, un contributo interessante è stato dato da Gabbot
e Hogg (1994), il cui studio si focalizza sul rapporto MMG-paziente e sugli attributi
degli ambulatori. La ricerca ipotizza tre raggruppamenti. Il primo segmento, chiamato
degli ―utilizzatori ambulatoriali‖, possiede un basso livello socio-economico ed assegna
importanza alle caratteristiche dell‘ambulatorio. Il secondo gruppo è quello degli
―utilizzatori del servizio‖, costituito soprattutto da donne con un alto livello socioeconomico ed una particolare sensibilità alla gran parte degli attributi associati ai servizi
del medico. Il terzo segmento è formato dagli ―utenti con le idee chiare‖, di cui fanno
parte soprattutto uomini col più alto livello socio-economico, con uno spiccato interesse
verso la chiarezza delle spiegazioni su diagnosi e terapia.
Uno studio molto interessante nel contesto italiano è stato condotto da Mengoni et al., i
quali hanno sviluppato ed analizzato un processo di segmentazione dell‘utenza dei
servizi distrettuali toscani, sulla base dei dati raccolti dall‘indagine sulla soddisfazione e
sull‘ esperienza degli utilizzatori di tali servizi.
50
Si vedano al riguardo Berkowitz et al., 1981, Reese et al., 1982, Woodside et. al., 1987 op. cit.
79
Al termine dell‘indagine, gli autori individuano quattro raggruppamenti.
Il primo segmento è chiamato ―i modesti‖. Esso è formato in gran parte da persone
anziane che presentano patologie croniche. Risultano piuttosto soddisfatti dei servizi
offerti dai distretti e danno una valutazione positiva anche al personale e ai servizi di
continuità assistenziale. In generale, gli utenti di questo segmento sembrano essere
piuttosto confusi rispetto all‘offerta sanitaria esistente e incapaci di convertire i loro
bisogni in domande.
Il secondo segmento è definito ―i coscienti e i sostenuti‖. Gli appartenenti a questo
gruppo non risultano pienamente soddisfatti dei servizi erogati dai distretti e dalla
continuità assistenziale. Rispetto al segmento precedente, sono caratterizzati da una
maggiore consapevolezza sui propri bisogni di salute e sembrano disporre di una
migliore rete di contatti socio-sanitari. Inoltre, risultano maggiormente posizionati su
livelli di istruzione intermedi ed elevati.
Il terzo segmento è chiamato ―gli esperti‖. Tali utenti ritengono che il personale che
opera nei distretti sanitari rappresenti il vero punto di debolezza. Sono abbastanza
soddisfatti dei servizi mentre valutano meno adeguata la continuità assistenziale.
All‘interno di questo gruppo ricade una maggiore percentuale di giovani, con un livello
di istruzione superiore. Emerge dall‘indagine che gli appartenenti a questo gruppo
utilizzano con frequenza i servizi del distretto anche per motivi legati ad aspetti
amministrativi. Da qui deriva la maggiore interazione con il personale amministrativo
che potrebbe aver contribuito a generare giudizio non positivo sul personale.
L‘ultimo gruppo è denominato ―gli evoluti‖. È caratterizzato per lo più da utenti molto
giovani col più alto tasso d‘istruzione. Tali utenti hanno assegnano giudizi positivi sia ai
servizi del distretto che al personale, mentre giudicano in maniera molto negativa la
continuità assistenziale. I componenti del segmento hanno una buona capacità di
interpretazione dei bisogni di salute, un‘elevata conoscenza del sistema sanitario e la
capacità di individuare autonomamente l‘offerta migliore. Proprio questa capacità
potrebbe far percepire a questi utenti la consulenza fornita dalla continuità assistenziale
approssimativa.
80
Sulla base delle indicazioni fornite dalla segmentazione, gli autori individuano le
possibili linee d‘azione. Particolarmente rilevanti ed efficaci dovrebbero essere le
strategie verso i primi due segmenti (i ―modesti‖ ed i ―coscienti e sostenti‖) che, oltre ad
essere i più ampi, sono anche quelli più esposti a rischi di salute. Nello specifico, sono
ipotizzabili azioni di tipo preventivo verso i primi e di consulenza verso i secondi. Nei
confronti degli altri due raggruppamenti si ipotizzano interventi di tipo informativo, atti
a stimolare un utilizzo più appropriato dei servizi sanitari disponibili. Inoltre, il
segmento degli ―evoluti‖, essendo composto da giovani, potrebbe essere obiettivo di
iniziative di social marketing (per esempio formazione e prevenzione di comportamenti
a rischio).
Lo studio in questione evidenzia come la soddisfazione dell‘utente derivi in gran parte
dalle sue caratteristiche distintive e dalle esperienze di servizio vissute. Come sostenuto
da Borognovi (1996), una gestione che mette al centro la soddisfazione dell‘utente
richiede un‘adeguata analisi degli utenti, ai fini di una loro segmentazione utile a
definire adeguati parametri espressivi del loro giudizio. Tale processo permetterebbe di
offrire prestazione di servizi maggiormente differenziate che non scaturiscano
unicamente da indagine di natura epidemiologica.
81
2.5 Il posizionamento dell’offerta sanitaria
La strategia di marketing deve essere costruita sulla segmentazione, il targeting e il
posizionamento. Il modello segmentazione, target, posizionamento (STP) ha dominato
il pensiero di marketing per molti anni. L'idea di base è che le esigenze di individui
differenti siano per forza di cose differenti, ed è impossibile per un‘organizzazione
soddisfare tutti in maniera appropriata. Per questo motivo, è necessario differenziare e
segmentare per posizionarsi all'interno dei mercati, al fine di soddisfare le esigenze dei
clienti nella maniera più dettagliata possibile.
Un volta che l‘organizzazione sanitaria ha individuato il segmento o i segmenti target
verso cui indirizzare le proprie azioni, dovrà posizionare se stessa e la sua offerta nel
mercato sanitario. Il posizionamento permette all‘azienda di avere una precisa identità
nel mercato, così che il mercato target riconosca l‘offerta dell‘organizzazione.
Tale processo rappresenta, nel sistema del marketing management, un momento
importante per la formulazione delle strategie e l‘implementazione delle azioni.
L‘organizzazione sanitaria che non comprende qual è la sua missione e qual è il suo
posizionamento rispetto al mercato, fatica a riorganizzare i propri processi secondo i
principi di aziendalizzazione e continua a fare «burocrazia asfissiante» (Fatarella, 2000
in Cherubini, 2000 op. cit. ).
Il posizionamento indica il modo in cui l‘azienda sanitaria e il suo portafoglio servizi
vengono recepiti dal mercato, dagli utenti, dall‘opinione pubblica e dai media; può
essere visto come una logica conseguenza della segmentazione e al tempo stesso una
sua naturale integrazione.
Per effettuare il posizionamento, sono necessarie rilevanti informazioni che scaturiscano
dalle informazioni raccolte nella fase analitico-conoscitiva. Si sottolinea l‘importanza
del sistema informativo a sostegno dei processi decisionali. Il ruolo dell‘informazione e
del sistema informativo aziendale e di marketing saranno oggetto del capitolo terzo.
Dal punto di vista applicativo, il posizionamento di un prodotto/servizio sul mercato
definisce il modo in cui viene percepito dagli acquirenti potenziali in relazione ai
competitors. In tal senso, il posizionamento rappresenta un approccio strategico che,
82
partendo dalle percezioni della domanda, guida l‘impresa all‘identificazione di una
posizione favorevole da occupare nello spazio astratto collocato nella mente del cliente.
Le mappe di posizionamento sono lo strumento principale per l‘analisi e la
rappresentazione grafica del posizionamento; le più utilizzate sono le cosiddette ―mappe
percettive‖, che si basano sull‘analisi di numerose variabili relative alle percezioni dei
clienti potenziali. Tra queste, una delle più diffusa è la matrice Qualità/Prezzo.
Rispetto al contesto sanitario pubblico, occorre fare delle precisazioni.
Le scelte di posizionamento strategico sono, infatti, esposte a vincoli politici e
regolamentari.
Infatti, le tariffe sono fissate per via regolamentare (fatta eccezione per i servizi out of
the pocket). Ciò limita le leve strategiche a disposizione del management, i quali non
hanno margini di manovra sui ―prezzi‖. Tuttavia nel settore sanitario, data la
complessità del bene salute, sono altre le caratteristiche che concorrono alla formazione
della percezione del servizio da parte dell‘utente.
A titolo di esempio, evidenziamo alcune caratteristiche che possono contribuire a
caratterizzare il servizio: tempestività dei servizi offerti, professionalità del personale,
disponibilità di tecnologie, comfort e accoglienza, livello qualitativo, immagine
dell‘ente sanitario.
È essenziale che il processo di posizionamento si concentri in primo luogo sull‘analisi
dei bisogni espressi dai clienti per poi cercare di trovare una specifica area di unicità
rispetto ai concorrenti.
Il posizionamento deve tenere conto delle altre strutture che operano nel mercato di
riferimento e che presumibilmente indirizzano le propria offerta sia a segmenti specifici
sia agli stessi segmenti di mercato.
Il posizionamento strategico di un‘organizzazione sanitaria può avvenire sulla base di
differenti parametri; la scelta dei più significativi scaturisce dallo specifico contesto
aziendale ( Gershon H. J., 2003).
Servizio Questo approccio di posizionamento è adottato da molte organizzazioni
sanitarie. L‘attenzione si può concentrare sulla relazione tra il personale e i pazienti,
l'ambiente fisico in cui i servizi sono erogati, le procedure utilizzate per la gestione del
83
processo
di
erogazione
(prenotazione,
pagamento),
somministrazione. Questo approccio si pone l‘obiettivo
servizi
innovativi
di
di stabilire una buona
reputazione dell'organizzazione nella gestione della relazione con il cliente.
Qualità Sebbene la qualità delle prestazioni sia perseguita da tutte le organizzazioni
sanitarie, alcune aziende considerano la qualità il loro punto di forza. Storicamente,
la qualità di un servizio sanitario è difficilmente valutabile dall‘utente. Attualmente la
situazione sta evolvendo grazie alla disponibilità di indicatori di performance che
possono essere condivisi e fornire informazioni chiare e più comprensibili. È in questa
direzione che si muovono gli enti che fanno della qualità la propria leva di
differenziazione.
Accesso Il posizionamento che si fonda sull'accessibilità si concentra su attributi quali
ubicazione e orari di funzionamento. Poiché l‘offerta sanitaria è principalmente
indirizzata ad un bacio di utenza locale,
la posizione della struttura e la facilità
con la qual può essere raggiunta sono elementi rilevanti. Si pensi alla localizzazione dei
nuovi ospedali in prossimità di svincoli autostradali, la presenza di strutture
ambulatoriali dislocate nel territorio e la disponibilità di servizi ambulatoriali dopo
il normale orario di lavoro e nei fine settimana.
Ampiezza La scelta di fornire una gamma di servizi più o meno ampia offre
un'altra opportunità di posizionamento. L'attuale tendenza seguita dai fornitori
sembra essere quello di concentrarsi su una specialità ( cardiologia, ortopedia, ecc..)
Un esempio di approccio è rappresentato da un‘offerta sanitaria integrata verticalmente,
che offre servizi di prevenzione, servizi per acuti e post-acuti
Innovazione Le organizzazioni all'avanguardia nel campo della ricerca clinica e
tecnologia possono conquistare una posizione sulla base di fattori di innovazione.
Infatti, essere i primi sul mercato ad introdurre un determinato processo o
tecnologiacrea
una
posizione
strategica
che
è
difficile
per
i
concorrenti
da imitare o superare. Questo approccio è maggiormente perseguito dai centri di ricerca
accademici e dagli istituti di ricerca specializzati, che hanno la possibilità di dedicare
maggiori risorse economiche e di tempo a tale scopo.
84
Demografico Un altro approccio per stabilire una chiara posizione di mercato è
concentrandosi
su
un
particolare
segmento
demografico
del
mercato.
Spesso le organizzazioni sanitarie scelgono di concentrarsi sui segmenti più rilevanti,
ovvero bambini, donne e anziani. Servire un determinato segmento della popolazione
permette all'organizzazione di fornire un servizio altamente personalizzato. Nei paesi
con una forte componenti di immigrati, essere sensibili alle esigenze culturali dei vari
gruppi etnici può rappresentare un fattore di posizionamento importante.
Le caratteristiche elencate non sono da considerare un elenco esaustivo, ma
rappresentano le strategie di posizionamento più utilizzate dalle organizzazioni
sanitarie. Quest‘ultime devono decidere quale è il posizionamento più appropriato sulle
base delle informazioni raccolte durante la fase conoscitiva e di una attenta valutazione
della concorrenza.
Tuttavia, a causa delle ingerenze politiche, procedurali e della quantità limitata di
risorse disponibili, le organizzazioni in questo settore spesso subiscono dei vincoli nella
scelta dei segmenti da servire. Esse sono istituzionalmente chiamate a soddisfare la
domanda di salute dell‘intera popolazione e, in virtù del principio di equità e
universalità, non possono trascurare nessuna classe della società.
Mentre le aziende commerciali possono decidere di
ignorare i segmenti che non
rispondono, non sono redditizi o non sono interessanti, le organizzazione sanitarie
devono servire anche segmenti non giustificabili dal punto vista economico, ma
giustificabili secondo il requisito della giustizia sociale e dell'equità.
85
2.6 La fase operativa: il Marketing Mix
Le scelte effettuate in merito al posizionamento trovano concreta attuazione nella
definizione di variabili operative; ovvero della modalità con cui l‘azienda offre il
servizio giusto ad un prezzo sostenibile, lo rende disponibile in luoghi convenienti e
promuove il servizio come adeguato a soddisfare i bisogni dello specifico target a cui si
rivolge. Da questa definizione, emerge il concetto di ―Marketing Mix‖.
Il termine marketing mix è usato per descrivere la combinazione delle leve operative
utilizzate
da
un‘azienda
per
raggiungere
i
propri
obiettivi
attraverso
la
commercializzazione dei suoi prodotti o servizi in modo efficace ad un particolare
gruppo di clienti target. Esso è costituito da tutto ciò che l'azienda può
fare per influenzare la domanda per il suo prodotto/servizio. Il concetto di marketing
mix è stato formulato originariamente nell‘ambito del marketing dei beni tangibili. Esso
è rappresentato tramite le famose quattro P: product (inteso come progettazione delle
caratteristiche del prodotto/servizio), price (politiche di prezzo), place (politiche di
distribuzione), promotion (attività promozionali e pubblicità), come proposto da
Kotler e Levy (1969).
Il paradigma del marketing mix è stato adottato con successo nella maggior parte dei
casi nei mercati convenzionali laddove è presente una transazione commerciale.
Tale modello può essere restrittivo per le organizzazioni sanitarie, che non offrono
prodotti tangibili ma piuttosto servizi.
In questo caso, il marketing mix opportunamente caratterizzato è un valido sostegno alle
attività di marketing.
Nelle organizzazioni sanitarie, il prodotto presenta peculiari caratteristiche. Secondo
Kotler e Levy (1969), forniscono due tipi di prodotti. In primo luogo, il prodotto oggetto
diretto della transazione, identificabile quale prodotto tangibile o servizio.
In secondo luogo, il prodotto inteso come idea di servizio pubblico, attraverso la qualità
percepita del prodotto/servizio.
86
Come sostengono Bagozzi (1975) e Kotler (1972), in una transazione avviene
indiscutibilmente una «scambio di valori tra due parti». Tali valori non devono riferirsi
esclusivamente a «beni, servizi e capitali», ma anche «tempo, energia e feelings».
Per perseguire i propri obiettivi, le organizzazioni definiscono una strategia che si
avvale della combinazione delle variabili controllabili del marketing mix .Nella tabella
seguente vengono elencati alcuni tra gli obiettivi di un Sistema Sanitario Nazionale. È
evidente il contributo che il marketing può dare affinché i servizi sanitari offerti siano
realmente modellati sui bisogni di utenti, familiari e prestatori di cure.
Tabella 2 Obiettivi di un SSN
Incoraggiare e aiutare le persone a rimanere in buona salute
Tutelare il diritto ai servizi sanitari
Fornire una vasta gamma di servizi di alto livello
Fornire la parità di accesso a tali servizi
Soddisfare le aspettative ragionevoli dei suoi utenti
Fornire un servizio un servizio sanitario in grado rispondere alle
esigenze locali
Fonte: elaborazione propria
Nel corso del tempo sono state proposte numerose modifiche alle tradizionali leve del
marketing mix così come sviluppate da McCarthy‘s (1960). In particolare, in
riferimento al mercato dei servizi, Booms and Bitner (1981) hanno
aggiunto al
framework originario altre tre variabili: people, physical evidence e process.
People si riferisce a tutte le persone direttamente o indirettamente coinvolte nel
processo di erogazione di un servizio, ad esempio dipendenti o altri consumatori.
87
Process include tutti i meccanismi, le procedure e il flusso delle attività con le quali
vengono erogati i servizi. Infine, physical evidence, ovvero le caratteristiche
dell'ambiente in cui viene fornito il servizio. Comprende anche i beni tangibili che
aiutano a comunicare ed eseguire la prestazione.
Un adattamento più recente delle 4P del marketing mix fa riferimento alle 4C sviluppate
da Lauterborn (1990). Le leve del marketing mix note come 4C sono le seguenti:
Customer needs and wants, ovvero quello che il cliente vuole e di cui ha
bisogno;
Cost to satisfy needs, costi in termini di prezzo e tempo per soddisfare il
bisogno;
Convenience, facilità di ottenere il servizo ;
Communication, comunicazione.
Le 4C riflettono un approccio di marketing client-oriented in quanto la focalizzazione
delle stesse viene spostata dal punto di vista dell‘impresa (4P) a quello del cliente (4C).
È bene precisare che questo approccio non è da considerarsi sostitutivo del modello
delle 4P, bensì integrativo.
Molti dei servizi sanitari erogati in un SSN possono essere assimilati ai servizi forniti
nei mercati convenzionali; possono, di conseguenza, essere effettuate le medesime
riflessioni ed utilizzate le stesse tecniche di marketing. Alcuni servizi nel contesto
sanitario hanno però una loro specificità. Ci si riferisce in particolare all‘aspetto della
sanità che riguarda la promozione di idee e comportamenti la cui concettualizzazione
rientra nel marketing sociale. I tradizionali elementi del marketing mix sono stati
oggetto di riconcettualizzazione, così da renderli più conformi al nuovo ambito di
applicazione, quello appunto del cambiamento dei comportamenti: social propositions,
transactions cost or cost of involvment (costi individuali del cambiamento),
accessibility, accessibilità e communication as a social process (comunicazione sociale)
(Peattie & Peattie, 2003).
88
Allo scopo di individuare un impianto metodologico di riferimento, si adotta di seguito
l‘impostazione classica facendo le opportune riflessioni e adattamenti in relazione alla
specificità del settore sanitario.
L‘applicabilità dello schema concettuale appare ragionevole: il paziente/cliente si
rivolge all‘azienda sanitaria per ricevere un servizio (la prestazione sanitaria), la stessa
azienda sanitaria ―recupera‖ per le sue prestazioni un compenso (si pensi ai meccanismi
fiscali, parzialmente o totalmente contributivi), il paziente/cliente è inserito in un
sistema di comunicazione e riceve l‘erogazione del servizio (secondo differenti modalità
distributive) (Festa, 2003).
2.6.1 La definizione del prodotto
Nel mercato sanitario il prodotto è rappresentato da una prestazione sanitaria, ovvero un
servizio. I servizi producono sia benefici funzionali che di natura psicologica e
simbolica. Ciò che profondamente li distingue da un prodotto tangibile è la contestualità
del processo di erogazione e fruizione. Di conseguenza, il marketing che ha a che fare
con servizi deve governare la maniera in cui questi vengono prodotti (Grönroos, 2000).
L‘inseparabilità del servizio comporta la coesistenza di erogatore e utilizzatore, il quale
prende parte attivamente al processo. La definizione delle variabili del marketing mix
del servizio è intrinsecamente legata all‘analisi e alla riprogettazione del processo di
produzione del servizio stesso. Questo approccio è stato variamente denominato nella
letteratura, qui utilizziamo il termine ―percorso del paziente‖.
Il percorso del paziente individua i servizi che i pazienti ricevono, ovvero quali
prestazioni l‘azienda eroga e in che modo, sotto il profilo tecnico-professionale51 e
relazionale.
Il percorso è articolato intorno all‘obiettivo di mantenimento e miglioramento dello
stato di salute del paziente durante tutte le fasi del suo ciclo di vita. Il processo deve
51
Rientrano sotto questo aspetto i protocolli scientifici e le linee guida.
89
essere monitorato in ogni suo stadio, in modo da poter identificare eventi critici lungo la
catena che hanno determinato o meno il raggiungimento dell‘obiettivo di salute.
Qualora sia necessario, la catena va ridisegnata incrementando le scelte possibili per il
paziente, fornendo servizi addizionali e servizi clinici più appropriati.
È importante individuare tutti gli attori che contribuiscono a ridisegnare il percorso del
paziente, in modo da predisporre le necessarie azioni promozionali per aiutare a
implementare i nuovi servizi.
Va sottolineato però come il servizio sia disegnato in base a fattori tecnico-professionali
e le scelte sulle prestazioni offerte coinvolgano anche livelli istituzionali esterni (es.
indicazioni regionali o contratti di fornitura tra aziende ospedaliere ed ASL).
Restano tuttavia ampi spazi di manovra dei principali attributi del servizio definiti
peripherals (accessibilità, tempestività, riservatezza, capacità di ascolto, informazione,
professionalità, pulizia e comfort dell‘ambiente, facilità di prenotazione ecc…)
2.6.2 Il prezzo dei servizi sanitari
In un sistema sanitario pubblico la variabile prezzo assume un peso rilevante, ma
differente rispetto alla sua concettualizzazione nei mercati convenzionali.
In termini analitici, la retribuzione di una prestazione sanitaria è coperta dalla quota
capitaria di provvista per l‘ASL, con l‘eventuale integrazione del ticket. È il caso
dell‘assistenza generica e specialistica, mentre per l‘assistenza ospedaliera viene
retribuita per prestazione (DRG). La determinazione del prezzo avviene secondo un
sistema decisamente rigido in cui è rilevante il ruolo del sovra sistema nazionale; ne
deriva che il prezzo è una dimensione non modificabile aziendalmente52.
Nei mercati convenzionali, ad esempio nell‘offerta sanitaria privata, le politiche di
prezzo sono determinanti per raggiungere l‘obiettivo di profittabilità. L‘offerta sanitaria
52
La determinazione del prezzo per un‘azienda sanitaria pubblica riguarda esclusivamente l‘attività libero
professionale intramoenia.
90
pubblica, invece, pur proponendosi l‘equilibrio economico deve prioritariamente
assicurare il raggiungimento dell‘obiettivo di profitto sociale ed umanitario.
Dal punto di vista del cliente, il prezzo è inteso come tutto ciò che viene utilizzato e
sacrificato per ricevere un servizio. Sheaff introduce il termine penalty to consumer per
indicare il ―prezzo‖ dal paziente pagato in termini di tempo, disagio, interruzione delle
normali attività.
In un settore pubblico permane il trade-off tra la necessità di coprire i costi del servizio
pubblico e la possibile reazione degli utenti rispetto a variazioni delle condizioni
economiche di utilizzo delle prestazioni.
Alzare le tariffe per coprire costi crescenti e servizi aggiuntivi può provocare una
reazione da parte della popolazione di riferimento .
Inoltre,
il
settore
sanitario
rappresenta
molto
spesso
un
ramo
strategico
dell‘economia nazionale. Questo rende l‘accettazione della sua politica dei prezzi
inevitabile. Al fine di favorire l‘acquisto dei servizi sanitari , gli organismi che operano
in questo settore devono garantire che i costi percepiti non superino i benefici derivanti
per l‘individuo, perché se il valore percepito è piuttosto basso, l'offerta
rischia di essere ignorata ( Kotler e Zaltman, 1971). Infatti, può accadere che essendo la
prestazione gratuita o ad un costo contenuto, venga percepita di scarsa qualità e gli
venga attribuito un valore limitato. Non sono oggetto di questo contributo i meccanismi
di determinazione del prezzo delle prestazioni sanitarie utilizzate nelle aziende sanitarie
private.
2.6.3 La distribuzione
La distribuzione è il terzo elemento del marketing mix. La distribuzione ha la funzione
di garantire che i servizi siano disponibili agli utenti quando ne hanno bisogno e nel
luogo che preferiscono
Le organizzazioni devono garantire l'accessibilità dei propri servizi . La popolazione di
riferimento del mercato sanitario è geograficamente dispersa nel territorio. I canali
distributivi scelti devono assolvere la funzione di servizio pubblico, realizzando un
91
equilibrio tra l‘erogazione di servizi all‘intera popolazione e la necessità di raggiungere
anche le minoranze. Una particolare attenzione va rivolta ad evitare la discriminazione
di accesso sia di tipo fisico che di tipo culturale. Questo è il motivo alla base
dell‘adozione di un sistema distributivo intensivo, allo scopo di raggiungere in maniera
conveniente il maggior numero di cittadini.
Infatti, la distribuzione delle strutture sanitarie sul territorio non risponde ad attese
economiche come avviene negli altri mercati, ma ai bisogni di sicurezza sociale per
l‘erogazione del servizio sanitario.
Nell‘esperienza italiana, l‘articolazione del‘ASL in distretti, dipartimenti, aziende
ospedaliere e presidi ospedalieri rappresenta sicuramente una soluzione di capillarità
per l‘erogazione della prestazione sanitaria. Anche il ricorso al privato accreditato
(finanziato anch‘esso dal SSN), ha lo scopo di ampliare la distribuzione capillare delle
prestazioni sanitarie nel territorio.
Più in generale, la distribuzione comprende, oltre all‘ubicazione fisica delle strutture, gli
orari di funzionamento, l'attrattività e il comfort dei luoghi, l‘ accessibilità (ad esempio
la presenza di parcheggio e la disponibilità di mezzi pubblici).
Comprende anche gli intermediari - le organizzazioni e le persone - che possono fornire
informazioni, beni e servizi e ricoprire altre funzioni che facilitano il processo di
erogazione.
La ricerca può fornire informazioni rilevanti al fine di identificare, nel percorso di vita
dell‘utente, abitudini di utilizzo dei servizi ed individuare i punti nodali del ciclo,
ovvero le fasi in cui generalmente le persone tendono ad usufruire delle prestazioni
sanitarie , in modo da rendere disponibile le informazioni adeguate e i servizi
appropriati.
In termini operativi, importante è il contributo offerto dalle innovative soluzioni ICT. Si
pensi alle pratiche di prenotazione (gestione telematica delle prenotazione e delle liste di
attesa), facilità di accesso e condivisione dei referti (referti consultabili direttamente sul
web e condivisione della cartella clinica) e alle nuove modalità di fruizione offerte dalla
telemedicina.
92
2.6.4 La comunicazione
Per comunicazione si può intendere tutto ciò che, implicitamente o esplicitamente,
incide su atteggiamenti e comportamenti, modificandoli o rafforzandoli (Watzlawick,
1967). Ciò significa che tutte le forme con le quali l‘azienda si pone in relazione con
l‘ambiente, più o meno consapevolmente, in qualche modo comunicano e trasmettono
un messaggio, che assume una qualche rilevanza per il suo funzionamento in un regime
di scambi con l‘ambiente stesso (McLuhan, 1964).
Per comunicazione in ambito sanitario si intende sia l‘attività di comunicazione delle
aziende sanitarie verso la collettività, incentrata principalmente sui servizi, sulle
prestazioni e sulla comunicazione di crisi e di emergenza, sia la comunicazione per la
salute, i cui ambiti d‘intervento riguardano tutti i fattori che influiscono sulla salute
(Associazione italiana della comunicazione pubblica e istituzionale, 2006).
La comunicazione in sanità si prefigge lo scopo di determinare un cambiamento nel
comportamento e/o nell‘atteggiamento del proprio pubblico di riferimento e va oltre il
concetto di informazione unilaterale.
La comunicazione di marketing è l‘area della comunicazione aziendale più diffusa e
sviluppata. Essa è volta a realizzare gli obiettivi di marketing dell‘azienda attraverso lo
sviluppo di relazioni efficaci con i consumatori. Il processo di comunicazione è stato
originariamente
associato principalmente alla pubblicità e alla promozione delle
vendite. Se si accetta una visione più ampia della comunicazione, caratterizzata dalla
funzione di ascolto e conoscenza condivisa, si può riconoscere
l‘importanza della
comunicazione come strumento per le politiche di sanità pubblica.
In una logica di empowerment, infatti, la comunicazione consente la partecipazione
attiva degli utenti ai processi decisionali, la valutazione dei servizi, la scelta tra
alternative sulla base di propri criteri e valori preferenziali; in sintesi, la garanzia
dell‘autonomia di scelta. Utilizzata in sinergia con gli altri elementi del marketing mix,
in primis il prodotto/servizio, la comunicazione può contribuire a conseguire equità,
accessibilità, efficienza e appropriatezza in tutte le aree dell‘assistenza (prevenzione,
diagnosi, cura e riabilitazione) (Del Vecchio M., Rappini V., 2009)
93
Con riferimento alle aziende sanitarie pubbliche italiane, è possibile distinguere tre aree
della comunicazione aziendale in sanità, cui corrispondono ambiti e livelli distinti,
seppur con profondi elementi d‘integrazione e di sinergia (figura 11):
l‘area della comunicazione per la salute;
l‘area della comunicazione sanitaria;
l‘area della comunicazione istituzionale (corporate).
La comunicazione per la salute si pone l‘obiettivo di far circolare, all‘interno della
comunità, informazioni sui problemi di salute socialmente rilevanti e attivare flussi di
comunicazione tra i cittadini, le istituzioni pubbliche e il sistema dei media.
Si propone come strumento di informazione per la prevenzione primaria e la
promozione di campagne informative che mirino a modificare comportamenti non
salutari.
La scelta dei temi di salute e le modalità con cui essi vengono rappresentati dipendono
essenzialmente dall‘ente che intraprende l‘azione comunicativa.
Data la sovraesposizione a messaggi e informazioni in particolare di natura
commerciale, è necessario che anche questo tipo di comunicazione si avvalga di canali e
contenuti adeguati a richiamare l‘attenzione e il coinvolgimento del pubblico.
Si può osservare l‘affermarsi di un‘estrema varietà di tecniche e linguaggi di social
advertising.
94
Figura 11 Le aree della comunicazione in sanità
Fonte: Del Vecchio M., Rappini V., 2009
Come osservano Gadotti e Bernocchi, «data l‘importanza dei temi di salute, spesso si
ritiene erroneamente che essi siano di sicuro interesse per il target, invece anche i
messaggi di salute devono sottostare alle regole pubblicitarie. Da ciò deriva che la loro
efficacia è direttamente proporzionale alla loro qualità espressiva. Il primo elemento di
tale qualità è legato alla capacità di intercettare l‘attenzione del proprio target,
superando la percezione selettiva e tutti quei filtri che gli individui pongono nei
confronti dei continui e numerosi messaggi cui sono esposti nell‘arco della giornata [...].
La pubblicità sociale dovrà essere prima di tutto interessante, per non passare
inosservata di fronte al destinatario che potremmo definire ―utente pigro‖ » (Gadotti,
Bernocchi, 2010, p. 163)
L‘area della comunicazione sanitaria è indirizzata alla promozione e al posizionamento
dei servizi sanitari esistenti (prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione).
95
Quest‘area della comunicazione è probabilmente quella che incontra le maggiori
resistenze di ordine culturale e difficoltà di integrazione con le competenze e i contenuti
propri delle funzioni di produzione.
I risultati di maggior successo sono stati raggiunti nell‘ambito della prevenzione
secondaria e specificamente della diagnosi precoce . In moltissime aziende sanitarie
italiane, infatti, sono rilevabili casi di comunicazione volta a promuovere servizi di
prevenzioni quali la mammografia, il pap-test, la ricerca del sangue occulto nelle feci;
mentre per tutti gli altri servizi sanitari la comunicazione è spesso giudicata una leva
inopportuna.
Nell‘esperienza del SSN, i servizi sono stati spesso attivati a partire da indicazioni
ministeriali o regionali, spesso la comunicazione è stata formulata in maniera
indifferenziata senza tenere conto delle caratteristiche dell‘audience di riferimento.
Tra gli strumenti di comunicazione indirizzati agli utenti, occupa una posizione di
rilievo la Carta dei Servizi53. Essa rappresenta un documento formale con il quale
l‘azienda assume in maniera chiara e trasparente l‘impegno alla qualità del servizio in
un ottica di centralità del paziente.
Perché i contenuti della Carta dei Servizi non si traducano in un puro esercizio formale,
la sua divulgazione deve avvenire attraverso un piano di comunicazione che comprenda
anche la verifica della ricezione e della comprensione del messaggio.
La comunicazione istituzionale riguarda l‘impresa nella sua interezza e pone al centro
del messaggio la sua identità, i suoi valori, i suoi progetti, anziché specifici elementi
relativi alla sua attività.
La comunicazione istituzionale ha un obiettivo più ampio e spesso più indefinito
rispetto alla comunicazione di marketing, in quanto governa la comunicazione aziendale
in maniera complessiva e svolge un ruolo di coordinamento delle singole aree di
comunicazione.
Essa si occupa di gestire il rapporto con i pubblici di riferimento che non sono raggiunti
dalle altre aree della comunicazione (i media , particolari stkeholders, ecc..).
53
La Carta dei Servizi è stata adottata nel settore sanitario con D.P.C.M. del 19.05.1995
96
In quest‘ultimo caso, l‘approccio è strutturalmente più disorganico, perché riguarda
aspetti particolari dell‘azienda e risponde a fabbisogni di carattere spesso contingente.
Si può affermare che la comunicazione istituzionale ha la funzione di legittimare
l‘impresa nell‘ambiente, o meglio di qualificarla come ―istituzione‖ che appartiene allo
spazio pubblico e che opera in sintonia con questo (Golfetto, 1993).
La comunicazione istituzionale presidia la legittimazione dell‘azienda a livello
corporate e, quindi, il suo posizionamento d‘immagine non solo nel contesto
competitivo, ma nel più ampio ambiente socio-economico.
L‘interesse dell‘azienda è consolidare la propria immagine e la propria reputazione in
modo da instaurare relazione durature con i suoi stakeholders.
L‘azienda deve porre la sua attenzione a tutti i messaggi che vengono inviati ai suoi
pubblici, anche quelli che vengono trasmessi in maniera inconsapevole. Si fa
riferimento alla comunicazione implicita, che comprende l‘insieme dei messaggi
trasmessi, volontariamente o involontariamente, attraverso strumenti che non hanno
come loro finalità primaria la comunicazione.
L‘azienda sanitaria può inviare messaggi, più o meno inconsapevolmente, anche
mediante strumenti che hanno una valenza diversa da quella della comunicazione. Nella
comunicazione implicita rientrano: il personale di contatto, che è direttamente
responsabile della percezione del servizio; i servizi erogati, che comunicano l‘immagine
aziendale ed anche i fruitori del servizio, attraverso la condivisione della propria
esperienza e il passa-parola.
Il ruolo del personale che si relaziona direttamente con gli utenti è fondamentale per
l‘efficacia della politica di comunicazione dell‘azienda sanitaria, in quanto i loro
atteggiamenti lanciano inconsapevolmente dei messaggi dai quali dipende la percezione
complessiva dell‘azienda stessa.
Ne consegue che l‘azienda sanitaria deve opportunamente motivare e formare gli
operatori, in modo da renderli consci dell‘importanza che il loro ruolo assume anche
sotto l‘aspetto della comunicazione.
La comunicazione esplicita si avvale invece di strumenti formali a disposizione delle
aziende sanitarie, grazie anche a varie disposizioni normative emanate nell‘ultimo
97
decennio e che hanno cercato di promuovere l‘orientamento alla comunicazione verso
l‘esterno nelle aziende pubbliche. In particolare, tali strumenti sono individuabili nei
seguenti:
Carta dei servizi;
Centro Unico di Prenotazione, costituito da un ufficio unico adibito alle
prenotazioni di tutte le prestazioni erogate dall‘azienda sanitaria, con diversi
punti di accesso distribuiti sul territorio a cui è possibile accedere anche
telefonicamente;
Gestione dei reclami, che rappresenta il mezzo tipico di espressione della
insoddisfazione dei soggetti;
Guida al paziente, opuscoli informativi e numero verde;
Utilizzo di media tradizionali;
Analisi di customer satisfaction, attraverso le quali è possibile monitorare il
livello di gradimento dei fruitori per i servizi sanitari ricevuti e determinare le
eventuali cause di insoddisfazione, in modo da poter adottare le idonee azioni
correttive;
Ufficio per le Relazioni con il Pubblico, che costituisce un punto privilegiato di
contatto tra azienda pubblica e fruitori, finalizzato alla creazione di un efficace
legame di comunicazione. Nell‘ambito della sanità gli U.R.P. assumono una
valenza particolare; infatti sono deputati a fornire informazioni ai fruitori sulle
varie attività assistenziali erogate dall‘azienda sanitaria e sulle modalità di
accesso (sia relative all‘ubicazione dei vari servizi e sia agli iter procedurali da
seguire), inoltre, hanno il compito di raccogliere i reclami e le segnalazioni nelle
strutture in cui tale funzione non è attribuita ad un apposito ufficio e di
provvedere alla definizione dei reclami di immediata risoluzione. Nelle strutture
ospedaliere è prevista un‘ulteriore funzione costituita dall‘accoglienza ed
accompagnamento.
