Antivirali - Scuola1024

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Virus e farmaci antivirali
I Virus non sono organismi cellulari, hanno dimensioni
nettamente inferiori (20-400 nm) a quelle dei batteri e sono in
grado di infettare tutte le cellule viventi.
Essendo privi di enzimi coinvolti nel metabolismo energetico e
di sistemi di sintesi proteica, essi sono dei parassiti che si
moltiplicano a spese del sistema metabolico della cellula ospite.
Possono iniziare il loro ciclo infettivo subito dopo l’attacco
oppure rimanere per lunghi periodi in stato latente nei siti
intra-cellulari dell’ospite fino a che un evento esterno ne
scateni la riproduzione.
Le principali vie di trasmissione dell’infezione nell’uomo sono il
tratto respiratorio, quello gastrointestinale e genito-urinario,
la pelle, il sangue, l’urina e la placenta.
I VIRUS 2
La sopravvivenza dell’ospite dipende:
dalle sue difese immunitarie (produzione da parte del
midollo osseo di linfociti B e di linfociti T prodotti dal timo)
dalla gravità del tipo di infezione.
Successivamente vi è una risposta immunitaria specifica ai
danni prodotti dovuta ad anticorpi umorali locali (cellule B)
(secrezione di IgA).
L’avvenuta infezione si manifesta principalmente:
con disturbi respiratori acuti quali riniti, faringiti, laringiti
ecc... (adenovirus, influenza, picornavirus….);
a livello centrale si possono avere poliomelite, rabbia,
meningoencefalite, parotite, morbillo….
possiamo avere anche epatite, AIDS …
I VIRUS 3
La struttura dei virus è costituita da un core di acido nucleico,
DNA o RNA, (non esiste virus con DNA e RNA) che costituisce
il materiale genetico.
Il tipo di acido nucleico è alla base della loro classificazione.
Questo core è circondato da un involucro proteico chiamato
capside e l’insieme viene definito nucleocapside che permette,
in base alle caratteristiche strutturali, di classificare i virus
in due gruppi:
struttura generalmente elicoidale;
con simmetria icoesaedrica (20 fecce).
Il nucleocapside può a sua volta essere coperto da un
struttura
proteica
definita
“envelope”
composta
da
glicoproteine che sono importanti antigeni virali.
I VIRUS 4
Questo Envelope determina la forma di ciascun virus: sfere,
bastoncelli, filamenti, pallottole, triangoli, rettangoli e tubi
allungati.
Tutta la parte virale viene definita Virione.
I VIRUS 5
La parte proteica del nucleocapside e l’envelope (ove esista)
giocano un ruolo fondamentale
durante la prima fase
dell’infezione.
I siti attivi ivi presenti si attaccano a recettori specifici
presenti sulla cellula ospite in funzione del tipo di proteina che
avvolge il virione.
La penetrazione all’interno della cellula può avvenire:
Mediante fusione della membrana virale con la membrana
cellulare
Mediante endocitosi e rilascio del virus dalle vescicole
interne.
I VIRUS 6
La replicazione del virus dipende totalmente dalla cellula ospite
della quale vengono sfruttati i sistemi enzimatici.
Virus a DNA
Virus a RNA
Inizialmente si ha un trasferimento del DNA e di un minimo
numero di proteine dal capside al nucleo della cellula che va
così a integrarsi con il DNA dell’ospite del quale sfrutta i
sistemi enzimatici.
Il DNA, diventato parte integrante del materiale genetico
dell’ospite, può rimanere latente per anni oppure duplicarsi
subito dando origine ad una progenie di DNA virale.
I VIRUS 7
Inizia così dal DNA virale la trascrizione del mRNA precoce e
tardivo
produzione di proteine virali da parte degli
enzimi sia del virus che dell’ospite.
Nel caso di virus oncogeni a DNA, queste proteine virali
possono agire sulle cellule ospite modificandone la normale
funzionalità o i caratteri morfologici generando così cellule
anormali o cancerose.
Tra le varie proteine vengono sintetizzate
strutturali del capside e dell’envelope del virus.
anche
quelle
Il DNA virale assieme alle nuove proteine strutturali va a
formare Virioni progenie che posseggono sia il genoma che il
rivestimento proteico e che pertanto possono uscire dalla
cellula ed infettarne altre.
I VIRUS 7
Amantadina
Interferone
Idossuridina,
AraC
Rifampina
Metisazone
I VIRUS 9
Virus a RNA (oncogeni)
Nel 1970 venne isolato da virus a RNA un enzima noto come
transcriptasi inversa in grado di rovesciare il normale flusso
delle informazioni nella cellula.
DNA
RNA
Il DNA si forma in base ad uno stampo di RNA (RNA
Template).
Quando un virus oncogeno a RNA invade una cellula, la
transcriptasi inversa forma DNA virale sulla base del RNA
Template.
Si forma così una doppia elica (RNA/DNA) nella quale una
catena è costituita da RNA cromosomico virale che
successivamente viene rimosso da un enzima dando luogo ad
una catena singola di DNA.
I VIRUS 10
Gli enzimi della cellula ospite completano la sequenza replicando
la catena ed ottenendo il DNA virale (provirus) che si integra
nei cromosomi dell’ospite.
Il Provirus viene trasmesso alle
cellule figlie assieme a tutti gli
altri
geni.
Inizia
così
la
trascrizione in mRNA virale che
sintetizza,
tramite
i
sistemi
enzimatici dell’ospite, le proteine
strutturali che gli consentono di
costruirsi capside ed envelope e
successivamente
di
uscire
ed
infettare altre cellule
I VIRUS 11
Virus a RNA (infettivi)
I virus a RNA infettivi si replicano nel citoplasma utilizzando
le RNA polimerasi.
RNA infettante può agire:
autonomamente rispetto al mRNA (poliomelite);
da stampo
morbillo……).
per
un
RNA
complementare
(influenza,
Il processo continua come per gli altri virus oncogeni.
I virioni così formatisi possono infettare le cellule vicine
oppure essere trasportati, dal sistema linfatico o da quello
sanguigno, in altri siti dove si ripete la replicazione.
I VIRUS 12
Virus a DNA
Herpes virus,
Parvovirus
Virus
dell’epatite,
Adenovirus,
Poxvirus,
HSV (Herpes simplex virus)
È il più diffuso sia come numero di specie infette sia come
percentuale di popolazione affetta.
Se ne conoscono circa 100 specie delle quali 8 sono attive
sull’uomo.
Si stima che il 50-90% della popolazione adulta ne sia stata
infettata almeno una volta.
Importanza di sapere che nel ciclo vitale di questo virus vi è
un periodo di latenza.
I VIRUS 13
HSV passa la maggior parte del tempo in questo stato
funzionale dormiente che ha sviluppato al fine di eludere il
sistema immunitario dell’ospite. Pertanto è il più diffuso nei
soggetti con sistema immunitario compromesso.
Possiede un envelope con numerose glicoproteine sulla
superficie che codificano un inusuale grande numero di enzimi
coinvolti nella replicazione del DNA virale.
Il virus è un grado di infettare numerosi tipi di cellule
attraverso differenti meccanismi di penetrazione che vedono
coinvolte numerose proteine.
La sintesi del DNA è condotta da un sistema enzimatico virale
in modo del tutto analogo a quello della cellula ospite. La
polimerasi e gli altri enzimi coinvolti possiedono pressoché
funzioni identiche.
I VIRUS 14
Fortunatamente la differenza strutturale delle proteine è tale da
consentire di ottenere farmaci in grado di essere selettivi.
Si distinguono in tre classi a, b e g.
I virus a
Quelli che infettano l’uomo sono HSV-1 e HSV-2, varicella zoster
(VZV) tutti caratterizzati da un ciclo riproduttivo rapido e da una
altrettanto veloce espansione nelle colture cellulari. Sono tutti in
grado di diffondere nei linfonodi regionali e di instaurarsi allo
stato latente nei gangli sensoriali.
L’infezione primaria da HSV-1 ha luogo su una lesione a livello
delle mucose o della cute attorno alla bocca o al naso. I raggi UV,
uno stress o altri fattori riattivano il virus che riprende a
moltiplicarsi e a diffondere lungo le terminazioni nervose fino ad
una zona cutanea dove dà luogo alla manifestazione ricorrente della
malattia erpetica.
I VIRUS 15
HSV-2 è responsabile delle infezioni a livello genitale.
VZV è responsabile della varicella (infezione iniziale) e del fuoco
di Sant’Antonio in seguito a successiva riattivazione. Si stima
che oltre il 95% della popolazione ne sia infetta. Tale
percentuale calerà come conseguenza dell’introduzione del
vaccino.
I virus b
Si replicano molto più lentamente e rappresentano le classiche
infezioni opportunistiche in pazienti affetti da immunodeficienza.
Comprendono il Cytomegalovirus (HCMV) la cui sede di infezione
primaria è l’epitelio delle mucose.
I virus g
Hanno sviluppato due differenti modi di replicazione del DNA uno
per la produzione di virioni (ciclo litico) e l’altro per mantenere
presente il DNA virale nelle cellule durante il periodo di latenza.
I VIRUS 16
Adenovirus
Sono numerosi ed infettano la maggior parte delle persone
giovani causando infezioni latenti nelle tonsille, nelle adenoidi
ed in altri tessuti linfatici.
Questi virus non lisano la cellula infetta e la loro diffusione è
controllata da anticorpi dell’ospite.
Non posseggono envelope ed il loro genoma è un DNA a doppia
elica recante all’estremità terminale una piccola proteina
necessaria per la replicazione del DNA virale.
