Dossier
Sanità Pubblica
Polio,
ultimo atto
A un passo dall’eliminazione totale della poliomielite,
le organizzazioni internazionali devono affrontare un problema
complicato: un componente del vaccino più usato ora
provoca più infezioni del virus che dovrebbe combattere
di Helen Branswell
La campagna globale per
l’eliminazione della poliomielite è
iniziata nel 1988. Da allora, in tutto il
mondo i casi naturali sono diminuiti
fino a 650 infezioni nel 2011,
secondo l’ultimo dato disponibile.
54 Le Scienze
Per eliminare completamente la
polio è però necessario cambiare
l’attuale programma di vaccinazione,
perché un componente del vaccino
più usato provoca più casi di polio
di quanti ne prevenga.
A breve, l’Assemblea mondiale
della Sanità dovrebbe approvare un
piano per ridurre i casi di polio
collegati al vaccino e accelerare gli
sforzi per la definitiva eliminazione
della malattia.
Sono però sorti interrogativi sulla
sicurezza di un cambio rapido. Se
non si riuscisse a gestire
correttamente la transizione, la polio
potrebbe continuare a paralizzare
bambini ancora per molti anni.
526 giugno 2012
Joao Henriques/Redux Pictures
In breve
Un tributo continuo:
la polio è scomparsa
dall’emisfero occidentale
e dall’Europa, ma ogni anno
il virus colpisce ancora
con danni permanenti
i bambini in Asia e Africa.
Dossier
Helen Branswell è reporter per temi di salute del «The Canadian Press», dove ha raccontato
gli sviluppi della lotta per l’eliminazione della polio dal 2004. È stata Nieman Global Health
Reporting Fellow nel 2011. Il viaggio e la ricerca per questo articolo hanno avuto il sostegno
del Pulitzer Center for Crisis Reporting e della Nieman Foundation for Journalism di Harvard.
no tornare a essere patogeni, provocando proprio la malattia che si
vuole prevenire. Dove la polio è ancora una minaccia, il rischio di
infezione naturale è maggiore di quello piccolo del vaccino. Ma se
l’unico rischio di malattia deriva dal virus del vaccino, allora l’uso
di quel ceppo potrebbe essere considerato nel migliore dei casi ste­
rile, e probabilmente anche scorretto dal punto di vista etico. Para­
dossalmente, fino a quando il vaccino contiene il virus di tipo 2, i
bambini di più di 100 paesi devono essere vaccinati contro la polio
di tipo 2 per difendersi dal virus di tipo 2 contenuto nel vaccino.
Nel 2004 John ha scritto una lettera alla rivista scientifica «The
Lancet», invitando la comunità internazionale a togliere il ceppo
virale di tipo 2 dal vaccino orale, così da renderlo «bivalente» e
proteggere dai poliovirus 1 e 3. Come altre critiche che John ave­
va avanzato nei confronti del vaccino orale, anche questo sugge­
rimento non ha avuto alcun effetto, almeno fino a oggi.
La Global Polio Eradication Initiative, una partnership tra OMS,
UNICEF, Rotary Club e gli statunitensi Centers for Disease Con­
trol and Prevention, sta mettendo a punto un progetto per elimi­
nare il componente di tipo 2 dal vaccino orale. La proposta fa par­
te di un’importante riorganizzazione del piano per l’abbandono del
vaccino orale quando i tipi naturali di poliovirus saranno estin­
ti. All’Assemblea mondiale della Sanità (il consiglio che governa
l’OMS) che si è tenuta a fine maggio è stata chiesta l’approvazione
per l’eliminazione anticipata del componente di tipo 2 del vaccino.
Se passasse questo cambio di strategia, ed è previsto un vo­
to favorevole [al momento di andare in stampa ancora non sap­
piamo l’esito della votazione, N.d.R.], la mossa eliminerebbe un
problema etico che da anni ostacola gli sforzi di eliminazione del
virus. Potrebbe anche accelerare l’eliminazione dei due restanti
ceppi di polio nei tre paesi dove è ancora endemica (Afghani­
stan, Pakistan e Nigeria); uno studio pubblicato su «The Lan­
cet» nel 2010 ha infatti mostrato che il vaccino bivalente è
più efficace almeno del 30 per cento rispetto a quello a tre
ceppi. Ma il poliovirus ha la pessima abitudine di elude­
re gli sforzi per controllarlo. L’anno scorso, per esempio,
Cambiare tattica
Fonti: Organizzazione mondiale della Sanità (grafico);
Global Polio Eradication Initiative e Organizzazione mondiale della Sanità (mappe)
L
e ombre si allungano nella caffetteria di un
ostello nel caotico campus del Christian Me­
dical College di Vellore, in India. Concentrato
su un problema da cui è ossessionato da anni,
T. Jacob John non nota né la luce morente né
le zanzare che si radunano. Sta discutendo del
vaccino orale contro la polio. Uomo slanciato,
che parla e si muove a una velocità che nasconde i suoi 76 anni,
John è uno dei più importanti esperti di polio in India. Pediatra, vi­
rologo e microbiologo, è anche uno dei più tenaci critici del vacci­
no orale per la polio (VOP), usato da quasi 25 anni nella campagna
internazionale per eliminare dal pianeta questa malattia che pro­
voca paralisi e in alcuni casi uccide.