Tra tutte le forme di comunicazione verso l‘esterno, meritano attenzione gli strumenti
legati all‘evoluzione del web. Infatti, Internet si avvia a essere la principale fonte di
98
informazioni sulla salute e sull‘assistenza sanitaria anche nel nostro Paese. Secondo i
dati Istat 2010, gli utenti di Internet in Italia sono in aumento e hanno raggiunto quasi il
49% della popolazione sopra i 6 anni, anche se il nostro Paese è ancora al di sotto della
media europea (65%). Per gestire tale cambiamento e volgerlo a favore dei pazienti e
del sistema sanitario, il Ministero ha redatto apposite ―Linee guida per la comunicazione
online in tema di tutela e promozione della salute‖, in base a studi e indagini per
comprendere le esigenze informative dei cittadini e le risposte online del SSN.
Internet è probabilmente il più potente veicolo per la distribuzione a milioni di persone
di informazioni sulla salute; è interattivo, controllato dall'utente, fornisce un mezzo per
comunicare informazioni dettagliate su un vasto spettro di argomenti (Bernhardt et al.
2002). Come afferma Koch, «i pazienti non hanno pazienza. L'ufficio del medico, che
non rappresenta un modello di efficienza, sta diventando intollerabile. Sale d'attesa
sempre più all'altezza dei loro nomi. E quando i pazienti finalmente vedono il medico
(per tre o quattro minuti), sono spesso lasciati con non molto di più di una prescrizione e
una serie di domande che hanno dimenticato di chiedere. Questo è il motivo per cui così
tante persone utilizzano Internet per cercare aiuto ». (Koch 1999, p. 56)
Una delle principali preoccupazioni concernenti la rete riguarda la correttezza delle
informazioni reperibili e l'impatto cruciale che questa mancanza di precisione può avere
quando l'informazione è di natura sanitaria .
Come asserisce Kerwin (2002), Internet può essere una componente chiave nelle
strategie delle organizzazioni sanitarie attraverso il miglioramento della qualità di cura
del paziente e della sua soddisfazione. La creazione di siti web affidabili in materia di
salute è nell‘interesse dei medici. Infatti, la diffusione di informazioni precise e
controllate può aiutare il medico nella gestione del suo rapporto con il paziente.
È stato riportato che molti pazienti non comprendono pienamente tutte le informazioni
ricevute durante la visita. Offrire informazioni
attendibili on-line ai pazienti
rappresenta uno strumento da utilizzare per migliorare la loro comprensione dei
problemi di salute e acquisire una maggiore consapevolezza nella loro gestione.
Bisogna rilevare il ruolo dei social media, che rappresentano sempre più una base
informativa rilevante in sanità. Negli ultimi anni, infatti, le social media community
99
sono particolarmente attive nel settore sanitario (Kane et al. 2009), in virtù del fatto che
il driver principale di queste community è la commons-based peer production
(produzione paritaria o produzione sociale ) che ben si adatta al tema salute (Benkler
2002).
La peer production è un modello di produzione in cui un gruppo di individui collabora
volontariamente alla produzione e alla diffusione, grazie alla rete, di informazione e
conoscenza in larga scala, senza alcuna gerarchia organizzativa e senza dipendere dalle
logiche del mercato.
Si registra
sempre più spesso la tendenza degli individui a cercare informazioni
mediche nella rete e a condividere informazioni dettagliate sulle proprie esperienze
nelle comunità online. Tale modalità di diffusione di conoscenze mediche mette in
discussione il rigido modello per cui soltanto i professionisti sanitari, in quanto detentori
delle conoscenze, possono fornire informazioni sul tema salute.
Nel settore sanitario sembrano essere presenti meccanismi di appropriazione molto forti
(come ad esempio il desiderio di dare un contributo sociale o aumentare la propria
condizione sociale) che sostituiscono la remunerazione monetaria
nel motivare la
partecipazione. Infatti, gli individui sono più disposti a condividere informazioni
personali sanitarie quando pensano che potrebbe aiutare gli altri.
La comunicazione adottata dall‘azienda sanitaria nel complesso deve essere improntata
alla coerenza, in particolare i comportamenti da essa messi in atto devono rispecchiare i
messaggi comunicati. Inoltre, è necessario un adeguato bilanciamento nell‘utilizzo dei
diversi strumenti di comunicazione. In questo modo, si possono sviluppare e
consolidare rapporti di fiducia con i fruitori e con l‘ambiente di riferimento.
Infatti, «dal punto di vista del fornitore del servizio, stabilire un rapporto implica fare
delle promesse, per conservare un rapporto occorre mantenere le promesse, e infine,
sviluppare e rafforzare un rapporto significa che si fa una serie di nuove promesse
avendo immancabilmente mantenuto le promesse precedenti» (Gröonros, 1994) .
100
2.7 La fase di valutazione
La fase di valutazione di marketing costituisce la naturale conseguenza della
pianificazione, organizzazione e realizzazione dell‘attività di marketing.
Il processo di marketing management in sanità si conclude, infatti, con la valutazione
dell‘impatto che le scelte in merito al posizionamento e al marketing mix hanno avuto
sul raggiungimento degli obiettivi aziendali.
Tutto ciò che viene pianificato e implementato va controllato con appositi strumenti atti
a verificare l‘efficacia delle azioni di marketing intraprese. In questa sede non ci si
occupa degli strumenti di controllo ma si vogliono fare alcune riflessioni sul tema del
controllo applicato in sanità.
Il controllo di marketing consente di verificare se l‘azienda sta operando in modo
efficace ed efficiente sotto l‘aspetto dell‘orientamento al mercato ed implementare
prontamente i necessari interventi correttivi.
In generale, il controllo di marketing è stato definito come: «…il processo mediante il
quale la direzione tende ad accertare se, in che misura e per quale motivo
l‘organizzazione si stia allontanando dalla rotta fissata nel programma per il
raggiungimento dei suoi obiettivi nel mercato, in modo da suscitare, se necessario,
un‘eventuale azione correttiva» (Valdani, 1995).
Il processo di controllo54 è effettivo se, in linea generale, segue tale sequenza:
viene fissato un obiettivo da controllare: obiettivo di vendita, di nuovi clienti, di
immagine aziendale, ecc.;
è fissato un piano di ―come‖ l‘obiettivo in questione debba essere raggiunto;
è fissato un ―metro‖, imperfetto che sia, per misurare risultati;
54
Può essere opportuno ricordare alcuni principi del controllo manageriale, validi in assoluto e non solo
per il marketing. Il controllo per essere esercitato deve essere: automatico, nel senso di segnalare le
anomalie nel momento in cui si manifestano; tempestivo, nel senso che deve avvenire al momento giusto
evitando ritardi e costi superflui; per eccezioni, cioè capace di rilevare solo le cose anomale, non previste
(Cherubini, Eminente, 1997).
101
viene misurato il risultato raggiunto portandolo a conoscenza di chi è interessato
vengono accertate le ragioni che hanno fatto deviare i risultati dalla norma
prevista;
sono prese le opportune misure correttive.
Il controllo di marketing si pone come momento iniziale e conclusivo dell‘intero
processo manageriale, in un‘iterazione continua, in modo da divenire un riferimento
essenziale a tutti i livelli. Il moderno controllo di marketing non deve essere più
orientato esclusivamente ad interpretare i fatti passati, ma deve controllare in tempo
reale il processo attraverso il quale si producono i risultati. In questo modo,
controllando il divenire dei fatti, si può intervenire modificando il comportamento ed
aumentando, di conseguenza, la capacità di adattamento richiesta da un ambiente
altamente competitivo e discontinuo come quello attuale.
Il controllo di marketing deve quindi essere ad ampio raggio. Si parte dall‘osservazione
della persistenza delle ipotesi relative all‘ambiente/mercato dei business d‘interesse
aziendale e delle valutazioni relative alla situazione interna dell‘azienda.
Si controlla, poi, la corretta applicazione delle metodologie che si è deciso di impiegare
nella fase di formulazione delle strategie di marketing.
Successivamente si controlla la rilevanza dei fattori di marketing individuati come
critici ai fini della strategia formulata e al controllo delle azioni chiave e delle aree
gestionali ritenute critiche per l‘attuazione di tali strategie.
Infine, devono essere confrontati i risultati ottenuti con quanto previsto dal programma
di marketing.
La figura 12 evidenzia i possibili punti di controllo individuati nel processo di
marketing.
L‘interpretazione proposta evidenzia come un moderno controllo di marketing non si
esplichi solo in una attività di feedback ma anche di feed forward, che provvede a
monitorare anche le variabili di input al fine di prevedere gli eventuali effetti sulle
variabili di output. In tal modo, si riesce ad essere più tempestivi nel mercato, evitando
di reagire solo quando le circostanze siano diventate troppo clamorosamente negative.
102
Figura 12 Possibili punti del controllo di marketing
Fonte: adattamento da Cherubini, Eminente (1997)
I primi e più naturali controlli sono eseguiti sui risultati conseguiti, quindi i risultati
complessivi dell‘intervento sanitario, considerati nei molteplici aspetti.
Gli indicatori di efficacia , o out come,
55
dovrebbero consentire di valutare i risultati in
termini di tutela della salute pubblica in relazione all‘attività svolta dalle strutture
sanitarie. Tuttavia, la misurazione non è sempre possibile in quanto le modificazioni
dello stato di salute di una popolazione dipendono da diversi fattori e non
esclusivamente dall‘azione delle aziende sanitarie.
55
Esiste una differenza sostanziale tra output e outcome. L‘output è il risultato di una prestazione
sanitaria o di un processo, mentre l‘outcome è il risultato sullo stato di salute durevole del paziente .La
misurazione dell‘output può essere fatta immediatamente ed è standardizzabile, mentre l‘outcome va
monitorato a distanza di tempo e deve essere personalizzato sul singolo paziente (Saita, M., Kainich, F.,
& Saracino P. op. cit.)
103
Non si entra volutamente nel merito degli indicatori di efficacia ed efficienza, 56 ma si
offrono alcune considerazioni in merito a due ambiti fondamentali di valutazione
dell‘efficacia del servizio sanitario : la customer satisfaction57 e la verifica della qualità.
La soddisfazione degli utenti viene misurata sia attraverso l‘analisi dei questionari di
gradimento dei servizi sanitari, sia attraverso l‘esame dei reclami. Il gradimento, sia per
quanto riguarda l‘area di ricovero che per le aree ambulatoriali e l‘assistenza domiciliare
integrata, viene indicato in riferimento a diversi aspetti: le condizioni alberghiere (vitto,
alloggio, igiene), l‘assistenza medica e infermieristica ricevuta, l‘organizzazione
complessiva del servizio.
La valutazione della qualità viene fatta attraverso
l‘adozione di standard
opportunamente predefiniti considerati requisiti essenziali per l‘erogazione delle
prestazioni58. Ogni standard è declinato secondo ―elementi misurabili‖, con una macro
suddivisione tra quelli che sono concentrati sul paziente (accesso e continuità di cura,
diritti del paziente e della famiglia, valutazione e cura) e quelli che sono invece centrati
sull‘organizzazione (gestione e miglioramento della qualità, prevenzione controllo delle
infezioni, sicurezza e gestione della struttura, formazione e qualificazione del personale,
gestione delle informazioni).
56
Si veda BORGONOVI E., Il controllo economico nelle aziende sanitarie, EGEA Spa, Milano, 1990
57
La customer satisfaction o nello specifico, patient satisfaction, verrà trattata nel capitolo successivo.
58
Si fa riferimento agli standard della Joint Commission International.
104
3 CAPITOLO
LA GESTIONE DELL’INFORMAZIONE NELLE
AZIENDE SANITARIE
3.1 Il valore dell’informazione
Nell‘era attuale, definita a giusta ragione ―information age‖ (Blattberg, 1995) il
marketing diviene un processo information-intensive, che deve focalizzarsi sul
reperimento e sulla gestione di informazioni per creare risposte personalizzate ai clienti
individuali. Se è possibile sostenere un vantaggio competitivo, questo è sicuramente
basato sulla costante superiorità informativa e conoscitiva.
In un ambiente altamente dinamico e competitivo le aziende che sopravvivono sono
quelle che sanno rinnovarsi, che considerano le informazioni come il principale
vantaggio competitivo e la flessibilità come la più importante arma strategica
(Waterman jr., 1987). Sapere cosa funziona e cosa no, cosa succede nell‘ambiente
esterno e come sono posizionati i concorrenti, è indispensabile per formulare strategie
efficaci.
Tali considerazioni valide per le aziende produttrici di qualsiasi prodotto/servizio sono
totalmente condivisibile anche in ambito sanitario. La salute è un prodotto complesso
soggetto ad un elevato grado di aleatorietà, ne deriva che acquisire una buona
conoscenza del mercato di riferimento è una necessità.
Inoltre, se si assume il ruolo sempre più attivo dell‘utilizzatore nella scelta di trattamenti
e fornitori sanitari e il contributo della tecnologia in questo processo di empowerment, è
evidente che il marketing sanitario necessiti di sempre maggiori informazioni sul
mercato in tempo reale.
105
Occorre valorizzare al massimo il patrimonio informativo e facilitarne l‘accesso diretto
al management, in modo da sviluppare una conoscenza dei fenomeni aziendali interni
ed esterni di tipo immediato e profondo, e recuperare efficienza nei sistemi di
pianificazione e controllo direzionale.
Il valore economico dell‘informazione59 è incrementato dall‘uso della tecnologia
informatica, che permette di processare una maggior mole di dati più velocemente,
integrarli appropriatamente per un uso condiviso e strutturarli in modo da attribuirgli
significato.
In definitiva, l‘Information Technology si è rivelata uno stimolo ai cambiamenti del
mercato ma, d‘altra parte, ha aumentato la facilità con la quale questi cambiamenti
possono essere monitorati. Sembra esistere una stretta correlazione tra l‘evoluzione
dell‘Information Technology, la maggiore disponibilità delle informazioni, la capacità
di processare queste ultime e l‘evoluzione dei sistemi informativi e in particolare del
sistema informativo di marketing (Martell, 1988).
Per comprendere il concetto del sistema informativo aziendale, appare utile muovere da
una definizione generale di sistema informativo per poi individuare le specificità del
sistema informativo di marketing e la sua applicazione nel contesto sanitario.
3.2 Il sistema informativo in sanità
È difficile definire il sistema informativo in quanto molteplici possono essere i
significati e, di fatto, molte le definizioni individuabili in letteratura.
59
Interessante a proposito è il modello proposto da Conca e Quagini. Secondo tale proposta, al valore
economico dell‘informazione concorrono sei attributi: conoscitivi, comunicativi, segnaletici, temporali,
decisionali e culturali. Considerati globalmente, questi fattori contribuiscono a rendere l‘informazione
uno strumento manageriale di grandissima rilevanza. L‘informazione diviene così una fonte di creazione
di valore per chi la gestisce in modo corretto. Si rimanda a Conca, Quagini, 1993.
106
Il sistema informativo si configura come un insieme di elementi che elaborano,
scambiano ed archiviano dati con lo scopo di produrre e distribuire informazioni alle
persone che lavorano nei vari livelli della struttura aziendale. Esso è composto dai
seguenti elementi: un patrimonio di dati; un insieme di procedure per l‘acquisizione ed
il trattamento di dati e la produzione di informazioni; un insieme di persone che
sovrintendono a tali procedure; un insieme di strumenti necessari al trasferimento,
archiviazione di dati e di informazioni; un insieme di principi generali, di valori e di
idee di fondo che caratterizzano il sistema e ne determinano il comportamento 60.
Il termine sistema informativo automatizzato viene invece utilizzato con riferimento al
sistema informativo realizzato con tecnologie informatiche; in sostanza i due termini
vengono usati indistintamente.
Nel contesto sanitario, si possono individuare le componenti dl sistema informativo
secondo la definizione precedentemente utilizzata:
il patrimonio di dati è composto da elementi di natura medica e amministrativa;
le procedure organizzative ed operative, fisiche od elettroniche attraverso le
quali si raccolgono i dati. Si pensi a tutte le informazioni raccolte durante le
varie fasi del percorso di cura del paziente; a titolo di esempio, si consideri lo
strumento della SDO (scheda di dimissione ospedaliera) che è una delle
principali fonti di dati per il sistema informativo aziendale e nazionale.
gli strumenti, ovvero le attrezzature del sistema informativo complessivo
dell‘azienda sanitaria, tipicamente i sistemi informatici.
60
Per la definizione del sistema informativo è stato utilizzato il ―Modello dei cinque componenti‖, che
mette in evidenza le cinque categorie di elementi che compongono il sistema informativo. Tale modello è
ritenuto il modello base o modello fondamentale di rappresentazione del sistema informativo. Camussone
P. F., Il sistema informativo aziendale, Milano, Etas Libri, 2002, pagg. 16-17, 41
107
le persone, ovvero tutti coloro che lavorano e collaborano, a qualsiasi titolo,
all‘interno dell‘azienda sanitaria per la progettazione, la gestione e il controllo
delle informazioni clinico/sanitarie.
la condivisione dei valori enunciati dalla mission aziendale.
Il sistema informativo aziendale alimenta il sistema informativo sanitario nazionale che
è composto dai diversi livelli territoriali in cui è organizzato il SSN italiano. A livello
generale, i sistemi informativi
nazionale e regionale ed
supportano la pianificazione e controllo a livello
agevolano l‘assistenza nel rapporto tra cittadino e MMG al
fine di migliorare l‘erogazione delle prestazioni.
Sono articolati secondo il livello nazionale, generale, locale e specifico della singola
azienda ospedaliera e ciascun livello alimenta il sistema in base alle relazioni e ai
processi che gestisce.
Da tempo, in Italia si sta andando nella direzione dell‘informatizzazione dei flussi di
controllo a livello nazionale e regionale e dell‘ informatizzazione dell‘erogazione delle
prestazioni nelle aziende sanitarie.
A livello nazionale, di concerto con le regioni, si individuano interventi di
semplificazione e digitalizzazione dei servizi elementari (prescrizioni e certificati di
malattia digitali, sistemi di prenotazione online) e la creazione di infrastrutture per
un‘erogazione di servizi sanitari sempre più vicini alle esigenze dei cittadini (fascicolo
sanitario elettronico, rete nazionale di centri unici di prenotazione). Si segnala, in
particolare, l‘introduzione in alcune regioni della tessera sanitaria elettronica che abilita
l‘assistito
all‘accesso a servizi sanitari in rete e alla consultazione delle proprie
informazioni sanitarie via Internet (Fascicolo Sanitario Elettronico regionale) 61.
A livello territoriale (Azienda Sanitaria Locale), nelle ASL la situazione dei sistemi
informativi è eterogenea, ma si osserva un aumento degli investimenti in ICT. I
principali interventi sono orientati alla dematerializzazione dei documenti. Si segnalano
61
Di particolare interesse il progetto CRS (Carta Regionale Servizi) - SISS (sistema Informativo Socio
Sanitario) avviato dalla regione Lombardia).
108
in particolare l‘introduzione della Cartella Clinica Elettronica (EPR - Electronic Patient
Record) e l‘incremento dei servizi digitali al cittadino.
A livello aziendale ospedaliero, le strutture sanitarie si stanno orientando alla
digitalizzazione delle informazioni anagrafiche e alla realizzazione della cartella clinica
elettronica (cure di qualità più elevata, per la possibilità di consultare diagnosi ed esami
eseguiti durante il ricovero ed anche di accedere all‘intera storia clinica del paziente).
Nelle esperienze italiane si segnala la presenza in quasi tutte le aziende sanitarie di
processi di indagine più o meno strutturati, che sono generalmente avviati dalla
Direzione Strategica e gestiti in maniera decentrata da distretti e dipartimenti.
Tuttavia, si osserva nella maggior parte dei casi che le informazioni raccolte non sono di
supporto alle decisioni di marketing strategico e operativo ma alimentano il flusso
informativo verso gli altri attori istituzionali. Nei pochi casi dove la fase analitica risulta
essere meno accentrata presso la Direzione Strategica, l‘utilizzo dei dati è funzionale
alla pianificazione dell‘offerta.
Non è possibile ravvisare l‘esistenza formale di un sistema informativo di marketing
nelle aziende sanitarie, tuttavia le basi di dati sono presenti e disponibili per
l‘organizzazione.
Inoltre, le imprese operanti in ambito sanitario si trovano spesso ad affrontare la
frammentazione e la mancanza di interoperabilità tra sistemi informativi funzionali che
può dar luogo ad una duplicazione di immissione di dati.
Una maggiore strutturazione del patrimonio informativo esistente permetterebbe di
avviare politiche di marketing efficaci, che supportino la progettazione di un‘offerta
coerente con l‘ambiente di riferimento.
109
3.3
Il sistema informativo di marketing e le sue componenti : un
approccio interpretativo
Tradizionalmente, il sistema informativo di marketing è stato sempre visto come un
sistema a supporto dello svolgimento delle attività di marketing management.
La prima definizione formale di sistema informativo di marketing è stata proposta da
Cox e Good (1967). I due autori definiscono il sistema informativo di marketing come
«una serie di procedure e metodi orientati ad un‘analisi pianificata e ad una regolare
presentazione delle informazioni per scopi decisionali, nell‘ambito delle attività di
marketing ».
Il ruolo centrale svolto dal SIM a supporto dei decision maker assume notevole
rilevanza negli anni ottanta, in seguito al contributo di Kotler.
Kotler definisce il SIM «una struttura interagente di persone, attrezzature e procedure,
finalizzata a raccogliere, classificare, analizzare, valutare e distribuire informazioni
pertinenti, tempestive ed accurate, destinate agli operatori di marketing al fine di
migliorare la definizione, la realizzazione ed il controllo dei piani di marketing».
(Kotler, 1986:Kotler, 1991). L‘autore individua quattro sub-sistemi attraverso i quali le
informazioni rilevanti ai fini decisionali possono essere acquisite: Internal record
system (sistema delle rilevazioni interne all‘azienda), Marketing intelligence system (il
sistema informativo di mercato), Marketing research system (il sistema delle ricerche
di mercato) e il Marketing decison support system (il sistema di scienze manageriali
applicate al marketing). Il SIM è inteso come il sistema deputato alla raccolta ed
elaborazione di informazioni provenienti sia dall‘interno dell‘azienda che dall‘ambiente
esterno. Tali flussi informativi interni ed esterni devono essere opportunamente integrati
in unico flusso a supporto del processo decisionale di marketing62.
62
Questo è il concetto di SIM espresso da Mayros e Werner, i quali lo definiscono come un processo in
continua evoluzione, all‘interno del quale si realizzi costantemente l‘integrazione tra flusso interno ed
esterno delle informazioni di marketing. Per approfondimenti si rimanda a Mayros, Werner (1982).
110
Una successiva definizione del SIM arriva nei primi anni ‘90 identificandolo come
«uno strumento che permette l‘esame e la raccolta di dati provenienti dall‘ambiente,
utilizza i dati derivati dagli scambi effettuati dall‘impresa con il mercato e dalle
operazioni all‘interno dell‘impresa e, quindi, filtra, organizza e seleziona i dati, prima
che essi siano presentati sotto forma di informazioni al management» (Proctor, 1991).
Le interpretazioni di SIM proposte sono molteplici, ma tutte evidenziano l‘esigenza di
gestire la creazione, l‘elaborazione e la circolazione dei dati e delle informazioni in
azienda, secondo una logica di sistema. Diventa indispensabile la sistematicità con cui
la massa di dati è raccolta, elaborata e trasmessa ai centri decisionali. Il SIM ha il
compito di rendere disponibili al management una serie di dati conoscitivi utili,
mediante i quali supportare i processi decisionali. Data l‘elevata incertezza e
complessità dell‘ambiente in cui opera, il sistema informativo non potrà mai colmare
totalmente le lacune conoscitive del decision-maker, dovrà in ogni caso porsi l‘obiettivo
di ridurre il gap informativo esistente 63.
Seguendo l‘impostazione di Kotler, il SIM svolge sia una funzione di tipo informativo,
sia una funzione di carattere decisionale. Il SIM, infatti, si occupa della raccolta di
informazioni sullo stato dell‘azienda (informazione di origine interna) e dell‘ambiente
(informazioni di origine esterna) e della loro trasmissione ai centri decisionali. La
seconda funzione consiste nell‘utilizzo di modelli e ricerche ad hoc per trasformare le
informazioni disponibili in decisioni. Le decisioni vengono poi trasmesse agli organi
operativi e quindi implementate. Una volta intraprese, le decisioni verranno sottoposte a
controllo per verificarne l‘efficacia.
63
Il gap informativo rappresenta la condizione di normalità all‘interno della quale si esplicita l‘agire
imprenditoriale. Tale gap definisce la differenza tra quanto il decision-maker dovrebbe conoscere per
operare in condizioni di certezzae quanto egli è realmente in grado di conoscere all‘interno di uno
specifico processo decisionale. Si rimanda per approfondimenti sul tema a (Franch, 1992; McDonough,
1963; Maggioni, 1983).
111
Il SIM è quindi sia uno strumento di programmazione, mediante l‘ausilio del quale
definire le strategie e le politiche di marketing, sia uno strumento efficace di
controllo,attraverso il quale agevolare le tempestive verifiche del raggiungimento degli
obiettivi nel rispetto del programma di marketing fissato.
Si osserva come informazione e decisione siano due processi strettamente correlati, al
punto che la preliminare comprensione del processo decisionale risulta fondamentale
per l‘adeguata pianificazione dell‘attività di ricerca e di gestione dell‘informazione
necessaria (Varaldo, 1976; Santagostino, 1980).
Sulla base di tali presupposti, è possibile introdurre uno schema concettuale, mediante il
quale il SIM può essere scomposto in diverse parti. In questo modo sarà possibile
comprendere che tipo di informazioni contengono i diversi sottosistemi, quali sono le
fonti dalle quali esse provengono e come tale informazioni possono essere di effettiva
utilità per il management.
Lo schema del SIM proposto, non ha la pretesa di essere un modello applicativo
universale, in quanto ciò sarebbe impossibile. Infatti, molte sono le variabili in gioco e
differenti da azienda ad azienda, per cui la progettazione e l‘utilizzo del SIM seguirà
percorsi specifici. Il modello ha validità in quanto concettualizzazione di riferimento
teorico e conserva la propria applicabilità quale termine di confronto delle possibile vie
da seguire per la pianificazione delle strategie e delle politiche di marketing.
Si rende necessaria un‘ulteriore precisazione: la suddivisione del SIM in
sottocomponenti è fittizia e risponde ad un‘esigenza di ordine descrittivo. Nella realtà
tali parti interagiscono continuamente tra loro.
112
Figura 13 La struttura del Sistema Informativo di Marketing
Fonte: elaborazione propria
Dall‘esame della matrice del SIM (figura 13) si possono enucleare quattro quadranti
diversi ottenuti attraverso la combinazione delle variabili esplicative del modello:
il sistema delle Rilevazioni interne d‘azienda;
il sistema delle Rilevazioni di scenario (marketing intelligence);
il sistema delle Ricerche di marketing;
il sistema delle Analisi a supporto delle decisioni di marketing.
La mole di dati e informazioni raccoglibili è elevata e molto variegata. Perché vi sia un
effettivo beneficio nell‘uso di tali informazioni a supporto delle scelte decisionali, è
necessario che si diffonda una cultura dell‘informazione all‘interno dell‘azienda. In altre
parole, è necessario un coinvolgimento dell‘utilizzatore nella definizione del proprio
bisogno di informazione, perché possano essere raccolti dati effettivamente utili e non si
corra il rischio di una sovrabbondanza degli stessi che possa comprometterne la reale
fruibilità.
113
Tali affermazioni, seppur riferite alle aziende operanti nei mercati convenzionali, sono
sicuramente condivisibili dalle organizzazioni sanitarie.
Le componenti del SIM saranno analizzate singolarmente nei paragrafi successivi,
contestualizzandone la comprensione rispetto al settore sanitario.
3.3.1 Il Marketing Intelligence
Il sistema di Marketing Intelligence, riprendendo una definizione di Kotler (1987), è
«l‘insieme delle procedure e delle fonti usato dai manager per ottenere le informazioni
coerenti sugli sviluppi pertinenti nell‘ambiente di marketing».
Le informazioni raccoglibili sono molto numerose e possono essere distinte in
informazioni riguardanti il macroambiente e informazioni riguardanti il microambiente.
Le prime hanno per oggetto:
lo scenario economico in cui si svolge l‘attività;
lo scenario demografico e socio-culturale;
lo scenario politico e legislativo;
gli accadimenti a livello tecnologico.
Le seconde si riferiscono in particolare all‘analisi:
della concorrenza, attuale e potenziale;
del sistema distributivo;
della domanda di mercato e del comportamento del consumatore.
Il Marketing Intelligence si affida prevalentemente a dati di provenienza esterna. La
gran mole di informazioni è raccolta attraverso quella che è nota come desk research.
Con questo termine s‘intende l‘analisi di dati pubblicati da fonti esterne, allo scopo di
costruire un ritratto del mercato e tentare di dare risposta a specifici interrogativi. Il
successo è legato all‘abilità, da parte dell‘utilizzatore, di identificare tra le vaste fonti di
informazioni disponibili quelle più adatte a fornire
informazioni rilevanti per il
raggiungimento degli obiettivi prefissati. Il ventaglio delle fonti che possono mettere a
114
disposizione dell‘impresa questi dati è molto ampio . A tal proposito, ne sono indicate
alcune, sottolineando che non si tratta di un elenco esaustivo:
 gli istituti specializzati (quali ISTAT ed altri, privati e pubblici), che forniscono
informazioni macro-economiche e di trend riguardanti numerosi settori;
 le banche dati;
 le fonti governative
 gli enti territoriali (Regioni, Province, ecc.);
 gli istituti e le agenzie specializzate nella ricerca (A.C. Nielsen, Eurisko,…) ;
 la stampa specializzata e le pubblicazioni scientifiche;
 le grandi organizzazioni economiche internazionali (ONU, OCSE,OMS…);
 accesso a mailing list e risorse internet specifiche.
In questo vasto panorama di fonti riguardanti l‘ambiente esterno, il marketing manager
deve imparare a destreggiarsi, definendo un proprio modello interpretativo che colga le
interrelazioni e la sostituibilità tra i diversi dati raccolti.
Nonostante la maggior parte dei dati provenga da fonti esterne, non bisogna
sottovalutare le informazioni che possono derivare da un
uso migliore di quelle
esistenti. Ci si riferisce, per esempio, alle informazioni che possono derivare dall‘analisi
del traffico del sito web di un‘azienda sanitaria, relativi al tipo di utente che cerca i
servizi. Infine, non bisogna sottovalutare la conoscenza sui clienti, mercati e
competitors che può provenire dall‘ascolto dei componenti dell‘azienda. L‘azienda
sanitaria può raccogliere informazioni rilevanti sul cliente da tutti gli operatori che
entrano in diretto contatto con essi. Per cogliere questa opportunità, oltre alla
formazione dei dipendenti, l‘organizzazione dovrà fornire i mezzi e i canali appropriati
per la comunicazione delle informazioni.
Il quadro delineato rende un‘idea dell‘elevato apporto informativo del Marketing
Intelligence. Si ribadisce la necessità di un coinvolgimento dell‘utilizzatore nella
definizione del fabbisogno informativo, necessario perché sia possibile una raccolta
realmente mirata agli obiettivi prefissati.
115
3.3.2 Il sistema delle rilevazioni interne
Il sistema delle rilevazioni interne è la più immediata e diretta fonte di informazione.
Esso si basa sull‘insieme delle informazioni raccolte dall‘azienda nel normale
svolgimento delle proprie attività. I dati rilevanti per le organizzazioni sanitarie
includono:
informazioni sulle prestazioni sanitarie erogate;
accettazioni e ricoveri, visite dei pazienti e volume delle procedure;
ricavi, costi e margini;
contabilità clienti/fornitori:
tariffe;
livelli delle scorte.
Le tipologie di informazioni descritte in precedenza devono essere strutturate secondo le
specifiche esigenze del manager, che deve poi utilizzarle ai fini decisionali.
A queste, si aggiungono le relazioni e i reports periodicamente forniti dalle singole aree
funzionali presenti in azienda.
In definitiva, è necessario riprogettare le modalità di definizione, raccolta ed
archiviazione delle informazioni interne secondo un disegno strategico ben preciso.
3.3.3 Il sistema delle analisi e dei modelli di marketing
Con tale sistema si fa riferimento all‘insieme di metodologie, tecniche e strumenti che
fungono da supporto al processo decisionale e che sono quindi impiegati nella lettura,
nell‘analisi e nell‘interpretazione dei dati di cui si dispone. La recente evoluzione
avvenuta nel campo dell‘informatica, ha reso possibile la progettazione di sistemi capaci
di supportare le decisioni non routinarie. Il Decision Support System, conosciuto come
DSS, è uno strumento software che fornisce al manager un supporto informativo
interattivo, mediante il quale può generare le informazioni di cui ha bisogno per
incrementare l‘efficacia di un processo decisionale marketing-oriented. La struttura
base di un DSS prevede l‘esistenza di un data-base e di un sistema di modelli di analisi,
116
resi disponibili al decision-maker attraverso l‘esistenza di un programma applicativo,
che ne cura l‘interfaccia e l‘interazione diretta (Yoo, Digman, 1987).
3.3.4 Il sistema delle ricerche di marketing
La matrice del SIM, che è stata precedentemente introdotta, prevede l‘utilizzo
successivo dei quattro sistemi che la compongono finché il centro decisionale non abbia
a disposizione informazioni sufficienti per decidere in merito ad uno specifico
argomento. Molto spesso accade che le fonti di tipo secondario (I e II quadrante) non
siano sufficienti a supportare il processo decisionale.
La logica del modello prevede il ricorso a studi ad hoc, focalizzati su problemi specifici.
Si entra, in questo modo, nel quadrante delle ricerche di marketing.
Le ricerche di marketing sono utilizzate sia a supporto del processo di pianificazione
strategica, sia per tutte le decisioni che riguardano il marketing operativo. In relazione a
questo, si possono evidenziare tre differenti obiettivi di una ricerca di mercato che
tengano conto contemporaneamente sia dell‘aspetto strategico che operativo (Lambin,
1996):
Supporto alla comprensione: scoprire, descrivere, analizzare, misurare e
prevedere i fattori di mercato e la domanda.
Supporto alla decisione: individuare le strategie e gli strumenti di marketing più
appropriati e determinare il livello ottimale di intervento.
Supporto al controllo: valutare la performance e i risultati dei programmi di
marketing.
Data la vastità dell‘argomento, si è ritenuto opportuno trattare con maggiore dettaglio le
ricerche di marketing nei paragrafi successivi. Si tiene a precisare che l‘analisi condotta
non ha nessuna pretesa di essere esaustiva, ma si limita ad approfondire alcuni concetti
di base ritenuti rilevanti ai fini di questo lavoro. Per ulteriori approfondimenti si
rimanda all‘ampia letteratura in materia. Tra gli altri (Buzzell, Cox, Brown, 1969;
Marbach, 1988; Stanton, Varaldo, 1986, Kotler, 1986, Pellicelli 1988).
117
3.4 Le ricerche di marketing
Le ricerche di marketing riguardano la raccolta, la classificazione e l‘analisi sistematica
ed oggettiva dei dati sui problemi che interessano il marketing. Esse sono finalizzate ad
una precisa decisone strategica od operativa ed hanno lo scopo di migliorare e rendere
più efficace il processo decisionale.
Una definizione piuttosto articolata della ricerca di marketing è stata data dall‘American
Marketing Association: «Marketing research is the function that links the consumer,
customer and public to the marketer through information-information used to identify
and define marketing opportunities and problems; generate, refine, and evaluate
marketing actions; monitor marketing performance; and improve understanding of
marketing as a process. Marketing research specifies the information required to address
these issues, designs the methods for collecting information, manages and implements
the data collection process, analyzes, and communicates the findings and their
implications» (Official Definition of Marketing Research-AMA).
Più semplicemente, le ricerche di marketing si occupano di tutte le variabili implicate
nel processo di marketing: elementi del marketing mix, competitors, mercati e tutto ciò
che ha a che fare con i clienti.
Le ricerche di marketing coprono molti aspetti coinvolti nel marketing dei beni e dei
servizi. Può essere utile evidenziare i principali campi d‘indagine coinvolti, ma è
necessario chiarire che tale divisione risulta essere arbitraria. Si possono individuare
quattro divisioni principali, ma si deve tener conto che i confini tra l‘una e l‘altra sono
piuttosto labili. Le quattro aree principali sono: ricerche sul prodotto, ricerche sul
cliente, ricerche sulle vendite, ricerche sulla promozione. Nel contesto sanitario, la
ricerca di marketing si presenta come uno dei più importanti strumenti a disposizione
dell‘azienda sanitaria per comprendere il complesso mercato sanitario e il
comportamento degli utenti e progettare l‘offerta sanitaria in maniera coerente.
Le informazioni derivanti dalle ricerche di marketing sugli utenti/consumatori,
se
integrate con le informazioni derivanti dalle cartelle cliniche, permettono di avere una
conoscenza completa dell‘individuo e della sua storia medica. Tale approccio permette
118
di individuare i trattamenti più appropriati alle esigenze individuali, in modo molto
simile a quanto si fa nei mercati convenzionali dove si utilizzano i dati del profilo dei
consumatori per lo sviluppo del prodotto più adatto. Glaser et al. (2008)64, introducono
al riguardo il concetto di medicina personalizzata che «… utilizza la conoscenza
completa dell‘individuo e della sua storia medica al fine di formulare le cure mediche
più appropriata a quell‘ individuo. Permette di realizzare diagnosi precoci e più precise,
individuare trattamenti più economici ed efficaci e minimizzare gli effetti collaterali dei
trattamenti».
Per essere efficace, la ricerca deve essere sistematica , accessibile, avere obiettivi
specifici ed essere collegata al processo decisionale.
Il processo sistematico necessario all‘acquisizione ed alle analisi dei dati di una ricerca
di marketing si compone di cinque fasi specifiche (Chisnall, 1991). I momenti di questo
processo non sono necessariamente nell‘ordine preciso in cui sono qui elencati e in
parte si sviluppano parallelamente tra loro. Tuttavia, un approccio dettagliato e
disciplinato è in grado di assicurare risultati d‘alta qualità che forniscono una visione
reale del comportamento di mercato. La figura 13 schematizza le fasi del processo di
ricerca che saranno discusse nel dettaglio nei paragrafi seguenti.