L’ingresso del DNA nel nucleo è seguito dalla sintesi di mRNA
precoce necessario per la sintesi del DNA virale e soprattutto
per portare la cellula alla fase S.
È stato evidenziato che l’adenovirus umano causa tumori
maligni nei topi e ciò ha spronato la ricerca, per ora negativa,
di eventuali adenovirus nei tumori umani.
I VIRUS 17
Parvivirus
Comprende numerosi virus animali ed uno umano (B19).
Sono i virus più piccoli (20-40 nm) non posseggono envelope e il
capside è composto da due o tre proteine.
Dipendono quindi completamente dalla cellula ospite e non sono
in grado, contrariamente agli altri, di costringere la cellula
ospite ad entrare in replicazione (fase S).
Possono causare uno sviluppo fetale abnorme e malformazioni
nei tessuti in crescita.
I VIRUS 18
Poxivirus
Sono gli unici, tra i DNA-virus umani, che si riproducono
completamente nel citoplasma dell’ospite.
Il loro genoma codifica sia i sistemi necessari per la
transcrizione e la replicazione dei geni virali sia i complessi
schemi necessari per la regolazione dei vari processi.
Posseggono più punti bersaglio per eventuali farmaci.
Il virus del Vaiolo è il più importante per le spaventose
epidemie di cui è stato responsabile in passato.
In virtù del fatto che è specie specifica e grazie alla
vaccinazione è pressocchè scomparso.
Essendo state interrotte le vaccinazioni, oggi ritorna un
potenziale pericolo in conseguenza di una possibile guerra
biologica.
I VIRUS 19
Virus dell’epatite
La malattia non è tanto dovuta all’azione del virus quanto al
danno epatico risultante dalla risposta immunitaria al virus.
Nell’uomo causano patologie che vanno da un’infezione non
apparente fino all’ittero grave con distruzione del parenchima
epatico fino alla morte.
Esistono tre tipi di virus A, B, C, D ed E.
Virus A (HAV)
È un RNA-Picornavirus che causa il 20-25% delle epatiti
sintomatiche.
La trasmissione si ha per via oro-fecale con un periodo di
incubazione di 15-50 giorni.
Il contagio avviene per contatto diretto da persona a persona o
attraverso il consumo di acqua o cibi contaminati.
I VIRUS 20
Il virus si moltiplica a livello gastro-intestinale ed è presente
nelle feci da 7 a 10 giorni prima che si manifestino i sintomi.
Nel sangue rimane presente solo per pochi giorni.
I pazienti sviluppano un’immunità duratura con formazione di
IgG ed anti HAV.
È diffusa in tutto il mondo sia in forma sporadica che
epidemica.
È presente soprattutto nei paesi in via di sviluppo a causa delle
scarse condizioni igieniche.
Sovente la popolazione adulta è immune in quanto infettati da
piccoli.
Per la sua prevenzione esistono due vaccini che forniscono
protezione dall’infezione già dopo 14-21 giorni.
I VIRUS 21
Virus B (HBV)
Appartiene alla famiglia degli Epadnavirus e se ne conoscono 6
fenotipi diversi.
Contiene DNA
polimerasi.
a
doppia
e
mono-elica
con
associata
una
Periodo di incubazione: da 45 a 180 giorni (solitamente 60-90).
Le proteine codificate dal virus sono un importante strumento
per il monitoraggio della malattia.
HBV sintetizza quattro differenti gruppi di proteine attraverso
una polimerasi che è sia DNA che RNA dipendente. Tra
queste,ricordiamo:
o L’antigene di superficie (HBsAg);
o L’antigene del core interno (HBcAg);
o L’antigene e (HBeAg). Alti livelli di questa proteina indicano
un elevata replicazione del virus.
Ad avvenuta risposta immunitaria dell’organismo HBeAg scompare
dal siero mentre compaiono i relativi anticorpi.
I VIRUS 22
Altro indicatore dello stato dell’infezione è la presenza nel
siero di enzimi epatici e soprattutto di alanina transferasi
(ALT) che evidenzia il grado di necrosi delle cellule epatiche
L’infezione si contrae prevalentemente per via parenterale, ma
anche per via interumana (sessuale).
La trasmissione per trasfusione nei paesi industrializzati è
praticamente nulla.
Il trattamento approvato per HBV è la stimolazione della
risposta immunitaria dovuta all’interferone–α
α (INF-α
α).
È disponibile anche il vaccino per HBV che fornisce immunità di
lunga durata.
la vaccinazione è obbligatoria
adolescenti di 12 anni.
per
tutti
i
neonati
e
gli
I VIRUS 23
Virus delta (D).
È un piccolo RNA-virus difettivo noto come HDV
Esso è considerato un virus satellite o subvirone e necessita la
presenza di un altro virus per potersi replicare.
In particolare, per infettare le cellule necessita di HBsAg e
pertanto colpisce solo i soggetti colpiti da HBV.
L’infezione si può manifestare in due modi:
o Infezione contemporanea di B e D e si manifesta come sola
infezione B;
o Sovrainfezione in portatore cronico di HBV – in questo caso
l’infezione è acuta e può essere letale (25-50% delle epatiti
fulminanti ipotizzate di tipo B sono causate da HDV).
Se ne conoscono 3 fenotipi: I il più diffuso; II presente in
Giappone e Taiwan; III solo in Amazzonia.
I VIRUS 24
Virus C.
Agente infettivo è l’Epacavirus (HCV) facente parte della
famiglia dei Flavivirus.
Se ne conoscono 6 diversi genotipi e circa 90 sub-tipi.
L’infezione acuta da HCV e assai spesso asintomatica ed
anitterica e si manifesta con dolori muscolari, nausea, vomito,
febbre, dolori addominali ed ittero.
Circa 85% dei casi di infezione acuta si cronicizza.
Circa il 20% dei pazienti affetti da epatite C cronica possono
sviluppare nel corso di 10-20 anni una cirrosi che può evolvere
in epatocarcinoma.
La trasmissione avviene per via parenterale (controllo delle
donazioni).
La trasmissione verticale (madre-figlio) è abbastanza rara 5%
dei casi.
I VIRUS 25
Virus E.
Malattia infettiva acuta dovuta a virus a RNA della famiglia
Calicivirus.
Si trasmette per via oro-fecale.
Il periodo di incubazione va da15 a 60 giorni.
È una malattia
all’epatite A.
acuta
assai
spesso
itterica
molto
simile
Non cronicizza mai.
Presenta alta frequenza di forme cliniche fulminanti (1-12%) in
particolare in donne gravide (40%)
È presente in tutto il mondo e soprattutto nei paesi dove
scarseggiano le norme igieniche e sanitarie.
I VIRUS 26
FARMACI ANTIVIRALI
I vaccini rappresentano la profilassi antivirale d’elezione contro
i virus.
Infatti, la chemioterapia antivirale consente solo risultati
modesti a causa delle caratteristiche biologiche dei virus.
Il problema maggiore è dovuto al parassitismo intracellulare dei
virioni che crea una certa dipendenza tra cella ospite e virus.
Bisognerebbe ottenere una tossicità altamente selettiva verso
enzimi virali specifici cosiddetti virus-indotti es:
La neuraminidasi (virus dell’influenza);
La RNA polimerasi-RNA dipendente (poliovirus, rinovirus e
morbillo);
La
DNA
polimerasi-DNA
dipendente,
nucleosidofosfatochinasi, la nucleosidotrifosfatasi etc.
la
I VIRUS 27
Le varie tappe sequenziali di replicazione degli stessi virioni
rappresentano i punti di attacco dei vari farmaci.
a)
Prima che penetri nella cellula il virione può essere inattivato
dai vaccini o dagli anticorpi;
b)
Durante la fase di adsorbimento e di penetrazione nella
cellula nessun farmaco importante risulta attivo;
c)
Alcuni farmaci (adamantina) agiscono nella fase di rimozione
del mantello proteico o svestizione;
d)
La maggior parte degli antivirali (aciclovir,
interferone etc) agisce sulla fase replicativa;
e)
Pochi farmaci agiscono a livello della fase di maturazione o
assemblaggio degli acidi nucleici;
f)
Nessun antivirale è in grado di agire nella fase di fuoriuscita
o germianzione.
vidarabina,
I VIRUS 28
La caratteristica dei farmaci antivirali che vedremo è la
limitatezza del loro spettro d’azione.
Non vengono usati ampiamente come gli antibiotici a causa della
loro tossicità.
Agenti coinvolti nell’inibizione dei primi stadi della
replicazione virale.
Aminoadamantani e composti correlati
Amantadina HCl – Mantadan® è un’amina triciclica simmetrica
che non inattiva il virus ma impedisce:
NH2
o alle particelle virali di penetrare nella cellula ospite;
o l’eliminazione del rivestimento del genoma e quindi il
trasferimento del DNA nella cellula ospite;
o Se somministrata nelle prime 48 ore è molto efficace nelle
malattie del tratto respiratorio dovute ad influenza.
I VIRUS 29
Generalmente non si osservano fenomeni di neurotossicità.
Come effetti collaterali presenta depressione, ipotensione
ortostatica, psicosi, ritenzione urinaria e collasso cardiaco
congestizio.
La sostituzione del gruppo amminico con un tiolo, un ossidrile,
un alogeno o un gruppo ciano comporta perdita di attvività
Per contro, gli N-alchil e N,N-dialchil derivati sono attivi.
Rimantadina: più attiva e dotata di minori effetti collaterali.