Il vaccino orale è uno strumento eccellente e imperfetto allo
stesso tempo. Economico e facile da somministrare (ciascuna dose è
composta da poche gocce di siero sulla lingua), ha portato il mon­
do al punto in cui l’eliminazione della polio è visibile all’orizzon­
te. L’Organizzazione mondiale della Sanità (OMS) ha già annuncia­
to nel febbraio scorso che non ci sono stati casi naturali di polio in
India nel 2011. Ma se la distribuzione del vaccino non fosse accura­
tamente pianificata il suo uso, almeno nella formulazione attuale,
potrebbe in realtà ostacolare l’eliminazione della polio.
John sta parlando con un giornalista del problema sollevato da
uno specifico componente del vaccino orale, che usa virus atte­
nuato per suscitare l’immunità contro i tre ceppi di polio detti di ti­
po 1, 2 e 3. (Un vaccino alternativo e costoso, usato nelle nazio­
ni più ricche, si basa su virus inattivati, o «uccisi», e richiede
un’iniezione.) Il problema è che il poliovirus di ti­
po 2 non esiste più in natura: l’ultimo caso dovu­
to a un virus naturalmente in circolazione è stato
rilevato 13 anni fa.
Continuare la vaccinazione contro il tipo 2 non
sarebbe un problema se i virus nel vaccino ora­
le fossero del tutto benigni. Invece, sia pure in casi
piuttosto rari, i virus attenuati del vaccino posso­
è stato registrato il primo caso in Cina da più di un decennio, pro­
babilmente importato dal Pakistan. Modificare il vaccino orale, te­
mono alcuni, potrebbe avere conseguenze impreviste e rovinare
una campagna di eliminazione che è già 12 anni in ritardo rispetto
alla meta che ci si era prefissi.
Per mezzo secolo i governi in tutto il mondo hanno usato il
vaccino orale e quello iniettato per proteggere i cittadini dalla po­
lio. Jonas E. Salk hanno sviluppato il vaccino a virus inattivati o
«uccisi» approvato negli Stati Uniti nel 1955, mentre Albert B. Sa­
bin mise a punto il vaccino orale, autorizzato nel 1962 (per nuovi
dettagli sull’opera di Sabin si veda Il vaccino che venne dal freddo,
di William Swanson, a p. 60). Il vantaggio principale del vaccino
orale, oltre il suo basso costo (circa 15 centesimi a dose contro i 3
dollari del vaccino iniettabile) è la sua capacità di suscitare un’in­
fezione di basso livello e normalmente sicura, inducendo la rea­
zione del sistema immunitario, così da immunizzare chi riceve il
vaccino. Un ulteriore bonus è dovuto al fatto che i bambini vac­
cinati espellono i virus del vaccino con le feci. E poi in ogni luogo
di socializzazione i virus del vaccino si trasmettono dai vaccinati
ai non vaccinati, sollecitando una risposta immunitaria protettiva
anche in chi non ha ricevuto il vaccino.
Già dai primi anni sessanta la autorità sanitarie sanno che il
vaccino a virus vivi di Sabin può occasionalmente paralizzare un
bambino, ma hanno pensato che la protezione di milioni di bam­
bini giustificasse il rischio. (L’idea che i virus dei vaccini possano
circolare anche per conto loro, causando problemi in gruppi nu­
merosi di bambini non vaccinati, è stata riconosciuta molto tempo
dopo). La maggior parte dei paesi ha poi adottato il vaccino ora­
le di Sabin per proteggere i bambini, sebbene alcuni, come gli Stati
Uniti, siano poi tornati alla formulazione iniettabile di Salk.
Per anni la strategia di eliminazione globale è stata semplice:
usare il vaccino orale nelle nazioni che lo preferiscono o che non
si possono permettere il più costoso vaccino a virus inattivati fino
a quando i poliovirus non siano dichiarati scomparsi. Poi, a un da­
to momento, tutti i paesi sospenderebbero simultaneamente l’uso
del vaccino orale. I paesi più ricchi continuerebbero senza dubbio
a vaccinare per un certo tempo con il vaccino a virus ucciso, come
ulteriore protezione contro un inatteso ritorno, ma se i paesi in via
di sviluppo non potessero permettersi questa opzione i loro bambi­
ni non verrebbero vaccinati, e il mondo intero tratterrebbe il respi­
ro in attesa di vedere se la polio fosse davvero scomparsa.