64
Glaser, J., D. E. Henley, G. Downing, K. M. Brinner. 2008. Advancing personalized health care
through health information technology: An update from the American health information community‘s
personalized health care workgroup. J. Amer. Med. Inform. Assoc. 15(4) 391–396.
119
Figura 14 Le fasi della ricerca di marketing
Definizione del problema e degli obiettivi di
ricerca
Pianificazione della ricerca
Raccolta di dati (metodi e strumenti)
Analisi dei dati
Preparazione e Presentazione dei risultati
Fonte: Chisnall (1991)
La motivazione fondamentale per cui si avverte l‘esigenza di sviluppare una ricerca è la
necessità di dare risposta ad un problema decisionale. La prima fase consiste
nell‘iniziale discussione tra clienti e ricercatore al fine di ottenere una chiara definizione
del problema di marketing.
Definiti gli obiettivi concreti da perseguire, nella fase di pianificazione della ricerca si
formula il disegno della ricerca vero e proprio.
Nel piano della ricerca vengono
specificate le informazioni ricercate, le fonti, le procedure da attivare, i tempi di
esecuzione e il budget a disposizione. Nel contesto di nostro interesse, il piano sarà
indirizzato all‘individuazione di elementi atti a qualificare il mercato sanitario.
120
La fase di raccolta dati rappresenta il cuore della ricerca. I dati per la ricerca di
marketing possono essere ottenuti attraverso l‘uso di differenti metodologie.
Innanzitutto, è necessario definire le informazioni di cui si ha bisogno. In questo modo è
possibile stabilire in che misura è utile il ricorso a dati secondari e, qualora non
sufficienti, definire tutte le attività necessarie per avviare la ricerca di dati primari.
Innanzitutto, è importante effettuare una ricerca di dati secondari disponibili. I dati
secondari sono informazioni già raccolte per uno scopo differente, ma che possono
rivelarsi immediatamente utili per una specifica indagine. Tali informazioni possono
essere interne all‘azienda o provenire da fonti esterne (pubblicazioni, statistiche
ufficiali, ecc…). La raccolta di dati secondari è il punto di partenza di ogni indagine sul
campo. Permette, infatti, di verificare la conoscenza attuale su un determinato problema,
a costi e tempi più bassi.
Spesso si rende necessaria la raccolta di dati di prima mano, indirizzati ad un particolare
problema. I dati primari possono essere raccolti attraverso l‘osservazione o la
comunicazione.
La comunicazione comprende la risposta a domande e può essere sia verbale sia scritta.
Questo metodo è versatile, anche se spesso le risposte possono non essere accurate.
Inoltre, è più veloce ed economico dell‘osservazione.
L‘osservazione concerne la registrazione delle azioni di un individuo effettuata da una
persona o meccanicamente. Si fa ad esempio riferimento all‘analisi del comportamento
dei destinatari dell‘offerta effettuata attraverso i focus group.
In ogni caso, il ricorso ai dati primari comporta un lavoro più complesso ed articolato,
che comprende una serie di attività operative ed in particolare (Caranza, 1987):
 creazione del questionario, ovvero della traccia delle interviste con le relative
opportune verifiche;
 impostazione, definizione e realizzazione del piano di campionamento con la
precisazione di chi, dove e come si deve intervistare;
 istruzioni dettagliate al personale intervistatore;
 esecuzione del lavoro di rilevazione ed in particolare delle interviste;
 coordinamento e controlli delle interviste, controlli di coerenza e risposte;
121
 codifica delle risposte, elaborazione ed analisi dei dati.
In questo contributo non si vuole entrare nel merito delle attività operative relative alla
progettazione di una ricerca di marketing primaria. Ci si limita a fornire una distinzione
tra le tipologie di ricerca con particolare riguardo al settore sanitario. Nella fase di
elaborazione ed analisi, i dati raccolti devono essere analizzati ed interpretati in modo
che i risultati della ricerca possano essere comunicati in maniera chiara e soprattutto
utilizzabile.
Le informazioni raccolte debbono essere codificate ed elaborate opportunamente. Dato
che lo scopo ultimo è quello di rispondere ai vari quesiti che la ricerca si è proposta, è
necessario assicurarne la qualità.
La ricerca si conclude con la fase di preparazione e presentazione dei risultati.
Consiste nella stesura di una relazione, verbale o scritta, da presentare ai committenti
della ricerca, nella quale si fa il resoconto dei risultati conseguiti accompagnati dalle
opportune spiegazioni e commenti.
La ricerca progettata in maniera strutturata sarà in grado di fornire informazioni
oggettive, di natura quantitativa e qualitativa, sulla base delle quali l‘azienda sanitaria
potrà prendere le opportune decisioni strategiche e intraprendere le relative azioni di
marketing sanitario.
3.5 Le tipologie di ricerca
Le ricerche di marketing manifestano la loro utilità nel contributo a sintonizzar meglio
la domanda e l‘offerta del mercato, sostenendo l‘azienda nel soddisfacimento della
clientela. La ricerca, in via generale, viene classificata in relazione all‘obiettivo. Si
individuano così tre categorie che sono: la ricerca esplorativa, descrittiva e causale.
La ricerca esplorativa ha la caratteristica di identificare un problema in una sua
formulazione precisa, chiarisce concetti, raccoglie spiegazioni e formula ipotesi
alternative. Tale metodologia segue un disegno molto flessibile e poco strutturato.
122
L‘obiettivo, infatti, non è quello di verificare una o più ipotesi, ma di crearne di nuove.
La ricerca esplorativa può essere elaborata attraverso analisi della letteratura, indagini
sulla popolazione, focus group e case studies.
La ricerca descrittiva è caratterizzata dalla formulazione di domande specifiche su un
determinato fenomeno. In altre parole risponde a domande su chi, cosa, perché e
quando. Per questo, risulta essere più rigida della ricerca esplorativa e di conseguenza è
altamente strutturata e pianificata rispetto alle fonti da utilizzare e alle procedure di
raccolta dati.
I principali tipi di ricerca descrittiva sono studi longitudinali (longitudinal studies) e
studi a sezioni trasversali (cross-functional studies). Gli studi longitudinali sono analisi
ripetute nel tempo che eseguono rilevazioni sullo stesso campione di individui, in modo
da poter monitorarne i comportamenti. Gli studi a sezioni trasversali campionano la
popolazione in modo da poter compiere rilevazioni in uno specifico momento.
La ricerca causale individua le relazioni di causa-effetto tra le variabili. Tale ricerca
permette di verificare ipotesi su relazioni fra variabili isolando le cause dagli effetti. Per
fare ciò si avvale di esperimenti in laboratorio, vale a dire di test effettuati in un
ambiente controllato e studi sul campo, ossia test effettuati nel mondo reale.
Per comprendere le caratteristiche delle tipologie di ricerche di marketing si può
effettuare una classificazione in due macro-classi:
-
Ricerche qualitative;
-
Ricerche quantitative.
Le ricerche qualitative hanno la finalità di analizzare gli aspetti comportamentali degli
acquirenti, le componenti psicologiche del consumo e i motivi delle aspettative del
consumatore. Servono a capire che cosa c‘è all‘origine degli atteggiamenti e dei
comportamenti, evidenziando i meccanismi individuali profondi65. Attraverso queste
ricerche è possibile comprendere le ragioni profonde, individuare le leve sulle quali
l‘azienda sanitaria può agire strategicamente per sviluppare una comunicazione sempre
più efficace e servizi sempre più adeguati ai bisogni degli utenti.
65
Si rimanda per approfondimenti a Henry (1991), De Candido (1992).
123
Negli ultimi anni si è verificato un ricorso sempre più frequente all‘indagine qualitativa
finalizzata ad acquisire le conoscenze necessarie per l‘azione in salute pubblica. Metodi
di ricerca qualitativa quali studio di documenti, osservazione passiva, osservazione
partecipante, ma soprattutto intervista in profondità e focus group, sono diventati
strumenti di lavoro ben standardizzati di molti operatori sanitari.
L‘intervista in profondità avviene in un‘atmosfera informale e l‘intervistato è
incoraggiato ad esprimersi liberamente sull‘argomento d‘indagine. L‘intervistatore ha il
compito di indagare in profondità nelle motivazioni dell‘intervistato, portandolo ad
esprimere atteggiamenti della propria personalità.
Esistono tre tipologie
di interviste: strutturate, semi-strutturate e non strutturate.
L'intervista semi-strutturata è la tecnica più comunemente utilizzata nella ricerca
qualitativa applicata al settore sanitario. Questo tipo di colloquio è tipicamente basato
su linee guida flessibili relative all‘argomento oggetto di indagine ed è strutturato in una
serie di domande aperte e adattabili per esplorare esperienze e atteggiamenti. Ha il
vantaggio di avere una grande flessibilità, che consente al ricercatore di ampliare l‘area
di indagine e produrre dati più consistenti. Inoltre, aiuta il ricercatore a sviluppare un
rapporto con gli intervistati. Attraverso le interviste semi-strutturate si riescono ad
ottenere i punti di vista delle persone, inoltre
hanno il vantaggio di scoprire
problematiche che non erano state previste dal ricercatore. Esse sono comunemente
utilizzate quando l'obiettivo è ottenere informazioni sulle prospettive, le convinzioni e i
significati attribuiti dalle persone agli eventi e alle esperienze della loro vita. Tuttavia,
questo tipo di intervista rischia di vedere ridotta la capacità di controllo del ricercatore
sull‘andamento del colloquio, richiede più tempo per la conduzione e comporta
maggiori difficoltà nel processo di analisi.
Il Focus Group è un‘indagine basata su una discussione tra un gruppo limitato di
persone alla presenza di un moderatore. Il moderatore introduce un tema generale per la
discussione, che viene guidata da poche domande mirate. Lo scopo è quello di far
emergere emozioni e dichiarazioni soggettive che rivelino le preferenze dei
partecipanti rispetto ai temi in discussione.
124
A seguito delle impressioni, dei giudizi e delle opinioni emerse tra i partecipanti, il
moderatore dovrà tracciare un profilo complessivo. Se il gruppo era omogeneo tale
profilo potrà essere una traccia delle caratteristiche di comportamento della classe
d‘appartenenza
dei
partecipanti.
Le
dichiarazioni
dei
partecipanti
vengono
successivamente analizzate per identificare le componenti del problema ricerca che
meritano una valutazione più approfondita. Al contrario di altri metodi di ricerca
qualitativa, la discussione dovrebbe essere quanto più ampia possibile, in modo che
l'intera gamma di opinioni dei partecipanti possa essere rilevata.
I Focus Group permettono una gestione più efficiente del tempo, in quanto più persone
possono essere intervistate contemporaneamente. Essi forniscono inoltre una fonte più
ricca di dati. D'altra parte, essendo interviste di gruppo, tendono a documentare gli
aspetti più comuni piuttosto che i punti di vista privati degli individui. Infatti, alcune
persone sono più restie ad essere intervistate in situazioni di gruppo.
Il Metodo Delphi è una tecnica di ricerca che permette di strutturare la comunicazione di
un gruppo di testimoni privilegiati (o ―esperti‖) allo scopo di ottenere la loro opinione in
modo sistematico e di coagulare giudizi soggettivi; ha inoltre il vantaggio di consentire
a ciascun partecipante di esprimere il proprio parere in forma anonima e di fornire,
tuttavia, l‘opinione di un intero gruppo.
Il suo funzionamento, di semplice comprensione e basato sulla ripetizione in
successione di diversi "round" di interviste o questionari su quesiti/problemi, è
flessibile, perché consente ai ricercatori di realizzare il numero di fasi necessario,
aggiustato secondo le necessità dello studio e finché il consenso tra qualificati esperti di
diversi settori non è raggiunto. Tale metodo risulta adeguato in particolari ambiti degli
studi clinici. Si fa riferimento, per esempio, alle malattie rare che, non essendo
sufficientemente supportate dalla letteratura, necessitano per la stesura di linee guide in
ambito cinico-terapeutico-assistenziale del parere di esperti.
125
3.5.1 La ricerca qualitativa
Anche se relativamente poco utilizzata nel campo della ricerca sanitaria, la ricerca
qualitativa ha ricevuto negli ultimi anni il suo riconoscimento ed è sempre più utilizzata
nella ricerca sanitaria in particolare per indagare la dimensione sociale e culturale
dell‘assistenza sanitaria . A differenza della ricerca quantitativa, che è deduttiva e tende
ad analizzare i fenomeni in termini di tendenze e frequenze, la ricerca qualitativa mira a
determinare il significato di un fenomeno attraverso la descrizione. Essa mira a
sviluppare concetti che aiutino nella comprensione dei fenomeni naturali, con
particolare attenzione ai significati, alle esperienze e alle opinioni dei partecipanti.
Sin dal 1960 la ricerca qualitativa ha registrato una crescita. Il numero di pubblicazioni
relativi alla ricerca qualitativa è aumentato enormemente negli ultimi 20 anni e sempre
più ricercatori anche in campo sanitario , si sono spostati verso un paradigma di ricerca
più qualitativo, adattando e modificando questi approcci alle esigenze delle proprie aree
di studio. Come sostiene Holman (1993), « La vera comprensione in medicina non può
essere raggiunta senza l'aggiunta di metodi qualitativi agli strumenti di ricerca».
I tradizionali metodi quantitativi, come ad esempio studi randomizzati e controllati,
sono strumenti
adeguati per testare, ad esempio, l'effetto di un intervento o un
trattamento; mentre una esplorazione qualitativa di credenze e conoscenze è necessaria
per trovare le motivazioni per cui i risultati della ricerca non vengono spesso
implementati nella pratica clinica. L'obiettivo della ricerca qualitativa è quello di
sviluppare concetti che possano aiutare a comprendere i fenomeni sociali in ambienti
naturali, dando particolare attenzione ai significati, esperienze e punti di vista del
partecipanti.
I metodi di ricerca qualitativa sono i più adatti per questo approccio perché pongono
enfasi sul vissuto delle persone. Essi sono considerati adatti
per comprendere i
significati che le persone attribuiscono agli eventi, ai luoghi, ai processi e alle strutture
delle loro vite e per indagare le loro percezioni e assunzioni. .
Patton elenca una serie di condizioni che si adattano ad uno studio di tipo qualitativo.
Queste includono: domande sulle esperienze delle persone, indagine sui significati che
126
le persone attribuiscono alle loro esperienze, studio di una persona nel contesto del suo
ambiente sociale / interpersonale e ricerca quando è difficile sviluppare uno strumento
standardizzato a causa della mancanza di conoscenza del fenomeno.
Recentemente, si sta verificando una maggiore accettazione dell'approccio qualitativo
nel campo della ricerca sanitaria. Le istituzioni che finanziano la ricerca medica hanno
sviluppato linee guida etiche di controllo per la valutazione di studi qualitativi che
indicano l'accettazione formale di questa tipologia di ricerca in un campo
precedentemente dominato dai metodi quantitativi.
Il tema della qualità nella sanità è uno dei campi di indagine a cui possono essere
applicati i metodi qualitativi. Il concetto di qualità in sanità è multidimensionale e
molto diversificato. La ricerca qualitativa offre una varietà di metodi da utilizzare per
identificare ciò che è veramente importante sia per i pazienti che per gli operatori. Può
anche essere usato per identificare e individuare gli ostacoli al cambiamento e le ragioni
per le quali in taluni casi non si registrano i miglioramenti .Rappresenta quindi una
componente essenziale della ricerca sui servizi sanitari, perché permette di entrare nel
merito di aree non indagabili dalla ricerca quantitativa, per esempio, credenze in tema di
salute sviluppate dai professionisti e dai pazienti professionali. Inoltre, la ricerca
qualitativa può rappresentare un prerequisito della ricerca quantitativa, in particolare
nelle aree che sono state oggetto limitato di indagine.
La ricerca qualitativa è ampiamente utilizzata per indagare la relazione medico-paziente
soprattutto in medicina generale. Ne sono un esempio gli studi che indagano e
contrappongono le priorità di salute percepite dal paziente e dal MMG ed ancora le
indagini atte ad individuare la percezione di efficacia delle cure dei medici generici.
Negli ultimi anni, molti studi si sono concentrati sulle percezioni e i punti di vista dei
pazienti circa il proprio stato di salute ed i servizi sanitari. 66
66
Ad esempio, un indagine sull‘esperienza di persone di mezz‘età affette da patologie croniche del
sistema cardicircolatorio. Si veda Nordgren L, Asp M, Fagerberg I. Living with Moderate- Severe
Chronic Heart Failure as a Middle-Aged Person. Qualitative Health Research 2007; 17:4-13.
127
Un altro settore in cui la ricerca qualitativa viene utilizzato nella cura della salute è l‘
individuazione degli ostacoli e delle barriere al cambiamento esplorando le ragioni di
certi comportamenti. Un esempio è rappresentato dallo studio delle decisioni dei
pazienti sull'opportunità o meno
di assumere farmaci
anti-ipertensivi.
67
Oltre alle questioni legate alla percezione dei pazienti, alcuni studi qualitativi si
concentrano sui fattori che favoriscono la motivazione del medico e l'effetto sui medici
della loro vita sociale e culturale, oltre alle problematiche legate alla salute del medico.
Gli studi qualitativi possono aiutare ad identificare i fattori culturali e sociali che
definiscono l'assistenza sanitaria positivamente o negativamente. Tali informazioni
possono essere utili per migliorare l‘accesso ai servizi sanitari. Gli studi su pazienti
appartenenti a minoranze etniche hanno identificato gli ostacoli amministrativi e legati
alla lingua che caratterizzano l'assistenza sanitaria in questione, inoltre hanno fatto
luce su alcune delle credenze e dei comportamenti di questi pazienti che potrebbero
trovarsi in situazioni di bisogno.
Si è registrato un crescente interesse all'uso di metodi di ricerca qualitativa soprattutto
nell‘assistenza sanitaria di base e in medicina generale. Britten, infatti, afferma che «la
natura della medicina generale è tale che una varietà di metodi di ricerca sono necessari
per esplorare tutte le sue complessità». Egli aggiunge che i metodi qualitativi possono
arricchire la ricerca in medicina generale mediante l'apertura di aree non indagabili dai
metodi quantitativi, ovvero tematiche quali la soddisfazione del paziente, la relazione
medico-paziente,
oltre
a
individuare
e
spiegare
atteggiamenti,
credenze
e
comportamenti. Inoltre, la ricerca qualitativa è stata utilizzata con successo anche per la
valutazione dell‘introduzione di nuove tecnologie nel settore sanitario.
Indicatori di validità degli studi qualitativi sono: la chiarezza con cui sono formulati gli
obiettivi dell‘indagine e le ipotesi di ricerca, il quadro teorico concettuale di riferimento,
la scelta adeguata dei metodi di indagine utilizzati in rapporto agli obiettivi, che devono
essere espliciti, sistematici e riproducibili. La scelta del campione è un indicatore
67
Si rimanda a Benson J, Britten N. Patients‘ Decisions about Whether or not to Take Antihypertensive
Drugs: Qualitative study. Br Med J 2002; 325: 873-876.
128
importante di qualità. Ciò che conta non è la sua rappresentatività, così come nella
ricerca epidemiologia, ma la probabilità che i gruppi di popolazione da coinvolgere
offrano una percezione/ opinione più completa possibile del fenomeno in studio.
3.5.2 La ricerca quantitativa
Le ricerche quantitative consentono di ottenere informazioni che descrivono un certo
fenomeno fornendo dati e indicazioni di tipo numerico. Si basano fondamentalmente su
principi statistici. Tali ricerche, grazie alla loro caratteristica di fornire linee di
previsione, sono un utile mezzo per prendere delle decisioni in modo obiettivo, avendo
a disposizione i dati e le proiezioni di comportamento degli utenti finali.
Le tecniche che possono essere utilizzate nelle ricerche quantitative sono diverse. La
decisione è determinata in misura prevalente da due fattori: il costo e il tempo a
disposizione per la presentazione dei risultati. In ogni caso, una tecnica non esclude
l‘altra, ma anzi il loro impiego simultaneo è consigliabile quando si vogliono integrare
diversi aspetti del problema.
Lo strumento di rilevazione più importante, ad oggi, risulta essere il questionario. Il
questionario può essere somministrato attraverso :
intervista diretta è il metodo che offre maggiori garanzie di attendibilità delle
risposte e a cui si ricorre più frequentemente. Le persone componenti il
campione sono interpellate individualmente dagli intervistatori e interrogate
secondo uno schema prestabilito.
intervista postale si predispone un questionario con domande formulate nel
modo più semplice possibile, accompagnato da una lettera personalizzata in cui
si richiede la collaborazione
Intervista telefonica consiste nella chiamata casuale degli utenti telefonici e nella
somministrazione del questionario
129
3.5.3 La ricerca quali- quantitativa in sanità
Le ricerche quali-quantitative sono il risultato del mix di aspetti delle ricerche
qualitative e di quelle quantitative. Con tali ricerche si integrano le scienze sociali,
l‘antropologia culturale, la psicologia delle ricerche qualitative ed i principi
statistici/numerici delle ricerche quantitative. Consentono di ottenere, come risultato
finale, le linee di previsione e le cause degli atteggiamenti e dei comportamenti indicati
dal target esaminato.
Mentre la ricerca quantitativa si propone di creare le condizioni sperimentali che
producano risultati obiettivi, riproducibili e generalizzabili, la ricerca qualitativa è
rivolta a comprendere i significati complessi e soggettivi che emergono dai singoli
individui e dai gruppi in particolare contesti sociali nel tempo. I metodi quantitativi
hanno a lungo dominato le scienze della salute,
esemplificati dagli studi clinici
controllati randomizzati (randomized control trial –RCT), ovvero studi sperimentali che
permettono di valutare l'efficacia di uno specifico trattamento in una determinata
popolazione.
La ricerca quantitativa è strutturata ed utilizza come metodi esperimenti e indagini. In
aggiunta, è di natura deduttiva e utilizza metodi di campionamento statistico.
Come osserva Baum (1995: 463), « Both RCTs and surveys have the effect of reducing
the experience of individuals to a set of numbers. These numbers can be very useful in
explaining public health issues, especially the cause and extent of disease, but may
mask peoples‘ experience and their interactions with others. They are certainly less
powerful in allowing an understanding of the complex issues that have become the
concern of public health in recent years».
Per contro, la ricerca qualitativa utilizza metodi di osservazione e colloqui, è di natura
induttiva e dipende da un‘attenta selezione dei partecipanti. Le due tipologie di ricerca
vengono tradizionalmente considerate due metodologie esclusive e contrapposte.
Tuttavia, si sta diffondendo recentemente un crescente riconoscimento che il dibattito
quantitativo-qualitativo e la distinzione tra le due non sia necessaria anzi, sarebbe più
proficuo un rapporto complementare tra i due metodi.
130
Molti studiosi sostengono che le esigenze di assistenza sempre più complesse del
sistema sanitario e le esigenze relative di medici e pazienti richiedono lo sviluppo di
nuovi approcci di ricerca. L'integrazione di metodi di ricerca qualitativa e quantitativa è
sempre più visto come una componente importante e necessaria della ricerca finalizzata
a migliorare il servizio sanitario.
Diversi ricercatori sostengono che sono le domande di ricerca e il fenomeno in esame
che dovrebbe determinare la metodologia da utilizzare. La questione rilevante, quindi,
non è "qual è il miglior metodo di ricerca? ", ma" qual è il metodo di ricerca migliore
per rispondere a questa domanda in modo più efficace ed efficiente? ". Così, mentre la
ricerca qualitativa e quantitativa potrebbero indagare fenomeni simili, ciascuna di essa
risponderà ad un diverso tipo di domanda.
Concettualmente, il valore derivante dall‘integrazione dell‘ approccio qualitativo e
quantitativo è legato alla capacità di riunire diverse prospettive .Il ruolo della ricerca
qualitativa in combinazione ai metodi quantitativi nella ricerca applicata ai servizi
sanitari, può essere così indicato:
1) come fonte preliminare dei dati nella generazione di ipotesi e nello sviluppo di
strumenti di raccolta dei dati;
2) come fonte supplementare di dati che aiutino nell'interpretazione dei risultati della
ricerca;
3) come ulteriore approfondimento per aiutare a spiegare risultati inattesi o poco
conosciuti, valori anomali per valutare l'impatto di un intervento o di un risultato;
questo spesso
prevede lo studio di fenomeni sociali complessi che non sono
riconducibili ad approcci quantitativi.
Su questa base concettuale, in cui si ipotizza che la ricerca qualitativa, descrivendo il
punto di vista delle persone, contribuisca alla comprensione dei fenomeni quantificati
dalla ricerca ―tradizionale‖ quantitativa, si sono create diverse opportunità e modalità di
integrazione fra i due approcci. Anche quando i risultati apparissero in conflitto, analisi
più accurate possono al contrario condurre a conclusioni più robuste dello studio .Si
possono identificare almeno tre modalità di integrazione fra gli studi quantitativi e
qualitativi. Le indagini qualitative possono fornire le informazioni preliminari
131
necessarie all‘orientamento e all‘ottimizzazione della ricerca quantitativa. Un esempio
recente è costituito dalla sperimentazione del sistema di sorveglianza nutrizionale dei
bambini della scuola primaria ―OKkio alla SALUTE‖68, preceduto dalla realizzazione di
uno studio qualitativo con focus group allo scopo di comprendere il grado di
accettazione e le modalità di partecipazione desiderate da parte delle famiglie dei
bambini. Una seconda modalità osserva un uso contemporaneo e sinergico
dell‘approccio quantitativo e qualitativo. È il caso, sempre più frequente anche in Italia,
della definizione dei profili di salute o di comunità e la successiva identificazione delle
priorità di salute. Per selezionare tali priorità, a fianco di parametri tradizionalmente
utilizzati nella ricerca quantitativa per definire l‘importanza delle malattie, come
prevalenza e incidenza, si utilizzano criteri qualitativi basati sulla percezione e sulle
opinioni delle popolazioni interessate. Una terza modalità è rappresentata da situazioni
dove l‘impiego della ricerca quantitativa incontra dei limiti, in quanto non è in grado di
spiegare fenomeni complessi. Tale opportunità si presenta tipicamente quando siano in
corso cambiamenti di strategia o di organizzazione dei servizi sanitari e a tal scopo sia
necessario il punto di vista di cittadini, professionisti sanitari e decisori. Un esempio
significativo nel nostro Paese è costituito dal Progetto IGEA, mirante a promuovere la
messa in funzione sul territorio nazionale di un modello di gestione integrata della
malattia diabetica. Per indagarne l‘accettabilità e mettere a punto le strategie di
cambiamento, il Progetto ha realizzato focus group e interviste in profondità con
persone con diabete e loro familiari, operatori sanitari a tutti i livelli e responsabili
sanitari.
68
OKkio alla SALUTE è un progetto promosso e finanziato dal Ministero della Salute nel 2007. Si tratta
di un sistema di sorveglianza sullo stato ponderale dei bambini delle scuole primarie (6-10 anni), le loro
abitudini alimentari, sull‘attività motoria svolta e i comportamenti a rischio collegati.
132
3.6 Il ruolo della ricerca di marketing nel processo di management
delle aziende sanitarie
Le ricerche di marketing alimentano il sistema informativo fornendo importanti
indicazioni che devono essere opportunamente integrate nel processo di pianificazione.
Infatti, come si è detto in precedenza, il processo di pianificazione di un‘azienda
sanitaria market-oriented pone il suo focus proprio nella adeguata conoscenza delle
esigenze dei suoi utenti. Il processo di integrazione della ricerca nel processo di
pianificazione e controllo si compone di tre fasi (figura 15).
Le prime due riguardano il programma di ricerca. Nella prima fase, la problematica di
ricerca è affrontata in termini qualitativi. Il Management cerca di comprendere quali
sono i fattori che influenzano le relazioni tra l'organizzazione ed i suoi clienti. Nella
seconda fase, sono condotti degli studi quantitativi per identificare le varie categorie di
clienti/utenti presenti nel mercato sanitario, in modo che il loro comportamento futuro
possa in qualche modo essere predeterminato.
Al termine della fase di ricerca, le informazioni devono essere diffuse, in modo che i
risultati possano essere tradotti in programmi che rispondano alle preferenze e alle
necessità degli utenti.
Nella terza fase vengono formulati i piani di azione tenendo conto dei risultati della
ricerca. Si passa poi all‘attuazione degli stessi e infine alla valutazione dei risultati.
L‘osservazione dei risultati dei programmi di azione può far emergere nuove
problematiche, creando la necessità di ulteriori informazioni.
133
Figura 15 Frame work per l’integrazione della ricerca nel processo di pianificazione e controllo
Fonte: Flexner e Berkowitz, 1979
Di conseguenza,perché un'organizzazione possa essere efficace, la ricerca deve essere
un processo dinamico e parte integrante della pianificazione.
Osserviamo più dettagliatamente le tre fasi indicate nel frame work di riferimento.
La prima fase può essere definita di analisi qualitativa. Vengono innanzitutto delineate
le problematiche rilevanti ai fini decisionali che saranno oggetto di indagine. Molto
spesso gli operatori sanitari presumono di comprendere tali problematiche. Tuttavia,
poiché i clienti possono avere percezioni diverse, è opportuno verificare ed
eventualmente modificare le assunzioni degli operatori.
Abbiamo in precedenza evidenziato le tecniche che possono essere ricondotte alla
ricerca di tipo qualitativo. Ci si limita, di conseguenza, ad elencarle brevemente.
Il focus group viene utilizzato per far emergere dichiarazioni relative al problema di
ricerca. Per esempio, nella valutazione di un ospedale, dalla discussione possono
134
emergere gli attributi che influenzano la percezione e la scelta di un ospedale da parte
degli utenti69.
Le trascrizioni delle discussioni dei focus group vengono utilizzate per elaborare le
dichiarazioni che saranno utilizzate nello strumento di indagine relativo alla seconda
fase del processo, ovvero la ricerca quantitativa.
Molto spesso, le questioni che sono state sollevate nell'ambito dei focus group vengono
ulteriormente analizzate attraverso il metodo dell‘intervista in profondità. Anche se i
risultati di tale strumento sono molto soggettivi, le risposte derivanti possono
contribuire a chiarire il problema di ricerca.
Un terzo tipo di ricerca qualitativa è rappresentato dal metodo delphi, che
utilizzato quando il raggiungimento di un
consenso all‘interno di un
viene
gruppo è
desiderato. All‘interno del gruppo definito, i responsabili della ricerca possono
raggiungere un accordo sulle criticità legate alle decisioni di pianificazione future.
La seconda fase del processo si avvale della ricerca quantitativa.
Le condizioni che determinano il rapporto tra l'organizzazione e i suoi clienti vengono
identificate attraverso studi descrittivi. Innanzitutto, vengono individuati
il
comportamento ed i profili demografici dei clienti. I profili demografici mostrano i
gruppi
che compongono il mercato ed i servizi da essi utilizzati. Molti dei dati
necessari per gli studi descrittivi possono essere recuperati dalle fonti secondarie, sia
all'interno che all'esterno dell'organizzazione: precedenti studi di ricerca, schede di
dimissione ospedaliera,
case-mix record, dati del censimento e così via. Le fonti
secondarie sono ampiamente utilizzate in quanto permettono di ridurre tempi e costi di
raccolta dei dati .
69
Nello studio di Flexner e Berkowitz vengono utilizzati i seguenti attributi : l'atteggiamento del
personale, la qualità, il costo, la posizione, la gamma di servizi, l'aspetto della struttura, la reputazione
dell'ospedale, la pulizia dell'ospedale e l‘ affiliazione verso la struttura ospedaliera del medico personale
degli intervistati. Si veda :Flexner W. A., Berkowitz E. N., Marketing Research in Health Services
Planning: a Model, 1979, Public Health Reports, Vol. 94, no. 6.
135
La figura 16 mostra alcuni dei dati di cui un ospedale potrebbe disporre all‘interno del
suo sistema informativo per migliorare l'efficienza e l'efficacia dell‘analisi di mercato
descrittiva.
Nei tre quadranti con bordo continuo troviamo l‘articolazione delle informazioni
relative a pazienti, servizi e medici. Tali informazioni possono poi essere incrociate, per
esempio si possono evidenziare il numero di pazienti per diagnosi, per medico che ha
effettuato la prescrizione di ricovero, per durata media di degenza. La rielaborazione di
questi dati fornisce indicazioni rilevanti ai manager dell‘organizzazione sanitaria per la
pianificazione strategica.
Altre fonti di dati variano in base alla facilità di accesso e la complessità dei metodi di
raccolta. In alcuni casi, i dati devono essere raccolti attraverso strumenti di indagine. La
raccolta dei dati avviene attraverso delle interviste che possono essere realizzate
secondo differenti modalità. La scelta del metodo di somministrazione del questionario
(intervista diretta, telefonica, postale,
via email) viene fatta in funzione delle
informazioni richieste. I criteri di scelta tengono conto inoltre di fattori quale il costo, la
tempistica e la sensibilità delle informazioni che il metodo può essere in grado di
fornire. Dopo la raccolta, i dati sono opportunamente elaborati così da far emergere
modelli di associazione o relazione tra le variabili.
Il management delle organizzazioni sanitarie ha la necessità di raggruppare gli utenti in
segmenti in base alle loro caratteristiche demografiche, alle preferenze relative ai servizi
o ai modelli di utilizzo. Inoltre, devono poter determinare come un ridisegno del
servizio può influenzarne l'utilizzo.
136
Figura 16 Le informazioni necessarie per formulare una strategia di marketing in ambito
ospedaliero
Fonte: Fonte: Flexner e Berkowitz, 1979
Questa attività di previsione del comportamento futuro dei vari segmenti di utenza
richiede un‘analisi attenta e sistematica, requisito che le ricerche quantitative sono in
grado di soddisfare. Infatti, tali studi permettono di :
-
determinare le informazioni sulle relazioni tra le variabili che identificano i
segmenti di consumatori;
-
monitorare in maniera continuativa l'ambiente di ricerca;
137
-
identificare ogni altro fattore che può interessare il fenomeno investigato.
Riprendendo l‘esempio della valutazione di un ospedale, le domande formulate nel
questionario sono state progettate sulla base delle discussioni emerse nel focus group,
in modo da far emergere ,attraverso le domande, l'importanza
assegnata dagli
intervistati ai vari attributi dell‘ospedale precedentemente individuati.
La terza fase comprende la progettazione,
implementazione e valutazione.
Nella fase finale della strategia di ricerca di marketing, i risultati delle analisi devono
essere tradotti in programmi di azione. Le informazioni raccolte nelle fasi di ricerca
qualitativa e quantitativa vengono
utilizzate in combinazione con le competenze
organizzative per elaborare strategie e piani.
Tali informazioni possono convalidare o mettere in discussioni le conoscenze dei
responsabili dell'organizzazione. Nella fase di controllo, ci si avvale di criteri di
valutazione precedentemente determinati dall‘organizzazione.
L‘efficacia del programma, per esempio, viene misurata attraverso l‘ analisi del tasso di
utilizzo dei servizi, dei ricavi e dei costi, della soddisfazione dei clienti.
La pianificazione e la ricerca non sono attività distinte, ma sono entrambe parte di una
sequenza di azioni che prendono inizio dalla ricerca sul cliente e terminano con la
formulazione del mix di servizio adeguato per i diversi target dell'organizzazione. Tali
fasi, assieme alle procedure di valutazione e controllo, costituiscono un processo
dinamico che consente all'organizzazione di determinare e regolare efficacemente e
rapidamente i fattori che determinano il successo o il fallimento dei suoi programmi.
3.7 La patient satisfaction nelle aziende sanitarie
Il tema della qualità e dell'efficienza nell‘erogazione di servizi pubblici è dai primi anni
novanta al centro di un forte dibattito e di numerose esperienze.
Il documento dell‘Organizzazione Mondiale della Sanità del 2000, ―Migliorare la
performance dei sistemi sanitari‖, parla esplicitamente della rispondenza ai desideri e
138
alle aspettative dei cittadini come strumento per il conseguimento di un migliore stato di
salute, perché i pazienti sono più incoraggiati ad utilizzare l‘assistenza sanitaria se
vengono trattati in maniera appropriata, tempestiva e nel rispetto della propria dignità.
E‘ ormai opinione ampiamente condivisa che il miglioramento delle relazioni tra utente
e soggetti erogatori di servizi passi attraverso la capacità di questi ultimi di ―ascoltare,
incontrare ed anticipare‖ le attese e i bisogni degli utenti.
Data l‘estrema variabilità dei comportamenti e l‘asimmetria informativa presente nel
settore sanitario, è quanto mai importante perseguire percorsi di valutazione che siano in
grado di leggere congiuntamente, tramite l‘adozione di strumenti di monitoraggio
multidimensionali e integrati, la qualità dell‘assistenza erogata in termini di benessere
aggiunto da un lato e i relativi costi sopportati dall‘organizzazione dall‘altro lato
(Gregori e Viganò, 2008).
La soddisfazione del paziente è un concetto difficile da misurare a causa della sua
natura multidimensionale e soggettiva, che è influenzata dalle aspettative, dai bisogni
e dai desideri degli individui.
La patient satisfaction, infatti, non può essere considerata un concetto unitario (Tucker
III and Adams, 2001, 273). Linder-Pelz asserisce che la patient satisfaction in campo
sanitario, intesa come atteggiamento, è composta dalla sommatoria delle valutazioni
soggettive relative all‘esperienza di cura (Linder-Pelz, 1982).
Le dimensioni oggetto di valutazione comprendono l‘interazione con gli erogatori, la
facilità di accesso, i costi ed aspetti relativi al comfort delle strutture (Tucker III and
Adams, 2001, 273).