Tromantadina è molto attiva contro il virus erpetico. Agisce in
tutti i processi in cui sono coinvolte le membrane
(adsorbimento,penetrazione e rilascio). Nella fase tardiva
sembra bloccare l’attività di una glicoproteina responsabile del
montaggio del materiale virale sintetizzato nella cellula ospite.
O
H3C
NH2
HN
O
CH3
N
CH3
I VIRUS 30
Il sistema triciclico non è essenziale per l’effetto antivirale
come mostrato dall’attività posseduta dalla Bicicloottilamina e
dall’Ottilamina.
Farmaci che influenzano la trasduzione a livello di
ribosomi
TIOSEMICARBAZONI
La loro azione sembra correlata alla loro capacità di formare
composti di coordinazione con ioni metallici quali Cu, Zn, Co,
Ni e Mn.
Il Metisazone è il principale composto di questa classe ed il
suo complesso con Cu++ interagisce con gli acidi nucleici
interferendo nella traduzione dei messaggi dell’RNA in sintesi
proteica nei ribosomi.
NH2
NH2
S
N
Bicicloottilamina
Ottilamina
Metisazone
N
O
N
H
NH2
I VIRUS 31
RNA che si forma è più corto e di conseguenza produce un
blocco della sintesi di alcune proteine del capside del virus.
Sebbene aumenti la quantità di DNA virale e le cellule
vengano danneggiate non viene prodotto altro virus infettivo.
Attivo contro poxvirus, vaiolo umano e bovino, rinovirus e virus
dell’influenza.
Il tiosemicarbazone della 2-acetilpiridina (BW A723U) inattiva
la ribonucleotidoriduttasi dell’Erpes simplex-1 e serve a
potenziare l’attività dell’Aciclovir.
Il suo nor-derivato possiede attività antitumorale.
Il gruppo
l’attività.
tiosemicarbazonico
risulta
fondamentale
S
N
N
CH3
N
H
S
NH2
BW A723U
N
N
N
H
NH2
Nor derivato
per
I VIRUS 32
FOSFONATI
Sono fosfono-derivati dell’acido acetico e formico.
Il PAA (Acido fosfonoacetico) ed il PFA (acido fosfonoformico)
sono attivi contro diversi tipi di virus dei quali inibiscono la
sintesi del DNA.
Sono inibitori specifici della DNA-polimerasi dell’herpes virus e
del Citomegalovirus con una maggiore selettività (10-100)
rispetto a quella della cellula.
Essi interagiscono con l’enzima e non con il DNA. Agiscono da
analoghi del pirofosfato al sito d’azione dei nucleotidi trifosfati
con le polimerasi.
Il PFA viene somministrato incapsulato nei liposomi
migliorarne la capacità di attraversare le membrane.
OH
HO P COOH
O
(PFA)
OH
HO P CH2COOH
O
(PAA)
per
I VIRUS 33
Farmaci immunostimolatori:
Interferoni
La
scarsa
tossicità
selettiva degli antivirali
Approfondimento dei meccanismi
immunologici
in
grado
di
contrastare l’aggressione virale
Spinsero alla ricerca di farmaci in grado
di potenziare le difese dell’organismo
Venne scoperto nel 1957 dall’osservazione che una cellula
infettata da un virus si difende da altre infezioni virali.
Venne isolata così una proteina antivirale, chiamata
interferone, che rappresenta la prima risposta cellulare
all’infezione.
Inibisce la crescita dei virus e la moltiplicazione delle cellule.
I VIRUS 34
Ben presto venne messo in evidenza che esistono diversi tipi di
interferone non solo tra specie e specie, ma anche tra i vari
tessuti.
Gli interferoni consistono di una miscela di piccole proteine
(Glicoproteine - 20-160 KD) che mostrano attività antivirale
specifica a seconda delle specie.
Essi esplicano anche azioni diverse quali:
a. Inibizione della crescita cellulare;
b. Alterazione della membrana cellulare e del citoscheletro;
c. Modulazione dei meccanismi immunitari;
d. Stimolazione delle “natural killer cells”.
La loro produzione è indotta non solo da virus ma anche da
RNA a doppia elica, da endotossine e da induttori.
La loro attività antivirale si esplica ad ampio spettro sia verso
DNA e RNA virus.
I VIRUS 35
Gli interferoni vengono classificati in
origine.
base alle cellule di
Interferone leucocitario o α (IFN-α
α)
Interferone fibrobalstico o β (IFN-β
β)
Interferone linfocitario o γ (IFN- γ)
IFN-α
α è eterogeneo e ne sono state evidenziate 14 specie
(15-21 KD) tutte con similitudine nella composizione
aminoacidica. Esso è sprovvisto di carboidrati.
Anche dello IFN-β
β è nota la composizione aminoacidica e
possiede una attività dello stesso ordine del precedente.
La loro produzione su larga scala è stata fortemente
incrementata con le tecniche del DNA ricombinante.
Da leucociti umani sono stati isolati due ricombinanti: il
plasmide 104 (codificante per α) e il Plasmide 101 (codificante
per β). Inseriti nel DNA dell E. coli producono
I VIRUS 36
Il plasmide 104 inserito nel DNA dell E. coli induce la
produzione di interferone identico a quello leucocitario
umano.
L’interferone agisce con un recettore presente sulla
superficie cellulare che è comune per α e β ma diverso per γ.
Tale interazione comporta:
a.
cambiamenti strutturali a livello dei lipidi della membrana
cellulare;
b.
vengono alterate le varie catene metaboliche;
c.
Inibizione della sintesi proteica;
d.
Degradazione del RNA.
Tutte questi cambiamenti inibiscono comunque la fuoriuscita
del virus dalla cellula.
I VIRUS 37
L’interferone agisce solo a livello locale dove viene rilasciato in
seguito ad infezione virale.
IFN-β
β è usato per via intranasale per prevenire l’infezione da
rinovirus (raffreddore).
Vengono usati contro la cheratite erpetica, l’Herpes genitali,
l’herpes zoster, la varicella zoster, l’epatite B cronica e le
influenze.
Il maggior problema che si riscontrava nella sua preparazione
era legato alla possibilità di averlo puro. Ma, le tecniche di
DNA ricombinanti utilizzanti anticorpi monoclonali specifici
hanno permesso la produzione dell’interferone α ad elevata
purezza (circa 99%).
L’attività biologica specifica viene espressa dal numero di UI
per mg di sostanze.
I VIRUS 38
Interferon-induttori
Tra le varie ipotesi per una terapia antivirale vi è anche quella
dell’uso di sostanze in grado di indurre il rilascio
dell’interferone.
Il Tilorone si è rivelato un buon induttore di interferone nel
topo ma non altrettanto nell’uomo (è specie specifico).
Il suo meccanismo d’azione è connesso con il cambiamento
delle proprietà chimico-fisiche del DNA.
La sua molecola planare si intercala con le spire della doppia
elica producendo una modificazione del DNA.
Il DNA modificato stimola la produzione dell’interferone.
Le due catene laterali basiche sono fondamentali per l’attività
antivirale.
O
O
N
O
N
I VIRUS 39
Metisoprinolo - Viruxan® (imunovir; inosiplex; isoprinosin)
Farmaco antivirale, che limita la replicazione virale interferendo a
livello poliribosomale.
In vitro l'azione antivirale avviene a concentrazioni molto alte,
difficilmente ottenibili in vivo.
Il farmaco ha azione immunomodulante, stimola la proliferazione e
la funzionalità dei linfociti T e B, dei macrofagi e dei
polimorfonucleati.
La sua efficacia consiste principalmente in un potenziamento della
risposta immune, soprattutto negli immunodepressi.
Le indicazioni del metisoprinolo comprendono le infezioni sostenute
da herpes simplex virus, varicella-zoster virus, virus influenzali
e rhinovirus
O
N
N
H2N
N
N
H
HO
COOH
H3C
O
H3C
H3C
OH
N
3
HN
OHOH
O
3
I VIRUS 40
Antimetaboliti.
Noto il meccanismo di riproduzione del virus (parassita
obbligato) si è pensato di usare farmaci in grado di inibire i
processi metabolici cellulari della cellula ospite.
Alla ricerca di questi antimetaboliti sono stati sintetizzati
molti composti (nucleosidi) analoghi delle pirimidine e delle
purine.
Le forme letali di questi composti sono i nucleotidi
corrispondenti ai nucleosidi somministrati che possono:
a.
agire inibendo la conversione da nucleoside a nucleotide
che avviene ad opera di fosforilasi (chinasi) le quali
agiscono in presenza di ATP.
b.
Essere convertiti nel trifosfato che inibisce la DNApolimerasi.
I VIRUS 41
Questi farmaci vengono classificati in:
nucleosidi e nucleotidi pirimidinici;
nucleosidi e nucleotidi purinici;
Nucleosidi azolici e composti correlati;
Nucleosidi carbociclici.
Derivati pirimidinici
Rappresentano le variazioni apportate ai nucleosidi pirimidinici
fisioligici sia a livello di porzione zucherina sia alla porzione
pirimidinica.
Idoxuridina (IdU)
È un nucleoside strutturalmente correlato alla Timidina in cui
l’anello pirimidinico è alogenato (è un suo isostero).
O
O
CH3
HN
Timidina
O
HO
O
OH
N
I
HN
O
HO
O
OH
N
Idossuridina
I VIRUS 42
Dopo trifosforilazione si sostituisce nella incorporazione nel
DNA virale e animale. Inibisce la DNA polimerasi cellulare in
misura minore rispetto a quella dell’Herpes simplex.
