assistenza riproduttiva alle coppie hiv discordanti

PDF/EX/10/2002
ASSISTENZA RIPRODUTTIVA ALLE COPPIE HIV DISCORDANTI
Intervista alla dott.ssa Vucetich
Quali sono le oppurtunità che si offrono oggi alle coppie sierodiscordanti che decidono di avere figli?
“Il cardine dell’assistenza al concepimento per siero positività maschile è costituito dalla procedura di rimozione della frazione virale presente nel plasma seminale, con metodica di “sperm washing”, che prevede tre centrifugazioni su gradiente del campione seminale fresco,
successivo recupero della quota di spermatozoi capaci di migrare alla superficie del terreno di coltura nella quale questi vengono mantenuti per circa 30 minuti a +4°, valutazione in PCR della completa rimozione del preparato finale del virus HIV.
Solo a completamento dei tre passaggi sopradecritti è possibile utilizzare gli spermatozoi ottenuti per seminazioni intrauterine o per cicli di
fertilizzazione extracorporea, a seconda delle indicazioni specifiche per ogni coppia.
Il concepimento assistito mediante la tecnica di inseminazione intrauterina dopo “sperm washing” ha dimostrato ottimi livelli di sicurezza
nel garantire la compagna sieronegativa ed il concepito dal rischio di infezione periconcezionale; ma mentre nella popolazione generale
circa il 10% delle coppie che cercano il concepimento non riesce ad ottenerlo dopo dieci mesi di rapporti liberi, nella nostra esperienza clinica con coppie HIV discordanti per sieropositività maschile, la prevalenza di fattori di infertilità risulta maggiore di questa percentuale.
Una volta effettuato lo screening preconcezionale, risultano infatti più frequenti le infezioni del tratto genitale, le patologie tubariche, o la
grave riduzione della capacità fertilizzante del preparato seminale dopo lo sperm washing, per tutte queste indicazioni risulta necessario procedere al concepimento affrontando cicli di fertilizzazione extracorporea: FIVET o ICSI”.
In che modo la qualità del liquido seminale influenza la scelta tra le metodiche indicate?
Se il preparato seminale conserva un buon potenziale di fertilità una volta conclusi i passaggi procedurali per lo sperm woshing e se gli esami
clinici ai quali la compagna si è sottoposta non evidenziano fattori di infertilità specifici, si ricorre alla semplice inseminazione intrauterina,
la metodica di concepimento assistito in assoluto meno invasiva.
Se invece il potenziale fertile del preparato seminale finale risulta fortemente ridotto, o se la compagna presenta gravi patologie che precludono il concepimento naturale (per esempio ostruzione completa delle tube) si dovrà senz’altro ricorrere alla fertilizzazione extracorporea. In particolare per le coppie sierodiscordanti si preferisce procedere al lavaggio seminale in un tempo antecedente e non simultaneo alla
fase di induzione dell’ovulazione multipla e recupero degli ovociti necessaria per i cicli di fertilizzazione in vitro, poichè esiste il rischio che
circa una volta su venti il preparato seminale risulti comunque contaminato da virus e non sia quindi utilizzabile per la fertilizzazione in laboratorio.
La simultaneità di preparazione seminale con sperm washing e recupero di ovociti appare inaccettabile poichè, per lo stato attuale delle tecnologie di laboratorio PMA, non è ancora possibile dilazionare l’utilizzo degli ovociti recuperati in attesa che venga allestito un nuovo preparato seminale libero da virus. Si assiste quindi al fallimento dei trattamenti ai quali la donna si è dovuta sottoporre”.
Tornando al trattamento del campione seminale, esistono possibilità che la procedura da lei descritta non elimini completamente il virus?
“La procedura di lavaggio del seme permette attraverso una serie di passaggi tecnici di rimuovere la frazione virale presente nel plasma seminale: il preparato finale viene comunque sempre sottoposto a valutazione di controllo mediante PCR NASBA (procedura di controllo) per
HIV RNA.
Tale metodica presenta alta sensibilità, non raramente se segnala una positività per il virus si tratta di falsa positività, in altre parole la metodica è fin troppo sensibile segnalando come inquinati anche i campioni che ad ulteriori controlli risultano privi di virus.
Tuttavia di fronte ad ogni positività della metodica di controllo non è possibile procedere ad utilizzo di questo specifico campione seminale,
che va quindi eliminato.
D’altro canto tale procedura di controllo presenta elevatissima garanzia quando segnala l’assenza di virus dal preparato seminale (campione
negativo per HIV RNA, quindi utilizzabile).
Ogni coppia è invitata a firmare dopo attenta lettura uno specifico consenso informato in merito a tutti gli aspetti relativi al concepimento
assistito con seme preparato mediante sperm washing, a tutt’oggi inoltre non ci risulta alcun caso di sieroconversione né delle donne né dei
bambini nati”.
A seconda della metodica di concepimento assistito scelta, variano le possibilità di successo?
“I dati della casistica europea dal 1990 al giugno 2002 evidenziano i seguenti risultati: per ogni ciclo di inseminazione la possibilità di gravidanza si assesta intorno al 15/20%, tale possibilità sale al 35/40% per ogni ciclo di fertilizzazione extracorporea.
Va comunque sottolineato che le maggiori possibilità di successo della fertilizzazione extracorporea corrisponde a procedure molto più invasive e pesanti da sopportare per la donna.
Anche il costo in termini economici risulta molto diverso, sia in termini di costi sociali (assistenza pubblica) che di costo economico vivo per
i pazienti che si rivolgono a strutture private”.