Per esempio, quando gli utenti hanno una limitata conoscenza delle opportunità e
aspettative basse di qualità del servizio,il livello di soddisfazione potrebbe essere
elevato anche se gli standard qualitativi della presentazione sono bassi. Pertanto, in
campo sanitario, è possibile che ciò che rende una persona
soddisfatta ne renda
insoddisfatta un‘altra (Avis et al, 1996; Greeneich, 1993).
Queste ambiguità relative al concetto di "soddisfazione del paziente" tengono aperto il
dibattito tra operatori sanitari, ricercatori e manager. Negli ultimi anni, nuovi approcci
139
sono stati oggetto di valutazione e adottati al fine di introdurre maggiore oggettività
nella misurazione della qualità del servizio sanitario.
Una delle criticità insite nelle tecniche di misurazione della soddisfazione del paziente è
che i modelli e gli strumenti adottati, tendono a riflettere il "punto di vista‖ degli
erogatori dei servizi piuttosto che dei pazienti (Calnan, 1988). Per esempio, la capacità
del paziente di valutare la competenze dei professionisti è spesso messa in discussione
(Ben-Sira, 1976; Rao et al, 2006), anche quando questi elementi ricevono una
valutazione positiva. I pazienti, infatti, a causa dell‘asimmetria informativa sono meno
in grado di giudicare le competenze tecniche dei medici. Come conseguenza, quando si
osservano elevati livelli di soddisfazione, questi possono dipendere dalla fiducia nelle
capacità dei medici.
La misurazione della soddisfazione dei pazienti viene
generalmente utilizzata per
fornire ai ricercatori, manager e professionisti della salute informazioni utili per
comprendere l'esperienza dei pazienti, promuovere l‘accondiscendenza del paziente al
trattamento, individuare le carenze dei servizi e valutare le prestazioni del servizio
sanitario, (Fitzpatrick, 1984; Sitzia e Wood, 1997). Infatti, un paziente soddisfatto è più
consapevole del suo percorso di cura e più disposto a seguire le prescrizioni del medico.
Negli ultimi anni, gli utenti sono molto più consapevoli ed informati, di conseguenza
sono maggiormente propensi alla libera scelta del provider. Per questo motivo, le
organizzazioni sanitarie dipendono sempre di più dalla volontà dell‘utente; vale a dire
che la ―quota di mercato‖ servita è molto più legata alla patient satisfaction di quanto
fosse in passato (Zabada et al, 2001).
Inoltre, la soddisfazione del paziente risulta essere tra i tre indicatori di valutazione più
importanti che vengono presi in considerazione dai consumatori di servizi sanitari
(Roberts e Philp, 1996). Quindi la patient satisfaction è riconosciuta come una delle
variabili che può aiutare le organizzazioni sanitarie a raggiungere un vantaggio
competitivo. ( Gilbreath et al., 1996)
Come detto in precedenza, il livello di soddisfazione dipende da numerosi elementi.
Per esempio, le persone sane tendono ad essere più soddisfatte quando ricevono
informazioni generali sui servizi sanitari e sulla loro qualità; al contrario, le persone con
140
patologie croniche sono maggiormente soddisfatte quando vengono coinvolte nel
processo decisionale relativo al percorso di cura (Cleary, 1997).
Esiste inoltre una relazione tra livello di partecipazione e soddisfazione: una corretta
partecipazione da parte dell‘utente , secondo Bitner, Faranda, Hubbert e Zeithaml
(1997), permette di aumentare la probabilità di soddisfare i bisogni attesi. La traduzione
di questa affermazione in ambito sanitario conferma la relazione positiva tra
educazione/formazione e livello di soddisfazione (Faranda, 1994). Negli studi, si è
riscontrato che i pazienti educati ed informati ad una previsione realistica del servizio
percepiscono minore ansia, hanno un maggiore controllo sulla situazione e traggono più
soddisfazione dall‘esperienza. Si richiedono, in definitiva, azioni diverse a seconda del
profilo del paziente.
In letteratura esistono numerosi studi volti a determinare la soddisfazione del paziente
in termini di aspettative, stato di salute, caratteristiche
socio-economiche e
demografiche e anche delle caratteristiche del servizio. In particolare, è stato osservato
che le aspettative non spiegano del tutto il grado di soddisfazione rispetto il servizio,
ma possono influenzare positivamente la soddisfazione dei pazienti (Abramovitz et al.,
1987).
Molti studi evidenziano l‘esistenza di
una relazione positiva tra età e
livello di soddisfazione (Bruster et al., 1994) mentre un‘alta formazione incide
negativamente sul tasso di soddisfazione (Pilpel, 1996).
Da tali studi emerge la forte soggettività del concetto di soddisfazione e la pluralità
delle sue determinanti.
In questo contesto complesso, il feedback del paziente diventa una fonte importante
per valutare la capacità dei sistemi sanitari di rispondere alle loro esigenze. Infatti,
essendo gli attori principali del percorso di cura, la valutazione attraverso il loro punto
di vista è determinante. Negli ultimi anni i sistemi sanitari hanno adottato sistemi
multidimensionali per valutare i risultati raggiunti in termini di out come e performance
organizzative, includendo anche indicatori relativi all‘esperienza del paziente e alla sua
soddisfazione (Veillard et al., 2005) (Arah et al., 2006) (Nuti, 2008).
141
Anche la produzione legislativa nazionale sta andando
in questa
direzione,
promuovendo l‘attenzione per la valutazione della qualità e della soddisfazione degli
utenti.
In tal senso, è da segnalare quanto delineato nel ―Libro Verde sul futuro del modello
sociale‖ del Luglio 2008 in materia di ―quantificazione degli obiettivi‖, circa la
prospettiva di costruzione di un nuovo Welfare capace di avvalersi di un costante
monitoraggio e di un approccio per obiettivi, in modo da consentire ai decisori e ai loro
interlocutori sociali di misurare continuamente l‘avvicinamento ai risultati attesi,
l‘effettiva utilità delle politiche adottate, l‘opportunità di correzioni nel caso di
scostamenti, il confronto con i sistemi degli altri Paesi.
Entrando però nel merito delle principali produzioni normative nazionali che hanno
posto le basi dell‘introduzione dei principi di valutazione, responsabilità e trasparenza
nel servizio sanitario nazionale, è opportuno citare l‘articolo 14 del Decreto Legislativo
n. 502/1992 che si riferisce agli indicatori della qualità, identificando i seguenti aspetti:
umanizzazione del servizio e del contesto, personalizzazione dell‘assistenza (privacy e
relazione paziente-personale), comfort alberghiero, diritto all‘informazione sul servizio
offerto, prevenzione.
Recentemente, anche
in Italia sono stati introdotti sistemi di valutazione delle
performance complessive delle organizzazioni sanitarie comprensive della prospettiva
del paziente.
Un esempio eccellente è il sistema di valutazione delle performance adottato dalla
Regione Toscana.
Il sistema di valutazione delle performance (Nuti et al., 2009) rappresenta un esempio
di approccio multidimensionale di misurazione della qualità comprendente indicatori
dell‘ esperienza del paziente. Una breve introduzione è descritta di seguito,
Nel 2004 la sanità toscana ha introdotto un sistema di valutazione delle performance
multidimensionale per valutare i risultati raggiunti dalle istituzioni sanitarie. Il sistema
sanitario toscano fornisce assistenza a circa 3.700.000 cittadini, è articolato in una rete
formate da 12 aziende sanitarie locali (ASL) e cinque cliniche universitarie, di cui uno
pediatrica. Le ASL forniscono servizi di assistenza, dalla prevenzione alle cure di lungo
142
termine, comprese le cure acute, alla popolazione presente nel territorio di riferimento,
mentre i cinque ospedali universitari forniscono cure complesse. In Toscana esistono in
totale 35 ospedali pubblici, 30 dei quali sono gestiti dalle 12 ASL, mentre i restanti 5
sono cliniche universitarie.
Il sistema di valutazione delle performance, sviluppato dal Laboratorio Management e
Sanità della Scuola Superiore Sant'Anna di Pisa, si basa su 50 indicatori sintetici ad
albero, sviluppati in 130 indicatori, organizzati in sei dimensioni: (a) valutazione della
salute della popolazione, (b) perseguimento orientamenti regionali, (c) qualità della
cura, (d) grado di soddisfazione del paziente, (e) grado di soddisfazione del personale,
(f) valutazione economico finanziaria ed efficienza operativa (Nuti, 2008; Nuti et al,
2009). Nella dimensione della
soddisfazione
del paziente sono
stati introdotti i
seguenti indicatori sull‘ esperienza del paziente in relazione a: medici di medicina
generale, dipartimento di emergenza, ospedale, cure territoriali, cure domiciliari, cure
materno-infantili.
Nel
complesso
sono
misurati
la
qualità,
l'accessibilità,
l‘umanizzazione, il coinvolgimento del paziente, la comunicazione, la fiducia negli
operatori sanitari, ecc,. Tutti gli indicatori sono calcolati utilizzando i dati
sistematicamente raccolti con indagini campionarie. La valutazione delle performance
è suddivisa in cinque classi (molto buone, buone, medie, scarse, molto scarse).
Ciascuna Autorità Sanitaria può in questo modo confrontare i suoi risultati con le altre
del sistema regionale. Tutti i risultati sono disponibili e consultabili anche per i cittadini
nel sito web www.valutazionesanitatoscana.sssup.it.
Dal 2008 in poi altre sette Regioni italiane (Liguria, Umbria, Piemonte, Val d'Aosta,
Trento, Bolzano, Basilicata) hanno adottato questo
performance.
143
sistema di valutazione delle
3.8 Relazione tra SIM e Sistema Informativo Geografico
Il sistema informativo di marketing, attraverso le sue componenti tradizionali,
costituisce uno strumento a supporto del processo decisionale delle organizzazioni
orientate al mercato.
Abbiamo in precedenza utilizzato il modello concettuale proposto da Kotler per
analizzare le quattro componenti del SIM, precisando le convergenze e le interrelazioni
tra esse. Infatti, nel momento in cui il manager si trova prendere delle decisioni, ottiene
le informazioni necessarie e il supporto per l‘analisi dalle quattro componenti del SIM.
In questo contesto, un nuovo strumento può inserirsi a supporto del processo
decisionale. Si tratta del Sistema Informativo Geografico (GIS), che da una parte può
migliorare l‘utilità delle quattro componenti del SIM nella fase di sviluppo delle
informazioni e dall‘altra, attraverso le sue funzionalità di integrazione, può contribuire
a sostenere le interrelazioni tra i quattro elementi del SIM. La tecnologia, Geographic
Information Systems (GIS), utilizza i dati memorizzati per creare le mappe
personalizzate computer-based che mostrano la posizione e le informazioni relative agli
attributi degli oggetti di interesse per il decisore.
Infatti, il GIS permette di presentare le informazioni in maniera appropriata ed efficace,
creando mappe che mostrano le relazioni esistenti tra dati di natura differente,
utilizzando come base comune il dato geografico.
Questa capacità può rappresentare un vantaggio competitivo derivante dalla possibilità
di sfruttare dati interni e conoscenze specifiche relative al mercato attraverso la facile
applicazione di tecniche di visualizzazione grafica e l‘ integrazione con dati esterni.
Il GIS è a ragione strettamente connesso al marketing in quanto gran parte delle
informazioni che vengono raccolte ed elaborate hanno una componente geografica. Per
questo motivo, appare naturale aspettarsi che una tecnologia in grado di elaborare
l‘elemento spaziale possa essere di grande aiuto nel processo decisionale.
La composizione del GIS e il suo funzionamento verranno esaminate nel capitolo
seguente, insieme alle possibili applicazioni di questo strumento in campo sanitario. Ci
si limita, in questo paragrafo, a delineare come il GIS possa integrare ciascuna delle
144
componenti del SIM per comprendere meglio il comportamento del consumatore, anche
nel settore sanitario.
Una delle funzionalità più utilizzate del GIS nel marketing è la capacità di effettuare
analisi di mercato per identificare i clienti migliori, i loro luoghi di residenza e la
concentrazioni di potenziali clienti con caratteristiche omogenee. A questo fine,
vengono utilizzati i dati provenienti dal sistema delle rilevazioni interne all‘azienda. Il
sistema delle rilevazioni interne raccoglie le informazioni generate dalla relazione tra
azienda e cliente. In sanità, ad esempio, le informazioni relative alla residenza degli
utenti o il comune di residenza permettono una localizzazione degli stessi su una mappa
territoriale. Questa elaborazione permette di impostare la campagna di comunicazione
in maniera più efficace con riferimento alla localizzazione geografica. Diverse
applicazione del software consentono di elaborare la distribuzione di clienti attuali e
potenziali. Per esempio, possono essere rappresentati tutti gli utenti di una struttura
sanitaria che si trovano a differenti distanze. Tale rappresentazione viene fatta attraverso
la creazione di aree geografiche concentriche equidistanti dalla struttura (isocrone) ed
individuando la percentuale di utenti residenti in ciascuna di essa.
La creazione di mappe di questo tipo permette anche di effettuare le opportune indagine
di valutazione relative al posizionamento di un nuovo punto di accesso alle cure
sanitarie.
Le informazioni raccolte dalla Marketing Intelligence, ovvero relative all‘ambiente
esterno e ai competitors, possono essere rappresentate geograficamente in una mappa.
Si possono rappresentare, per esempio, i competitors e le loro caratteristiche (tipologie
di servizi sanitari, orari di apertura, ecc..) in modo da individuare aree eventualmente
sotto servite o servite in maniera non efficace.
Le
ricerche di marketing sono progettate per rispondere a specifici problemi
dell‘organizzazione quando i dati disponibili non sono sufficienti. Nel caso delle
interviste, inserendo anche il dato geografico dell‘intervistato, si possono elaborare i
dati anche in funzione della localizzazione.
Ad esempio, un questionario somministrato in una struttura sanitaria potrà far emergere
la distribuzione dei rispondenti per aree geografiche, facendo emergere considerazioni
145
non altrimenti disponibili (ad esempio aspetti legati all‘utilizzo di una prestazione
sanitaria in una particolare area del proprio territorio di riferimento). Ancora, si possono
evidenziare aree di non utilizzatori o utilizzatori scarsamente propensi all‘intervista e, di
conseguenza, declinare in maniera appropriata gli strumenti di comunicazione.
I GIS moderni, inoltre, possono essere utilizzati come
strumenti di sviluppo di
Decision Support System (DSS). Infatti, i GIS più evoluti includono modelli analitici
predefiniti. Possono fornire supporto per l‘analisi della distribuzione, in campo sanitario
possono calcolare attraverso un algoritmo il percorso più breve per un utente dalla sua
residenza ad un centro di assistenza sanitaria, calcolare i tempi di guida sulla rete
stradale ed eventualmente anche con l‘utilizzo dei mezzi pubblici. Si pensi
all‘importanza di queste applicazioni in particolare per i servizi di emergenza.
In definitiva, si osserva che sempre più aziende in diversi settori stanno abbracciando
questa tecnologia e sviluppando soluzioni innovative per utilizzare GIS. Tale strumento
costituisce un ottimo supporto al processo decisionale e costituisce un investimento non
troppo oneroso.
146
4 CAPITOLO
IL SISTEMA INFORMATIVO GEOGRAFICO E LE
OPPORTUNITÀ DI APPLICAZIONI NELLA SANITÀ
PUBBLICA
4.1 L'integrazione tra informazione geografica e marketing
Per le aziende appartenenti ai vari settori
(beni e servizi pubblici, manifattura,
commercio), per le amministrazioni pubbliche e le istituzioni,
la localizzazione
geografica-territoriale ha assunto una notevole importanza, poiché tali realtà si
inseriscono in un contesto sempre più connesso a sistemi territoriali identificati e
definiti. Inoltre, la possibilità di avere informazioni a livello locale fornisce una base di
conoscenza indispensabile per tutte le organizzazioni operanti, pubbliche e private, che
erogano servizi in diversi settori. In questo contesto, si inseriscono i sistemi geografici
informativi (GIS), i quali costituiscono la componente tecnologica innovativa per la
raccolta, l‘elaborazione e l‘utilizzo di dati su base geografica. Tale strumento, molto
utilizzato in molti paesi e in ambiti diversificati, ha trovato negli ultimi anni
applicazioni anche in Italia. In particolare, si è registrato un utilizzo da parte degli enti
pubblici (stato, regioni, enti locali, istituzioni territoriali) che, di fatto, dispongono del
dato geografico. I GIS hanno dimostrato di essere validi strumenti di supporto alle
decisioni grazie alla capacità di elaborare differenti livelli di informazione e di poter
essere interrogati in tempo reale.
Si può affermare che circa l‘80% dell‘informazione gestita all‘interno dei flussi
informativi esistenti possiede una componente spaziale, è dotata cioè delle
caratteristiche proprie di localizzazione univoca all‘interno di uno spazio geografico.
Il dato geografico è di fatto utilizzato, esplicitamente o implicitamente, nella maggior
parte delle attività delle organizzazioni pubbliche e private, intervenendo globalmente a
tutti i livelli di interesse, dal processo decisionale alla realizzazione operativa. In tal
147
senso, la sua codifica costituisce un‘importante, se non fondamentale, estensione e
integrazione delle basi di conoscenza, arricchite dall‘efficacia delle mappe digitali.
Il GIS è un sistema informativo che ci permette di posizionare ed analizzare oggetti e
loro attributi (caratteristiche qualitative o quantitative, proprietà descrittive, valori
classificatori e simili) collocandoli, attraverso il procedimento di georeferenziazione, in
qualunque posizione (punto o zona) della superficie terrestre (Tombari, 2006).
Ciò che differenzia il GIS dagli altri sistemi di gestione di basi di dati, è la capacità di
combinare i dati descrittivi con la posizione geografica, rispettando le proprietà
topologiche. Il GIS consente di eseguire la gestione dei dati e la loro ricerca su base
geografica, evidenziando le relazioni spaziali esistenti. Da questa funzione del GIS, che
permette di eseguire analisi in funzione della dimensione spaziale-territoriale, derivano
le applicazioni di geomarketing.
Il geomarketing può essere definito come il «complesso delle applicazioni di marketing
condotte su dati georeferenziati, ossia su tutti quei dati che sono riconducibili a precise
porzioni di territorio e rappresentabili su mappa» (Fiaschi G.,1998) .
Il geomarketing fornisce ad imprese, organizzazioni e istituzioni
un patrimonio
informativo vasto, basato sull‘intreccio della cartografia, di mappe della popolazione, di
profili dei residenti, di presenza di strutture in uno specifico territorio. In definitiva,
questo strumento evidenzia
la dimensione geografica dei fenomeni sociologici,
economici, politici, di marketing e commerciali.
Esso diventa un vero e proprio sistema di supporto alle decisioni, in grado di orientare
le scelte di marketing operativo, fornendo informazioni sulla domanda attuale e
potenziale, sul posizionamento rispetto alla concorrenza, sul grado di copertura della
rete commerciale, ecc.
Il geomarketing è un modo di analizzare dati, è la scelta di nuove forme
―semplificative‖ di rappresentazione degli stessi che lasciano maggiore spazio alle
capacità intuitive tipiche dell‘uomo. Questo avviene attraverso l‘utilizzo delle mappe
tematiche che permettono di fondere,
in maniera efficace, i dati geografici o
cartografici ai dati socio-economici a disposizione del marketing dell‘azienda.
Fare geomarketing significa quindi:
148
-
rappresentare dati aziendali sopra delle mappe geografiche;
-
confrontare ed integrare dati di fonte ed aggregazione diverse come informazioni
di mercato, indicatori socio-economici, localizzazione di clienti e concorrenti;
-
aggiornare i criteri di valutazione e decisione, introducendo concetti prettamente
geografici come la distanza, l‘adiacenza ed il bacino d‘utenza.
Le tecniche del geomarketing risultano utili in tutte le attività per le quali l‘utilizzo
efficace del dato territoriale consente di compiere analisi che non si otterrebbero con i
tradizionali strumenti di valutazione. Trovano applicazione nella riorganizzazione delle
reti di vendita o di assistenza, nella redazione dei piani di comunicazione orientati ad
aree territoriali specifiche, nella delimitazione delle zone di interesse in cui approfondire
una ricerca di mercato.
È uno strumento molto utile anche alle organizzazioni pubbliche che operano nel settore
delle utilities, offrendo servizi sia agli individui che abitano o transitano in un territorio,
sia alle imprese ubicate nello stesso territorio. In generale, trova buona applicazione in
studi riferiti a piccole porzioni del territorio.
Il micromercato diventa l‘oggetto centrale del geomarketing . È evidente che il
geomarketing si basa su un sofisticato sistema di analisi, perciò deve comprendere tutte
le variabili nel maggior dettaglio possibile. Le ricerche di mercato sui clienti attuali e
potenziali, la loro geocodifica, la mappatura delle zone e delle coordinate base, sono
indispensabili per la pianificazione mirata del marketing nelle microaree. Attese,
soddisfazione dei bisogni, motivazioni devono essere misurate puntualmente in ogni
area di attrazione. L‘utilizzo della dimensione geografica dei dati nelle aziende è stato
reso possibile dalle innovazioni introdotte negli ultimi anni dall‘informatica. Sono,
infatti, i sistemi informativi geografici e i software in grado di trattare la cartografia
elettronica in modo efficace ed efficiente che hanno agito da impulso
per questa
disciplina.
In questo modo, viene sfruttata la componente territoriale delle informazioni presenti in
azienda, ma il vero punto di forza delle mappe geografiche deriva dall‘integrazione tra
dato geografico, dato interno dell‘azienda e la disponibilità di dati rilevanti di origine
esterna. Si fa riferimento a tutti quei dati statistici che arricchiscono l‘analisi, quali
149
quelli su popolazione residente, pendolarismo, reddito prodotto e speso, infrastrutture e
così via.
L‘elemento chiave per un‘analisi di tipo geografico è la disponibilità delle coordinate
spaziali, quindi tutti i dati vengono geo-referenziati, vale a dire ricevono coordinate che
ne consentono la localizzazione su mappa; se non si dispone direttamente delle
coordinate spaziali, vi si può facilmente risalire tramite l‘indirizzo.
Il territorio di riferimento viene diviso in sub-aree secondo un grado di dettaglio che
dipende dagli strumenti a disposizione, dalla tipologia dei dati esaminati, dalla finalità
dell‘analisi: possono essere intere nazioni, regioni,comuni oppure zone censuarie, che
sono il livello massimo in Italia di disaggregazione spaziale dei dati dei censimenti
ISTAT. Questa suddivisione del territorio in sub-aree è di grande importanza per
comprendere le manifestazioni locali dei fenomeni di mercato e, in seguito, per
compiere sintesi intelligenti.
In definitiva, le componenti fondamentali di un sistema di geomarketing possono essere
schematizzate nella tabella 3.
In sostanza i dati socio-economici ed aziendali sono rappresentati su base cartografica
attraverso l‘utilizzo di un software geografico. Questo non significa che un sistema di
geomarketing è un semplice software per visualizzare dati, ma un sistema che integra
tecnologie, processi e metodologie per gestire informazioni e conoscenza a supporto del
processo decisionale.
In un sistema così concepito, il GIS riveste un ruolo chiave. Non si entra volutamente
nei dettagli tecnici sugli strumenti GIS, ma si ritiene
comunque utile illustrare
brevemente le caratteristiche principali della tecnologia e delle applicazioni principali
che ne hanno caratterizzato lo sviluppo, in particolare le opportunità offerte dai GIS
nell‘utilizzo dell‘informazione e dei database geografici in campo sanitario.
Saranno conseguentemente tralasciate le problematiche strettamente connesse con la
produzione cartografica e con le relative applicazioni di natura geologica o ambientale.
150
Tabella 3 Componenti di un sistema di geomarketing
Componenti di un sistema di Geomarketing
Applicativi GIS (Geographical Information System)
ed i suoi strumenti software
Le banche dati interne ed esterne all‘azienda
I dati cartografici digitali
Fonte: elaborazione propria
4.2 Sviluppo e caratteristiche del sistema informativo geografico
Lo sviluppo del GIS ha avuto origine da due esigenze parallele, ma essenzialmente
indipendenti, entrambe risalenti al 1960. La prima, deriva dalla crescente importanza
riposta sulle nuove questioni ambientali e il riconoscimento da parte del governo della
necessità di iniziare a gestire le risorse naturali (Marble et al, 1990). La seconda,
nasceva dalla necessità di gestire i registri cartografici cartacei in maniera efficiente.
Queste condizioni hanno portato alla nascita del primo GIS 70. Sono seguiti altri sistemi
che hanno trovato applicazioni di successo. Tuttavia, l‘ utilizzo del GIS nelle scienze
sociali e nella salute è relativamente nuovo, perché ha cominciato a svilupparsi intorno
al 1980 (Scholten et al 1995, Martin 1996). Diverse discipline hanno contribuito alla
70
Il primo GIS , Canada Geographic Information System (CGIS) , è nato in Canada nel 1964, come
progetto del Rehabilitation and Development Agency Program del governo canadese (Tomlinson, 1990).
151
nascita della ―GIS Science‖: la tradizione cartografica ha concorso con l‘istituzione
delle regole e degli strumenti per la rappresentazione delle caratteristiche del mondo
reale; le scienze informatiche hanno fornito il contesto per l‘archiviazione e la gestione
dell‘informazione geografica e, insieme alla matematica, contribuiscono alla definizione
degli strumenti per la rielaborazione degli oggetti geometrici, che rappresentano le
caratteristiche geografiche del mondo reale.
Un Sistema Informativo Geografico richiede un insieme organizzato di regole, di risorse
umane e strumentali che, interagendo dinamicamente, consentono le diverse funzioni di
raccolta, archiviazione, gestione, recupero, conversione, analisi dei dati; nonché
modellizzazione, visualizzazione e comunicazione di informazioni che hanno una
specifica connotazione geografica. La complessità della natura del GIS fa sì che non sia
possibile arrivare ad una definizione universalmente accettata. Tuttavia, esiste una
concorde
visione su ciò che un GIS dovrebbe fare (Marble 1990, Martin 1996,
Chrisman, 1997). Va segnalata la definizione, da molti condivisa, del Dipartimento
dell'Ambiente del governo britannico del 1987 che include le caratteristiche principali
di un GIS: «Un sistema per l'acquisizione, la memorizzazione, il controllo, la
manipolazione, l'analisi e visualizzazione di dati spazialmente riferiti alla terra»
(Chorley R.R.E. , 1987). L‘OMS definisce un sistema informativo geografico (GIS)
come una «tecnologia volta all‘organizzazione e gestione di cartografie digitali e basi
dati informatiche, che organizza e archivia ampie quantità di informazioni per una
pluralità di scopi; un GIS aggiunge la dimensione dell‘analisi geografica alla tecnologia
informatica, attraverso un‘interfaccia tra i dati e la cartografia. Ciò rende agevole
presentare informazioni ai decisori in modo rapido, efficiente ed efficace».
In sostanza , significa prendere un oggetto a cui può essere attribuito un luogo fisico
attraverso le sue coordinate spaziali, immagazzinarle nel GIS e fare elaborazioni su di
esso. Un luogo fisico può essere qualunque cosa: una casa, una strada, un fiume, un
palo del telegrafo, una zona di pascolo per esempio. Questi sono oggetti "reali", ovvero
esistono nella realtà e sono geograficamente osservabili; ma soprattutto all'interno di
un GIS è anche possibile incorporare informazioni che non rappresentano oggetti
geografici individuabili nella realtà, ma sono informazioni significative in senso astratto
152
e sono riferibili ad un determinata porzione di territorio. Sono un esempio l‘indice di
deprivazione di un territorio o il tasso di criminalità.
Il GIS ha la capacità di immagazzinare ed elaborare i fenomeni socio-economici, così
facendo li rende utilizzabile per l'analisi. Per questo motivo il GIS è uno strumento che
ben si adatta all‘uso nella pianificazione e nella ricerca sanitaria. Per esempio, alcuni
aspetti del contesto socio-economico, come la posizione delle città, la concentrazione
dei servizi nel territorio, i collegamenti stradali, sono direttamente osservabili. Inoltre,
altri elementi del nostro ambiente, quali la povertà o l‘incidenza delle malattie, che non
sono così direttamente osservabili, sono presenti ed hanno una precisa distribuzione
spaziale. Tuttavia, un GIS è molto di più di un semplice sistema di archiviazione e
visualizzazione di mappe grafiche elettroniche. Il cuore di un GIS, la sua caratteristica
distintiva rispetto ai sistemi automatizzati di rappresentazione grafica, è la sua capacità
di manipolare e analizzare i dati spazialmente distribuiti (Worboys, 1995).
Il GIS è costruito attorno a due tipi di dati:
i dati spaziali (oggetti geografici);
i dati attributi (i dati descrittivi sugli oggetti spaziali).
I dati spaziali sono generalmente rappresentati su carte topografiche e tematiche.
Il modo più comune di generare dati digitali di qualsiasi tipo è partire da un originale
d‘autore cartaceo (o da una immagine di qualunque genere), generare un file raster a
risoluzione adeguata attraverso una operazione di scansione, imporre delle coordinate
geometriche all‘immagine ottenuta ―sistemandola‖ nello spazio, creare delle features
disegnando con gli strumenti che i moderni software mettono a disposizione, secondo
una legenda adatta al tipo di cartografia digitale che si sta realizzando.
Gli oggetti geografi e le informazioni possono essere rappresentati principalmente
attraverso tre modi: con immagini raster, con file vector o con grid e sono strettamente
connessi al loro rapporto di scala di rappresentazione (comunemente definito scala)71
con la realtà.
71
La scala è il rapporto esistente tra la misura di un oggetto nella realtà e la dimensione della sua
rappresentazione cartografica. Ad esempio, una strada lunga 250m rappresentata in una cartografia alla
153
Vector
In un Sistema Informativo Territoriale, gli oggetti spaziali vengono codificati attraverso
la loro rappresentazione geometrica detta feature; a seconda della scala di
rappresentazione essi vengono principalmente tradotti in punti, linee e poligoni. In un
banale esempio che non tenga conto della scala di rappresentazione, possiamo
identificare una sorgente come feature puntuale, un fiume come feature lineare, un lago
come feature poligonale.
Ad esempio, un punto è rappresentato come una coppia di coordinate x,y,; una linea è
memorizzata come una serie ordinata di coordinate x,y,; un‘area (poligono) è
memorizzata come una serie ordinata di coordinate che definiscono i segmenti
perimetrali della figura chiusa (figura 17). Il modello vettoriale è utile per descrivere
fenomeni discreti.
Figura 17 Rappresentazione vettoriale
Fonte: elaborazione propria
Un dato di tipo raster è essenzialmente rappresentato da qualsiasi tipo di immagine
digitale composta da elementi quadrangolari minimi, sistemati in righe e colonne a
scala 1:25.000 (tipica delle basi cartografiche italiane prodotte dall‘Istituto Geografico Militare), avrà la
lunghezza di 1cm.
154
dimensione costante, definiti comunemente pixel o più correttamente celle. Ad ognuna
di queste celle è associata una informazione di base relativa alla composizione
cromatica, quest‘ultima variabile nei suoi parametri a seconda del ―modo‖ di
rappresentare il colore. L‘area all‘interno della cella non è ulteriormente suddivisa, per
cui gli attributi della cella si applicano ad ogni suo punto. In altre parole, ad ogni pixel
sono associate le informazioni che si riferiscono a ciò che esso rappresenta sul territorio.
Quindi, un‘immagine raster è composta di un insieme di celle e risulta simile ad una
foto scannerizzata.
Il grid può essere definito come un particolare tipo di dato raster, alle quali celle
elementari possono essere collegate informazioni complesse quanto quelle relative ai
dati vector.
Ognuna delle geometrie descritte è collegata a una riga nel database72 che descrive i
loro attributi. Ad esempio, un database che descriva la topografia di una data area
geografica, per esempio delle dimensioni di una Provincia, conterrà informazioni
relative al grafo stradale, al reticolo idrografico, alla toponomastica, all‘orografia del
territorio, etc. come la denominazione di una via, una piazza, il nome di una montagna,
la portata di un fiume, la dimensione di un lago, la quota di una vetta.
72
Nel campo dei Sistemi Informativi Territoriali, il termine database (o banca dati) indica una quantità di
dati georeferenziati e non, archiviati secondo uno schema logico formato da livelli informativi e tabelle in
relazione fra loro
155
Figura 18 Rappresentazione raster
Fonte: elaborazione propria
I dati spaziali rappresentano le unità di scomposizione del territorio prescelte per
l‘analisi. In ordine decrescente d‘ampiezza, in Italia abbiamo :
- Regioni (Istat) ;
- Province (Istat) ;
- Aggregazioni di comuni (Sistemi di lavoro (Istat) e Poli di attrazione (Somea)) ;
- Comuni (Istat) ;
- Sezioni di censimento (Istat) ;
- Aree prefissi telefonici (Telecom) ;
- Aree Cap (Poste Italiane) .
Il livello di dettaglio territoriale è solitamente più particolareggiato per quanto attiene ai
dati interni. Questi fanno riferimento all‘indirizzo dei clienti, è quindi possibile
individuare con precisione la loro localizzazione nello spazio ed impostare un‘analisi di
tipo puntiforme (Point Pattern Analysis), che permette di calcolare valori quali distanza
fra due punti, tempi di percorrenza, eventuali problematiche di percorso, ecc. Da questo
punto di vista vengono trattati i dati spaziali più semplici, quelli che nell‘astrazione di
una mappa sono assimilati a punti e rappresentati come tali.
156
In merito ai dati di fonte esterna, non si ha lo stesso livello di dettaglio. Queste
informazioni sono ormai ottenute, nella maggioranza dei casi, da indagini campionarie,
lo strumento più diffuso di conoscenza dei fenomeni socio-economici riferiti alla
popolazione d‘interesse. Le indagini fanno riferimento a territori più ampi, che nella
migliore delle ipotesi possono essere ricondotti alle province. Per avere un‘analisi più
particolareggiata possibile, visto soprattutto il livello di competizione attuale, dove la
più piccola opportunità di mercato deve essere individuata e sfruttata, è necessario
scendere ad un maggiore livello di dettaglio; per fare questo sono necessari modelli
statistici di stima per piccole aree, che permettono di stimare i valori di variabili
d‘interesse anche a livello comunale e sub-comunale a partire da studi di mercato riferiti
a territori più ampi.
I dati attributo sono i dati su cui viene effettuata l'analisi. Questi dati possono essere
raccolti, manipolati e analizzati con le stesse tecniche che vengono utilizzate in assenza
di utilizzo di un GIS, ma devono avere una caratteristica ulteriore: devono avere una
georeferenziazione, ossia devono poter essere collegati
ad un territorio reale
rappresentabile in una mappa.
I dati attributo sono le informazioni che qualificano il dato spaziale, in pratica danno un
senso economico ai dati geografici riferiti al medesimo territorio. Ne sono esempio le
caratteristiche socio-economiche, demografiche, geodemografiche del dominio spaziale
d‘interesse.
Per fare quanto sopra, è necessario che i dati attributo abbiano una chiave di
collegamento, di unione (matching) con il dato spaziale che viene utilizzato nell‘analisi.
L‘assegnazione della chiave di matching prende il nome di geocodifica e consente la
proiezione dei dati su mappe cartografiche.
La geocodificazione (geocoding) o georeferenziazione è il processo con cui il GIS
associa un riferimento geografico univoco a un oggetto, posizionandolo univocamente
in una mappa, in modo esplicito attraverso coordinate (x, y) o in modo implicito,
attraverso, per esempio, l‘indirizzo, il codice postale, etc.
157
In definitiva, perché una serie di oggetti vettoriali, raster e grid possano essere definiti
comunemente Sistema Informativo Geografico, è necessario che siano soddisfatte
almeno tre condizioni minime:
i dati debbono appartenere alla stessa area di interesse (AOI) comunemente
definita dominio, identificata da almeno due coppie di coordinate spaziali;
i dati contenuti nella precedente area di interesse debbono essere georeferenziati
(o georiferiti) e cioè debbono contenere implicitamente o esplicitamente
l‘informazione relativa al sistema di coordinate al quale fanno riferimento;
ai dati precedentemente citati deve essere possibile collegare (e di conseguenza
editare, interrogare, analizzare) una serie di informazioni più o meno complesse,
sotto forma di tabelle degli attributi o esterne relazionate.
È evidente che la geografia non si limita ad essere una componente estetica, ma diventa
un motore che continuamente alimenta il sistema informativo di marketing e, più in
generale, tutto il processo aziendale.
Un aspetto peculiare e estremamente versatile dei GIS è dato dalla possibilità di
sovrapporre strati o livelli informativi (layers), ciascuno dei quali descrive una categoria
di informazioni (per esempio strade, posizione di ospedali e centri sanitari, morbosità,
mortalità); tale processo consente lo svolgimento di diversi tipi di analisi e la
costruzione di mappe digitali (figura 19).
158
Figura 19 Schema di sovrapposizione di strati informativi in un sistema sociosanitario
Fonte: elaborazione propria
Le principali funzioni presenti in un GIS sono riassunte brevemente di seguito.
a) Overlay topologico
Le funzioni di overlay sono state le prime ad essere
implementate in un GIS e rimangono ancor oggi le funzioni base in questi sistemi.
Concettualmente si tratta di funzionalità molto semplici, che consistono nella capacità
di sovrapporre, non solo visualmente ma a livello di attributi, diversi livelli informativi.
Gli overlay possono essere suddivisi in tre categorie principali: punti su poligoni, linee
su poligoni e poligoni su poligoni; comune a tutte le operazioni di overlay è che almeno
uno dei due tematismi considerati sia di tipo poligonale.
b) Buffering Le funzioni di buffering permettono di determinare delle aree di rispetto
intorno a specifici elementi geografici. La possibilità di modulare questa operazione a
seconda delle necessità dell'operatore dà modo di risolvere problemi altrimenti
difficilmente risolvibili. Ad esempio è possibile eseguire, con pochi passaggi, buffering
asimmetrici oppure buffering parametrizzati secondo le caratteristiche degli elementi
considerati. Una volta creata la fascia di rispetto, sia essa intorno ad un punto, ad una
159
linea o poligono, il risultato è sempre un livello informativo di tipo poligonale, che può
essere utilizzato per successive analisi.