Al momento della trascrizione le le proteine virali risultano
errate e le particelle virali sono difettose.
Si usa una soluzione di idossuridina al 40% in DMSO che risulta
più attiva del singolo farmaco.
Gli analoghi 5-Br (BdU), 5-F (FdU) e 5-Trifluorometil (F3TdU)
sono tutti attivi come antivirali. Infatti il raggio di Van der
Waal del metile corrispondente a 2.00 Å è confrontabile con
quello del Br e dello I (1,95 e 2,15 Å)
O
O
Br
HN
O
N
HO
O
OH
5-Bromo 2desossiuridina
F
HN
O
O
N
HO
CF3
HN
O
N
HO
O
OH
5-Fluoro- 2desossiuridina
O
OH
5-Trifluorometil- 2desossiuridina
I VIRUS 43
La idoxuridina può dar luogo a resistenze ed al suo posto si
preferisce utilizzare il suo isostero Trifluridina.
Trifluridina
È meno tossica in quanto si incorpora preferenzalmente nel
DNA virale che in quello delle cellule non infettate.
In vitro è un inibitore specifico della replicazione del HSV-1.
Incorporato nel DNA virale al posto della Timidina provoca
un’interruzione nella formazione del mRNA tardivo e di
conseguenza della sintesi delle proteine del virione.
È in commercio sotto forma di soluzione oftalmica all’1% per il
trattamento di ulcere dendritiche.
Se somministrata per via endovenosa ha una emivita di 18
minuti e viene escreta non modificata attraverso le urine.
I VIRUS 44
Utilizzando i 5-alogeno derivati della citidina si è riesciti ad
ottenere una maggiore citotossicità selettiva verso i virus.
5-Bromo 2desossicitidina
Br
N
O
HO
O
OH
N
O
NH2
NH2
5-Iodo- 2N
desossicitidina
O
N
HO
O
OH
I
(AIdU)
I
HN
O
N
H2N
O
OH
La Idoxicitidina (IdC) risulta essere attiva contro infezioni da
virus vaccino, da Herpes zooster.
Essa inibisce selettivamente la repllicazione virale grazie ad
una nucleosidochinasi virus-indotta che attiva la IdC nelle
cellule infette e non in quelle sane.
Analoga citotossicità è stata riscontrata nei 5’-amino-5alogeno derivati dell’Uracile il cui derivato fosforilato viene
incorporato nel DNA virale che delle cellule infette dove è
presente una Timidinochinasi virus-indotta
I VIRUS 45
La sostituzione a livello della Timidina del metile in 5 con un
gruppo alchilico più grandi porta ancora a derivati antivirali
dotati di analogo meccanismo d’azione.
Queste ultime modificazioni strutturali rendono i farmaci
specifici per determinati ceppi virali.
Maggior interesse è destato da:
O
Br
HN
O
N
È in grado di bloccare la riattivazione virale per
lungo tempo anche dopo la sospensione della
somministrazione.
HO
O
OH
O
I
HN
O
HO
O
OH
N
BVDU
5-bromovinil-2-desossiuridina
che
è
potente inibitore selettivo sia del HSV che del
VZV.
Lo iodo analogo IVdU presenta proprietà simili.
Tutti questi analoghi timidinici risultano attivi sul
HVS-1 (H. labialis) e non sul HVS-2 (H.
genitali).
I VIRUS 46
Metodi di sintesi della idossuridina
O
O
I
HN
O
Ac2O
N
H
O
I
HN
O
N
O
I
N
Hg(Ac)2
O
TsO
O
N
Hg
CH3
OTs
5-Iodouracile
O
O
I
HN
HN
HO
N
O
O
O
I2
O
O
N
HO
O
1) NaOH
RO
O
2) AcOH
OH
OH
Idossuridina
I
HN
OR
N
R
R = -Cl
R = AcO-
I VIRUS 47
Metodo di sintesi della Trifluridina
CH3
H3C
Si
O
H3C
O
CF3
HN
O
(Me3Si)2NH
BzO
CF3
CH3 N
H3C
Si
H3C
O
N
N
H
O
BzO
O
CF3
N
Cl Hg(Ac)2
OBz
O
HN
O
NaOMe
O
CF3
HN
O
N
HO
O
MeOH
OBz
OH
L’alternativa è la reazione di Hilbert-Johnson che utilizza
sempre silil derivati ma come acido di Lewis lo SnCl4.
I VIRUS 48
O
H3C
NH
N
O
HO
O
Zidovudina (AZT)
N3
Analogo della Timidina che reca legata in posizione 3 del
desossiribosio un gruppo azidico.
Attivo contro virus tumorali a RNA (retrovirus) che causano
leucemia delle cellule T e l’AIDS.
La Zidovudina (substrato per la trascriptasi inversa) viene
convertita in mono-, di- e tri-fosfato da parte della timidina
chinasi cellulare e successivamente questi derivati vengono
integrati nel DNA provirale.
Per l’assenza dell’ossidrile in 3 il legame fosfodiestero non si
può formare e la catena cessa di allungarsi.
A dosi adeguate la Zidovudina trifosfato blocca la
moltiplicazione dell’HIV per inibizione selettiva della DNA
polimerasi virale.
I VIRUS 49
Viene quindi usata nel trattamento sia degli stati precoci sia di
quelli avanzati dell’AIDS nei quali impedisce la replicazione
virale e migliora i parametri immunologici.
Essa è tossica per il midollo osseo e causa anemia macrocitica.
È instabile al calore ed alla luce a causa del gruppo azidico.
L’associazione di AZT e di Foscarnet risulta in una azione
sinergica nei confronti della replicazione virale.
Anche il trattamento combinato AZT Aciclovir risulta efficace
e ben tollerato in malati di AIDS.
Sulla base di questo derivato sono state studiate altre molecole
quali la 3’-azido-3’desossiguanosina (AZG) e la 2’,3’didesossicitidina (ddC) (molto attiva contro HIV).
O
N
HO
O
N
NH2
NH
N
NH2
AZG
N3
OH
N
HO
O
O
N
ddC
I VIRUS 50
Per la sintesi del AZT si parte dalla Timidina.
O
CH3
HN
HO
N
O
O
O
O
TrCl
CH3
HN
TrO
O
N
MsCl
O
OH
TrO
O
N
N
O
TrO
O
CH3
N
O
NaOH
NaOH
2,3-anidronucleoside
OMs
O
O
O
TrO
OH
N
TrO
MsCl
OH
O
O
OMs
Py
CH3
HN
N
O
O
O
CH3
HN
CH3
HN
Py
Py
Epimeri
O
CH3
HN
LiN3 TrO
DMF
90-95° C
O
O
N
AcOH
HO
O
O
Riflusso
N3
CH3
HN
N3
N
Arabino nucleosidi
I VIRUS 51
La sostituzione del desossiribosio con l’arabinosio porta ad un
effetto inbente la sintesi degli acidi nucleici.
Citarabina (Ara-C)
Blocca l’utilizzo della desossicitidina con conseguente inibizione
della replicazione del DNA virale.
Il derivato trifosfato inibisce sia la DNA polimerasi che la
reduttasi che trasformano la citidina difosfato nel desossi
derivato.
Non viene impiegata molto in campo virale data la sua scarsa
selettività.
Trova applicazioni contro infezioni da VZV, per le cheratiti
erpetiche e per le infezioni erpetiche resistenti all’idossuridina.
La sua tossicità si manifesta a livello renale e del midollo
osseo.
I VIRUS 52
OCH3
NH2
N
OCH3
BnO
O OBn Cl
H3CO
N
BnO
O OBn
N
H3CO
OBn
N
N
O
1) NH3
HO
N
O OH
H2 Pd/C
OBn
OH
CITARABINA (ara-C)
Altri composti sono i derivati della Ciclocitarabina (ciclo-Ara-C)
e la Ara-C-3’,5’-fosfatociclico. Quest’ultimo è più attivo della
Ara-C in virtù di una maggior resistenza alla deamminazione
disattivante.
Più interessanti sono i derivati Timina arabinoside (Ara-T) e il
derivato 5-metil-Ara-C che per deaminazione disattivante si
trasforma nella corrispondente Ara-T.
NH2
NH
N
N
HO
O
O
OH
CICLOAra-C
(Ancitabina)
NH2
O
N
O
O
CH3
N
N
O OH
P
HO O
Ara-C 3',5'-fosfato
ciclico
O
HO
O
N
O OH
OH
5-Metil-Ara-C
CH3
HN
O
HO
N
O OH
OH
Timina arabinoside
(Ara-T)
I VIRUS 53
L’Ara-T viene attivata per la fosforilazione solo da un enzima
virus-indotto (non dalle cellule normali) e, pertanto, inibisce
selettivamente la sintesi del DNA solo nelle cellule infette.
Suo analogo è il derivato 5-(2-bromovinil)uracil arabinoside o
BVAU (BV-ara-U).
Risulta attivo contro HSV di tipo 1 ma soprattutto è l’antivirale
più attivo contro la varicella Zooster.
Analogo alla Citarabina-C è il 2’-desossi-2’-fluoro-5-iodo
citarabina (FIAC) che risulta attiva su HSV tipo 1 e 2, Herpes
Zooster e sul Citamegalovirus.
Sono stati preparati anche dei derivati aza-analoghi come pure
dei deaza derivati dotati i vitro di attività antivirale.