Un’altra possibilità alla quale le coppie sierodiscordanti possono ricorrere è la fecondazione eterologa (donazione di spermatozoi da un
terzo), possibile in Italia?
“Certamente, esistono in Italia almeno una ventina di Centri che si occupano in particolare di questo aspetto del concepimento assistito, distribuiti uno per regione.
Il progetto di legge sulla fecondazione assistita che è già stato approvato alla Camera dei Deputati ha previsto la completa abolizione delle
procedure di fecondazione eterologa, quindi l’utilizzo di seme da donatore, che sarà considerata illegale”.
E’ possibile che l’uomo sia sottoposto a terapia antivirale. Si è mai osservata una riduzione di fertilità a tale terapia? E che cosa è opportuno
fare in questo caso?
Purtroppo al momento non è disponibile alcuno studio scientifico che valuti la correlazione tra terapia antiretrovirale e potenziale di fertilità maschile. Sulla base della nostra esperienza è possibile affrmare che sono state osservate varie correlazioni tra alcuni schemi di terapia
antiretrovirale e forte riduzione della capacità fertilizzante del preparato seminale sottoposto a sperm washing.
Poichè tuttavia le procedure di procreazione medicalmente assistita riescono ad ovviare quasi completamente alle condizioni anche più gravi
di infertilità maschile, si è finora scelto di non modificare il trattamento antiretrovirale in corso in quel paziente ma di ricorrere alle proce-
dure di concepimento assistito più sofisticate: intracitoplasmatic sperm inìection (ICSI)”.
Quali sono le strutture pubbliche sul territorio nazionale che sono in grado di seguire attualmente le coppie sierodiscordanti nella procreazione medicalmente assistita?
“Il servizio di assistenza al concepimento attivato presso la Clinica Ostetrico-Ginecologica dell’Ospedale Luigi Sacco di Milano fornisce la possibilità di eseguire cicli di inseminazione intrauterina, ma a breve dovrebbe attivarsi anche il laboratorio per la fertilizzazione extracorporea.
Il Centro di Riproduzione Assistita dell’Ospedale San Paolo di Milano fornisce assistenza riproduttiva alle coppie sierodiscordanti che necessitano di fertilizzazione in vitro classica, non è disponibile la metodica ICSI”.
E per quanto riguarda le strutture private?
“Proprio recentemente si è assistito ad un sempre maggiore interesse del mondo dei clinici che si occupano di procreazione medicalmente
assistita nei confronti di tutte le coppie con problemi di patologia virale, non solo HIV quindi, ma anche epatiti ed altre infezioni.
Attualmente l’unico vincolo legislativo in merito è costituito dalla circolare Guzzanti del 1992 che impone lo screening per queste infezioni
a tutte le coppie infertili che chiedono assistenza nei Centri di Procreazione Medicalmente Assistita pubblici e privati.
In realtà la circolare non esprime alcun divieto specifico per l’assistenza a coppie che risultano affette da patologie infettive, viene però sottolineata la necessità di ricorrere a tutti i mezzi disponibili per evitare il rischio di contagio della donna e del concepito.
Sulla base di tale corretto invito alla buona pratica clinica i Centri hanno finora scelto la via della non assistenza, in particolare in caso di
infezione da HIV.
Questo atteggiamento di estrema prudenza ha però subito una modificazione proprio nell’ultimo anno: varie commissioni di clinici sono in
procinto di concordare, sulla base della nostra esperienza, anche protocolli di assistenza alle coppie HIV discordanti”.
Passiamo all’esperienza dello Studio Semprini di Milano.
“Alla fine degli anni ‘80 il dott. Augusto Semprini ed il suo gruppo di ricerca hanno messo a punto il metodo ancora oggi usato per ridurre
al minimo ed eliminare la componente infettiva presente nel seme dell’uomo HIV positivo.
Si è poi creato un gruppo di lavoro CREATHE, che raccoglie tutti i centri europei che al seguito dell’esperienza dello studio Semprini hanno
deciso di seguire coppie discordanti utilizzando le stesse metodiche di assistenza.
Dopo oltre 15 anni di lavoro all’Ospedale San Paolo il gruppo ha continuato l’attività professionale privatamente firmando un contratto con
il Center for Desease Control di Atlanta (USA) che comporta una costante verifica dell’efficacia del trattamento nonchè il follow-up delle
coppie che hanno portato a buon fine una gravidanza ricorrendo alla procreazione medicalmente assistita.
Lo studio ha creato una casistica europea dal 1990 ad oggi che si basa su 2500 cicli di inseminazione IUI in 800 coppie con un risultato di
300 bambini nati, e su circa 500 cicli di fertilizzazione extra corporea circa 200 bambini nati”.
Dottoressa Vucetich, è indiscreto chiedere quali sono i costi?
“Sono lieta di poter sottolineare che i costi richiesti presso lo Studio Semprini ai pazienti HIV discordanti sono in tutto uguali a quelli che
affrontano le coppie che richiedono assistenza per infertilità.
Il costo quindi per ogni inseminazione intrauterina è di 700 euro, il costo per un ciclo di fertilizzazione in vitro è di circa 3800 euro.
A questi vanno aggiunti il costo della consulenza, che per le coppie sierodiscordanti è di 100 euro (costo inferiore a quello delle coppie con
infertilità).
Il costo dell’esame seminale è di 200 euro, quello per la crioconservazione del campione seminale dopo sperm washing è di circa 300 euro”.