4.3 L’utilizzo dei sistemi informativi geografici in sanità
Il GIS è stato sviluppato originariamente per le applicazioni geografiche, solo dal 1980
è stato introdotto come strumento applicativo alle scienze sociali (Martin, 1996).
Tuttavia, sono numerosi i riferimenti ad un ampio utilizzo del GIS nel campo
dell‘assistenza sanitaria e della ricerca in sanità. L'uso di mappe in un'indagine
epidemiologica, infatti, è tutt'altro che nuovo (Gilbert, 1958).
Alcuni esempi dell‘utilizzo di mappe per individuare la localizzazione di un fenomeno
sanitario risalgono ai secoli XVII e XVIII (Lawson et al, 2001).
A metà del diciannovesimo secolo, John Snow (considerato uno dei padri della
epidemiologia mondiale), studiò il diffondersi della diffusione del colera impiegando
informazioni di tipo geografico per definire il punto di diffusione principale, cioè il
luogo fisico da cui aveva avuto luogo la prima infezione (il cosiddetto ―paziente zero‖).
Egli pose all‘interno di una cartografia della zona di Londra ove era stato accertata la
prima diffusione del virus, una serie di indicazioni geografiche legate alla presenza di
casi infetti, prima circoscrivendo l‘area, poi individuando come origine del focolaio di
diffusione una fontana pubblica. Infatti, Snow notò che la maggior parte dei decessi
erano raggruppati intorno alla pompa dell'acqua situata in Broad Street. Facendo
interrompere l‘erogazione dell‘acqua, diede un decisivo contributo al contenimento
dell‘epidemia.
160
Figura 20 Mappa dell’epidemia di colera a Londra nel 1854
Fonte: elaborazione da Snow, 1854
Ciò che ha caratterizzato questo,è stata la rappresentazione analitica su di una mappa
della possibile associazione tra colera e punto di distribuzione dell‘acqua (Cliff et al,
1996).
Comunemente, la visualizzazione della distribuzione spaziale degli eventi sanitari in
relazione ai dati di origine ambientale può essere utile per acquisire nuove conoscenze,
o addirittura per la generazione di ipotesi. I GIS sono in grado di svolgere tali
operazioni in modo rapido e semplice. Questo è il valore aggiunto che
possono
apportare alla tradizionale indagine epidemiologica, come Wilkinson et al (1998)
commentano: «Lo scopo principale della mappatura delle malattie è acquisire
conoscenze sulla distribuzione spaziale dei fattori determinanti delle malattie, o per
sviluppare ipotesi che possono essere testate con altri metodi».
Gahegan (2000), suggerisce l‘esistenza di tre finalità correlate alla visualizzazione
spaziale dei dati:
• la scoperta di strutture e modelli intrinseci;
• la generazione di domande di ricerca e la costruzione di nuova conoscenza;
161
• lo studio di aspetti e dimensioni particolari dei dati.
Le due principali aree di ricerca in sanità in cui il GIS sta dando un contributo
significativo sono l'allocazione e la pianificazione delle risorse e l‘analisi spaziale in
epidemiologia .
4.4 Applicazione dei GIS ai sistemi di Sanità Pubblica
A partire dagli anni ‘90, l‘uso della tecnologia GIS ha avuto un notevole sviluppo in
ambito sanitario, sia nel campo della ricerca sia nelle differenti applicazioni a livello
programmatico ed operativo. In particolare, negli ultimi anni si è osservato un
miglioramento nella pianificazione della salute, soprattutto a livello di comunità, grazie
all'applicazione dell‘ informatica e della tecnologia alla ricerca e alla programmazione
della sanità pubblica73. A livello di comunità locale, si ha la possibilità di collegare tra
loro informazioni sanitarie da una varietà di fonti di dati differenti e di individuare
modelli di dati territoriali in grado di determinare, in termini di costo-efficacia, gli
interventi di sanità pubblica che possono essere applicati.
Sono molte le applicazioni possibili dell‘analisi geografica alla salute, in particolare si
possono individuare: l‘analisi della popolazione, dei bisogni di salute e la pianificazione
dei servizi sanitari; l‘analisi dei fattori di rischio ambientali; l‘analisi dell‘offerta
sanitaria in termini di localizzazione; l‘ accesso e l‘utilizzo dei servizi sanitari.
La tecnologia GIS rappresenta una componente fondamentale di supporto, ma non può
prescindere dall‘applicazione di principi e metodi della ricerca epidemiologica per
l‘analisi delle basi di dati. Secondo una definizione generale, l‘epidemiologia studia la
73
A testimonianza di tale crescente interesse si possono citare l‘introduzione del termine ―Geographic
Information Systems‖ nel vocabolario MeSH, Medical Subject Headings della US National Library of
Medicine, a partire dall‘anno 2003, e la nascita di riviste specializzate nella ―medical geography‖ e nella
―geography of health‖, quali International Journal of Health Geographics e Health and Place.
162
distribuzione di malattie, di altri eventi di rilevanza per la salute e le cause che ne
possano determinare l‘insorgenza e/o la frequenza.
I principi e i metodi epidemiologici forniscono il fondamento per le politiche di salute
pubblica e la medicina preventiva. Per evitare di trarre conclusioni false dalle mappe
realizzate, gli utenti della tecnologia GIS devono conoscere ed applicare questi principi
e metodi nel formulare domande di ricerca, verificare le ipotesi circa la relazione causaeffetto e valutare criticamente come la qualità dei dati ed eventuali distorsioni possano
influenzare l'interpretazione dei risultati. Al contrario, gli epidemiologi devono essere in
grado di comprendere e valutare criticamente le mappe preparate utilizzando i moderni
software GIS e i metodi statistici spaziali.
In un articolo del 1999, Melnick e Fleming (1999) discutono le ―promesse e le insidie‖
della tecnologia GIS. I due autori affermano che «…forse il più grande potenziale dei
GIS risiede nella sua capacità di mostrare in modo rapido, chiaro e convincente i
risultati di una complessa analisi ...». Gli autori aggiungono questa considerazione :
«Ironia della sorte, il potere dello strumento GIS può anche rivelarsi la sua più grande
trappola. La conseguenza di integrare dati complessi in una fotografia di facile
comprensione ... può dar luogo a malintesi e usi impropri».
Infatti, esiste il rischio che gli analisti ed anche i decisori possano compiere
supposizioni sui singoli individui basandosi sull‘osservazione di dati aggregati 74.
Con i progressi della tecnologia informatica, sarà sempre più semplice la produzione di
mappe multiple utilizzando fonti di dati diversi e metodologie diverse, ognuna delle
quali in grado di offrire una prospettiva unica su un fenomeno indagato. Ancora una
volta, i principi e i metodi dell‘ epidemiologia devono essere applicati per valutare i
punti di forza e i limiti dei dati e delle tecniche applicate.
La tecnologia GIS migliora la capacità di professionisti, progettisti e ricercatori di
organizzare e collegare set di dati multipli (ad esempio, utilizzando gli indirizzi
geocodificati o confini geografici) in un insieme più coerente; aiuta i professionisti della
74
Si tratta di distorsioni definiteerrori ecologici o ecologic fallacy. Di questo aspetto si parlerà in seguito.
163
sanità pubblica nella determinazione degli interventi più convenienti in termini di
rapporto costo-efficacia. Un esempio può aiutare la comprensione.
Si supponga che, nell‘ambito di un programma di prevenzione per l‘infanzia
da
avvelenamento da vernici al piombo, si possa accedere ai database residenziali gestiti
dal comune e si possa individuare l‘indirizzo delle abitazioni costruite prima del 1950
(quando la vernice al piombo era usata comunemente). Si supponga che il programma di
prevenzione possa inoltre accedere alle banche dati elettroniche gestite dalle aziende
sanitarie locali per identificare gli indirizzi stradali delle nuove nascite. Attraverso la
combinazione di questi dati, il programma potrebbe applicare la tecnologia GIS per
identificare i bambini ad alto rischio di esposizione alle vernici a base di piombo e
pianificare interventi specifici di follow-up rivolti a queste famiglie.
La disponibilità di mappe digitali riferite ad aree locali dettagliate permette di
monitorare nel tempo i cambiamenti avvenuti nel corso del tempo, come ad esempio
l'aggiunta di zone residenziali, strade e discariche e altre variazioni di uso e copertura
del suolo. Gli operatori della sanità pubblica possono anche cominciare a esplorare
l'utilità dei dati raccolti da parte delle imprese di marketing sui modelli di spesa dei
consumatori, le spese di vendita al dettaglio e profili di segmentazione per stile di vita
(ad
esempio,
si
veda
www.natdecsys.com,
www.demographics.com,
o
www.claritis.com). Le imprese utilizzano questi dati di marketing per identificare il
target di clienti ai quali indirizzare, per esempio, la pubblicità delle sigarette. Allo
stesso modo, gli operatori sanitari pubblici possono potenzialmente utilizzare questi dati
per identificare i migliori "clienti" a cui indirizzare
interventi di prevenzione; ad
esempio, i programmi anti-fumo.
Con riferimento ai dati provenienti dalla
segmentazione per stili di vita, si sta
assistendo ad un incremento della ricerca su come utilizzare la tecnologia GIS per
migliorare lo sviluppo e la realizzazione di campagne di promozione ed educazione alla
salute. Infatti, con l'ausilio della tecnologia GIS, i ricercatori possono sviluppare profili
di salute pubblica a costi relativamente contenuti e individuare fattori comportamentali
di rischio a livello nazionale e territoriale.
164
Il GIS incoraggia la condivisione dei dati a livello territoriale. Ad esempio, per
sviluppare una mappa degli incidenti e dei decessi in una comunità, un dipartimento
locale di sanità pubblica potrebbe sviluppare una collaborazione con il Dipartimento dei
Trasporti (per informazioni sui flussi di traffico e gli incidenti), con i servizi di soccorso
locali (per informazioni su lesioni che richiedono trasporto in ambulanza al pronto
soccorso) e l'ufficio del medico legale (per informazioni sui decessi). Alcuni progetti
sono, infatti, realizzabili solo se tutti i soggetti locali si uniscono e contribuiscono alla
raccolta e condivisione dei dati.
In definitiva, in confronto con tabelle e grafici, le mappe sviluppate utilizzando la
tecnologia GIS possono essere uno strumento estremamente efficace per aiutare i
decisor maker a visualizzare e comprendere un problema di salute pubblica. e fornire
risposte rapide alle problematiche concernenti la cittadinanza.
L‘analisi geografica dei fenomeni sanitari può essere condotta sia per specifici territori,
con limiti amministrativi definiti (comuni, ASL, distretti, etc.) o definiti in base ai rischi
(aree industriali, utenze di acquedotti, etc.), sia per bacini di utenza dei centri sanitari
(per esempio, domicilio dei dimessi da un ospedale, utenti di un centro di salute, etc.).
Risulta chiaro, quindi, come la rilevazione di bisogni di salute farà evolvere i
tradizionali confini dell‘epidemiologia, analizzando gli aspetti sociali, economici e
culturali del bacino di utenza servito, nonché le caratteristiche naturali e antropiche
dell‘ambiente fisico. Così facendo, la valutazione epidemiologica costruisce lo scenario
in cui vengono identificati i fattori di rischio per la salute collettiva (setting ambientale,
lavoro, problemi legati alla circolazione stradale, etc.) e individuale (alimentazione,
tempo libero, uso di sostanze, stile di vita incongruo, etc.).
Tuttavia, possono essere rilevate una serie di limitazioni all‘uso corrente della
tecnologia GIS.
La pianificazione della salute pubblica
e altre applicazioni di sanità pubblica
permangono un mercato relativamente ancoro poco sviluppato per la tecnologia GIS, in
particolare in Italia.
La disponibilità di mappe stradali aggiornate, accurate e a basso costo sono essenziali
per usi epidemiologici. Inoltre, medici, progettisti, ricercatori, in particolare operatori
165
sanitari pubblici hanno bisogno di adeguata formazione e assistenza nell‘uso della
tecnologia GIS, dei dati e dei metodi epidemiologici al fine di utilizzare questo
strumento in modo appropriato ed efficace.
Una problematica importante riguarda la protezione della riservatezza dei dati
individuali.
Si parla sempre di più della modalità di protezione della privacy anche in ambiente
GIS. Si introducono, di conseguenza, metodi per mascherare la posizione geografica
dei dati, ambienti protetti con accesso limitato, in cui gli utenti del GIS in sanità
pubblica
possano essere monitorati attentamente per garantire la tutela della
riservatezza e la rigorosa applicazione delle politiche, delle leggi e dei regolamenti per
la protezione della privacy.
L‘avvento dei GIS ha alimentato lo sviluppo e l'applicazione di metodologie statistiche
definite ―stime per piccole aree "; ovvero l'analisi delle differenze geografiche
nell‘erogazione dei servizi sanitari, nella distribuzione della malattia e nell'allocazione
delle risorse.
L‘analisi territoriale delle differenze nelle attività umane, sia nella prestazione dei
servizi sanitari che nella distribuzione delle malattie, è sempre stata oggetto di interesse
da parte dei geografi. Molto spesso la descrizione di tali differenze utilizza tassi con
denominatori strettamente limitati da confini politici o codici postali. È bene
considerare che tali confini utilizzati per le analisi non rappresentino necessariamente la
migliore scelta. La costruzione di denominatori appropriati, che condividono le
caratteristiche di aree adiacenti e interpretano i modelli di spostamento e condivisione
di aree da parte dei cittadini, rappresenta una dei temi più rilevanti negli studi di
epidemiologia ed analisi statistica spaziale nella sanità pubblica.
In ogni caso, la visualizzazione attraverso le mappe e la geostatistica di qualsiasi
fenomeno umano, la malattia in senso clinico o il concetto più astratto di accesso alle
cure, comporta delle
approssimazioni e delle stime che danno luogo a una
semplificazione delle informazioni.
In definitiva, l‘applicazione dei GIS in campo
sanitario comprende l'analisi
dell‘organizzazione spaziale (numero grandezza, tipologia e posizione) dei servizi
166
sanitari e della sua evoluzione nel tempo, lo studio delle modalità ed opportunità di
accesso degli individui ai servizi sanitari, gli impatti in materia di salute e benessere e,
di conseguenza, fornisce indicazioni per migliorare l‘organizzazione sanitaria nel suo
complesso.
Tabella 4 Le maggiori esperienze di applicazione di GIS in ambito sanitario
Dal
1993
il
programma
dell‘OMS
dedicato
al
Public
Health
Mapping
and
GIS
(http://www.who.int/health_mapping/en/) ha guidato una partnership globale nella promozione e
realizzazione di GIS finalizzati al decision-making sia nel settore delle malattie infettive
(http://globalatlas.who.int/globalatlas/interactivemap/rmm/) sia in altri programmi di Sanità Pubblica.
Il programma inglese MAIGIS (Multi-Agency Internet Geographic Information Service), pubblicato sul
sito http://maigis.wmpho. org.uk/, è un progetto pilota triennale per la realizzazione di mappe interattive
che forniscono dati sulla salute e sui sistemi sanitari a livello regionale, costituito dal West Midlands. In
MAIGIS sono analizzati tre tipi di indicatori: di salute (tumori, malattie ischemiche cardiache, malattie
trasmissibili, incidenti, stili di vita, ricoveri, etc.); socioeconomici (indici di deprivazione, qualità delle
abitazioni, dati sui crimini, etc.) e indicatori ambientali (qualità dell‘aria, dell‘acqua, siti inquinati, etc.).
Negli USA si trovano gli Atlanti di mortalità del CDC (per diversi grandi gruppi di cause e per vari
anni), disponibili all‘indirizzo http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/gis/gis_atnchs.htm; e del
National Cancer Institute, che pubblica The Cancer Mortality Maps & Graph Web Site
(http://www3.cancer.gov/atlasplus/), su cui si ottengono mappe interattive (per Stato o Contea, per sesso,
razza, etc.) che mostrano i pattern geografici e le tendenze nel tempo dei tassi di mortalità per più di 40
tipi di tumori negli anni 1950-1994.
Il National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion pubblica analisi geografiche di
dati riguardanti le malattie cardiache e lo stroke (http://apps.nccd.cdc.gov/giscvh/(2tvdd245
kgndq1v3zuhav5q5)/Default.aspx).
EpiQMS (Epidemiologic Query and Mapping System, http:// app2.health.state.pa.us/epiqms/default.asp)
consente di accedere ad alcuni dataset di interesse sanitario e demografico dello stato della
Pennsylvaniae di produrre tabelle, grafici e mappe complete di una serie di tassi epidemiologici.
Il
maggior
esempio
di
GIS
è
costituito
dallo
HRSA
Geospatial
Datawarehouse
(http://datawarehouse.hrsa.gov/), realizzato dall‘amministrazione sanitaria federale statunitense (Health
Resourse and Services Administration); esso consente un‘analisi geografica molto dettagliata fino ad
aree corrispondenti ad un codice postale con un map tool che localizza i programmi dell‘HRSA, le
risorse sanitarie, le caratteristiche demografiche e alcune caratteristiche del territorio (autostrade, fiumi).
167
Per quanto riguarda l‘Italia, si segnala la possibilità di costruire mappe con i dati del programma Health
for All dell‘ISTAT (http://www.istat.it/sanita/Health/) , di livello provinciale e regionale; di un certo
interesse anche l‘Atlante lombardo dei ricoveri (http://www.aleeao.it/) che permette di eseguire
elaborazioni statistiche personalizzate per periodo, area geografica, patologia, ospedale, di livello
comunale.
Un
Atlante
nazionale
dei
ricoveri
è
stato
realizzato
dal
Ministero
della
salute
(http://www.ministerosalute.it/programmazione/sdo/ _ documenti _ studi e dossier _ atlante dei ricoveri).
Importanti problemi riscontrati nelle esperienze sinora condotte riguardano la tutela della privacy degli
individui, specie quando si realizzino livelli di analisi molto dettagliata che comportano l‘utilizzo
dell‘indirizzo, e la corretta informazione data a piccoli gruppi di popolazione, quando si evidenzino
rischi che sollevano un allarme sociale.
Fonte: Fortino, Candura, 2006.
4.5 L’analisi spaziale in epidemiologia
Una delle principali applicazioni dei sistemi informativi geografici in sanità, concerne
l‘utilizzo delle tecniche di analisi spaziale in epidemiologia.
L‘analisi spaziale può, in generale, essere classificata secondo differenti modalità. Un
possibile approccio distingue tra operazioni cartografiche, analisi spaziale di dati e
utilizzo di modelli matematici. Le operazioni cartografiche includono buffering,
overlay, forme di interpolazione geometrica spaziale e di aggregazione.
L‘analisi spaziale di dati può essere suddivisa in due macrocategorie: analisi spaziale
esplorativa e analisi spaziale di tipo confirmatorio. L‘analisi esplorativa ha come
oggetto la visualizzazione e la descrizione della distribuzione spaziale di fenomeni allo
scopo di rilevare modelli ed elaborare ipotesi . Essa è di tipo descrittivo, ma può anche
includere un elemento di verifica di ipotesi. Ne è un esempio un caso di validazione di
un cluster di casi di una determinata patologia oggetto di osservazione.
168
L‘analisi spaziale di tipo confirmatorio ha come oggetto la modellizzazione, la stima e
la validazione necessarie all‘analisi dei dati. Nello specifico, un modello è proposto per
rappresentare la variazione dei dati e , di seguito, è utilizzato ai fini della verifica delle
ipotesi. Un esempio tipico è l'indagine di un'associazione tra esposizione e outcome di
salute. In tal caso, si utilizza l'esposizione a lungo termine in senso ampio, in modo da
includere nell‘analisi qualsiasi elemento che possa contribuire a modificare un esito
sanitario.
I modelli matematici comprendono modelli per l‘ottimizzazione e modelli per la
descrizione della diffusione di malattie. L‘ottimizzazione determina il processo di
ottenimento della migliore soluzione di un problema. Un possibile utilizzo riguarda l‘
identificazione della posizione più adatta di strutture sanitarie, in conformità a criteri
definiti. Gli esempi in tal senso includono l'ubicazione delle strutture di assistenza
primaria, per massimizzare l'accessibilità geografica e la copertura della popolazione .
Non è obiettivo di questo lavoro entrare nel dettaglio degli aspetti di modellazione
matematica applicati all‘analisi geografica.
L'obiettivo dell‘ analisi esplorativa di dati spaziali (ESDA) è quello di identificare le
proprietà dei dati per accertare eventuali pattern all'interno degli stessi, formulare
ipotesi ed esaminare alcuni aspetti del modello di valutazione (ad esempio, la bontà di
adattamento). L‘ analisi esplorativa dei dati si avvale dell‘ uso di metodi grafici e visivi
e di tecniche numeriche statisticamente solide (cioè, non molto influenzate da valori di
dati estremi o atipici). L'enfasi è posta sui metodi descrittivi piuttosto che sulla verifica
di ipotesi formali o la creazione di modelli matematici. Tale approccio utilizza metodi
semplici ed intuitivi sottolineando l‘importanza di utilizzare dati ―sensibilmente vicini
ai dati originali‖. Il legame tra ESDA e GIS è molto interessante. Tuttavia, soltanto
alcuni
prodotti GIS contengono applicazioni di tipo
ESDA (ne è un esempio l‘
applicazione Geostatistical Analyst in ArcGIS ® Desktop, versione 8.1, che comprende
strumenti per la analisi esplorativa di dati spaziali. ).
Per una discussione più dettagliata sull‘analisi spaziale esplorativa dei dati (ESDA), si
faccia riferimento a Haining (2003).
169
Come si è più volte rilevato, molto stretto è il legame tra studi epidemiologici e analisi
esplorativa spaziale di dati.
Gli studi epidemiologici possono essere suddivisi in due grandi categorie: studi
osservazionali e studi sperimentali. Gli studi osservazionali, analizzano dati aggregati e
sono definiti descrittivi ,mentre quelli che hanno per oggetto dati individuali vengono
definiti analitici (studi trasversali, studi di coorte e caso-controllo). Attraverso gli studi
sperimentali è possibile valutare l‘efficacia di interventi sanitari, siano essi interventi
preventivi (campagne di educazione sanitaria, strategie vaccinali, campagne di
screening, ecc.) che terapeutici (sperimentazione di farmaci, tecniche operatorie, terapie
strumentali, ecc.)
Uno studio descrittivo si propone di descrivere un fenomeno morboso nella
popolazione, quindi le caratteristiche delle persone colpite da una certa malattia, in
rapporto al luogo ed al tempo in cui si è verificata.
I tre aspetti fondamentali degli studi descrittivi sono:
il luogo dove si manifesta una determinata malattia;
il tempo, ovvero quando si è manifestata;
le persone che hanno contratto la malattia (residenza, età, sesso, razza o etnia,
scolarità, occupazione, livello socio-economico ed altro).
Lo studio descrittivo è generalmente ritenuto più semplice rispetto ad altri studi
epidemiologici: il ricercatore raccoglie, elabora e interpreta dati già disponibili,
riguardanti la frequenza e distribuzione di un determinato fenomeno (malattia) in
popolazioni tra loro differenti.
In genere lo studio si basa sulla raccolta e l‘analisi di dati provenienti da statistiche
correnti (in particolare dati di morbosità e mortalità) e da altre fonti ufficiali
(censimento, anagrafe comunale).
Gli studi descrittivi analizzano la distribuzione geografica, l‘andamento temporale e la
correlazione geografica o temporale (studi ecologici).
170
Gli studi geografici studiano la distribuzione geografica dei fenomeni morbosi o dei
fattori di rischio, consentendo di confrontare tra loro popolazioni diverse, a livello
mondiale, nazionale, regionale o di piccola area.
Gli studi temporali studiano l‘andamento temporale dei fenomeni morbosi o dei fattori
di rischio, consentendo di confrontare tra loro eventi che si sono svolti in tempi diversi.
Gli studi di correlazione geografica o temporale, ovvero studi ecologici, studiano la
distribuzione geografica o l‘andamento temporale di un fenomeno morboso in relazione
ad un fattore di rischio, consentendo di verificare ipotesi di associazione a livello di
popolazione (e non individuale), utilizzando dati aggregati. L‘unità di osservazione è
costituita da una popolazione o da una comunità per la quale sono misurati sia il fattore
di rischio che il tasso di morbosità. I dati vengono riportati su un grafico di dispersione
e viene eseguito il calcolo di un coefficiente di correlazione.
In genere valutano l‘associazione tra un solo fattore e una malattia su dati aggregati e
sono soggetti a due tipi di errore: ecologico, quando le associazioni a livello di gruppo
non corrispondono a quelle riscontrabili a livello individuale
e confondimento. Il
confondimento si riferisce al caso in cui la misura di associazione tra un‘esposizione e
l‘esito è ―confusa‖ dall‘effetto di un‘altro fattore. Si dice pertanto che la stima di effetto
è affetta da distorsione (o bias).
Esempi di questa tipologia, sono gli studi descrittivi che esaminano l'associazione tra
stato di deprivazione socio-economica e mortalità, gli studi della comparsa della
malattia in relazione alle esposizioni a fonti puntuali come gli impianti nucleari,a
sorgenti lineari come le linee elettriche di alta tensione, a superfici di esposizione come
l‘inquinamento atmosferico. Altri esempi comprendono più in generale gli studi di
cluster di malattie in una determinata area geografica. Gli studi ecologici possono
essere utilizzati per la sorveglianza sanitaria o per l'esame degli effetti degli interventi
sulla salute realizzati a livello territoriale.
Come rilevato precedentemente, una delle maggiori limitazioni dell‘ analisi ecologica è
proprio la presenza di distorsioni o ecologic bias. Si verificano quando l‘associazione
tra le variabili osservate a
livello di gruppo rappresenta una distorsione dell‘
associazione che esiste a livello individuale. Assumere che i risultati derivati a livello di
171
gruppo possano applicarsi agli individui potrebbe provocare una fallacia ecologica. Per
una discussione approfondita dei problemi epidemiologici e statistici negli studi
ecologici si rimanda ad altre fonti (Elliott et al, 2000; Lawson et al, 1999).
4.5.1 La creazione di mappe epidemiologiche
La rappresentazione della distribuzione spazio-temporale di patologie è uno strumento
base di analisi della salute pubblica. Le tecniche di mappatura della morbosità e della
mortalità,
si sono notevolmente
sviluppate negli ultimi anni. Questa crescita di
interesse ha portato da un lato ad un maggiore utilizzo di strumenti statistici e geografici
per l'analisi dei dati raccolti per il monitoraggio della sanità pubblica e dall‘altro ha
incentivato la realizzazione di studi ecologici dettagliati.
Lo studio della distribuzione geografica delle patologie trova molteplici applicazioni.
Le principali possono essere, per semplicità, suddivise nelle seguenti categorie:
Mappatura delle malattie;
Clustering di malattie;
Analisi ecologica.
Nella mappatura delle malattie, solitamente l'oggetto dell'analisi è la stima del rischio
relativo della malattia indagata, in un‘area geografica di studio rappresentata in una
mappa. Applicazioni di questo metodo si riscontrano negli studi di allocazione delle
risorse in sanità e nella costruzione di atlanti delle malattie 75 . Il monitoraggio di
raggruppamenti di malattia (cluster) ha particolare importanza nella sorveglianza della
salute pubblica. Infatti, permette di valutare se in una determinata area è presente un
cluster di una particolare patologia . Tale analisi può condurre all‘individuazione della
presenza di potenziali rischi ambientali. Un esempio di rilevamento di cluster riguarda
l‘analisi dell‘incidenza di una malattia in un‘area dove sia presente una fonte di
inquinamento potenzialmente dannosa per la salute.
75
In proposito si veda, tra gli altri, Pickle et al. (1999).
172
Come già evidenziato in precedenza, l‘analisi ecologica è di grande rilevanza nella
ricerca epidemiologica. Il suo obiettivo è l'analisi della distribuzione geografica di una
malattia in relazione alle variabili esplicative, di solito a livello spaziale aggregato.
Sono molte le questioni legate alla mappatura in quest‘ultima categoria di
applicazione76.
Esistono diversi approcci di mappatura a seconda della modalità in cui vengono
presentati i dati. Il più basso livello di aggregazione dei dati osservabili negli studi di
incidenza della
malattia,
è
il caso
stesso.
Il suo
riferimento
geografico
(georeferenziazione), di solito l'indirizzo residenziale del caso, è l'unità di base di
mappatura. Questo tipo di dato è normalmente indicato come caso-evento; infatti si
determina un‘area oggetto di studio e si individuano gli eventi verificatesi all‘interno
dell‘area.
La seconda tipologia di dati comunemente utilizzata in tali studi è un conteggio dei
casi di malattia all‘interno di confini arbitrariamente definiti a livello amministrativo,
come le zone censuarie, i comuni o i distretti sanitari. Essenzialmente, il conteggio è
una aggregazione di tutti i casi individuati all'interno del confine prescelto e che
individua una precisa area. Pertanto, la georeferenziazione del dato aggregato è legata
alla posizione geografica dell‘area fissata, mentre la posizione spaziale del singolo caso
non è rappresentata. Tali dati
aggregati entro confini amministrativi sono più
facilmente reperibili perché sono raccolti dalle agenzie amministrative, mentre le
questioni legate alla privacy possono limitare l'accesso ai dati a livello individuale. Tali
problematiche riducono le possibilità di rappresentare delle mappe del primo tipo, dove
sono rappresentate le localizzazioni geografiche dei singoli caso-evento. Per meglio
chiarire dal punto di vista grafico le due tipologie di rappresentazione, si osservino le
figure seguenti.
76
In statistica, la variabile esplicativa è quella variabile, anzi quell'insieme di variabili (possono essere più
di una), che "spiega" la variabile dipendente o variabile risposta
173
Figura 21 Mappa caso-evento del cancro alla laringe nel Lancashire, Inghilterra , dal 1974 al 1983.
Fonte: Lawson, A.B., 2001, Statistical Methods in Spatial Epidemiology, New York: Wiley
174
Figura 22 Registrazione dei casi di cancro delle vie respiratorie nelle 26 zone censuarie di Falkirk,
Scozia, dal 1978 al 1983.
Fonte: Lawson, A.B., 2001, Statistical Methods in Spatial Epidemiology, New York: Wiley
La rappresentazione dei dati di incidenza di una malattia , come abbiamo visto in
precedenza, può variare da semplici mappe caso-evento alla visualizzazione dei dati
aggregati per aree definite, fino a mappe derivanti da complessi modelli di stima che
tentano di descrivere la struttura degli eventi morbosi. L'incidenza geografica di una
malattia ha come unità base di osservazione l‘indirizzo geografico, ovvero la residenza
dei casi di malattia registrati. L'indirizzo di residenza dei casi individuati contiene
importanti informazioni che concernono il tipo di esposizione a rischi ambientali.
Spesso, tuttavia, gli indirizzi non sono direttamente disponibili a causa dei vincoli di
riservatezza riguardante l‘identificazione degli stessi.
Le forme più semplici di rappresentazione dell‘incidenza di malattie sono, di fatto, le
mappe casi-eventi e la rappresentazione grafica del numero di eventi in una zona
175
geografica definita. Il posizionamento
dei casi osservati entro una popolazione
spazialmente eterogenea può rendere disponibile sola una limitata quantità di
informazioni atte a delineare un modello generale applicabile agli eventi di malattia
entro l‘area di osservazione.
Infatti, nell‘interpretazione della mappa costruita, è
necessario tenere conto delle variazioni nella popolazione osservata derivanti dalla
distribuzione geografica.
In sostanza, le aree ad alta densità di popolazioni a rischio tenderebbero a produrre un
tasso più elevato di incidenza di
casi-eventi e così, senza tener conto di questa
distribuzione, la rilevazione di aree ad alta intensità di malattia potrebbe essere
falsamente attribuita all'eccesso di rischio relativo alla malattia osservata77.
Per quanto riguarda la numerazione dei casi di malattia entro aree geografiche
delimitate, valgono considerazioni analoghe a quelle già fatte qualora le mappe siano
costruite su dati grezzi. In questo caso, la variazione della densità di popolazione
influenza anche l'incidenza spaziale della malattia. Inoltre, è importante considerare le
modalità di rappresentazione della numerazione dei casi. Il conteggio dei casi si
riferisce a tutta l‘aria geografica presa in considerazione e deve essere attribuito ad una
certa posizione, che generalmente corrisponde al centroide della zona. Le modalità di
determinazione del centroide influenzano l‘interpretazione della mappa. Altrimenti,
l‘intera area può essere rappresentata attraverso una mappa tematica definita choropleth
ovvero una
mappa in cui le aree sono ombreggiate in proporzione alla variabile
analizzata. In generale, i metodi che tentano di incorporare l'effetto della popolazione a
rischio sono da preferire.
L'uso di metodi principalmente descrittivi nella costruzione delle mappe di morbosità è
oggetto di discussione. Questi metodi, infatti, non introducono particolari modelli
77
In epidemiologia il rischio relativo (RR) è una misura della forza dell‘associazione tra un fattore di
rischio e la malattia insorta. È tipicamente definito come la differenza tra la percentuale dei soggetti con
una particolare malattia che sono stati esposti a un fattore di rischio specifico che può aver causato la
malattia e la frazione di soggetti con quella stessa malattia che non vi sono stati esposti. Un eccesso di
rischio individua una associazione molto forte tra l‘esposizione e la malattia.
176
strutturali o vincoli nel processo di mappatura. Risultano, di conseguenza, adatti nella
fase iniziale o esplorativa dell'analisi dei dati, ma quando ipotesi più sostanziali o una
maggiore quantità di informazioni preliminari riguardanti il problema sono disponibili,
può essere vantaggioso considerare un approccio model-based alla costruzione della
mappa. Tale approccio consiste nella realizzazione di un modello preliminare astratto di
applicazione che può guidare verso successive ipotesi e linee progettuali di indagine.
4.6 L’analisi dei bisogni di salute della popolazione
La variazione geografica della popolazione e il bisogno di assistenza sanitaria
forniscono la base per l'analisi e la pianificazione dei servizi sanitari. Le persone non
sono distribuite uniformemente sulla superficie terrestre e le popolazioni differiscono
per caratteristiche socio-demografiche quali età, sesso, cultura e status economico. Tali
dimensioni influenzano il loro bisogno di assistenza sanitaria, la loro capacità di
viaggiare per ottenere assistenza sanitaria, le tipologie di servizi che sono disposti e in
grado di utilizzare. Sempre più spesso, il GIS è utilizzato per mappare ed esplorare le
variazioni concernenti i bisogni di servizi sanitari in diverse aree geografiche e per
sviluppare
indicatori
innovativi
dei
bisogni
di
assistenza
sanitaria.
Il bisogno è un concetto multidimensionale che riflette le caratteristiche delle persone, i
loro comportamenti, gli ambienti in cui vivono e lavorano. Un esempio recente di
utilizzo del GIS è il tentativo realizzato negli Stati
Uniti di creare "community
environmental health profiles", che descrivono le caratteristiche demografiche,
economiche, gli stili di vita della popolazione, nonché l'esposizione a potenziali rischi
ambientali.
La valutazione dei bisogni con tecnologia GIS è relativamente ben sviluppata in molti
paesi europei, in particolare nel Regno Unito, perché i bilanci delle autorità sanitarie e i
livelli di servizio sono, almeno in teoria, legati ai bisogni sanitari locali.
177
Potrebbe essere migliorata, come sostengono alcuni autori (Lovett et al. 1998),
integrando in un GIS i dati dettagliati relativi ai pazienti iscritti nelle liste dei MMG.
Poiché i dati del registro dei MMG sono continuamente aggiornati, possono
rappresentare le caratteristiche e i bisogni della popolazione con più precisione rispetto
ai dati del censimento decennale. Questo esempio solleva l'importante questione
dell‘utilizzo dei GIS per creare un set di dati geograficamente compatibili per la
valutazione dei bisogni. Spesso, i dati di ingresso necessari per la creazione di indicatori
multidimensionali dei bisogni di assistenza sanitaria non sono disponibili per
determinate aree geografiche, in particolare per piccole aree geografiche. Il GIS ha un
ruolo importante nella valutazione dei bisogni di assistenza sanitaria per le piccole aree,
facilitando il collegamento spaziale tra dati di salute, dati socio-demografici e dati
ambientali. La maggiore disponibilità di dati di utilizzo di servizi per la salute in forma
digitale, ad esempio i dati derivanti dalle schede di dimissione ospedaliera, stimola
l'interesse per lo sviluppo di indicatori che incorporano i modelli di utilizzo dell‘
assistenza sanitaria.
Si tratta di un compito complesso, poiché non vi è una corrispondenza diretta tra
utilizzo e necessità. L‘utilizzo riflette un bisogno, ma riflette anche fattori contestuali
relativi al servizio, come la disponibilità del servizio e l'accessibilità.
Si rendono necessarie ulteriori ricerche per determinare le associazioni esistenti tra
esigenze di salute e fruizione del servizio .
4.6.1 L’accessibilità delle cure sanitarie
L‘accessibilità descrive la capacità delle persone di utilizzare i servizi per la salute, nel
momento in cui sono necessari e nel luogo ritenuto più adeguato. Le decisioni sanitarie
sono fortemente influenzate dalla tipologia e dalla qualità dei servizi disponibili sul
territorio, dalla distanza, dai tempi, dai costi e dalla facilità con la quale i servizi sono
raggiungibili. Nel caso di patologie croniche, che richiedono un contatto regolare con
gli erogatori di servizi, il tempo di percorrenza e la distanza possono creare ostacoli ad
un uso efficace del servizio.