O
NH
HN
Br
I
HN
O
HO
N
O OH
BVAU
O
HO
O F
OH
OH
N
FIAC
I VIRUS 54
Nucleosidi e nucleotidi purinici
Si ritiene che i nucleotidi purinici siano, analogamente ai
derivati pirimidinici, i metaboliti attivi.
Vidarabina (Ara-A)
È ottenuto da culture fermentate di Streptomyces antibioticus.
Sembra inibire la replicazione dell’acido nucleico del virus
agendo da terminatore di catena con maggiore affinità per
l’enzima virale rispetto a quello delle cellule sane.
Viene rapidamente deaminata dall’adenina deaminasi a arabino
ipoxantina (Ara-HX) metabolita inattivo mentre lo stesso
enzima non è in grado di deaminare il corrispondente
Monofosfato.
OH
NH2
N
N
HO
N
N
O OH
OH
VIDARABINA
(Ara-A)
N
N
HO
NH2
N
N
O OH
OH
Ara-Hx
N
N
O
HO
O
P
OH
OH
N
N
O OH
OH
VIDARABINA
(Ara-AMP)
N
N
O
HO
P
N
O
OH
N
O OH
OH
Ara-Hx MP
I VIRUS 55
Viene usata nell’uomo contro l’encefalite dovuta ad infezioni da
HSV-1 e 2. Usata anche nell’Herpes labiale o genitale dei
neonati, nel vaiolo bovino ed umano e nell’erpes Zooster.
Da non usare con donne
cancerogena e teratogena
gravide
in
quanto
mutagena,
La vidarabina 2’,3’-diacetato è un suo profarmaco che allunga
la i tempi di deaminazione (disattivazione).
LAdenina-α
α-arabinoside (isomero della Ara-A) è pure lui attivo
e non sembra substrato per l’enzima adenosinodeaminasi.
Analoga resistenza alla metabolizzazione è stata evidenziata
per l’azido derivato (Arazide) che tuttavia non risulta più attivo
della Ara-A.
OH
NH
2
N
N
α-Ara-A
N
OH
HO
N
O OH
N
N
HO
N
N
O N3
OH
Arazide
I VIRUS 56
Nucleosidi Aciclici
O
Aciclovir
N
HN
H2N
N
N
O
OH
Derivato sintetico della desossiguanosina nel quale la parte
zuccherina è aciclica.
Questa differenza strutturale conferisce alla molecola un
meccanismo d’azione particolare.
La sua tossicità per le cellule ospiti è scarsa ma una volta
entrato nelle cellule infette viene trasformato nel trifosfato il
composto attivo.
È attivo infatti contro infezioni da HSV i quali attivano delle
Timidina chinasi e/o delle DNA polimerasi virus specifiche che
vengono inattivate dall’Aciclovir.
I VIRUS 57
Viene a ridursi la produzione del DNA solo delle cellule infette
in quanto la molecola di Aciclovir è meno sensibile alle analoghe
Timidina chinasi delle cellule normali.
La DNA polimerasi virale è inibita competitivamente
dall’Aciclovir a concentrazioni molto inferiori di quanto non
avvenga per la DNA polimerasi cellulare.
L’assenza dell’ossidrile in 3 dello zucchero ciclico,viene bloccata
l’elongazione del DNA.
Più sensibili all’Aciclovir sono HSV-1 e HSV-2 ma anche VZV
per il quale la FDI prevede dosi da 800 mg di farmaco 5 volte
al giorno.
È poco attivo sulle forme di HVS ricorrenti a causa dello
scarso assorbimento percutaneo.
La somministrazione orale non da effetti collaterali anche per
trattamenti prolungati. Alla fine del cura si possono avere delle
ricadute.
I VIRUS 58
OAc
N
O HN
H3C
N
H
H3C
H2N
O
N
N
Ac2O
N
H
N
O HN
H3C
N
H
N
AEAME
N
H2N
N
CH3
Valina-CBZ
OH
DCC, TEA
O
N
N
O
O
H2N
N
O
O
N
HN
O
N
O
O
H2N
H2N
O
OAc
N
N
N
HN
N
aciclovir
HN
N
H
O
N
HN
N
O HN
H3C
O
Base
N
N
O
O
H2 Pd/C
N
H
AEAME
Ac2O
HN
N
O HN
N
H
N
O
O
O
O
O
O
I VIRUS 59
Altra molecola simile è il Ganciclovir (Cytogene) che risulta
attivo contro HIV e alcuni mutanti resistenti ad ACV.
Non richiede una Timidina chinasi specifica e pertanto risulta
attivo anche contro il citomegalovirus e, contemporaneamente,
più tossico.
Approvato da FDI per il trattamento
citomegalovirus in pazienti immunodepressi
di
retinite
da
La maggior attività rispetto al Ganciclovir è dovuta ad un
accumulo di ganciclovir trifosfato nelle cellule infette.
Il Penciclovir (PCV) possiede un’attività 4000 maggiore per HBV
polimerasi rispetto a quella dell’ospite e ciò lo rende un ottimo
inibitore della replicazione del HBV.
O
N
N
H2N
N
N
N
HN
OH
OH
H2N
N
OH
N
O
GANCICLOVIR (GCV)
PENCICLOVIR (PCV)
OH
I VIRUS 60
Profarmaci sono:
Il Famciclovir (FCV) è un profarmaco (biodisponibilità del 70%
ripetto al 5% del PCV) rapidamente idrolizzato. È approvato
per trattamenti del HSV-1 e HSV-2.
6-Desossiaciclovir è convertito rapidamente dalla Xantina
ossidasi in ACV. Viene utilizzati contro le infezioni da VZV.
Valaciclovir (VACV) è un profarmaco del ACV del quale migliora
la biodisponibilità orale e che viene rapidamente idrolizzato a
dare l’ACV.
O
N
N
H2N
N
N
HN
N
OH
O
6-DESOSSIACICLOVIR
H2N
O
N
H2N
N
O
O
VALACICLOVIR
N
HN
H2N
N
OAc
N
O
FAMCICLOVIR
OAc
I VIRUS 61
Cidofovir (CDV) nuova molecola con attività antivirale ad ampio
spettro
contro un'ampia varietà di virus del DNA compreso
gli Herpes Virus tipo 1 (HSV-1) e tipo 2 (HSV-2), virus del
Varicella-Zoster (VZV),Citomegalovirus (CMV), virus di EpsteinBarr (EBV), Papovavirus o Papillomavirus (HPV), Polyoma, Adenoe Poxvirus.
• Il metabolita
agisce
sulla
grado
di
incorporazione
all'estremità 3
intracellulare attivo (diphosphorylated Cidofovir)
polimerasi
virale
del
DNA
dove
è
in
ostacolare la sintesi del DNA virale dopo
di due molecole successive di Cidofovir
della catena del DNA virale.
• La sua azione non dipende dalla Timidino chinasi codificata dal
virus (vedi aciclovir) e pertanto è attivo anche contro ceppi
resitenti.
NH2
N
O
N
OH
O
O P
HO OH
I VIRUS 62
• È assai selettivo per la polimerasi virale.
• La DNA polimerasi virale non è in grado di rimuovere il CDV e
ciò determina un'azione antivirale prolungata che dura parecchi
giorni (o settimane) consentendo la somministrazione di 1 dose
ogni una o due settimane.
• Negli studi clinici, Cidofovir si è dimostrato efficace nel
trattamento CMV oculare con interessamento della retina.
• Nel trattamento delle infezioni acyclovir-resistenti di HSV, le
prove cliniche hanno dimostrato la sua efficacia sia per
somministrazione sistematica (endovenoso) che locale (unguento
al 1%).
• Analogamente (sia unguento che iniezione sistemica) è risultato
efficace nel trattamento delle infezioni della faringe, della
laringe, genitali ed anali del virus HPV.
• Infine Cidofovir si è dimostrato particolarmente efficace nel
trattamento locale e/o sistematico di varie infezioni dovute ai
Virus:
CMV, HSV, VZV, EBV (Epstein-Barr virus), HPV,
Polyoma, Adeno- e Poxvirus.
I VIRUS 63
O
H2N
N
N
N
HO
O
OH OH
Ribavirina (Virazolo)
È il primo nucleoside sintetico ad attività antivirale ad ampio
spetro entrato in terapia. È attiva sia contro virus a DNA che
a RNA.
È attiva sull’epatite A, sull’influenza A e B, sul morbillo e sulle
infezioni erpetiche cutanee.
Viene trasformato dalla adenosina chinasi in trifosfato che
inibisce la sintesi specifiche RNA polimerasi virali e la sintesi di
mRNA e di acidi nucleici.
Interferisce nella conversione di inosina-5’-monofosfato
xantosina-5’-monofosfato interrompendo la sintesi del DNA.
Questo meccanismo d’azione è altamente virus specifico.
a
I VIRUS 64
La ribavirina è in grado di di inibire la replicazione in vitro
del HIV il retrovirus associato alla sindrome AIDS.
La struttura di questa molecola è assai specifica:
a. La funzione carbossiamidica è essenziale all’attività.
b. La natura dello zucchero è determinante in quanto solo il
ribosio impartisce attività alla molecola.
c. La 1,2,4-triazolcarbossiamide risulta essere attiva in
quanto viene convertita in vivo nella ribavirina.
zim
En
O
a
H
O
H
H2N
a
zim
n
E
N
HO
N
OH OH
N
N
N
HO
O
N
H
N
N
O
H
N
N
H
N
HO
O
OH OH
O
OH OH
I VIRUS 65
Trattamento della HBV
Attualmente esistono 5 analoghi nucleosidici /
approvati per il trattamento dell’epatite B cronica:
nucleotidici
Telbivudina (Sebivo);
Adefovir Dipivoxil (hepsera);
Entecavir (Baraclude)
Tenofovir disoproxil (Viread);
Lamivudina (Epivir).