178
Il GIS è utilizzato per creare migliori indicatori di accesso geografico e per analizzare
le disparità geografiche di accesso alle cure, insieme a quelle generate dalle dimensioni
socio-economiche. Vi è un crescente riconoscimento del fatto
che le barriere
geografiche all‘accesso alla salute si intersechino con quelle generate dalla classe
sociale di appartenenza
e dall‘etnia, che danno sovente luogo a modelli di
disuguaglianza. Il complesso argomento dell‘accessibilità alle cure sanitarie in un
sistema sanitario pubblico verrà approfondito in seguito.
4.6.2 Divergenze geografiche nell’utilizzo dei servizi sanitari
Le questioni che si riferiscono ai bisogni, all'accesso e all'utilizzo si incontrano nella
valutazione e pianificazione dei servizi sanitari. Si tratta di mettere in relazione queste
dimensioni con gli esiti e le caratteristiche del sistema di erogazione dei servizi
sanitari. La maggior parte degli studi fornisce solo un'analisi parziale di queste
relazioni. Un esempio può essere di aiuto per comprendere in concreto l‘ applicazione.
Un centro sanitario vuole migliorare l'accesso alle cure tra i residenti, a basso reddito,
bisognosi di prestazioni sanitarie. Qui il GIS viene utilizzato per confrontare le aree
effettive servite dal centro con le zone di residenza del target individuato,
per
determinare se la popolazione target di riferimento è adeguatamente servita. Si
supponga che la comparazione abbia evidenziato gravi lacune del servizio. Con la
sovrapposizione dei dati derivanti da un‘indagine sulla valutazione dei bisogni di
salute, è stato possibile identificare le aree dove l‘accesso ai servizi era adeguato e le
aree dove erano presenti bisogni insoddisfatti. Tale analisi ha permesso di individuare le
aree di servizi sanitari ad alta priorità di intervento. Per i servizi medici di emergenza,
l'efficacia è misurata in tempo reale. Le performance variano nel tempo e nello spazio,
con evidenti implicazioni per gli esiti sanitari. Uno studio sviluppato in Canada ha
collegato dati sulla localizzazione delle ambulanze con un set di dati contenente la
posizione, l‘ora del giorno, il tempo di risposta e il tipo di urgenza per ogni richiesta di
ambulanza (Peters G., Hall G.B., 1999). Il sistema ha permesso agli analisti di
visualizzare le mappe dei tempi di risposta per tipo di chiamata e per ambulanza
179
rispondente identificando le chiamate e le localizzazioni
con tempi di risposta
particolarmente elevate. Le mappe e i grafici hanno fornito suggerimenti per effettuare
miglioramenti nella distribuzione delle ambulanze .
Nell'esaminare l‘efficacia dell‘ assistenza sanitaria dal punto di vista geografico, gli
effetti sugli outcome di salute sono di fondamentale importanza. È difficile determinare
come l'organizzazione spaziale dei servizi e dei trattamenti sanitari influenzi i risultati.
L‘ organizzazione spaziale fa riferimento alla numerosità, località e caratteristiche dei
fornitori di servizi e alle tipologie di servizi offerti nelle diverse localizzazioni.
L‘utilizzo varia chiaramente con l‘organizzazione spaziale, ma è legato alla
performance e al processo decisionale del fornitore. Il GIS può essere utilizzato per
integrare queste dimensioni ed individuare le relazioni esistenti.
4.6.3 Localizzazione dei servizi sanitari
Gli analisti sanitari sono da lungo tempo impegnati nelle questioni di localizzazione:
decidere dove posizionare nuovi servizi, quali strutture è necessario chiudere e come
migliorare la localizzazione dei servizi.
Basandosi su dati spaziali comunemente
disponibili nei GIS, i modelli di localizzazione e posizionamento
possono essere
utilizzati.
La componente chiave di questi modelli è la funzione obiettivo, che specifica gli
obiettivi da raggiungere nella scelta dei punti di erogazione dell‘ assistenza.
La maggior parte delle prime applicazioni in campo sanitario utilizzava funzioni
obiettivo relativamente semplici, ad esempio come ridurre al minimo la distanza media
o massimizzare la copertura della popolazione. Tali
considerazioni rimangono
importanti, soprattutto nei paesi in via di sviluppo in cui l'uso di servizi sanitari varia
fortemente con la distanza.
Più recentemente, i modelli di ottimizzazione sono stati utilizzati per problemi di
circolazione dei veicoli, così da identificare il percorso più breve per raggiungere un
centro sanitario e per determinare il sistema di circolazione delle ambulanze. Le
funzioni obiettivo sono state estese includendo ed integrando criteri di outcome di
180
salute. Un modello sviluppato per le unità coronariche ha fornito una soluzione per il
numero e il posizionamento delle unità, in modo da
ottimizzare la
stima di
sopravvivenza del paziente (McLafferty S., Broe D., 1990).
La sopravvivenza varia inversamente con la distanza dall'unità e direttamente con il
numero dei pazienti trattati, ciò riflette il trade-off tra dimensioni della struttura e
accessibilità geografica.
Il GIS viene inoltre utilizzato per fornire rappresentazioni più accurate e dettagliate dei
bisogni di servizi in termini di localizzazione. Poiché molti eventi rischiosi per la salute
si verificano fuori casa, è spesso irrealistico affidarsi a indicatori surrogati di bisogno
basati esclusivamente sulla popolazione residente. L‘analisi spaziale della distribuzione
di criticità sanitarie in una particolare area di indagine, permette il posizionamento
ottimale dei servizi sanitari coerenti con i problemi di salute individuati (Branas C.,
MacKenzie E., Revelle C., 2000).
4.6.4 Spatial Decision Support Systems
Attualmente, si stanno sviluppando sistemi spaziali di supporto alle decisioni (SDSS)
che integrano il GIS con una serie di metodi analitici per sostenere la valutazione e la
programmazione sanitaria. I SDSS combinano un database geografico, un sistema per il
database management
e l'esecuzione di query, l'interfaccia utente e una serie di
strumenti di analisi quali i modelli di interazione spaziale (Rushton G., 2001).
La maggior parte dei SDSS per la pianificazione sanitaria sono applicazioni
personalizzate, sviluppate per particolari tipi di servizi sanitari in contesti particolari. I
SDSS stanno evolvendo lungo due fronti: uno finalizzato ad integrare conoscenze
esperte e strumenti di analisi più complessi e appropriati, un altro che enfatizza la
diffusione dei dati, le problematiche della popolazione e la partecipazione al processo
decisionale. Queste tendenze sono evidenti nelle applicazioni di assistenza sanitaria e
riflettono
una
divisione
tra
questioni
181
tecniche
e
umane
nei
SDSS.
4.7 Il concetto di accessibilità dei servizi sanitari
La salute pubblica rappresenta una questione di grande interesse per il governo di un
paese. L'accesso all'assistenza sanitaria è un fattore determinante per il mantenimento
dello stato di benessere di una popolazione.
In particolare, l'assistenza sanitaria primaria è riconosciuta come la più importante
forma di assistenza sanitaria per il mantenimento della salute della popolazione, perché
è relativamente economica, può essere più facilmente erogabile rispetto alle prestazioni
specialistiche e al ricovero, inoltre, se opportunamente erogata, è più efficace nella
prevenzione delle patologie a larga diffusione. I recenti progressi nel campo della
geografia della salute hanno notevolmente migliorato la comprensione del ruolo della
distribuzione geografica dei servizi sanitari nel mantenimento della condizione di salute
della popolazione. Tuttavia, non si è ancora consolidata la conoscenza dell‘influenza
delle barriere individuabili all‘accesso dei servizi sanitari e la relativa incidenza sulle
condizioni di salute della popolazione.
Tra tutte, di difficile comprensione sono le barriere che si riferiscono alla disponibilità e
all'accessibilità geografica degli erogatori di servizi di assistenza. Maggiori opportunità
sono attualmente offerte dai recenti progressi nel campo delle analisi geospaziali, di
pari passo alla diminuzione dei costi e alla maggiore usabilità dei sistemi informativi
geografici (GIS).
La definizione di accesso ai servizi sanitari non è univoca, spesso il suo significato
viene declinato secondo il contesto specifico. L'accesso all'assistenza sanitaria riguarda
il rapporto tra bisogno, fornitura e utilizzo dei servizi sanitari.
―Avere accesso‖ indica la potenzialità di utilizzo di un servizio qualora necessario.
Quando si parla di ―equità di accesso‖ alle cure si fa riferimento alla medesima
opportunità di utilizzo di un servizio, ma non al reale utilizzo dello stesso. Come
afferma Mooney (1983), « La questione relativa all‘esercizio o meno dell‘opportunità
non è rilevante ai fini dell‘equità di accesso».
Il concetto diventa più chiaro se si pensa all‘ accesso in termini di fasi e dimensioni. Le
due fasi riguardano l‘erogazione ―potenziale‖ del servizio, seguito dall‘erogazione
182
―effettiva‖. L‘accesso potenziale è presente in un territorio quando coesistono, nello
spazio e nel tempo, una popolazione bisognosa ed un sistema sanitario in grado di
erogare i servizi sanitari richiesti. L‘erogazione si considera realizzata quando tutte le
barriere all‘accesso sono rimosse in favore dell‘erogazione dl servizio. L‘accesso
riguarda la relazione che si instaura tra gli erogatori di servizi e gli utenti,
che
determina i modelli di utilizzo. Questa condizione può essere descritta come il «grado
di adattamento» tra i clienti e il sistema sanitario (Pechansky e Thomas, 1981).
In un sistema sanitario pubblico, gli operatori sanitari hanno l‘ obbligo generale di
promuovere uguali opportunità di acceso; quindi devono promuovere e tutelare la
salute pubblica (Daniels, 2007).
Misurare l'accessibilità all'assistenza sanitaria, favorisce una più ampia comprensione
della performance dei sistemi sanitari all'interno di un paese e la comparazione con gli
altri paesi, facilitando lo sviluppo di politiche sanitarie evidence based 78.
Penchansky e Thomas , hanno raggruppato le barriere all‘accesso dei servizi sanitari in
cinque
dimensioni:
availability,
accessibility,
affordability,
acceptability
and
accomodation79.
Le ultime tre dimensioni hanno ricevuto la maggiore attenzione; sono essenzialmente
aspaziali e riflettono fattori socio-culturali.
Availability (disponibilità) si riferisce all'adeguatezza dell'offerta data dal rapporto tra il
volume e il tipo di servizi (fornitura) e il volume e il tipo di bisogni (domanda).
La disponibilità indica in concreto il numero di punti di servizio locali a cui il cliente
può scegliere di rivolgersi.
78
Sackett D, et al. (2000) definiscono la evidence based medicine come «l'integrazione delle prove
derivanti dalla migliore ricerca clinica con l'esperienza clinica e i valori dei pazienti».
79
a causa dell‘inefficacia della traduzione in italiano dei termini, si è ritenuto opportuno lasciare la
denominazione originaria. Si veda per approfondimenti Pechansky e Thomas, 1981, op. cit.
183
Si fa riferimento all‘adeguata presenza in un territorio di medici, dentisti o altri
erogatori, di strutture come cliniche e ospedali, di programmi specializzati, servizi e
tecnologie di supporto.
Accessibility (accessibilità) è definita dalla idoneità della posizione del servizio in
relazione alla posizione e alla mobilità del paziente (barriere geografiche e fisiche).
L'accessibilità è la resistenza al viaggio (in termini di distanza o tempo) tra la posizione
del paziente e i punti di erogazione del servizio. L'accessibilità fisica riguarda il
rapporto tra il luogo di fornitura e la posizione dei clienti, tenendo conto delle risorse di
trasporto a disposizione del cliente, ovvero tempo di viaggio, distanza e costo. Queste
considerazioni fanno emergere domande sui metodi utilizzati per allocare le risorse
nelle diverse aree geografiche, il modo in cui i servizi devono essere configurati a
livello regionale e locale oltre che l‘ambiente in cui i servizi sono erogati (ad esempio,
accesso disabili).
Affordability riguarda le implicazioni di costo per il paziente in relazione ai bisogni di
salute; questo include sia i costi diretti che indiretti e la percezione del valore. In altri
termini, esprime il rapporto esistente tra il costo del servizio e la capacità del cliente di
pagare. Non si fa riferimento esclusivamente ad un controvalore economico, ma anche
al tempo perso in termini di assenza dal lavoro o di viaggio da e verso una struttura.
Acceptability (accettabilità) riguarda l‘atteggiamento e le credenze dei pazienti circa le
caratteristiche personali e le procedure degli erogatori, nonché gli atteggiamenti degli
erogatori circa l‘accettabilità delle caratteristiche personali dei clienti.
Si fa spesso riferimento alla reazione dei consumatori ad attributi specifici del provider,
quali età, sesso, etnia, tipo di struttura, localizzazione, religione.
Accomodation si riferisce al modo in cui i servizi sono organizzati in relazione alle
esigenze del cliente e la percezione del paziente della loro adeguatezza (orari di
apertura, servizio di prenotazione, tempi di attesa).
Sebbene la distinzione tra disponibilità e accessibilità (availability and accessibility) sia
utile, nel contesto delle aree urbane, in cui è comune l‘esistenza di più centri di
assistenza, le due dimensioni devono essere considerate simultaneamente.
184
Ci si riferisce a questa fusione come "accessibilità spaziale" (SA), un termine che è
comune nella letteratura geografica e delle scienze sociali e si sta sviluppando anche
nella geografia sanitaria.
L‘ accessibilità spaziale riguarda il complesso rapporto tra la distribuzione spaziale
della popolazione e la fornitura di servizi di assistenza sanitaria, quindi ha una forte
componente geografica.
Anche se è intuitivo che il livello di salute pubblica di una popolazione possa essere
influenzato negativamente dalla distanza ai servizi sanitari, esistono ad oggi limitate
informazioni quantitative relative all‘impatto dell‘accessibilità spaziale ai servizi
sanitari sulla salute della popolazione. In particolare, è difficile individuare in maniera
univoca tutti i fattori che concorrono alla determinazione del concetto di accessibilità.
Tuttavia, riguardo al concetto di accessibilità spaziale, esiste un filone di studi,
appartenente alla geografia sanitaria, che si è occupato di tale aspetto in termini di
distanza geografica o tempi di percorrenza dalle abitazioni dei pazienti fino ai luoghi in
cui si trovano i servizi o, ancora, di corretta distribuzione dei servizi sul territorio. La
distanza dagli ospedali o da altri servizi territoriali non dovrebbe, in teoria, impedire
agli individui l'accesso alle cure, ma i risultati di alcune ricerche suggeriscono che la
prossimità tra residenza e servizi incide sulla fruizione di questi ultimi (NHS Centre for
Reviews and Dissemination, 1997). Risale già al 1850 lo studio di Jarvis, che postulò
l‘esistenza di una relazione inversamente proporzionale tra la probabilità di ricovero
presso una struttura per la salute mentale e la distanza dalla stessa (Legge di Jarvis). Da
allora, in letteratura, emerge una lunga storia di ricerche che hanno confermato tale
risultato. La maggior parte delle ricerche si è focalizzata sull‘accessibilità ai servizi di
medicina generale e di assistenza di base (Lovett et al., 2002; Wang&Luo, 2005), ai
servizi sanitari in genere (Pearce et al., 2006) e di emergenza (Nicholl et al., 2007).
Inoltre, la prossimità ai servizi è strettamente connessa con lo status socio-economico
dell‘individuo (ad esempio una persona con un basso status socio-economico può non
possedere un‘automobile) e anche con le condizioni socio-economiche dell‘area di
residenza (Amaddeo& Jones, 2007). D‘altra parte, è evidente come la distanza, e più in
generale l‘accessibilità, sia strettamente correlata con la dinamica urbano-rurale; si
185
possono ipotizzare, infatti, tra gli aspetti positivi della vita in aree urbane la minor
distanza dai servizi per la salute, un miglior assetto delle reti di viabilità, una maggiore
disponibilità di trasporti pubblici e una maggior disponibilità dei servizi stessi.
I GIS sono adatti a misurare l'accessibilità spaziale alla salute, in quanto contengono le
componenti di base necessarie per l'analisi, in particolare:
• strumenti di acquisizione dei dati, gestione e manipolazione sia per i dati spaziali che
per gli altri attributi ;
• algoritmi per effettuare analisi di base, come il buffering, l‘overlay, l'analisi di
prossimità, il calcolo del percorso più breve, l‘ottimizzazione costo-distanza;
• ambienti di programmazione per personalizzare ed estendere gli algoritmi esistenti e
creare nuovi strumenti di analisi ;
• strumenti di mappatura e visualizzazione per la presentazione dei risultati delle analisi.
La misurazione dell‘accessibilità spaziale e lo studio delle sue implicazioni, rappresenta
sicuramente uno degli argomenti di ricerca più stimolanti in tema di applicazione dei
sistemi informativi geografici in sanità 80.
80
Sull‘argomento e, in particolare, per una conoscenza di alcuni dei metodi utilizzati
per la misurazione dell‘accessibilità spaziale di rimanda tra gli altri a Wilkinson et al
(1998), Albert et al (2000) e Cromley e McLafferty (2002). Bazemore et al (2003),
Guagliardo (2004), Parker e Campbell (1998), Luo (2004), Noor et al (2003), Noor et al
(2004), Mallick e Routray (2001) e Perry e Gesler (2000).
186
4.8 Problematiche relative alla reperibilità e alla tutela della
riservatezza dei dati
Uno dei problemi che emerge nell‘applicazione della tecnologia GIS nei vari settori, in
particolare in sanità, è la reperibilità dei dati e il loro utilizzo.
La disponibilità di dati spaziali e la loro integrazione con i database interni alle
organizzazioni rappresentano la prima operazione da compiere in vista dell‘adozione di
un sistema informativo geografico. La reperibilità dei dati di origine geografica
rappresenta un primo aspetto.
A tutt‘oggi, i dati geografici dettagliati reperibili sul mercato hanno un costo elevato.
D‘altra parte, i dati disponibili a titolo gratuito sono codificati in una scala insufficiente
per eseguire analisi dettagliate come è richiesto quando si effettuano analisi ad un
livello territoriale spesso locale, come accade in sanità.
Il numero crescente di applicazioni GIS sta producendo una mole di dati cartografici
che possono ricoprire diverse esigenze e, recentemente, sono stati predisposti alcuni
cataloghi (ad esempio ArcData Italia) contenenti dati di diversa tipologia, con coperture
geografiche e tabelle di attributi ricche di informazioni. Tali banche dati sono state
sviluppate da vari enti pubblici (Camere di Commercio, ISTAT, Istituto Tagliacarne,
ecc) e società private; sono potenzialmente utili in diversi campi di applicazione .
La carenza di disponibilità e di semplicità di accesso ai dati costituisce un impedimento
al pieno sviluppo delle analisi georeferenziate.
Infatti, l'adozione non uniforme dei GIS in campo sanitario è in parte causata da barriere
strutturali. La ricerca in tema di salute pubblica richiede dati territoriali su: risorse
sanitarie, popolazione, utilizzo, trattamenti ed esiti. Di fatto, tali informazioni spesso
non sono disponibili. Inoltre, le restrizioni riguardo alla privacy e alla riservatezza
limitano sensibilmente l'accesso a dati di natura sanitaria in particolare a livello
disaggregato (individui o piccole aree) in quanto sono protetti e, di con seguenza,
difficilmente condivisibili.
187
La privacy delle informazioni, definita come «l'interesse di un individuo nel controllare
o influenzare la gestione dei dati su se stesso» (Clarke, 2006), deve essere rivista in
questo contesto di forte digitalizzazione dei dati. In ogni caso, appare corretto effettuare
una revisione critica delle reti di comunicazione e di informazione , chiedendosi quali
siano le informazioni detenute dalle organizzazioni e quali i reali rischi per la privacy.
Lo scopo principale delle banche di dati sanitari è quello di creare una serie di dati che
racconti la ―storia clinica‖ di ogni paziente. I dati primari sono importanti per le
valutazioni future della condizione del paziente, delle prospettive e del trattamento. I
dati più dettagliati sono, in molti casi, ancora memorizzati localmente, ad esempio in
forma cartacea dal medico di famiglia del paziente. Le informazioni che possono essere
codificate, come ad esempio diagnosi e prescrizioni, sono invece memorizzate
digitalmente con identificazione del paziente, vale a dire nome, data di nascita, codice
fiscale. I dati sanitari concernenti la salute pubblica sono memorizzati nei registri
centrali con il consenso del paziente. Tutti i ricoveri ospedalieri, in Italia come in altri
paesi europei, sono altresì memorizzati in un data warehouse nazionale.
L'analisi dei dati presenti nei database centrali può essere classificata come analisi di
dati secondari: «uso di informazioni riservate sui pazienti ... che non contribuiscono
direttamente o sostengono l'assistenza sanitaria che un paziente riceve» (Unione
Europea, 2006). Esiste un notevole interesse per l'analisi di dati secondari in virtù del
suo potenziale per la realizzazione di politiche evidence based. Rispetto ad altre
modalità di raccolta informazioni sulla salute della popolazione e sull‘uso dei servizi
sanitari (ad esempio, indagini, sperimentazioni ecc), tale analisi si rivela essere
trasversale, completa, tempestiva e a costi ridotti rispetto alle alternative.
Uno dei problemi dell‘analisi dei dati secondari è, come accennato in precedenza, la
minaccia potenziale per la privacy dei singoli pazienti, qualora i dati con precise
informazioni di identificazione possano essere rilasciati attraverso furto, incuria o altre
violazioni della sicurezza. Un‘ attenta riflessione permette di notare che le normative in
tema di sicurezza dei dati, proteggono di fatto solo i dati e non direttamente la privacy
188
del paziente (Clarke, 2006). Il paziente, infatti, attraverso il ―consenso informato‖81,
permette che i suoi dati possano essere immagazzinati e utilizzati ai fini della ricerca per
la salute pubblica.
Il tema dell‘informativa sulla privacy è un tema molto discusso; si osserva, tuttavia,
come i consumatori siano sempre più facilmente disposti a dare le proprie informazioni
personali alle società commerciali (lo dimostra del resto il successo dei circuiti di carte
fedeltà). Questo comportamento è probabilmente dovuto a una differenza sostanziale di
ciò che consideriamo informazioni riservate (cartelle cliniche) rispetto a ciò che fa parte
del nostro stile di vita, come le abitudini di consumo. Il consenso espresso del paziente
resta una questione saliente della tutela della privacy, insieme alle deroghe che
,attualmente, consentono di effettuare ampi studi epidemiologici sulla popolazione.
Garanzie fondamentali contenute nella attuale normativa europea di riferimento
riguardano la forma anonima, la categorizzazione, l'aggregazione e la crittografia 82.
Per le analisi di dati secondari, inoltre, i dati devono essere resi anonimi e l'accesso
protetto mediante procedure di autorizzazione etiche, al fine di garantire che gli interessi
dei pazienti siano formalmente rappresentati. Sarebbe per esempio immorale se una
società cercasse di ottenere cartelle cliniche al fine di indirizzare prodotti commerciali
relativi alla salute verso i pazienti vulnerabili .
Per la maggior parte degli scopi di utilizzo dei dati secondari, garanzie relativamente
semplici, quali quelle in precedenza elencate,
81
sarebbero sufficienti a garantire la
Il ―consenso informato‖ è il consenso espresso verbalmente o per iscritto da un paziente in un processo
in cui il paziente è stato informato circa la natura, lo scopo e la conservazione dei dati richiesti (Unione
Europea, 2006).
82
: «… non deve più essere possibile per nessuno identificare la persona che è il soggetto dei dati
direttamente (cioè, dai dati stessi) o indirettamente (cioè, dai dati stessi in congiunzione con altri dati o
mezzi che sono "ragionevolmente suscettibili di essere utilizzati", come ad esempio un numero di
identificazione o ad uno o più fattori specifici della condizione fisiologica, psichica, economica, culturale
o sociale del soggetto) » (Unione Europea, 2006).
189
riservatezza del paziente. Si sottolinea, inoltre, la necessità di rafforzare la sicurezza dei
dati e del trasferimento degli stessi. In definitiva, mettendo in pratica le adeguate tutele,
l'analisi secondaria dei dati sanitari ha un potenziale unico per influenzare la politica
sanitaria e sociale in modo tempestivo e a costi relativamente contenuti.
190
5 CAPITOLO
UTILIZZO DEL GIS PER IL MONITORAGGIO DI
PATOLOGIE ONCOLOGICHE E L’INDIVIDUAZIONE
DI FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALE
5.1 Considerazioni introduttive
La salute rappresenta un tema molto dibattuto e di estrema rilevanza. I fattori che
influenzano la salute di un individuo e di una popolazione nel complesso sono
molteplici ed interdipendenti.
Oggi, in tema di salute pubblica, si adotta un approccio olistico e si riconosce
l‘influenza di più ampi fattori:
reddito, istruzione, lavoro, condizioni abitative e
ambientali. Su questi ultimi fattori, infatti, definiti determinanti sociali, si è concentrata
l‘attenzione degli organismi internazionali, con l‘obiettivo di cogliere lo stretto intreccio
tra ambiente e salute e di implementare politiche volte a ridurre le disuguaglianze più
marcate (WHO, 2000; World Bank, 1998).
Nell‘ambito delle politiche sanitarie, secondo una prospettiva epidemiologica, assume
sempre maggiore rilevanza la ricerca del nesso tra esposizione ambientale ed effetti
sulla salute. Infatti, il raggiungimento di una adeguata qualità ambientale e sanitaria
diviene, per tutte le nazioni, obiettivo prioritario. Per questo l‘OMS ha indirizzato la
sua attività verso la comprensione delle relazioni tra le fonti di inquinamento e gli
effetti sulla salute, lo sviluppo di indicatori e la prevenzione delle malattie legate a un
ambiente insalubre, che rappresentano una causa di mortalità e di morbosità molto
191
elevata. È quindi di notevole interesse lo studio epidemiologico dei determinanti di
salute e della loro distribuzione spaziale e temporale.
Di recente introduzione nelle scienze mediche è l‘attenzione verso l‘individuazione dei
―fattori di rischio‖; si tratta di
fattori comportamentali, ambientali, caratteristiche
ereditarie o acquisite, che possono essere associati a malattie o comunque a condizioni
negative, benché tale associazione non sia direttamente causale.
Bisogna sottolineare, come esposto in precedenza, che non è corretto estendere ad una
popolazione i risultati di un indagine condotta a livello individuale così come non è
possibile inferire dagli studi di popolazione conseguenze per la salute individuale.
Ciascun individuo rappresenta un sistema complesso; ogni cambiamento registrato,
anche minimo, può condurre a modifiche rilevanti per la salute, in un contesto di
causalità multipla. Tuttavia, come sostenuto dall’OMS, i fattori ambientali giocano
globalmente un ruolo importante in oltre l‘80% delle malattie; più di un quarto di tutti i
decessi sono riferibili all‘ambiente, con una maggiore incidenza nell‘ età infantile.
5.2 Metodologia negli studi su ambiente e salute
Lo studio delle relazioni tra condizioni di salute e fattori ambientali può avvenire
secondo diverse modalità. Un primo approccio riguarda la semplice descrizione della
distribuzione geografica di una specifica tipologia di eventi sanitari, a fini di
documentazione o di generazione di ipotesi successive di ricerca. L‘indagine più
dettagliata e rilevante concerne la valutazione del rapporto causale tra specifica fonte di
inquinamento ed effetti sulla salute.
La semplice descrizione della distribuzione spaziale di un evento sanitario attraverso la
creazione di mappe tematiche rappresenta il primo approccio per la comprensione dei
suoi rapporti con i fattori ambientali.
Un importante strumento in tale ambito è
rappresentata dagli Atlanti (es.: Atlante di mortalità, di incidenza dei tumori, ecc.) che,
192
attraverso la semplice rappresentazione geografica del fenomeno in studio, ne illustrano
la struttura spaziale.
Gli Atlanti di mortalità o di morbosità sono in genere rappresentati entro un livello di
indagine
definito dai confini amministrativi, in generale il livello massimo di
descrizione è quello comunale. Queste mappe consentono confronti sulla distribuzione
geografica tra territori diversi e, se l‘ Atlante è anche storico, tra periodi diversi, al fine
eventualmente di generare ipotesi di studio per successivi approfondimenti . Il primo
approfondimento è costituito dal confronto con le mappe delle ―pressioni ambientali‖
prodotte dal Sistema Informativo Ambientale, per cogliere indicazioni di possibili
correlazioni tra la distribuzione spaziale di queste e degli eventi sanitari che ne
costituiscono i possibili effetti.
L‘indagine più sofisticata del nesso causale esistente tra un fenomeno ambientale e i
possibili effetti sulla salute, è l‘obiettivo determinante di gran parte dell‘attuale attività
di ricerca epidemiologica ambientale. Da un punto di vista tecnico, se la fonte di
inquinamento è ben identificabile (fonte puntiforme o lineare, come nel caso
rispettivamente di un insediamento industriale o di una strada di grande traffico), sono
raccolti gli eventi sanitari a questa correlabili, accaduti nella zona circostante la fonte
fino a una distanza variabile, compatibile con la distanza massima della ricaduta degli
inquinanti, misurata o stimata. Gli eventi vengono quindi georeferenziati (mappa casoevento) e se ne studia l’occorrenza in relazione alla distanza dalla fonte, assumendo
quindi la distanza come indicatore dell‘intensità dell‘esposizione.
La verifica della rispondenza a precisi criteri di causalità è molto complessa ai fini
dell'accertamento di una relazione causa-effetto. Il mondo scientifico fa riferimento ai
criteri di causalità derivanti dalla proposta dello statistico inglese Sir Austin Bradford
Hill (1965). I cinque criteri, elaborati in un ampio studio riguardante l'effetto del fumo
nell'uomo, sono ancora oggi accettati e condivisi nella comunità scientifica. Essi sono:
consistenza, forza dell’associazione, rispetto della sequenza temporale, presenza di
una relazione dose-risposta, plausibilità biologica. In particolare, la consistenza di
193
un'associazione richiede che studi diversi, eseguiti in tempi diversi ed in diverse
condizioni sperimentali, evidenzino la stessa associazione.
Ne deriva che un unico studio non è quindi mai conclusivo dal punto di vista
dell‘attribuzione eziologica.
Accanto alla necessità, comune a tutti gli studi epidemiologici, di soddisfare i criteri
appena elencati, una difficoltà degli studi di epidemiologia ambientale è costituita anche
dalla carenza di informazioni ad un livello di dettaglio maggiore rispetto alle
informazioni convenzionalmente
disponibili, concernenti gli ambiti amministrativi
convenzionali (comuni, sezioni di censimento, circoscrizioni). Si fa riferimento
soprattutto alle informazioni sulle caratteristiche individuali dei soggetti studiati, alcune
delle quali rappresentano a loro volta fattori di rischio per il fenomeno di salute indagato
(condizione socio-economica, storia professionale, stili di vita).
5.3 Monitoraggio delle patologie oncologiche
Tra le patologie che maggiormente colpiscono la popolazione mondiale, desta profonda
preoccupazione il cancro che, con oltre 11 milioni di casi diagnosticati ogni anno,
rappresenta uno dei più importanti problemi sanitari.
Il cancro non solo ha un alto livello di mortalità, ma può anche provocare grave
disabilità e impatti sulla produttività della forza lavoro. Le spese di cura sono molto alte
e possono avere importanti implicazioni per la spesa pubblica sanitaria.
Il programma di controllo (CCP) avviato dal WHO mira a ridurre l'incidenza del cancro,
le morti correlate e migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da patologia
oncologica . Per avviare questi programmi di monitoraggio, è necessario poter disporre
di banche dati sulla mortalità, sui ricoveri ospedalieri, così come sull‘incidenza delle
patologie oncologiche.
Tuttavia, nella realtà italiana, raramente tali informazioni sono accessibili, complete e
omogenee. Di fondamentale rilevanza sono i Registri dei tumori, che raccolgono
194
informazioni sul tipo di cancro diagnosticato, sulle generalità, sull‘indirizzo, l‘età e il
sesso dei malati residenti in una determinata area. Queste operazioni di raccolta dati,
che non sono obbligatorie per le strutture ospedaliere in Italia, non coprono il territorio
nazionale in maniera omogenea. Infatti la copertura dei Registri tumori risulta
frammentata: secondo l‘Airtum (Associazione Italiana Registro Tumori), solo il 40%
della popolazione italiana vive in aree coperte dall‘attività dei Registri tumori
accreditati (nord-ovest 41%, nord-est 69%, centro 26%, sud e isole 32%). È bene
rilevare che anche quando i dati sono disponibili, non sono esenti da distorsioni.
In questo contesto, i Sistemi Informativi Geografici (GIS) rappresentano sicuramente un
potente strumento di analisi della distribuzione geografica delle popolazioni a rischio e
di determinazione dei fattori di rischio ambientale; inoltre permettono di esplorare le
associazioni tra i fattori di rischio e le conseguenze sulla salute.
5.4 Mortalità per patologie oncologiche: uno studio geografico
Premessa
Lo studio eseguito si propone come modello esemplificativo per un‘analisi spaziale di
tipo descrittivo e multi temporale, della mortalità per patologie oncologiche osservate in
un area predefinita.
Tale metodo non introduce particolari modelli strutturali o vincoli nel processo di
mappatura; di conseguenza, è da considerarsi utile nella fase iniziale o esplorativa di
un‘analisi più complessa. Si ritiene che possa rappresentare uno strumento adeguato per
far emergere interrogativi importanti che potranno essere oggetto di approfondimenti
futuri.
L‘analisi è stata inizialmente strutturata sul piano teorico tenendo in considerazione le
modalità applicative del software ESRI ArcGis® (software integrato della ESRI® che
include tutti gli strumenti necessari per poter sfruttare al meglio un GIS). Sul piano
tecnico di sviluppo e modellizzazione cartografica, l‘indagine è stata condotta con il
195
contributo di un esperto in Sistemi Informativi Geografici per confortarne la correttezza
metodologica.
La georeferenziazione dei fenomeni oncologici con l‘ausilio dei sistemi GIS consentirà,
nel tempo, una rappresentazione semplice delle casistiche tumorali presenti nel territorio
analizzato, fornendo una lettura comprensibile dei risultati di indagine ad un pubblico
vasto e non esclusivamente a professionisti.
Come argomentato in precedenza, le potenzialità di analisi offerte dai Sistemi
Informativi Geografici sono pressoché illimitate; appare pertanto opportuno verificare la
possibilità di applicazione in campo sanitario sulla base dei dati potenzialmente a
disposizione e degli obiettivi possibili da raggiungere, come del resto già sperimentato
in alcuni paesi dell‘Unione Europea e oltreoceano.
Nei successivi paragrafi verranno perciò descritte alcune possibili analisi in relazione
alle caratteristiche dei dati a disposizione, simulando alcuni scenari di approfondimento
per un‘area campione. Viene preso ad esempio il territorio comunale di una cittadina di
medie dimensioni (d‘ora in avanti nel testo definita CittaCam) della quale vengono di
seguito specificate le principali caratteristiche (tabella 5 )
Tabella 5 caratteristiche CittaCam
territorio comunale: 30Kmq circa;
popolazione: 50.000 abitanti circa;
densità di popolazione: circa 1.700 abitanti/Kmq;
agglomerato urbano: circa 180.000 abitanti;
posizione: vicino al mare;
clima: mite, con estati calde e inverni temperati;
classificazione climatica: D;
vie di comunicazioni principali: autostrada, superstrada, strade statali, ferrovia, porto;
Zona industriale: presente;
Attività industriali: presenti.
Fonte: elaborazione propria
196
Cenni sull‘analisi geografica
Un‘analisi geografica necessita della trasformazione in entità geografiche degli oggetti;
questa trasformazione avviene generando features geometriche (geografiche) degli
elementi da analizzare: è così che le strade (grafo stradale) vengono trasformate in un
livello informativo lineare e la localizzazione di un paziente genera un elemento
puntuale, posizionato nella sua coordinata geografica di residenza, dove cioè si suppone
abbia trascorso la maggior parte del suo tempo in vita.
Alcuni dei livelli informativi partecipano attivamente nell‘analisi, altri vengono inseriti
per facilitare la lettura della cartografia nei report attraverso i quali viene prodotta
l‘analisi.
Come detto nel capitolo precedente, alcune informazioni possono essere di tipo
vettoriale, altre di tipo raster o grid, a seconda della propria natura possono essere o
meno inserite e coinvolte nell‘analisi.
Di seguito la schematizzazione dei livelli informativi generati per l‘analisi, il nome del
livello informativo all‘interno della banca dati geografica e il contenuto informativo del
livello (tabella 6).
197
Tabella 6 Livelli informativi
Livello
informativo
Tipo di
Tipo di
file
feature
Contenuto
Attributi
(informazioni contenute nella
tabella)
(file)
LAY003
Vector
Lineare
Grafo stradale
Tipo
vie
(autostrade,
superstrade,
strade di ogni genere, ferrovia, etc.),
nome vie, numeri civici, etc.
LAY008
Vector
Poligonale
Aree abitate
Isolati semplificati ISTAT (centro
abitato, nucleo abitato, case sparse,
area industriale, area commerciale,
etc.)
LAY010
Vector
Puntuale
Pazienti
Caratteristiche del soggetto (nome,
cognome, professione, età, patologia,
data del decesso, etc.)
LAY013
Vector
Idrografia
Lineare
Tipo idrografico (corsi d‘acqua, linea
di costa, etc.)
LAY014
Vector
Orografia
Lineare
Tipo orografico (isoipse a curve di
livello)
GEO_01.tif
Raster
-
Immagine
Immagine satellitare georeferenziata
GEO_02.tif
Raster
-
Immagine
Immagine satellitare georeferenziata
GEO_03.tif
Raster
-
Immagine
Immagine satellitare georeferenziata
GEO_04.tif
Raster
-
Immagine
Immagine satellitare georeferenziata
SFM_00.tif
Grid
-
Grid
Ombreggiatura (sfumo orografico)
LAY020
Vector
Poligonale
Poligonale
Singoli edifici
LAY021
Vector
Poligonale
Limiti
Area comunale, di quartiere, etc.
amministrativi
Fonte:elaborazione propria
Il rapporto fra questi livelli informativi è di tipo geometrico: tutti fanno riferimento ad
un unico dominio territoriale rappresentato dal limite amministrativo di CittaCam e
sono sovrapposti in virtù della propria georeferenziazione. Per completezza di
198
informazione, definiamo il sistema di coordinate utilizzato: Gauss-Boaga 83fuso Est con
meridiano di riferimento Roma Monte Mario.