O
Telbivudina – Sebivo®
CH3
HN
O
N
OH
Analogo della timidina indicata per il trattamento
dell’epatite cronica B in pazienti adulti con malattia
epatica compensata ed evidenza di replicazione
virale e con elevati e persistentemente livelli
dell’alanina aminotransferasi sierica (ALT).
O
OH
O
CH3
HN
O
HO
N
O
OH
I VIRUS 66
Telbivudina-5-trifosfato inibisce HBV DNA polimerasi (reverse
transcriptase) competendo con il substrato naturale la timidina
trifosfato.
Viene incorporata nel DNA virale dove provoca il blocco della
catena.
Telbivudina inibisce la sintesi della HBV first-strand (EC50 =
0.4-3.1 µM) ma soprattutto quella della second-strand (EC50
= 0.12-0.47 µM) senza interferire con la polimerasi umana.
Entecavir (Baraclude)
Analogo nucleosidico della guanosina attivo conto l'HBV polimerasi,
è efficientemente fosforilato nella forma attiva trifosfata
(TP), che ha un'emivita intracellulare di 15 ore.
O
O
.
H2N
Entecavir
N
H
N
N
N
N
H2N
N
N
H
N
HO
O
O
O
P
O P O P OH
O
O O
O
OH
HO
Entecavir-TP
I VIRUS 67
Entecavir-TP compete con il substrato naturale la deossiguanosina
TP e inibisce:
Il priming dell'HBV polimerasi;
La trascrizione inversa del filamento negativo del DNA a
partire dall'RNA messaggero pregemonico;
La sintesi del filamento positivo dell'HBV DNA.
La Ki dell'entecavir-TP per la DNA polimerasi HBV è 0,0012 µM.
Entecavir-TP è un debole inibitore della DNA polimerasi cellulare
con valori Ki da 18 a 40 µM.
Sia in in coltura cellulari HBV che nel saggio antivirale HIV
l’utilizzo,, di inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa
(abacavir, didanosina, lamivudina, stavudina, tenofovir o
zidovudina) non ha evidenziato attività antagonista nei confronti
dell’Entecavir.
Sempre nel caso della HBV , Entecavir risulta possedere un’attività
antivirale superiore a quella dell’Adefovir
I VIRUS 68
Adefovir - Hepsera® Derivato fosfonato aciclico dell’Adenosina
monofosfato utilizzato come profarmaco Adefovir dipivoxil Viene trasportato attivamente nelle cellule dei mammiferi dove è
convertito dagli enzimi ospiti in difosfato.
Meccanismo d’azione:
• inibisce la polimerasi virale mediante competizione per i siti di
legami diretti con il substrato naturale (deossiadenosina
trifosfato);
• si incorpora nel DNA virale causando l’interruzione della catena
del DNA.
Adefovir dipivoxil inibisce selettivamente l’HBV DNA polimerasi a
concentrazioni di 12, 700 e 10 volte inferiori a quelle necessarie
per inibire rispettivamente la DNA polimerasi α, β e γ nell’uomo.
È attivo in vitro nei confronti degli epadnavirus incluse le mutazioni
associate a famciclovir e nei modelli animali in vivo di replicazione
O
dell’epadnavirus.
O
Nelle forme comuni di HBV resistente a
Lamivudina la sua attività permane ma
risulta ridotta
N
N
H2N
N
H
N
O
O
P O
O
O
O
O
I VIRUS 69
VIRUS A RNA
Ortomixovirus – Hanno come caratteristica la frammentazione
del genoma a catena negativa. Ciò determina un elevata
casistica di ricombinazioni che comporta una frequente
variazione dell’antigenicità del virus.
Tra di essi i più noti sono quelli dell’influenza A, B e C. I primi
due sono responsabili delle patologie influenzali di stagione. In
modo ricorrente, ogni 10 anni o più, il mondo è soggetto ad una
infezione pandemica da virus dell’influenza A.
Questa
patologia
immunodepressi.
diventa
importante
in
soggetti
L’uso di Amantadina e Rimantadina è stata approvata sia per la
profilassi che per il trattamento di queste infezioni.
Paramixovirus – Tra questi il più importante è il respiratory
Syncytial Virus (RSV) che causa serie infezioni all’apparato
respiratorio di neonati e giovani bambini.
I VIRUS 70
Parainfluenza sono quattro virus di questa famiglia
(paramixovirus) e causano infezioni a livello dell’apparato
respiratorio. Non esistono terapie autorizzate.
Picornavirus sono virus con RNA monoelica la cui catena positiva
si comporta da mRNA. (enterovirus, rinovirus, il virus dell’afta
epizootica e quello dell’epatite A).
Tra gli enterovirus, abbiamo la meningite settica, la poliomelite
e l’influenza estiva. Sebbene la polio sia stata debellata grazie
alla vaccinazione, sono annulamente numerosi i casi di meningite
settica.
Togavirus il cui nome deriva dall’involucro lipoproteico (toga)
noti anche come arbovirus (trasmessi da artropodi). Tra questi
abbiamo il virus della febbre gialla e della rosolia.
Rabdovirus il più noto è quello della rabbia. RNA genomico e
negativo e serve da stampo per mRNA ad opera di una
transcripttasi presente nel virione.
Rotavirus responsabili della diarrea nell’uomo ed in alcuni
animali. Sono virus a RNA a doppia elica.
I VIRUS 71
Tutti questi virus possono essere trattati con gli stessi farmaci
già visti per i virus a DNA:
Amantadina e Rimantadina;
Ribavirina;
Interferone α
Immunoglobuline.
Farmaci in fase di sviluppo.
Farmaci antiinfluenzali
Inibitori della proteasi - Il virus influenzale A (HA virus)
necessita di un cleavage proteolitico post-traslazionale
(essenziale per infettare la cellula e la successiva diffusione
del virus).
Questo step è effettuato da una proteasi della cellula ospite.
I VIRUS 72
Inibitori della proteasi quali il Camostat mesilato ed il
Nafamostat Mesilato si sono rivelati in grado di inibire sia HA
che HB.
H2N
H
N
H2N
CH3SO3H
NH
O
O
H
N
O
NH
O
N
O
CH3SO3H
O
NH
NH2
O
Essi inibiscono la proteasi presente sia nei fluidi secreti dalla
faringe umana sia nei polmoni.
Tra i farmaci antiinfluenzali abbiamo il derivato Ly 217896
che, utilizzato come sale sodico, in vitro si è rivelato un
potente inibitore del tutto paragonabile come attività alla
Ribavirina.
Risulta attivo sia come agente per la profilassi sia come agente
terapeutico.
NA+
S
N N
N-
CN
I VIRUS 73
Neuramidas
i
Inibitori della Neuramidasi (NA)
I virus dell’influenza A e B posseggono
sulla loro superficie:
Emaglutinina
una
glicoproteina
antigenica responsabile del legame del
virus alla cellula (fase infettiva);
Neuramidase enzima in grado di
scindere il legame glicosidico dell’acido
neuraminico (fase di rilascio dei virioni
progenie).
Lo
studio di questi inibitori nasce
dall’osservazione che il sito attivo di
questa
neuramidasi
è
altamente
conservato sia nel virus A che B come
pur nelle forme mutate.
Ciò conferisce a questi composti un’azione
ad ampio spettro.
I VIRUS 74
Il DANA è stato il primo analogo sintetizzato sulla base del
meccanismo d’azione ma non risultò selettivo.
Zanamivir - Relenza® - la struttura del suo complesso con la NA
è molto simile a quella dell’axido sialico con la stessa NA.
Si ha una forte interazione di carica tra lo ione carbossilato e tre
residui di Arg (Arg292, -371 e -118) rinforzata
dall’interazione idrofobica del residuo acetamidico.
Biodisponibilità orale molto scarsa
e pertanto somministrato per
inalazione.
O
OH
HO
OH
HO
HN
R
O
DANA R = OH
NH
Zanamavir R = HN
NH2
I VIRUS 75
Oseltamivir – Tamiflu® - meccanismo d’azione analogo,
somministrato come fosfato per os in capsule o polvere per
sospensione oraale.
Peramivir introdotto da Johnson & Johnson come orale ma
abbandonato ed ora in studio come iniettabile (BioCryst).
Tra i nuovi composti abbiamo derivati dell’acido benzoico (BANA)
che posseggono la giusta distanza tra carbossilato e residuo
acetamidico.
R1
O
O
R
O 1
O
H2N
HN
O
O
HN
O
NH2
R2
N
NH
OH
H
HN
NH2
OH
NH2
O
N
H
R2
O
HO
Oseltamivir
Peramivir
H
BANA
I VIRUS 76
Farmaci anti-picornavirus
Agenti inibenti il Capsid-binding – per l’infezione è necessario
che il virione riesca a legarsi alla cellula.
Una strategia per combattere il rinovirus consiste nel cercare
di inibire questo step.
Arildone è stato il punto di partenza per lo sviluppo di
composti, caratterizzati da una lunga catena idrofobica, che
posseggono un ampio spettro d’attività contro HRV (Human
Rhinovirus) e enterovirus. Tra questi ricordiamo il Disoxaril.
Il sito d’azione di questi composti è stato evidenziato negli anni
80 sulla base della struttura 3D del complesso del Disoxaril con
HRV-14.