Dati, modelli e applicazioni
Oggi esiste la possibilità di gestire dati aggregati a livello regionale e qualche volta
anche a livello provinciale. Purtroppo, il vero salto qualitativo di un‘analisi
epidemiologica effettuata con la strumentazione messa a disposizione dai GIS può
essere intuito solo con informazioni molto più dettagliate, specie se riferite a una
criticità ambientale puntuale o locale. È infatti vero che il dato aggregato può fornire
indicazioni fondamentali sulle macrotendenze attualmente in atto, ma che può poco nel
percorso privilegiato della prevenzione a cui dovrebbe tendere un sistema sanitario
efficiente. Basti pensare all‘enorme potenziale di analisi derivante dall‘accessibilità a
banche dati complete sulla mortalità, sui ricoveri ospedalieri, così come sull‘incidenza
tumorale.
A causa di difficoltà di reperimento dei dati di dettaglio, non ultimo per ragioni di
riservatezza alle quali le nostre ASL sono giustamente attente, per mostrare appieno
tutte le potenzialità di un‘analisi territoriale si è pensato di lavorare su dati specifici
basandoci su un valore complessivo reale. Ecco perciò che il dato aggregato presentato
nelle successive analisi è veritiero, non lo è il riferimento geografico-spaziale,
completamente ipotizzato a causa delle ragioni sopra citate.
In particolare è stato utilizzato il dato relativo alla mortalità osservata per tumori
maligni nel quinquennio 2006-2010 relativo a una cittadina di medie dimensioni, dalle
caratteristiche simili a CittaCam: stessa popolazione, ubicazione geografica analoga,
83
Si tratta del sistema di proiezione cartografica Gauss-Boaga, utilizzato per la cartografia ufficiale
italiana. La proiezione è un elemento essenziale nella realizzazione di una cartografia, poiché determina il
modo in cui è trasferita l‘informazione geometrica tridimensionale da una situazione pseudosferica a una
geometria bidimensionale.
199
importante presenza industriale e commerciale, vie di comunicazioni similari (porto,
ferrovia, autostrade, strade statali e provinciali).
Le informazioni reali analizzate sono relative a:
Casi complessivi osservati nel periodo 2006-2010;
Sesso;
Tipologia di tumore maligno ICD -9-CM84;
Casi osservati per anno 85;
Per simulare potenzialità di elaborazione più complesse, sono stati introdotti i seguenti
campi, tenendo conto delle informazioni generalmente contenute nel Registro Tumori86.
Nome e Cognome del soggetto;
Classe di età del decesso;
Età del decesso;
Anno del decesso;
Data di nascita;
Data del decesso;
Anno insorgenza della patologia;
Professione.
84
Sistema di classificazione internazionale delle malattie (ICD International Classification of Diseases,
Ninth Revision, Clinical Modification ).
85
Sono stati ottenuti tenendo conto della percentuale di incidenza media dei decessi per tumore maligno
su totale decessi per tutte le cause.
86
Nonostante il fatto che tali informazioni siano state introdotte in maniera artificiosa, la distribuzione per
classi di età della mortalità per tumori maligni rispecchia il dato nazionale. I dati riferibili alle conseguenti
informazioni anagrafiche introdotte rispettano la distribuzione per classi di età individuata.
200
Come si evince chiaramente dai campi inseriti, la serie di analisi proposte acquista
veridicità e senso per ampiezza del campione a disposizione, per continuità nel tempo
della informazione, per la precisione nell‘ immissione dei dati tabellari.
Come sempre nel caso delle analisi attraverso i GIS, il calcolo numerico o spaziale non
ovvia ai limiti dell‘ informazione: più le informazioni sono complete e ―profonde‖, più
la schematizzazione dei dati a disposizione è corretta, migliori sono le analisi in uscita.
Poiché il nostro modello vuole costruire una mappa puntuale (caso-evento), si deve
provvedere alla georeferenziazione dei singoli casi. Per questo motivo si è reso
necessario assegnare ad ogni caso registrato anche un indirizzo ipotetico, coerente con il
dominio territoriale.
Si è proceduto quindi con il Geocoding, trasformando gli indirizzi in coordinate
geografiche (Latitudine e Longitudine), aggiungendo come campo chiave l‘ID del caso.
Ai punti così ottenuti utilizzando come campo chiave l‘ID del caso sono state aggiunte,
effettuando un collegamento con la tabella corrispondente iniziale, tutte le informazioni
relative ai singoli casi; gli stessi punti successivamente sono stati distribuiti all‘interno
del confine amministrativo delineato. Tale procedura è stata effettuata, in modo
incrementale, per i 5 anni oggetto dell‘indagine.
Analisi
Per realizzare alcuni modelli esemplificativi di analisi, si è lavorato su 783 casi censiti
dal 2006 al 2010 nella cittadina di medie dimensioni precedentemente descritta. Poiché
avevamo a disposizione i dati vettoriali di un‘altra cittadina dalle dimensioni
paragonabili, abbiamo incrociato i due dati per avere una situazione complessiva
ipotetica ma plausibile.
La prima analisi concerne la creazione di mappe caso-evento con indicazione di tipo
puntuale delle mortalità per tumore registrate nel periodo di riferimento.
Nelle figure seguenti, viene eseguita una classica analisi di change detection, cioè di
evoluzione di una situazione nel tempo. Con i pallini gialli sono indicati i casi censiti e
le figure in sequenza mostrano i decessi per patologie tumorali rispettivamente nel 2006
e cumulativo al 2007 (figura 23); cumulativo al 2008 e al 2009 (figura 24). Nella figura
201
25 sono indicati complessivamente tutti i decessi per tumore osservati nell‘arco
temporale 2006-2010.
Questo tipo di analisi è essenziale per verificare il cambiamento di una situazione nel
tempo e, avendo a disposizione una serie importante, questo tipo di analisi diventa la
chiave per identificare un trend evolutivo in rapporto all‘incremento demografico o alla
modificazione urbanistica di una città.
Nella figura 26 con un‘ immagine satellitare di sfondo è rappresentata una vista di
dettaglio per i decessi al 2010.
202
Figura 23 indicazione cumulativa dei casi censiti di mortalità per tumore dal 2006 in poi: in alto la
situazione al 2006, in basso la situazione al 2007
Fonte: elaborazione propria
203
Figura 24 indicazione cumulativa dei casi censiti di mortalità per tumore dal 2006 in poi: in alto la
situazione al 2008, in basso la situazione al 2009
Fonte: elaborazione propria
204
Figura 25 indicazione cumulativa dei casi censiti di mortalità per tumore dal 2006 in poi: la
situazione al 2010
Fonte: elaborazione propria
205
Figura 26 : Dettaglio del posizionamento geografico del singolo caso censito anni 2006-2010
Fonte: elaborazione propria
206
Nella figura 27 vengono mostrati i casi complessivamente registrati dal 2006 al 2010,
distinti in base al tipo di tumore accertato. La visualizzazione grafica è effettuata
distinguendo con un colore diverso ogni paziente affetto dalla stessa tipologia. Il
numero di tre cifre accanto al pallino, fa riferimento al codice ICD-9-CM
convenzionalmente utilizzato per la classificazione delle malattie: ovviamente questo
codice è visualizzabile solo ad una scala di dettaglio, poiché lo spazio fisico della carta
è limitato dalla sua scala e dal formato. Una mappa di questo tipo permette una visione
d‘insieme dei tumori presenti nel territorio ed evidenzia graficamente ed in maniera
semplice l‘eventuale prevalenza di una particolare patologia tumorale.
Nella figura 26, con un‘ immagine satellitare di sfondo, è rappresentata una vista di
dettaglio che permette di identificare distintamente il caso censito con indicazione del
relativo codice.
207
Figura 27 indicazione dei casi censiti dal 2006 al 2010 distinti per tipologia di tumore
Fonte: elaborazione propria
208
Figura 28 dettaglio dei casi di tumore distinti per codice ICD-9-CM
Fonte: elaborazione propria
209
La cartografia di sintesi successiva (figure 29 e 30) si riferisce a un‘analisi di frequenza
spaziale, forse è il tipo di analisi semplice che maggiormente può far emergere
indicazioni interessanti e utili nel processo decisionale di un‘organizzazione sanitaria.
Lo stretto legame tra incidenza delle patologie tumorali e fattori ambientali appare
ormai acclarata; un‘analisi di prossimità su un campione significativo di popolazione e
su una serie storica importante potrebbe dare risultati decisamente importanti.
Negli esempi riportati nelle due figure, si sono individuate griglie rispettivamente di 100
e 250m e sono stati censiti i casi di patologie riscontrate in questa maglia. Valori
eccezionalmente alti di concentrazione delle patologie segnalano la necessità di
verificare la prossimità rispetto a criticità specifiche, riconosciute come patogene (ad es.
strade particolarmente trafficate in relazione a patologie polmonari, elettrodotti
importanti in relazione a tumori del sangue o del cervello). Dall‘esame di tali criticità
potrebbe emergere la priorità di interventi specifici sul territorio da parte di enti locali e
sanitari.
210
Figura 29 Frequenza dei casi censiti in una cella quadrata di 100m di lato (2006-2010)
Fonte: elaborazione propria
211
Figura 30 Frequenza dei casi censiti in una cella quadrata di 250m di lato (2006-2010)
Fonte: elaborazione propria
212
Considerazioni e prospettive future di ricerca
Le analisi realizzate, metodologicamente corrette e replicabili, incontrano l‘evidente
limite di rappresentare un modello basato su dati plausibili ma non completi. Convinti
del contributo rilevante che i GIS possono dare in tema di tutela della salute, ci si
propone di replicare lo studio quando i tempi saranno maturi, anche nel nostro territorio,
per l‘analisi di dati sanitari sensibili.
Le analisi effettuate in questo primo studio fanno emergere una serie di riflessioni
importanti e meritevoli di futuri approfondimenti.
La semplice descrizione della distribuzione spaziale di un evento sanitario attraverso la
creazione di mappe tematiche rappresenta il primo approccio per la comprensione di
relazioni più complesse.
Le prime mappe realizzate hanno descritto il fenomeno in maniera spazio temporale,
evidenziando la propagazione della patologia tumorale nel territorio durante un arco
temporale limitato di 5 anni. Uno studio di questo tipo, ripetuto in maniera continuativa
nel tempo, rappresenterebbe uno strumento conveniente di monitoraggio della
situazione sanitaria di un territorio.
Inoltre, tali mappe permettono la formulazione di ipotesi circa la presenza di possibili
fattori ambientali che possono concorrere all‘insorgenza della patologia.
La creazione di mappe sulla densità degli episodi di cancro (cluster) è utile per
esaminare la correlazione spaziale dei casi riscontrati con i fattori ambientali, oltre che
le variazioni di densità nelle diverse unità geografiche analizzate. La creazione di un
database per mezzo di tecnologia GIS agevola lo studio della distribuzione delle
patologie in base a fattori di rischio cui la popolazione è esposta e ne permette una più
semplice interpretazione. Una concentrazione eccessiva di una particolare sede tumorale
in un‘area limitata può far emergere una probabile correlazione con esposizioni
ambientali87 ritenute fattori di rischio. È chiaro che il processo di validazione di una tale
87
L‘Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro ha recentemente pubblicato una tabella che
identifica le Esposizioni prevenibili associate con l‘insorgenza del cancro nell‘uomo. Si veda la
traduzione italiana pubblicata dal DORS, www.dors.it.
213
ipotesi è molto complesso e tali applicazioni costituiscono uno strumento volto a
migliorare la conoscenza dei fenomeni sanitari.
Infatti, bisogna tenere presente che i fattori che influenzano la salute a livello
individuale sono molteplici e riferibili a quattro categorie: fattori ereditari, ambientali,
stili di vita e assistenza
Un‘analisi più completa necessiterebbe di un maggiore dettaglio di dati a livello
individuale. Oltre ai dati sanitari generalmente raccolti, sono rilevanti anche altre
informazioni di carattere qualitativo. Queste, reperibili attraverso delle indagini
specifiche, permetterebbero di incrociare i dati sanitari con altre caratteristiche
dell‘individuo, quali condizione socio-economica, storia professionale, stili di vita.
L‘impostazione metodologica di tali indagini richiama gli strumenti propri della ricerca
qualitativa di marketing.
Valicando i suoi tradizionali confini, la valutazione epidemiologica ricostruisce lo
scenario in cui vengono identificati i fattori di rischio per la salute collettiva (setting
ambientale, lavoro, problemi legati alla circolazione stradale, etc.) e individuale
(alimentazione, tempo libero, uso di sostanze, stile di vita incongruo, etc.).
In questo modo si identificano le ―aree critiche‖, cioè quei fenomeni sanitari, quelle aree
geografiche o quelle condizioni organizzative dei servizi che, in relazione alla loro
rilevanza epidemiologica, richiedono un intervento prioritario.
Questa acquisita conoscenza assiste la Sanità Pubblica nello svolgimento dei suoi
compiti di prevenzione, assistenza, organizzazione e pianificazione dei servizi a livello
locale. Tale maggiore consapevolezza permette di pianificare, in maniera coerente con i
bisogni di salute del territorio, campagne di informazione e di screening, follow up
individuali e familiari degli eventi sanitari.
Un ulteriore interessante approfondimento può sicuramente derivare dal tema, in
precedenza trattato, dell‘accessibilità spaziale dei servizi sanitari.
Nel caso specifico delle patologie oncologiche, è evidente che l‘accessibilità ai servizi
sanitari specifici può influenzare l‘accesso a screening, diagnosi e trattamenti.
214
Un‘analisi innovativa di tale aspetto dovrà includere, oltre agli elementi spaziali di
accessibilità, anche attributi aspaziali. I primi riguardano la distanza o tempo di
percorrenza rispetto ai providers e la capacità del servizio sanitario, come ad esempio
numero di medici, strutture e trattamenti. I secondi riflettono essenzialmente fattori
socio-demografici e culturali. Queste considerazioni fanno emergere interrogativi utili
nel processo di
allocazione delle risorse nelle diverse aree geografiche e nella
valutazione delle modalità di configurazione e localizzazione dei servizi sanitari.
215
CONCLUSIONI
L‘obiettivo di fondo dell‘elaborato è stato quello di cercare d‘individuare da un lato,
mediante una profonda disamina del quadro teorico di riferimento concernente il
marketing sanitario, possibili applicazioni in sanità delle logiche e degli strumenti del
marketing tradizionale, dall‘altro di fornire interessanti spunti concernenti l‘utilizzo di
nuove tecnologie quali i sistemi informativi geografici a supporto dei processi
decisionali.
Da una prima analisi, emerge immediatamente come l‘utilizzo del termine ―marketing‖
nell‘ambito del sistema salute incontri tuttora numerose resistenze in quanto viene
inevitabilmente associato ai concetti di ―mercato‖ e di ―profitto‖: si tratta chiaramente di
elementi
non ravvisabili in un sistema sanitario pubblico. É evidente che tali
convinzioni sollevino delicate questioni di natura etica e culturale qualora si provi a
ragionare sull‘utilizzo delle logiche di marketing nel settore sanitario.
Tuttavia, esaminando la trasformazione del sistema sanitario nazionale caratterizzata
dalle riforme introdotte negli anni '90,
si può cogliere la volontà di avviare un
processo di aziendalizzazione che apre il campo, anche nelle organizzazioni sanitarie,
all‘adozione di un orientamento al marketing. Le peculiarità del sistema sanitario fanno
sì che i concetti di marketing non possano essere traslati in sanità senza un‘attenta
riflessione.
Quando si parla di aziende sanitarie del SSN, si parla di aziende pubbliche operanti in
un regime di quasi-mercato, il cui obiettivo non è la ricerca del profitto ma la
soddisfazione dei bisogni di salute della popolazione. Il raggiungimento di questo
obiettivo richiede un necessario orientamento all‘utente e implica una profonda
revisione delle tradizionali logiche operative.
L‘analisi del contesto sanitario fa inoltre emergere la forte asimmetria informativa tra
paziente e professionista sanitario. Questa situazione ha tradizionalmente consolidato lo
stato di insoddisfazione dell‘utente. Ne deriva la convinzione che sia opportuno
riequilibrare il rapporto tra domanda e offerta attraverso gli strumenti e le logiche di
216
marketing, la cui adozione potrebbe contribuire a migliorare equità, accessibilità,
efficienza e appropriatezza in tutte le aree dell‘assistenza sanitaria (prevenzione,
diagnosi, cura e riabilitazione).
Si rende necessaria un‘attenta riflessione sul ruolo del paziente all‘interno della filiera
della salute. Di recente assunzione nelle organizzazioni sanitarie pubbliche è il concetto
di ―centralità del paziente‖, il cui obiettivo è favorire la partecipazione dell‘utente nel
processo di cura e promozione della salute e del benessere.
In questa situazione, definita ―empowerment del paziente‖, l‘utente che ha accesso ad
una moltitudine di informazioni svolge un ruolo sempre più attivo nella scelta del
proprio percorso di salute e dei fornitori a cui richiedere assistenza sanitaria.
Ne deriva la necessità di acquisire una profonda conoscenza delle loro preferenze ed
aspettative, mediante l‘utilizzo delle informazioni acquisite in maniera sistematica, per
rendere la propria offerta sempre più idonea a soddisfare le esigenze dei propri utenti.
Il marketing può dare un grande contributo in questo processo, innanzitutto
introducendo nelle organizzazioni sanitarie un processo di pianificazione orientato al
mercato. L‘essenza di tale orientamento si esprime nell‘introduzione dell‘analisi e della
valutazione dei bisogni che contribuiscono alla definizione della mission e degli
obiettivi aziendali.
In tal senso un ruolo fondamentale può essere svolto dalla ricerca, la quale deve far
emergere, oltre ai bisogni, intesi come esigenze strettamente cliniche, anche le
aspettative. In questa direzione occorre utilizzare, oltre alle tradizionali forme di analisi
epidemiologica e analisi quantitativa della domanda, strumenti per l‘analisi qualitativa.
Nelle esperienze che sono state analizzate nella letteratura esistente, emerge che le
organizzazioni sanitarie adottano approcci al marketing differenziati.
In particolare, è da rilevare che in pochi casi viene considerato uno strumento strategico
per avvicinare l‘offerta ai bisogni. Infatti, il marketing non ricopre una funzione
strategica e in gran parte dei casi non è finalizzato a definire i bisogni che, insieme agli
obiettivi, sono assunti come dati. Troppo spesso, infatti, continua ad essere identificato
con l‘uso di alcuni strumenti, in particolare quelli afferenti alla sfera della
comunicazione. Manca una visione integrata del marketing nella sua definizione più
217
ampia, ovvero come funzione atta a coordinare tre momenti estremamente importanti :
marketing analitico, marketing strategico e marketing operativo.
Alla luce dei contributi teorici analizzati, è convinzione di chi scrive che anche in sanità
la funzione marketing possa fornire all‘azienda una visione strategica orientata agli
effettivi bisogni della domanda, insieme ad adeguati strumenti per la costruzione di
un‘offerta coerente con le aspettative e le esigenze dei pazienti e dei cittadini. Inoltre, la
conoscenza approfondita dei bisogni della domanda permette di utilizzare le risorse in
maniera più razionale ed efficace.
Tali riflessioni hanno indotto ad affrontare nel secondo capitolo il processo di marketing
management nelle aziende sanitarie. In sanità, il processo di marketing management,
fatte proprie le peculiarità del sistema, può seguire l‘impostazione tipica di altri settori,
partendo
quindi da un‘approfondita fase analitico-conoscitiva, dove raccogliere
informazioni esterne sull‘ambiente-mercato con rispetto agli aspetti socio-demografici,
tecnologici ed economici, epidemiologici, politico-normativi e informazioni interne sui
risultati conseguiti dall‘organizzazione.
Acquisite tali conoscenze, si passa alla fase strategica dove, in relazione alla missione
aziendale e agli obiettivi che questa si pone, è possibile formulare una strategia di
marketing che verrà poi attuata nella fase operativa attraverso la definizione del
marketing mix relativo al servizio sanitario.
Nello sviluppare la propria strategia di marketing, un‘organizzazione sanitaria può
avvalersi degli strumenti e delle tecniche che vengono utilizzate dalle aziende
convenzionali. In quest‘ottica, si è tentato si applicare gli strumenti propri della fase
analitico-conoscitiva quali la Situation Analysis e l‘analisi SWOT al contesto sanitario.
Anche le successive fasi di segmentazione e scelta del target sono rilevanti ai fini
dell‘analisi della domanda e dell‘individuazione di gruppi di utenti portatori di bisogni
omogenei. Attraverso un sistema di classificazione dell‘utenza e adeguati strumenti, si
potrebbero più facilmente individuare le priorità di intervento sui segmenti a maggior
rischio e le modalità specifiche di erogazione dei servizi.
Dato che un‘organizzazione sanitaria opera in un‘area geografica specifica e
geograficamente limitata, la cosiddetta ―area locale‖, essa deve personalizzare la propria
218
offerta per soddisfare i bisogni specifici di quel gruppo. Per questo motivo, assume
rilevanza la segmentazione geografica, che permette di dividere il mercato in diverse
unità geografiche (nazioni, stati, regioni, province, città o quartieri).
Nelle
esperienze
italiane,
le
attività
di
segmentazione,
differenziazione
e
posizionamento sono in generale scarsamente sviluppate, ma esistono concreti margini
di potenziamento. Dal punto di vista operativo, si ritiene che le leve del marketing mix
possano essere ragionevolmente calate ed adattate al processo di erogazione di una
prestazione sanitaria. Il paziente/cliente si rivolge all‘azienda sanitaria per ricevere un
servizio (la prestazione sanitaria), la stessa azienda sanitaria ―recupera‖ per le sue
prestazioni un compenso (si pensi ai meccanismi fiscali, parzialmente o totalmente
contributivi), il paziente/cliente è inserito in un sistema di comunicazione e riceve
l‘erogazione del servizio (secondo differenti modalità distributive). Bisogna però
evidenziare alcune peculiarità. Il prezzo non è da intendere nel settore pubblico come
controvalore economico, ma come risorse impiegate dal paziente in termini di tempo,
disagio, interruzione delle normali attività; la distribuzione è da interpretare in senso
ampio, comprendente l‘ubicazione fisica delle strutture, gli orari di funzionamento,
l'attrattività e il comfort dei luoghi.
La salute è un prodotto complesso, soggetto ad un elevato grado di aleatorietà; per
questo motivo è fondamentale acquisire una buona conoscenza del mercato di
riferimento, riconoscendo l‘importanza della gestione delle informazioni nel sistema
sanitario.
Ai sistemi informativi si è dedicato il terzo capitolo. Il sistema informativo sanitario
nazionale si configura come un insieme di elementi che elaborano, scambiano ed
archiviano dati sanitari con lo scopo di produrre e distribuire informazioni alle persone
che lavorano nei vari livelli delle strutture aziendali.
Non è possibile ravvisare l‘esistenza formale di un sistema informativo di marketing
nelle aziende sanitarie, tuttavia le basi di dati sono presenti e disponibili per
l‘organizzazione. Ci si è soffermato in particolare sull‘importanza delle ricerche di
marketing, soprattutto di quelle qualitative. Anche se relativamente poco utilizzata nel
campo della ricerca sanitaria, la ricerca qualitativa ha ricevuto negli ultimi anni il suo
219
riconoscimento ed è sempre più adoperata, in particolare per indagare la dimensione
sociale e culturale dell‘assistenza sanitaria.
La ricerca qualitativa rappresenta uno strumento potenziabile in tema di qualità della
sanità e di patient satisfaction. La soddisfazione del paziente è un concetto difficile da
misurare a causa della sua natura multidimensionale e soggettiva, che è influenzata
dalle aspettative, dai bisogni e dai desideri degli individui.
Il complesso delle informazioni raccolte ed elaborate dalle quattro componenti del
sistema informativo di marketing sono di supporto nel momento decisionale.
In questo contesto, un nuovo strumento può inserirsi a supporto del processo
decisionale: si tratta del Sistema Informativo Geografico (GIS). Alle potenzialità di
questo strumento in campo sanitario è stato dedicato il quarto capitolo, nella
convinzione che la sua applicazione ai temi di salute pubblica rappresenti un elemento
innovativo, da cui potranno derivare successivi propositi di ricerca. Il GIS permette di
presentare le informazioni in maniera appropriata ed efficace, creando mappe che
mostrano le relazioni esistenti tra dati di natura differente, utilizzando come base
comune il dato geografico. Il GIS è a ragione strettamente connesso al marketing poiché
gran parte delle informazioni che sono raccolte ed elaborate hanno una componente
geografica.
L‘elemento chiave per un‘analisi di tipo geografico è la disponibilità delle coordinate
spaziali, che permette la georeferenziazione dei dati su mappa e l‘elaborazione di
fenomeni socio-economici. Per questo motivo,è uno strumento che ben si adatta all‘ uso
nella pianificazione e nella ricerca sanitaria. Sono molte le applicazioni possibili
dell‘analisi geografica alla salute, in particolare si possono individuare: l‘analisi della
popolazione e dei bisogni di salute, l‘analisi dei fattori di rischio ambientali, l‘analisi
dell‘offerta sanitaria in termini di attività e localizzazione, l‘ accesso e l‘utilizzo dei
servizi sanitari e il supporto alla pianificazione dei servizi sanitari.
La sua capacità di collegare ed integrare dati da fonti di informazioni multiple in un
insieme più coerente, aiuta i professionisti della sanità pubblica a determinare gli
interventi più convenienti in termini di rapporto costo-efficacia.
220
La pianificazione della salute e altre applicazioni di sanità pubblica restano un mercato
relativamente ancora poco sviluppato per la tecnologia GIS, in particolare in Italia. Una
problematica importante riguarda la protezione della riservatezza dei dati sanitari. Il
limitato accesso ai dati, in particolare a livello di individuo, lascia ancora inesplorate le
potenzialità di applicazione del GIS.
Nello studio eseguito nell‘ultima parte di questo contributo, si è proposto un modello
esemplificativo per un‘analisi spaziale di tipo descrittivo, multi temporale, della
mortalità per patologie oncologiche osservate in un area predefinita.
Il metodo utilizzato è da considerarsi utile nella fase iniziale o esplorativa di un‘analisi
più complessa. Si ritiene che possa rappresentare uno strumento adeguato per far
emergere interrogativi importanti che potranno essere
oggetto di approfondimenti
futuri.
Avvalendosi del contributo di un esperto in Sistemi Informativi Geografici per
confortarne la correttezza metodologica, si è utilizzato il software ESRI ArcGis® per
realizzare alcune possibili analisi in relazione alle caratteristiche dei dati a disposizione,
simulando possibili scenari per un‘area campione.
Le mappe tematiche prodotte
evidenziano un‘indicazione del trend evolutivo nel tempo e nello spazio della patologia
indagata. Uno studio di questo tipo, ripetuto in maniera continuativa nel tempo,
rappresenterebbe uno strumento conveniente di monitoraggio della situazione sanitaria
di un territorio. Sono state poi create due mappe esemplificative che mostrano la
possibilità di rappresentare la concentrazione di casi di tumore entro un dettaglio
territoriale. La creazione di mappe sulla densità degli episodi di cancro (cluster) è utile
per esaminare la correlazione spaziale dei casi riscontrati con i fattori ambientali che
possono concorrere all‘insorgenza della patologia.
In definitiva,
il contributo proposto mostra l‘importanza di un approccio
multidisciplinare alla ricerca in campo sanitario e il ruolo rilevante dei GIS per la tutela
della salute pubblica. Il GIS non si limita a costruire delle mappe di facile
interpretazione da una pluralità di utenti; permette una migliore comprensione delle
probabili relazioni tra patologie gravi come il cancro e i fattori di rischio ambientali.
221
Inoltre, i metodi di analisi spaziale forniscono una serie di strumenti in grado di
descrivere le variazioni nell‘organizzazione spaziale dei servizi sanitari, esaminare la
relazione tra accesso ai servizi sanitari e risultati di salute e, in definiva, indicare come
l‘erogazione dei servizi può essere migliorata.
Per comprendere i bisogni sanitari e l‘accessibilità dei servizi sono necessarie, oltre alle
informazioni di carattere geografico ed epidemiologico, informazioni qualitative.
Tali informazioni concernenti la sfera individuale (dati personali, storia residenziale e
occupazionale, stato di salute, percezione dei servizi, ecc..) devono essere raccolte
utilizzando gli strumenti della ricerca qualitativa, quali le interviste in profondità. Questi
dati possono poi essere integrati nel GIS ed analizzati su base geografica.
Quando l‘attuale problema della privacy verrà in parte superato, si renderà possibile
l‘utilizzo di informazioni ora difficilmente reperibili; questo permetterà di potenziare
gli studi realizzabili e aprire il campo a nuovi quesiti di ricerca.
In particolare, nell‘era in cui il paziente ha a disposizione sempre maggiori informazioni
sugli erogatori di sevizi sanitari disponibili, la sua relazione con il sistema sanitario si
sta riconfigurando. I modelli tradizionali che descrivono il rapporto spaziale tra
fornitore di prestazioni sanitarie e utenti vanno ripensati tenendo conto del tema
dell‘accessibilità. Le decisioni sanitarie sono fortemente influenzate dalla tipologia e
dalla qualità dei servizi disponibili sul territorio, dalla distanza, dai tempi, dai costi e
dalla facilità con la quale i servizi sono raggiungibili. I modelli emergenti che possono
essere studiati e rappresentati con il contributo dei GIS, rappresentano un argomento
prioritario di ricerca futura.
222
BIBLIOGRAFIA
ABRAMOWITZ S., COTE A., BERRY E.,1987, Analyzing patient satisfaction: a
multianalytic approach, Quality review bulletin, Vol. 13.
ALBERT D.P, GESLER W.M. , LEVERGOOD B., . 2000, Spatial Analysis, GIS and
Remote Sensing Applications in the Health Sciences, Sleeping Bear Press, London.
ALDERSON W., 1957, Marketing Behavior and Executive Action. Homewood, IL:
Richard D. Irwin
ALFANO A., SALTARI P., 2009, I nuovi scenari europei, Panorama della sanità, N °
43, 22 – 26.
AMADDEO F., JONES J. , 2007, What is the impact of socio-economic inequalities on
the use of mental health services? Epidemiologia e Psichiatria Sociale, N° 16.
ARAH O. A., WESTERT G. P., HURST J., KLAZINGA N. S., 2006, A conceptual
framework for the OECD Health Care Quality Indicators Project, International Journal
for Quality in Health Care,Vol. 18.
BACHECHI D., BENDINELLI G., GIACOMAZZA M., GINANNI F., VETTORI A.,
Management in sanità, FrancoAngeli, 2002.
BAGHERI N., BENWELL G.L., HOLT A., 2005, Measuring spatial accessibility to
primary health care, presentato al SIRC 2005.
BAGOZZI R.P., 1975, Marketing as Exchange, Journal of Marketing, Vol.39 N°.4.
223
BARILE S., PASTORE A., Forme , carattere e divenire sistemico dei rapporti con la
distribuzione e il consumo, in GOLINELLI G.M., L’approccio sistemico al governo
dell’impresa. Vol. III., II ed., CEDAM, Padova, 2003.
BAUM F., 1995, Researching public health: behind the qualitative-quantitative
methodological debate, Social Science & Medicine. Vol. 40, N°4.
BAZEMORE A., PHILLIPS R., MIYOSHI T.,2010, Harnessing Geographic
Information Systems (GIS) to Enable Community-Oriented Primary Care, JABMF,
Vol. 23 N° 1.
BAZEMORE, A., PHILLIPS, R., MIYOSHI, T. 2003, Using Geographic Information
Systems to Define Healthcare,Access in an Urban Community Health Center Network,
ESRI International Health GIS Conference 2003,, Arlington, Virginia, May 4-7 2003,
http://gis.esri.com/library/userconf/health03/papers/pap3037/p3037.pdf
BENKLER Y., 2002,Coase‘s penguin, or, Linux and the nature of the firm, The Yale
Law Journal Vol.112 N°3.
BEN-SIRA Z., 1976, The function of the professional's affective behavior in client
satisfaction: a revised approach to social interaction theory, Journal of Health and
Social Behavior, N° 17.
BENSON J., BRITTEN N., 2002, Patients‘ Decisions about Whether or not to Take
Antihypertensive Drugs: Qualitative study, British Journal of General Practice, N° 325.
BERNHARDT J.M., 2006, Improving health through health marketing, Public Health
Research, Practice and Policy, Vol. 3 N°. 3, 1 – 5.
BERKOWITZ, E.N., AND FLEXNER W.A., 1978, The marketing audit: a tool for
health service organizations, Health Care Management Review, Vol. 3 N° 4.
BERKOWITZ, E.N., AND FLEXNER W.A., 1979, Marketing Research in Health
Services Planning: a Model, Public Health Reports, Vol. 94 N°. 6, 503 - 513.
224
BERKOWITZ, E.N., AND FLEXNER W.A., 1981, The Market for Health Services: Is
There a Non-traditional Consumer? Journal of Health Care Marketing, Vol. 1 N° 1.
BERKOWITZ E. N., 1994, Marketing as a Necessary Function in Health Care
Management: A Philosophical Approach, The Physician Executive, Tampa, FL:
American College of Physician , 221-228.
BERKOWITZ, E.N. , 1996, Essentials of Health Care Marketing, Jones and Bartlett
Publishers.
BERNHARDT J.M., WEAVER LARISCY R.A., PARROTT R.L., SILK K.J., FELTER
E. M., 2002, Perceived Barriers to Internet-Based Communication on Human Genetics,
Journal of Health Communication, Vol. 7 N°4.
BIGGERI A, BELLINI P, TERRACINI B., 2004, Metanalisi italiana degli studi sugli
effetti a breve termine dell‘inquinamento atmosferico 1996–2002. Epidemiol Prev N°
28(Suppl 4-5).
BITNER, M.J., W.T. FARANDA, A.R. HUBBERT, V.A. ZEITHAML, 1997,
Customer Contributions and Roles in Service Delivery, International Journal of Service
Industry Management, Vol. 8 N° 3.
BLATTBERG R.C., GLAZER R., LITTLE J.D.C., 1995, The marketing information
revolution, Harvard Business School Press.
BOGGIA A., CORTINA C., DONATI SARTI M.C., RIVAS R.A., Rocchi L., 2009,I
sistemi locali di welfare per lo sviluppo territoriale. La modellizzazione di un sistema di
rete sociale, FrancoAngeli.
225
BOOMS B.H., BITNER M.J., 1981, Marketing strategies and organization structures
for service firms, in DONNELLY J.H., GEORGE W.R., Marketing of Services,
American Marketing Association, Chicago, IL, 47 – 51.
BORGONOVI E., 1996, Le nuove frontiere dei servizi pubblici tra soddisfazione
dell'utente e tutela dell'interesse pubblico, Sinergie, N° 41.
BORGONOVI E., 2000 , Il controllo di gestione nelle aziende sanitarie, in Bocchino
U.,(a cura di), Manuale di controllo di gestione, Milano, Il Sole24Ore, 489-511.
BORGONOVI E., 2000, Principi e sistemi aziendali per le amministrazioni pubbliche,
Egea, Milano.
BORGONOVI E., 2002, Qualità dei servizi fiscali e soddisfazione del cittadino: uno
schema concettuale di riferimento. Atti del convegno Forum P.A.
BORGONOVI E., CAMUSSONE P.F., OCCHINI G., 2004, L'ignoranza informatica: il
costo nella sanità, McGraw-Hill.
BORGONOVI E. , 2006, La filiera della salute: l'economie riscopre la persona,
Mecosan N°57, 3 –16.
BORGONOVI E. , 2007, Salute: un bisogno, tante dimensioni, Mecosan N°63, 3 – 8.
BORGONOVI E. , 2007, Due scenari per il sistema di tutela della salute, Mecosan
N°64, 3 – 8.
BORGONOVI E. , 2008, Linee evolutive nei trenta anni di Servizio sanitario nazionale
(prima parte) , Mecosan N°68, 3 – 8.
226
BORGONOVI E. , 2009, Linee evolutive nei trenta anni di Servizio sanitario nazionale
(prima parte) , Mecosan N°69, 3 – 9.
BRADFORD-HILL A.,1965,
"The environment and disease: association or
causation?", proceedings of the royal society of medicine 58.
BRANAS C., MACKENZIE E., REVELLE C. ,2000, A trauma resource allocation
model for ambulances and hospitals, Health Serv. Res. , N° 35:.
BRITTEN N., 1993, Qualitative Research and General Practice, British Journal of
General Practice, N°43.
BRUSTER S, JARMAN B, BOSANQUET N, WESTON D, ERENS R, DELBLANCO
T., 1994, National survey of hospital patients, British Medical Journal, Vol. 309.
BUCCOLIERO L., CACCIA C., NASI G., 2002, Il sistema informativo automatizzato
nelle aziende sanitarie. Milano, McGraw-Hill.
BUZZELL R.D., COX D.F., BROWN R.V., 1969, Marketing Research and
Information Systems: Text and Cases, McGraw-Hill, New York.
CABALLERO-URIBE C.V., ALONSO L.M., 2008, Marketing en salud,
Salud
Uninorte, Vol. 24 N°. 2.
CALNAN M., 1988, Towards a conceptual framework of lay evaluation of health care,
Soc Sci Med, N°27.
CAMUSSONE P. F., Il sistema informativo aziendale, Milano, Etas Libri, 2002.
227
CANDURA F., FORTINO A., 2006, Sistemi informativi geografici. Le prospettive in
sanità pubblica, Care, N° 2.