MeO
N
O
O
O
O
O
Disoxaril
O
N
I VIRUS 77
La struttura icosaedrica del mantello del HRV-14 risulta
formata da 60 coppie ciascuna delle quali composta da 4
proteine VP1 – VP4.
Questa struttura è caratterizzata dalla presenza di depressioni
o “canion” presenti su ciascuno dei cinque assi della struttura.
Questi “Canion” rappresentano il sito d’attacco dei recettori
cellulari
I VIRUS 78
I VIRUS 79
In assenza del farmaco, la tasca (Canion) risulta contenere un
cofattore “pocket factor” simile ad acidi grassi. Quando il virus
si lega al recettore cellulare ICAM-1 (Inter Cellular Adhesion
Molecule type 1) tale tasca deve essere vuota o al massimo
contenere due molecole d’acqua.
Pertanto, l’occupazione di questa tasca da parte del farmaco
stabilizza la struttura virale stessa impedendone l’attacco alla
cellula ospite.
Analoghi del Disoxaril sono stati sintetizzati e saggiati come
antivirali evidenziando che l’affinità di binding è ben correlata
con l’attività inibente sulle colture cellulari.
Altri composti, con ampio spettro di attività contro i HRV,
sperimentati in clinica sono il WIN 54954, il suo derivato WIN
61893 e il Pleconaril (più stabile metabolicamente).
H3C
H3 C
Cl
N
O
CH3
N
O
O
O
WIN 54954 Cl
N
O
H3C
R = CH3
WIN 61893
R = CF3
Pleconaril
N
R
N O
I VIRUS 80
Anche il Pirodavir (R 77975) ha dimostrato possedere un largo
spettro d’azione in vivo sia su HRV che enterovirus.
Qualora
venga
somministrato
frequentemente
per
intranasale, esso risulta efficace nel prevenire l’infezione.
via
Non sono stati osservati casi di resistenza al Pirodavir sebbene
siano comparse resistenze a suoi analoghi (R 61837).
La tasca idrofobica è il sito di binding di questi composti per i
quali la SAR ha evidenziato:
L’importanza
fenilico;
dell’effetto
sterico
attorno
all’anello
Che solo l’idrofobicità della molecola risulta essere un
parametro predittivo per l’attività antivirale di questi
composti.
CH3
H3C
N N
O
N N
H3CO
N
O
O
N
N
I VIRUS 81
Flavonoidi
Il composto Ro 09-179 è stato il primo derivato flavonoide
naturale risultato attivo ad ampio spettro su Picornavirus.
OH
H3CO
O
OCH3
OCH3
O
Cl
OCH3
H3CO
Ro 09-179
O
O
Ro 09-0410
Cl
BW 683C
Questi composti si legano alle proteine del Capside virale senza
interferire con l’attacco o con la penetrazione della cellula
ospite.
Sembra pertanto che anche essi agiscano stabilizzando il
Capside stesso ed impedendo quei cambi conformazionali
richiesti per la liberazione del materiale virale.
I VIRUS 82
ICAM-1 Chimeriche
Circa il 90% dei HRV utilizza le InterCellular Adhesion Molecule
1 come recettori cellulari.
Esse fanno parte della superfamiglia di proteine delle Ig.
Sono sono costituite da cinque porzioni extracellulari Ig-simili,
una dominio transmembranale che serve da ancoraggio e una
piccolo dominio citoplasmatico.
Esse fungono da ligandi per i Linphocyte function-associated
antigen-1 (LFA-1).
I VIRUS 83
ICAM-1 Chimeriche
La maggior parte dei HRV si lega ai domini Ig-simili (D1 e D2)
presenti nella porzione N-terminale.
Ipotesi:
forme solubili di ICAM-1 (definite s-ICAM e composte da
uno dei domini estracellulari D1 o D2) potrebbero prevenire
l’infezione legandosi competitivamente con i siti di legame
presenti sul virus;
tale legame tra il virus e la s-ICAM, generando un modifica
conformazionale, provocherebbe la fuoriuscita, nello spazio
extracellulare, di RNA virale dal capside.
L’ utilizzo, nei primi periodi d’infezione, di molecole s-ICAM ha
rivelato una notevole attività antivirale a largo spettro.
Si è poi passati dalle forme monomeriche (s-ICAM) a molecole
più complesse contenenti i cinque extracellulari che sono
chimere delle ICAM-1
I VIRUS 84
Inibitori delle proteasi
HRV produce una singola poliproteina che deve subire dei
Cleavages proteolitici post-traslazionali al fine di generare le
proteine virali funzionali.
Le proteasi virali 2A e 3C, responsabili di questi cleavages,
sono possibili target per una terapia antivirale.
Citrimin e Radicinin si sono rivelati potenti inibitori della
proteasi 3C.
Ben più interessante è la sintesi di inibitori peptidomimetici
delle proteasi. Tra questi ricordiamo il derivato contenente
come residuo C terminale una glutaminaaldeide che risulta
attivo a livello µM
OH OH
HOOC
O
HO
O
O
Boc
HO
CH3
H3C
O
CH3 CH3
Cetrim
H
N
O
CH3
Radicinin
N
H
O
O
N
H
H
N
O
OH
NH
O
I VIRUS 85
Farmaci antiretrovirali
Gli attuali farmaci antiretrovirali in uso per la cura del HIV
sono classificati come:
Nucleoside Reverse Transcriptase inhibitors (NRTIs);
Non
Nucleoside
(NNRTIs);
Protease inhibitors.
Reverse
Transcriptase
inhibitors
NRTIs
Rappresentano i primi farmaci antiretrovirali sviluppati.
Attualmente i farmaci registrati dalla FDA per il trattamento
del HIV sono: Zidovudine, Didanosine, Zalcitabine, Stavudine,
Lamivudine e Abacavir.
È possibile la somministrazione di combinazioni di questi farmaci
I VIRUS 86
Zidovudine (AZT) Retrovir® - è il primo nucleoside approvato
nel 1987 e utilizzato diffusamente a livello clinico (scarsi
fenomeni di resistenza).
Essa viene mono-fosforilata da una timidina chinasi presente
nella fase replicativa della cellula e pertanto non è attiva nella
fase di quiescenza.
Viene rapidamente
e bene assorbita dopo somministrazione
orale con una biodisponibilità del 65%.
Tra i suoi metaboliti abbiamo il derivato di riduzione del gruppo
azido che risulta essere più citotossico dello stesso AZT.
Stavudine (d4T) Zerit® - anche questa molecola viene
fosforilata dalla stessa chinasi del AZT e pertanto è attiva
solo nella fase proliferativa della cellula.
O
O
NH
HO
O
N3
N
O
NH
HO
O
N
O
Per questo motivo non può essere
somministrata in concomitanza con
AZT.
Viene rapidamente assorbita con una
biodisponibilità compresa tra 82 e 98%.
I VIRUS 87
Stavudine penetra bene nei fluidi cerebrospinali di pazienti
infetti da HIV-1.
Zalcitabine (ddC) Hivid® – essa viene trasformata, all’interno
della cellula, nel derivato trifosforilato che è il composto
attivo. Agisce
prevalentemente sulle cellule in fase di
quiescenza.
La somministrazione orale porta ad una biodisponibilità del 86%
ma l’assorbimento viene ridotto notevolmente qualora vi sia un
uso contemporaneo di antiacidi.
Non deve essere somministrata con altri derivati citidinici
(Lamivudine) che competono con lo stesso enzima fosforilante.
Lamivudine (3TC) Epivir® - anche per questo caso il derivato
attivo è il trifosfato e come il precedente agisce
prevalentemente nella fase di quiescenza.
NH2
NH2
Viene ben assorbita oralmente con una
biodisponibilità del 82%.
N
N
HO
O
N
O
HO
O
S
N
O
L’uso
concomitante
con
la
AZT
incrementa
la
biodisponibilità
di
quest’ultimo.
I VIRUS 88
Didanosine (ddl) Videx® – è un analogo della Inosina, per
diffusione passiva penetra nella cellula dove viene trasformata
dalla 5’-nucleotidasi nel monofosfato. Questo è il substrato
della
adenilsuccinato
sintetasi
che
viene
poi
reso
farmacologicamente attivo come dideossiadenosina trifosfato.
È un derivato acido labile e pertanto viene somministrato con
sali tampone pertanto non va somministrato:
con composti che richiedono un pH acido per l’assorbimento
(Indinavir, ketoconazolo etc.).
Con sostanze in grado di adsorbire o chelare ioni metallici.
Mutazioni al codone 74 del gene della TI porta a ridotta
attività (da 4 a 10 volte meno attivo).
N
HN
N
HO
N
O
N
HN
OH
P
HO
O
O
N
NH2
NH2
O
O
N
O
N
N
OH
P
HO
O
O
N
N
O
N
N
OH OH OH
P
P
P
HO
O
O
O
O
O
O
N
N
O
I VIRUS 89
Abacavir (ABC) Ziagen® - È un composto chirale e l’eutomero
ha l’anello ciclopentenico in configurazione assoluta 1S,4R (cis).
Penetra nella cellula mediata da enzima citoplasmatico ma come
tale è inattivo.
Viene dapprima monofosforilato e poi convertito in Carbovir
monofosfato da un enzima citosolico differente da quelli
coinvolti con altri analoghi nucleosidici. Successivamente viene
trasformato nel Carbovirtrifosfato composto attivo.
Nel liquido cefalorachidiano raggiunge una concentrazione pari
al 63% di quella ematica.
O
NH
NH
H2N
HO
N
N
N
N
N
N
H2N
O
P
HO
O
OH
N
N
N
HN
H2N
O
P
HO
O
OH
O
N
N
N
HN
H2N
OH OH O
P
P
P
HO
O
O
O
O
O
OH
N
N
I VIRUS 90
Tenofovir Viread® – è un analogo nucleotide aciclico attivo su HIV1. Non viene metabolizzato dal citocromo p450, per cui non vi sono
interazioni con gli inibitori della proteasi e con gli NNRTI, così
come non ve ne sono con numerosi altri farmaci che vengono
metabolizzati tramite questa via.
Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) è un suo profarmaco prodotto
dalla Gilead Sciences sotto il nome commerciale di Viread®.
Attualmente è in fase clinica il derivato GS 7340 che mostra
possedere, dopo somministrazione orale, una AUC relativa al
prodotto attivo, 34 volte superiore a quella del TDF.
Interagisce con la Didanosina (ddI) di cui ne aumenta la Cmax:
del 49% quando i due farmaci vengono assunti a due ore di
distanza;
Per assunzione contemporanea l'incremento arriva al 64%.
NH2
NH2
N
N
N
N
N
N
O
O OH
P OH
CH3
Tenofovir
N
N
O
O O
P O
O
O
O
N
N
N
O
CH3
NH2
O
N
O
O O
P NH
O
O
Tenofovir
disoproxil fumarato
CH3
GS 7340
O
I VIRUS 91
Emtricitabina (FTC)
Emtriva® è un analogo nucleosidico della
Citosina attivo sia su HIV-1 e -2 che su HBV:
Deve essere fosforilata per poter inibire l’elongazione del DNA
virale.
La resistenza è dovuta a modifiche del codone 184 del gene
della TI.
È in commercio un’associazione della Emtricitabina con Tenofovir
con il nome di Truvada®.
Per il trattamento dell'AIDS la FDA ha approvato, il 12 luglio
2006, l’uso di una singola dose giornaliera di Atripla,
un’associazione a dose fissa di tenofovir, emtricitabina e
efavirenz.
NH2
F
N
Emtricitrabina
O
N
O
S
OH
I VIRUS 92
Associazioni utilizzate:
Combivir ® - Lamivudina (150 mg) e Zidovudina (300 mg);
possibilità di assunzione con o senza cibo e di un singolo
prodotto.
Epzicom ® - Lamivudina (300 mg) e Abacavir (600 mg);
Trizivir ® - compresse rivestite con film contiene 300 mg di
Abacavir (come abacavir solfato), 150 mg di Lamivudina e
300 mg di Zidovudina, Si raccomanda che il trattamento
venga iniziato con abacavir, lamivudina e zidovudina
separatamente per le prime 6-8 settimane
Truvada ® - Tenofovir (300 mg) e Entricitabina (200 mg)
utilizzato per il trattamento di adulti.
Atripla
in
di
di
® - Tenofovir, Emtricitabina e Efavirenz (NNRTI). Usato
pazienti con carica virale inferiore a 50 coppie/mL al fine
mantere bassa la carica virale stessa. Non cura l’infezione
HIV e AIDS.
I VIRUS 93
NNRTIs
Sono dei inibitori non competitivi della transcriptasi inversa
aventi strutture eterogenee.
Nevirapine – si lega direttamente all’enzima senza interagire
con il templato o con i nucleosidi trifosfato.
È specifico per HIV-1, risulta inattivo su HIV-2 e non si lega
alla DNA polimerasi umana.
Presenta il fenomeno della autoinduzione per cui l’emivita del
farmaco di 45 h dopo singola somministrazione si riduce a 2530 h dopo dosi multiple.
Esso induce gli enzimi del Citocromo P450 e pertanto può
provocare interazioni tra farmaci.
H
N
N
N
O
N
I VIRUS 94
Delavirdine (Rescriptor®)– È anche lui specifico per HIV-1
risultando inattivo su HIV-2 mentre non si lega alla DNA
polimerasi umana
Viene rapidamente assorbito a livello gastrico e non può essere
somministrato con H2-antagonisti o con inibitori della pompa
protonica.
Efavirenz – come i precedenti agisce solo su HIV-1.
Anche per lui esiste un metabolismo autoindotto che riduce
l’emivita per somministrazioni multiple.
Si lega per il 99% alle proteine plasmatiche ed in particolare
alle albumine.
N
N
S
O2
H
N
N
N
H
O
HN
Cl
O
N
H
O
I VIRUS 85
Inibitori della Proteasi
Sono inibitori della proteasi un enzima che processa e taglia le
grandi proteine precursori a dare le proteine strutturali e gli
enzimi necessari per la replicazione del virus.
Si formano particelle di virus immature.
Attualmente vi sono più di 30 composti in sviluppo preclinico.
Saquinavir – Fortovase ® - approvato per primo nel 1995 negli
USA.
È un derivato peptidico il cui stato di transizione mima il
legame peptidico Phe-Pro.
È in commercio sotto forma di capsule soffici di gelatina
(Fortovase) e capsule rigide (Invirase).
H
N
N
O
O
N
H
OH
NH2
O
O
N
H
H
N
H
I VIRUS 86
Indinavir - Crixivan ® – viene rapidamente assorbito con una
biodisponibilità del 30%.
Il legame con le proteine plasmatiche è pari la 60% e per
somministrazioni multiple si ha accumulo nel plasma.
Ritonavir – Norvir ® approvato per l’uso, da solo o in
associazione con analoghi dei nucleosidi, in pazienti affetti da
HIV già in uno stato avanzato dell’infezione stessa.
Si lega per il 98% alle proteine plasmatiche ed anche per
questo farmaco esiste un metabolismo autoindotto in caso di
somministfrazioni multiple.
È un potente inibitore del Citocromo P450.
S
N
OH
H
N
N
N
O
NH
O
OH
N
S
H
N
O
O
OH
O
N
H
N
H
N
N
O
I VIRUS 87
Nelfinavir – Viracept ® - è il più recente dei derivati
autorizzati per il trattamento delle infezioni da HIV-1.
Contrariamente agli altri, il suo assorbimento viene ridotto se
somministrato a stomaco vuoto.
Si lega per il 98% alle proteine plasmatiche.
Viene trasformato dagli isoenzimi del Citocromo P450 in due
metaboliti che sono stati isolati. Uno possiede la stessa attività
del composto di partenza, l’altro avente un’attività ridotta al
10-20%.
O
HO
S
O
N
H
N
OH
H
H
N
H
I VIRUS 98
Amprenavir-Angenase ® - approvato dalla
trattamento di bambini e adulti infetti da HIV
FDA
per
il
viene metabolizzato dal citocromo P450 3A4 (CYP3A4) e può
alterare il metabolismo di farmaci come pure questi possono
alterare il suo.
Il suo profarmaco è il Fosamprenavir indicato nella cura di
pazienti adulti adolescenti e bambini di oltre 6 anni affetti da
HIV-1.
Tipranavir ha evidenziato notevoli problemi legati a emorragie
intracraniche.
OR
N
O
SO2
NH
O
O
NH2
R=H
R = PO3Ca
I VIRUS 99
Farmaci in gradi di inibire la penetrazione del virus del HIV nella
cellula.
La penetrazione del virus dell’HIV nella cellula può essere
suddivisa in 3 stadi:
HIV si lega alle molecole CD4 presenti sulla superficie mediante
le proteine gp120 presenti sull’envelope.
Un cambio conformazionale della gp120 consente al virus di
legarsi alle CCR5 e le CXCR4 (facenti parte della chemokine
receptor superfamily) quali co-receptors ed entrare nella
cellula.
L’envelope del HIV si
fonde con la membrana
cellulare
a
seguito
conformazionale
delle
sue proteine gp41.
I VIRUS 100
Tutto nasce dall’osservazione che alcuni pazienti sieropositivi
non contraevano l’infezione.
Presenza di anticorpi diretti contro la proteina che consente la
penetrazione nella cellula.
È possibile studiare antagonisti di questi co-recettori.
I VIRUS 101
Vicriviroc – esso si lega alle proteine
CCR5 presenti sulle CD4 cells (T-cells)
ed impedisce al virus di infettare la
cellula.
A dosi di 10, 25 o 50 mg due volte al
giorno per due settimane provoca una
diminuzione della carica virale di 1,08 –
1,56 e 1,62 log.
È stato studiato in associazione con
Combivir (Zidovudina + Lamivudina)
(AZT + 3TC) (sospese le prove cliniche?)
BMS
378806
–
non
è
ancora
stato
I VIRUS 102
Enfuvirtide
Fuzeon®
primo
farmaco
approvato come inibiotre della fusione di
HIV con la membrana cellulare da
utilizzarsi in associazione con altri
antiretrovirali.
Peptide sintetico lineare di 36 aa tutti
Si lega alla prima heptad-repeat (HR1) della subunità
naturaligp41
L. dell’envelope impedendone i cambiamenti
conformazionali richiesti per la fusione.
N terminale acetilato e C terminale come
carbossiamide.
I VIRUS 103
Maraviroc - Celsentri®
Approvato negli USA per il trattamento di soggetti infetti da HIV CCR5-tropico che
evidenziano resistenza al trattamento multiplo con antiretrovirali.
Non da utilizzare all’inizio della terapia.
Celsentri non cura l’infezione da HIV o l’AIDS, ma può ritardare i danni prodotti al sistema
immunitario e l’insorgenza di infezioni e malattie associate all’AIDS
F
F
O
H3C
CH3
H
N
H
N
H3C
N
N
Scarica