CARANZA C., 1987, La sorgente del marketing, IPSOA, Milano.
CASCIOLI S. , 1999, Il marketing strategico nei servizi sanitari, Franco Angeli.
CAVALLARO T., 2000, Un'esperienza di gestione dell'accesso al servizio: il CUP di
Bologna, in Esperienze di marketing sanitario, CHERUBINI S., Franco Angeli, Milano,
73 – 76.
CENSIS, 2009, Il sistema sanitario in controluce, Rapporto su progetto Fondazione
Farmafactoring.
CEPIKU D., FERRARI D., GRECO A., 2006, Governance e coordinamento strategico
delle reti di aziende sanitarie, Mecosan , N°. 57, 17 – 36.
CHERUBINI S., 2000, Il marketing applicato al settore sanitario, in Esperienze di
marketing sanitario, CHERUBINI S., Franco Angeli, Milano, 19 – 33.
CHISNALL P.M., 1991, The essence of marketing research, Prentice Hall, New York
CHORLEY R.R.E., 1987, Handling Geographic Information. Report of the Committee
of Enquiry chaired by Lord Chorley, London: HMSO.
CHRISMAN N., 1997, Exploring geographic information systems, New York, John
Wiley & Sons, Inc.
CLARKE R., 2004, Marketing Health Care Services: Health Care Administration
Principles, Practices, Structure, and Delivery.
228
CLARKE R., 2006,
Introduction to Dataveillance and Information Privacy, and
Definitions of Terms: Department of Computer Science, Australian National University.
CLEARY P.D., EDGMAN-LEVITAN S.,1997, Health Care Quality Incorporating
Consumer Perspectives, Journal of the American Medical Association, Vol. 278 N°19.
CLIFF A.D., HAGGETT P., 1996, The impact of GIS on epidemiological mapping and
modeling in LONGLEY P., BATTY M., Spatial Analysis: Modelling in a GIS
Environment, GeoInformation International: Cambridge.
CONGDON P., 1999, Primary care needs assessment and resourcing: complementary
practice and geographic perspectives, Health Place, N° 5:.
CONGDON P, BEST N., 2000, Small area variation in hospital admission rates:
Bayesian adjustment for primary care and hospital factors, Appl. Stat. N° 49.
CONCA V., QUAGINI L., 1993, Management intelligence: produzione di conoscenza e
generazione di valore, Economia & Management, N°4.
COSMI L., DE PIETRO C., 2002, L'evoluzione delle funzioni innovative nelle aziende
del SSN: il marketing, Mecosan, Vol. 11 N°. 43, 51 – 66.
COX D.F., GOOD R.E.,1967, How to build a marketing information system, Harvard
Business Review, Vol. 45 N° 3.
CROCI E., FREY M., 1989, Una riflessione a più voci: il suo punto di partenza,
Economia e Politica industriale, N° 64.
CROMLEY, E.K. , MCLAFFERTY, S.L. ,2002, Analyzing Access to Health Services,
GIS and Public Health, Guilford Press, New York.
229
CROSSLAND M.D.,. WYNNE B.E, PERKINS W.C., 1995, Spatial decision support
systems: an overview of technology and a test of efficacy, Decision Support Systems,
Vol. 14 N°. (1995) .
CURTIS S., COPELAND A., FAGG J., CONGDON P., ALMOG M., FITZPATRICK
J., 2006, The ecological relationship between deprivation, social isolation and rates of
hospital admission for acute psychiatric care; a comparison of London and New York
City, Health & Place, N° 12.
DANIELS N., 2011, Justice and Access to Health Care, The Stanford Encyclopedia of
Philosophy, (Spring 2011 Edition), Edward N. Zalta .
DAVIDSON H., 1987, Offensive Marketing ,Harmondsworth, Penguin.
DEL BIAGGIO C., 2005, I concetti di accesso e accessibilità nella geografia della
salute e della malattia, GEA paesaggi territori geografie, N°. 20.
DE CANDIDO D., 1992, Guida alla ricerca motivazionale, Ed. Franco Angeli, Milano.
DE LEPPER, J.C., SCHOLTEN, H.J., STERN, R.M. 1995, The Added Value of
Geographical Information Systems in Public and Environmental Health, London,
Kluwer.
DE LUCA C., CANNISTRÀ A., 2008, Scrematura di mercato ed efficienza
nell'assistenza ospedaliera. Proposta di un modello di analisi, Mecosan , Vol. 17 N°. 65,
57 – 70.
DE PIETRI D. E., GARCÍA S, RICO O., 2008, Modelos geo-espaciales para la
vigilancia local de la salud, Revista Panamericana de Salud Publica,Vol. 23 N°. 6,
394–402.
230
DEL VECCHIO M., 2000, Evoluzione delle logiche di organizzazione delle aziende
sanitarie pubbliche, in Anessi Pessina E., Cantù E., (a cura di), L’aziendalizzazione
della sanità in Italia: Rapporto OASI 2000, Milano, Egea.
DEL VECCHIO M., RAPPINI V., 2009, La comunicazione aziendale in sanità,
Rapporto OASI 2009, CERGAS, 369 - 411.
EIGLIER E LANGEARD,1987, Servuction, McGraw- Hill, Paris
ELLIOTT P. et al., 2000, Spatial Epidemiology: Methods and Applications, Oxford,
University Press
ERDEM S. A., 2006, Healthcare Marketing On The Internet: A Review Of On-Going
Concerns, Journal of Business & Economics Research, Vol. 4 N°. 5, 29 - 34.
ERDEM S. A., LOVE D. 2007, Advanced Healthcare: A Look At The Current Online
Trends, Journal of Business & Economic Research, Vol. 5 N°. 4, 19 - 24.
FARANDA, W. T., 1994, Customer Participation in Service Production: An Empirical
Assessment of the Influence of Realistic Service Previews, Unpublished doctoral
dissertation, Arizona State University, Tempe, Arizona.
FARR M., WARDLAW J, JONES C., 2008, Tackling health inequalities using
geodemographics: a social marketing approach, International Journal of Market
Research, Vol. 50 N°. 4, 95 – 101.
FATARELLA R. , L'esperienza del Policlinico Umberto I, in Esperienze di marketing
sanitario, CHERUBINI S., Franco Angeli, Milano.
231
FATTORI G., 2003, Il marketing nelle Aziende Sanitarie: elementi di discussione per la
tavola rotonda, COM-PA Salone della Comunicazione Pubblica, 2003.
FERRERO G., Il marketing relazionale. L‘approccio delle scuole nordiche, edizioni
LINT Trieste, Trieste, 1992.
FESTA G., 2003, Evoluzione del marketing management nelle aziende sanitarie –
Scenari e soluzioni ICT, Giappichelli, Torino.
FIASCHI G., 1998, relazione al convegno ―Geomarketing: il marketing del 2000‖.
FITZPATRICK R. 1984, Satisfaction with health care in the experience of illness, ed.
R. Fitzpatrick, Tavistock, London.
FLOWERDEW R., GREEN M., 1989, Statistical methods for inference between
incompatible zoning systems, in GOODCHILD M., GOPAL S., Accuracy of Spatial
Databases, London, Taylor & Francis.
FOGLIO A., 2007, Il Marketing Sanitario, Franco angeli, Milano.
FOLEY R., DARBY N., 2002, Placing the Practice: GP Service Location Planning
using GIS in Brighton & Hove, presented at GeoHealth 2002.
FORESMAN T.W., 1999, Spatial analysis and mapping on the Internet, Journal of
Public Health Management Practice, Vol. 5 N° 4.
FORTNEY J., ROST K., ZHANG M., WARREN J.,1999, The impact of geographic
accessibility on the intensity and quality of depression treatment, Med. Care , N°37.
232
FRANCE G., Healthcare quasi markets in a decentralized system of government, in
BARTLETT W., ROBERTS L.A, LE GRAND J. (ed), Quasi-market reforms in the
1980s: a revolution in social policy, Bristol, The Policy Press, 1998.
FRANCE G., ARCANGELI L., 1996, La concorrenza amministrata nel nuovo sistema
sanitario nazionale, L’assistenza sociale, N°1, 71-82.
FRANCESCONI A., 2006, Come realizzare le strategie delle aziende pubbliche di
servizi sanitari ì. Il punto di vista dei direttori generali, Mecosan N° 57, 9 – 16.
FRANCH M., 1992, Strategie interattive e sistema informativo di marketing, CEDAM,
Padova.
GABBOTT M., HOGG G. 1994, Consumer Behaviour and Services: A Review,
Journal of Marketing Management, Vol. 10
GABBOTT M., HOGG G. 1994, Uniformed Choice, Journal of health care marketing,
Vol. 14 N°3.
GADOTTI G., BERNOCCHI R., 2010, La pubblicità sociale. Maneggiare con cura,
Carocci, Roma.
GAHEGAN M., 2000, The case for inductive and visual techniques in the analysis of
spatial data, Geographical Systems, Vol. 7 N° 2.
GESLER W., 1986, The uses of spatial analysis in medical geography: a review. Soc
Sci Med, Vol. 23 N °10.
GERSHON H.J., 2003, Strategic positioning: where does your organization stand ?
Journal of Healthcare Management, Vol.48 N°1.
233
GIBSON A., ASTHANA S., BRIGHAM P., MOON G., DICKER J., 2002,
Geographies of need and the new NHS: methodological issues in the definition and
measurement of the health needs of local populations, Health Place, N° 8.
GILBERT E.W., 1958, Pioneer Maps of Health and Disease in England, Geographical
Journal.
GILBREATH R.E., SCHILP J., PICKTON R., 1996, Toward an Outcomes
Management
Informational
Processing
Architecture,
Healthcare
Information
Management, Vol. 10, N° 1.
GILLIGAN C., LOWE R., 1995, Marketing and Health Care Organizations, Radcliffe
Publishing Ltd
GIOVONI C., MALLARINI E.,
RAPPINI E., 2003, Lo sviluppo della funzione
marketing, Rapporto OASI 2003, CERGAS, 423 – 444.
GLASER J., HENLEY D. E., DOWNING G., BRINNER. K. M. ,2008, Advancing
personalized health care through health information technology: An update from the
American health information community‘s personalized health care workgroup. J.
Amer. Med. Inform. Assoc., Vol. 15 N°4.
GOODMAN D.C., WENNBERG J.E., 1999, Maps and health: the challenges of
interpretation, Journal of Public Health Management Practice 1999, Vol. 5 N°4.
GOLFETTO F., 1993, Comunicazione e comportamenti comunicativi : una questione di
coerenza per l'impresa , Milano , EGEA.
GRBICH C., 1999, Qualitative Research in Health. London: Sage Publications.
234
GREGORI E., VIGANÒ G., 2008, Strumenti di Valutazione Multidimensionale
dell'anziano fragile. Analisi empiriche sul sistema S.Va.M.A., Franco Angeli, Milano.
GREGORI G.L., Le strategie di sviluppo delle imprese del mercato del benessere,
Giappichelli, Torino, 2005.
GRÖNROOS C., 1994, Management e marketing dei servizi, Isedi, Torino.
GUAGLIARDO M.F., 2004, Spatial accessibility of primary care: concepts, methods
and challenges, International Journal of Health Geographics, Vol.3 N°.°3.
HAINING R.P., 2003, Spatial Data Analysis: Theory and Practice, Cambridge,
Cambridge University Press.
HALL, J.A. E DORNAN, M.C., 1988, What patients like about their medical care and
how often they are asked: a meta-analysis of the satisfaction literature, Social Science
and Medicine, Vol.27, N°9, 935-939.
HAYNES R., BENTHAM G., LOVETT A., GALE S. ,1999, Effects of distances to
hospital and GP surgery on hospital inpatient episodes, controlling for needs and
provision, Social Science and Medicine.
HENRY H.,1991, La ricerca motivazionale, Ed. Franco angeli, Milano.
HESS R. L., RUBIN R. S., WEST L. A., 2004, Geographic information systems as a
marketing
HESSA R. L., RUBINB R.S., WEST JR. L.A., 2004, Geographic information systems
as a marketing information system technology, Decision Support Systems, N°38.
235
HIGGS G., 2004, Literature Review of the Use of GIS-Based Measures of Access to
Health Care Services, Health Services & Outcomes Research Methodology N° 5.
HINNA L., 2000, Le prospettive del marketing sanitario in CHERUBINI S. ,
Esperienze di marketing sanitario, Franco Angeli.
HOLMAN H.R., 1993, Qualitative inquiry in medical research. Journal of Clinical
Epidemiology, Vol. 46.
HUDSON R., 2000, Marketing situation analysis and strategic planning for NHS
clinical services, Journal of Management & Marketing in Healthcare, Vol. 3 N°. 3,
224–238.
JACQUEZ G., 2000, Spatial Analyis in Epidemiology: Nascent Science or a Failure of
GIS? Journal of Geographical Systems, N° 2.
JARVIS E., 1850, The influence of distance from and proximity to an insane hospital on
its use by any people, Boston Medical Surgical Journal, N° 32.
KANE G.C., 2009, FICHMAN R.G., GALLAUGHER J.,GLASER J., Community
Relations 2.0, Harvard Business Review, Vol. 87 N°11 .
KENNETT P.A., HENSON S.W., CROW S.M., HARTMAN S.J., 2005, Key tasks in
healthcare marketing: assessing importance and current level of knowledge, Journal of
Health and Human Services Administration, Spring, 414 – 427.
KERWIN K.E. ,2002, The Role of Internet in Improving Healthcare Quality, Journal of
Healthcare Management, Vol. 47 N° 4.
236
KHAN A.A., BHARDWAJ S.M., 1994, Access to health care. A conceptual framework
and its relevance to health care planning, Eval Health Prof , N° 17.
KILBOURNE W. E., MCDONAGH P., PROTHERO A., 1997, Sustainable
Consumption and the Quality of Life: A Macromarketing Challenge to the Dominant
Social Paradigm, Journal of Macromarketing, N°17, 4–24.
KOCH C., 1999, Patient Power, CIO, (July), 57
KOTLER P., LEVY S., J., 1969, Broadening the Marketing Concept, Journal of
Marketing, vol.33.
KOTLER P., ZALTMAN G., 1971, Social Marketing: An Approach to Planned Social
Change, JOURNAL OF MARKETING, VOL. 35, N°. 3, PP. 3-12KOTLER P., 1972, A
Generic Concept of Marketing, Journal of Marketing, Vol. 36.
KOTLER, P., 1982, Marketing for Non Profit Organizations, II ed, Englewood Cliffs,
New Jersey, Prentice- Hall
KOTLER, P., 1986, Marketing management, Prentice Hall, Englewood Cliffs, ISEDI,
Torino,
KOTLER, P., CLARKE, R.N.,
1987, Marketing for Health Care Organizations,
Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
KOTLER, R, ROBERTO, E., 1989, Social Marketing: Strategies for Changing Public
Behavior, Free Press, New York.
KOTLER, R, ROBERTO, E., , 1991, Marketing sociale: Strategie per modificare i
comportamenti collettivi‖. Milano, Edizioni di Comunità.
237
KOTLER P., SCOTT W. G., 1993, Marketing Management: analisi, pianificazione,
attuazione e controllo, Torino, ISEDI .
KOTLER P., ANDREASEN A. R., 1998, Marketing per le organizzazioni non profit,
Prentice-Hall international , Il Sole 24 ore, Milano.
KOTLER, R, ROBERTO, E., LEE N., 2002, Social Marketing – Improving the Quality
of Life. Thousand Oaks (California), Sage Pubblications.
KOTLER P., LEE N., 2007, Marketing del settore pubblico. Strategie e metodi per
migliorare la qualità dei servizi della pubblica amministrazione, Wharton School
Publishing.
KOTLER P., 2008, SHALOWITZ J., STEVENS R. J., TURCHETTI G., Marketing per
la sanità-logiche e strumenti, Mcgraw-Hill, Milano.
KULLDORFF M., 1999, Geographic information systems (GIS) and community health:
some statistical issues, Journal of Public Health Management Practice , Vol. 5 N° 2.
LAIDERMAN J., 1999, Site selection basics, Business Geographics, Vol.5 N°3.
LAMBIN J.J. , 2000, Marketing strategico e operativo. McGraw-Hill, Milano.
LAUTERBORN B., 1990, New marketing litany: four Ps passe: C-words take over,
Advertising Age, Vol. 61 N°41.
LAYTON ROGER A. , 2007, Marketing Systems: A Core Macromarketing Concept,
Journal of Macromarketing, Vol. 27 N°. 3.
238
LAWSON A. et al., 1999, Disease Mapping and Risk Assessment for Public Health,
Chichester, U.K., Wiley.
LAWSON A.B., WILLIAMS F.L., 2001, An introductory guide to disease mapping,
New York, NY: John Wiley and Sons, Inc.
LE GRANDE J., 1990, Quasi-market and social policy, in ―Studies in decentralism and
quasi-market‖, Working Paper n. 1, Bristol, Saus Publication.
LEGA F. 1999,
L‘ufficio marketing nell‘azienda sanitaria: ruolo, competenze,
strategia, struttura, budget ed obiettivi, Organizzazione Sanitaria, n. 2.
LEGA F., 2006 Developing a marketing function in public healthcare systems: a
framework for action, Health Policy , Vol. 78, N°. 2-3, 340 - 352.
LINDER-PELZ S.U., 1982, Toward a theory of patient satisfaction, Social Science and
Medicine, Vo. 16 N° 5..
LINDGREEN A., HINGLEY MARTIN K., ANTIOCO M.D.J., 2011, Value Marketing
in the Health Care Industry, Journal of Marketing Management Vol. 27, N°. 3-4,199 –
206.
LONGO F. 2000, Ambiente concorrenziale e marketing sanitario come risultanti delle
riforme del SSN. Le attività, i contenuti e le opportunità di marketing per ASL e AO,
Relazione presentata al Convegno «Il marketing nelle aziende sanitarie: un fenomeno
emergente», Mosan.
LOVETT A., HAYNES R., SUNNENBERG G., GALE S., 2002, Car travel time and
accessibility by bus to general practitioner services: a study using patient registers and
GIS, Social science & medicine, N° 55.
239
LOVETT A, HAYNES R, BENTHAM G, GALE S, BRAINARD J, SUENNENBERG
G., 1998, Improving health needs assessment using patient register information in a
GIS, in GIS and Health, London, Taylor & Francis.
LUO W., 2004, Using a GIS-based floating catchment method to assess areas with
shortage of physicians, Health Place, N°. 10.
LUTZ J.A., SHAMAN H.J., 2003, The impact of consumerism on managed health care,
in KONGSTVEDT P., Essential of managed care, 4th ed. Jones and Bartlett Publishers.
MAC STRAVIC S., 2002, Healthcare Marketing Turns 25, Marketing Health Services,
Winter, 44.
MAC STRAVIC S., 2008, De-Marketing for Healthcare Organizations, Marketing
Health Services, Winter, 36.
MAGGIONI V., 1983, Il sistema informativo aziendale, CEDAM, Padova.
MAHESWARAN R., CRAGLIA M., 2004, GIS in Public Health Practice, Boca Raton,
FL: CRC Press.
MALLARINI E., 2004, Fiducia in sanità -non solo marketing, EGEA, Milano.
MALLARINI E., 2003, Azienda sanitaria e paziente, un rapporto in evoluzione. Il Trust
Oriented Marketing applicato alla sanità, Mecosan, N° 45, 25 – 43.
MALLICK, R.K., ROUTRAY, J.K. 2001, Identification and accessibility analysis of
rural service centers in Kendrapara District, Orissa, India: a GIS-based Application,
International Journal of Applied Earth Observation and Geoinformation, Vol. 3 N°1.
240
MARTELL D., 1988, Marketing and Information Technology, European Journal of
Marketing, N°9, MCB University Press.
MARTIN D. 1996,
Geographic information systems: socioeconomic applications,
Second Edition, London: Routledge .
MAYROS V., WERNER D.M., 1982, Marketing information systems: Design and
applications for marketers, Chilton Book Co.
MAYS N., POPE C., 1995, Qualitative research: Rigour and qualitative research,
British Medical Journal,N° 311.
McCARTHY E.J.,1960, Basic Marketing: A Managerial Approach, Richard D. Irwin,
Homewood, IL.
McDONOUGH, 1976, Information economics and management systems, McGraw Hill,
New York.
McGUIRK, M., PORELL, F.W., 1984, Spatial patterns of hospital utilization: the
impact of distance and time, Inquiry, N° 21.
McLAFFERTY S., BROE D. ,1990, Patient outcomes and regional planning of
coronary care services: a location-allocation approach, Soc. Sci. Med., N° 30.
McLAFFERTY S.L., 2003, Gis and health care, Annual Review of Public Health, Vol.
24.
McLUHAN M., 1964, Understanding Media: The Extensions of Man, Gingko Press.
241
MEADE, S.M., FLORIN, J.W., GESLER, W.M., 1988, Medical Geography, The
Guilford Press, NewYork.
MELNICK A.L., FLEMING D.W., 1999, Modern geographic information system:
promise and pitfalls, Journal of Public Health Management Practice, Vol. 5 N°2.
MENEGUZZO M., 2000, La funzione marketing nelle ASL: URP, qualità,
comunicazione esterna ed interna, orientamento agli utenti ed al mercato, in Esperienze
di marketing sanitario, CHERUBINI S., Franco Angeli, Milano
MENGONI A., MURANTE A.M., NUTI S., TEDESCHI P., 2010, Segmentazione e
marketing per la sanità pubblica, Mercati e competitività, N°1.
METALLO G., 1997, Il supporto informativo per l'impresa orientata al marketing.
Tecniche e casi aziendali di posizionamento, Giappichelli, Torino.
METCALFE L., 1993, Public Management: From Imitation to Innovation, in
KOOIMAN J. ,Modern Governance, Sage Publications, London.
MILES M., HUBERMAN M., 1994, Qualitative Data Analysis: An expanded
Sourcebook,Beverly Hills, CA: Sage Publications.
MITTELSTAEDT J.D., DUKE C.R., MITTELSTAEDT R. A., 2009, Health Care
Choices in the United States and the Constrained Consumer: A Marketing Systems
Perspective on Access and Assortment in Health Care, Journal of Public Policy &
Marketing, Vol. 28 N°. 1, 95-101.
MITTELSTAEDT J. D., KILBOURNE W.E., MITTELSTAEDT R. A, 2006,
Macromarketing as Agorology: Macromarketing Theory and the Study of the Agora,
Journal of Macromarketing, N° 26 .
242
MOFFATT S, WHITE M, MACKINTOSH J, et al. 2006, Using quantitative and
qualitative data in health services research. What happens when mixed method findings
conflict? BMC Health Serv Res, N°8.
MOHAN J., 1993, Healthy indicators? Applications of census data in health care
planning, in Population Matters: The Local Dimension, ed. A Champion, London.
MOONEY G. H., 1983, Equity in health care: confronting the confusion, Effective
Health Care ,N° 1.
MORGENSTERN H., 1995, Ecologic studies in epidemiology: Concepts, principles,
and methods, Annual Review of Public Health, N° 16.
NHS Centre for Reviews and Dissemination, 1997,Concentration and choice in the
provision of hospital services. The relationship between concentration, patient
accessibility and utilization of services, York, University of York.
NICHOLL J., WEST J., GOODACRE S., TURNER J. ,2007, The relationship between
distance to hospital and patient mortality in emergencies: an observational study,
Emergency Medicine Journal N°24.
NOOR A. M., ZUROVAC D., HAY S. I., OCHOLA S. A., SNOW R. W. , 2003,
Defining equity in physical access to clinical services using geographical information
systems as part of malaria planning and monitoring in Kenya, Tropical Medicine and
International Health, Vol. 8 N° 10.
NORDGREN L., ASP M., FAGERBERG I., 2007, Living with Moderate- Severe
Chronic Heart Failure as a Middle-Aged Person, Qualitative Health Research, N° 17.
243
NORMANN, R. 1985, La gestione strategica dei servizi, ETAS.
NUTI S. 2008, La valutazione della performance in sanità, Il Mulino.
NUTI S., BONINI A., MURANTE A.M., VAINIERI M., 2009, Performance
assessment in the maternity pathway in Tuscany Region, Health Service Management
Research, Vol.22.
OUSCHAN, R., SWEENEY, J.C., JOHNSON, L.W., 2000, 'Dimensions of Patient
Empowerment: Implications for Professional Services Marketing', Health Marketing
Quarterly, Vol.18 N°.
PARKIN, D., 1979, Distance as an influence on demand in general practice,
Epidemiology and community health ,Vol.33 N°1.
PALTRINIERI A., 2008, Il marketing nelle aziende sanitarie pubbliche: realtà o
illusione?
PALTRINIERI A., 2008, Il marketing nelle aziende sanitarie pubbliche: una funzione
in cerca di identità, in VANARA F. (a cura di), Il governo dell'azienda sanitaria, Il
Mulino-Fondazione Smith Kline, Bologna, 487-528.
PATON N. E., 2010, A New Marketing Playbook, Marketing Health Services, Spring, 8
– 9.
PATTON M.Q,. 2002, Qualitative Evaluation Methods,CA: Sage Publications.
PAUL-SHAHEEN P., CLARK J.D., WILLIAMS D., 1987. Small area analysis: a
review and
analysis of the North American literature., J. Health Polit. Policy Law, Vol. 12 N° 4.
244
PEARCE J., WITTEN K., BARTIE P., 2006, Neighbourhoods and health: a GIS
approach to measuring community resource accessibility, Journal of Epidemiology and
Community Health, N° 60.
PEATTIE S., PEATTIE K.J., 2003, Ready to fly solo? Reducing Social Marketing‘s
Dependence on Commercial Marketing Theory, Marketing Theory, Vol. 3 N° 3.
PECHANSKY, R. AND THOMAS, W., 1981, The concept of access, Medical Care,
Vol. 19 N° 2.
PELLICELLI G., 1988, Il Marketing, UTET, Torino
PELLICELLI G., 2005, Strategie d'impresa, Università Bocconi Editore, Milano.
PENG Z.R., 1997, The jobs-housing balance and urban commuting, Urban Studies, N°
34.
PERRY P., GESLER W. ,2000, Physical access to primary health care in Andean
Bolivia, Social Science & Medicine, N° 50.
PETERS G., HALL G.B., 1999, Assessment of ambulance response performance using
a geographic information system, Soc. Sci. Med, N° 49.
PEUQUET D.J., MARBLE D.F., 1990, Introductory readings in geographic
information systems, Taylor and Francis, London.
PERRA A. , 2009, Gli studi qualitativi e il loro ruolo nel promuovere il progresso della
salute pubblica, Bollettino Epidemiologico Nazionale.
245
PICKLE L. et al., 1999, Exploring spatial patterns of mortality: The new atlas of United
States mortality, Statistics in Medicine, N° 18.
PILPEL D., 1996, Hospitalized patients‘ satisfaction with caregivers‘ conduct and
physical surroundings, Journal of General Internal Medicine , Vol. 11.
PONTONI H., BARBIERI P., MAISTRELLO M., MINERVA M., REBORA E., 1996,
Analisi della domanda e dell'offerta di prestazioni ospedaliere in una azienda Usl
attraverso l'impiego delle schede di dimissione, Mecosan N°17, 76 – 82.
POPE C, MAYS N., 1995, Reaching the parts other methods cannot reach: an
introduction to qualitative methods in health and health service research, British
Medical Journal, N°311.
PROCTOR R.A., 1991, Marketing information systems, Management Decisions, Vol.
29 N° 4.
RADICATI DI PRIMEGLIO A., MARINI M.G., 2005, Quale marketing per la sanità ?,
Management della sanità, Maggio 2005.
RAO M, CLARKE A, SANDERSON C, HAMMERSLEY R., 2006, Patients‘ own
assessments of quality of primary care compared with objective records based measures
of technical quality of care: cross sectional study, British Medical Journal, N° 333.
RAPERT, M., & BABAKUS, E., 1996, Linking Quality and Performance: Quality
orientation can be a competitive strategy for health care providers, Journal of Health
Care Marketing, Vol. 16 N°. 3, 39-43.
RAPPINI V., 2011, L‘evoluzione del marketing nelle aziende sanitarie, Economia &
Management, 3 , 68 - 69.
246
REESE R. M., STANTON W. W.,DALEY J.M, 1982, Identifying market segments
within a health care delivery system: a two stage methodology, Journal of health care
marketing, Vol. 2 N° 3.
RICHARDS T.B., CRONER C.M., RUSHTON R., BROWN C.K., FOWLER L., 1999,
Geographic Information Systems and Public Health: Mapping the Future, Public Health
Reports, N°. 114.
RICHARDS T.B., CRONER C.M., NOVICK L.F., 1999, Atlas of state and local
geographic information systems (GIS) maps to improve community health, Journal of
Public Health Management Practice 199, Vol. 5 N°2.
RICKETTS T.C., 2003, Geographic information systems and public health, Annual
Review of Public Health, Vol. 24.
ROB M.A., 2003, Some challenges of integrating spatial and non-spatial datasets using
a geographical information system, Information Technology for Development , N°. 10.
ROBERTS H, PHILP I. ,1996, Prioritizing performance measures for geriatric medical
services: what to the purchasers and providers think?, Age and Aging, Vol.25 N° 4.
ROGERS M.Y., 1999, Using marketing information to focus smoking cessation
programs in specific census block groups along the Buford Highway corridor, DeKalb
County, Georgia, 1996, Journal of Public Health Management Practice, Vol. 5 N° 2.
ROGERS A., HASSELL A., NICOLAAS G., 1999, Demanding Patients? Analyzing
the Use of Primary Care, Open University Press
247
ROHRER JE, VAUGHN T, WESTERMANN J., 1999, Mission-driven marketing: a
rural example, Journal of Health Care Management, Vol. 44
ROONEY K., 2009, Consumer-Driven Healthcare Marketing: Using the Web to Get Up
Close and Personal, Journal of HealthCare Management, Vol. 54N°. 34.
ROTHSCHILD M.L., 1999, Carrots, Sticks, and Promises: A Conceptual Framework
for the Management of Public Health and Social Issue Behaviors, Journal of Marketing.
ROYNE M. B., LEVY M., 2011, Marketing for Public Health: We Need an App for
That, Journal of Consumer Affairs, Vol. 45 N°. 1, 1 - 6.
RUBIN R.S., WEST JR. L.A., 1999, Putting your business on the map: geographic
information systems for small business, Journal of Small Business Strategy, Vol. 10
N°2.
RUSHTON G. 2001, Spatial decision support systems, Int. Encycl. Soc. Sci.
SACKETT D. ET AL., 2000, Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach
EBM, 2nd edition, Churchill Livingstone, Edinburgh.
SAFFIOTI, 2000, L'esperienza della ASL Roma B nel micro marketing, in Esperienze
di marketing sanitario, CHERUBINI S., Franco Angeli, Milano, 62 – 69.
SAITA M. KAINICH F. SARACINO P., 2002, Pianificazione strategica e controllo di
gestione nella sanità, Il Sole 24 ore, Milano.
SANDELOWSKI M., 2004, Using qualitative research, Qual Health Res, Vol.14 N°10.
SANTAGOSTINO M.R., 1980, Ricerche di marketing e decisioni d‘impresa, Vita e
Pensiero, Milano.
248
SCARDIGLI V., 2008, Mmg e il governo della domanda: professione, rapporto con i
pazienti e gatekeeping, Mecosan N° 65, 33 – 55.
SCHIAVI G., 2004, La misurazione della customer satisfaction nelle aziende sanitarie,
Franco Angeli, Milano.
SCHONFELD H.K., HESTON J.F., FALK I.S., 1972, Numbers of physicians required
for primary medical care, The New England Journal of Medicine, N° 286.
SHEAFF R., 2002, Responsive healthcare Marketing – Marketing for a public service,
Open University Press, Philadelphia.
SELTMON K., 2004, Healthcare Is a Service, Marketing Health Services, Spring.
SILVESTRELLI S., 1994, Note metodologiche per una nuova configurazione teorica
dell‘economia d‘impresa, Finanza Marketing e Produzione, Supplemento al N°4, 85 –
112.
SIMONS T., 2009, The Future of Healthcare Marketing:Who's in charge?, Marketing
Health Services, Spring, 32.
SITZIA J, WOOD N., 1997, Patient satisfaction: a review of issues and concepts,
Social, Science and Medicine, Vol. 45 N° 12.
SMELCER J.B., CARMEL E., 1998, The effectiveness of different representations for
managerial problem solving: comparing tables and maps, Decision Sciences, Vol. 28.
SOFAER S., 2002, Qualitative research methods, Int J Qual Health Care Vol. 14 N°.
4.
249
STANTON W.J., VARALDO R., 1986, Il Marketing, Il Mulino, Bologna.
STEFANINI L., 2006, I sistemi informativi geografici (GIS) e le nuove applicazioni
dell'informazione georeferenziata, Argomenti, Vol. 16, FrancoAngeli Editore.
STREMERSCH S., 2008, Health and marketing: The emergence of a new field of
research, International Journal of Research in Marketing, Vol. 25 , 229–233
STUART-KREGOR P., 2005, Can healthcare marketing be classed as ‗excellent‘?,
Journal of Medical Marketing, Vol. 5 N°. 2, 116 – 118.
TERRACINI B., 1992, Environmental epidemiology: a historical perspective in
ELLIOTT P., CUZICK J., ENGLISH D., STERN R., Geographical and Environmental
Epidemiology: Methods for small area study, New York, NY, Oxford University Press.
THOMAS R.K., 2003, Healthcare Warms up to the Web, Marketing Health
Services,Spring, 36 – 40.
THOMAS R.K., 2005, Marketing Health Services. Chicago: Health Administration
Press.
THOMAS R.K., 2008, How to Be a Healthcare Marketing Hero, Marketing Health
Services, N°44.
TOMBARI F., 2006, Sistemi informativi geografici come estensione del Customer
Relationship Management nelle imprese e nei servizi, Argomenti, Vol. 16,
FrancoAngeli Editore.
250
TOMLINSON R. F., 1990, Current and Potential Uses of GIS: The North American
Experience, pp. 142, in Introductory Readings in Geographic Information, Peuquet
D.J., Marble D.F..
TUCKER III J.L, ADAMS S.R., 2001,
Incorporating patients‘ assessments of
satisfaction and quality: an integrative model of patients‘ evaluations of their care,
Managing Service Quality, Vol. 11 N° 4.
VARALDO R., 1976, Il sistema informativo, in GUATRI L., SCOTT W.G. (a cura di),
Manuale di marketing, ISEDI, Milano.
VEILLARD J., CHAMPAGNE F., KLAZINGA N., KAZANDJIAN V., ARAH O. A.,
GUISSET A. L., 2005, A performance assessment framework for hospitals : the WHO
regional office for Europe PATH project. International Journal for Quality in Health
Care; Vol. 17 N°6.
VENDRAMINI E., 2007, Misurare le performance nelle Cure primarie: un approccio
metodologico, Mecosan, Vol. 16 N°. 61, 125 – 138.
VINE M.F., DEGNAN D, HANCHETTE C., 1998, Geographic Information Systems:
Their Use in Environmental Epidemiologic Research, Journal of Environmental Health,
Vol. 61 N°3.
VITBERG, A., 1996, Marketing Health Care into the Twenty-First Century. New
York:Haworth Press.
YASNOFF W.A., SONDIK E.J., 1999, Geographic information systems (GIS) in public
health practice in the new millennium, Journal of Public Health Management Practice
1999, Vol. 5 N°4.
251
YOO S., DIGMAN L.A., 1987, Decision Support System: a new tool for strategic
management, ―Long Range Planning‖, vol. 20 n° 2.
WANG F.H., LUO W. , 2005, Assessing spatial and nonspatial factors for healthcare
access: towards an integrated approach to defining health professional shortage areas,
Health & Place, N° 11.
WANG L., 2000, Modeling commuting patterns in Chicago in a GIS environment: a job
accessibility perspective, Professional Geographer, Vol. 52 N° 1.
WARNECKE L., BEATTIE J., KOLLIN C., LYDAY W., 1998, Geographic
information technology in cities and counties: a nationwide assessment, Washington,
DC, American Forests.
WATERMAN R.H. jr, The Renewal Factors, Bantam, New York, 1987.
WATZLAWICK P., BEAVIN J., JACKSON D., 1967, Pragmatics of Human
Communication. W. W. Norton: New York
WEBSTER, F. E., 1994, Market-driven Management: Using the New Marketing
Concept to Create a Customer-Oriented Company, Macmillan, London.
WEI L., 2004, Using a GIS-based floating catchment method to assess areas with
shortage of physicians, Health&Place, N°10.
WEISS R., 2010, Change is the Only Constant, Marketing Health Services, Spring, 6 –
7.
WEIHRICH H., 1982, The TOWS matrix — a tool for situational analysis‘, Long
Range Planning, Vol. 15 N°. 2.
252
WILKINSON, P., GRUNDY, C., LANDON, M., STEVENSON, S., 1998, GIS and
Health, in GATRELL A. LOYTONEN M., GIS and Health, Taylor & Francis, London
WOODSIDE A.G., NIELSEN R.L., WALTERS F., MULLER G.D.., 1988, Preference
segmentation of health care services: the old-fashioned, value conscious, affluents and
professional want-it-alls, Journal of health care marketing, Vol. 8 N°. 2.
WORBOYS M.F., 1995, Geographic Information Systems: A Computing Perspective,
Taylor and Francis, London.
WRIGHT G.H., TAYLOR A., 2005, Strategic partnerships and relationship marketing
in healthcare, Public Management Review, Vol. 7 N°. 2, 203-224.
ZABADA, D., SINGH, S., & MUNCHUS, G.,2001,The role of information technology
in enhancing patient satisfaction, The British Journal of Clinical Governance, Vol.6
N°1.
ZEITHAML V.A., BITNER M.J., 2002, Il marketing dei servizi, McGraw-Hill.
ZUCKERMAN, A., COILE, R., 2004, Competing on Excellence: Healthcare Strategies
for a Consumer-Driven Market. Chicago: Health Administration Press.
253