Negli ultimi dieci anni questo piano è stato criticato da mol­
ti esperti, perché sembra un esperimento ad alto rischio che met­
terebbe in pericolo milioni di bambini. Ora questo approccio po­
trebbe essere abbandonato. «Quasi tutti hanno abbandonato questa
strategia», dice Roland W. Sutter, lo scienziato dell’OMS che diri­
ge le politiche di ricerca e sviluppo dei prodotti per la Global Po­
lio Eradication Initiative. Secondo Sutter, in base ai promettenti
risultati ottenuti con dosi minime di vaccino a virus inattivati, si
spera che in futuro una frazione molto piccola del vaccino iniet­
tabile possa essere riunita in un unico vaccino contro difterite, te­
tano, pertosse, epatite B, Haemophilus influenzae B e polio. Questo
obiettivo, però, si potrà considerare solo tra qualche tempo.
Per ora ci si concentra sulla sicurezza, puntando all’eliminazio­
ne del virus di tipo 2 dal vaccino orale. Oltre al problema etico sol­
levato dal ceppo di tipo 2, l’OMS e altre autorità sanitarie affronta­
no un altro problema: quel componente è un ostacolo sulla strada
dell’eliminazione della polio dal pianeta. «Il vero interrogativo è:
come possiamo accelerare l’eliminazione?», afferma R. Bruce Ayl­
ward, l’infaticabile canadese che ha diretto l’azione dell’OMS con­
tro la polio. Per Aylward e il suo gruppo la soluzione è trovare un
modo per abbandonare il vaccino orale a tre parti (trivalente) sosti­
tuendolo con un vaccino che contenga solo i tipi 1 e 3. Questa ope­
razione comporta benefici immediati, dato che la versione a due
ceppi è più efficace del vaccino trivalente, il motivo per cui India e
Nigeria hanno usato la versione a due ceppi in alcuni cicli di vacci­
nazione negli ultimi due anni. (Spesso i bambini delle aree ad alto
rischio sono vaccinati più volte per mantenere l’immunità.)
Una transizione rischiosa
Le autorità sanitarie globali sono sempre più convinte della ne­
cessità di modificare il vaccino trivalente, perché i casi di parali­
si attribuibili alla componente di tipo 2 sono sempre più difficili da
giustificare a fronte della continua diminuzione dei casi di infe­
zione naturale. Anni di esperienza con il vaccino orale hanno mo­
strato che tra due e quattro bambini su un milione svilupperanno
la malattia alla prima somministrazione, e che circa il 40 per cento
di questi casi sono dovuti alla componente di tipo 2. (Il rischio di
contrarre la polio diminuisce con ogni somministrazione successi­
va.) In generale, l’OMS stima che circa 120 bambini si ammalano
trend in discesa
L’andamento
della polio
In passato la poliomielite colpiva centinaia
di migliaia di giovani. L’uso diffuso del
vaccino orale ha fatto diminuire il numero
di casi in modo spettacolare, e all’inizio
del 2012 sono rimasti solo tre paesi dove
la polio è endemica. Con la diminuzione
dei casi di infezione naturale, tuttavia, il
numero dei rari casi di infezione dovuta
al vaccino diventa più problematico, e
richiede un cambiamento di strategia nella
vaccinazione.
56 Le Scienze
I casi di poliovirus
per nazione
(infezione naturale)
1000
Paesi con polio endemica
100+
50-99
10-49
0-9
Casi
da infezione
naturale
500
Nel gennaio
2012 l’India
è stata dichiarata
non più
endemica
Casi da infezione dovuta
ai virus del vaccino
0
2000
2005
2010
1997
2004
526 giugno 2012
www.lescienze.it
2010
Paesi con polio importata
100+
50-99
10-49
1-9
Paesi con casi
accertati di polio
dovuta al vaccino
Le Scienze 57
Dossier
STRATE G I E D I VACC I NA Z I ONE
Strumenti per la lotta finale
Descrizione
Pro
Contro
Vaccino vivo
trivalente (tOPV)
Contiene versioni indebolite • È somministrato per via orale, quindi
di tutti e tre i ceppi di
necessita solo di minimo addestramento per
poliovirus (tipi 1, 2 e 3)
il personale
• È economico
• Ne beneficiano anche i bambini non vaccinati
• In rari casi, i virus indeboliti del vaccino
possono causare la polio; il virus di tipo 2
non è più presente in natura, quindi tutti i casi
di polio di tipo 2 sono dovuti al vaccino
Vaccino vivo
bivalente (bOPV)
Contiene solo i poliovirus di
tipo 1 e 3
• Tutti i vantaggi del vaccino trivalente, ma non
provoca la polio di tipo 2
• Non è sicuro se il tipo 2 dovuto al vaccino
è ancora in circolazione ma non rilevato
Vaccino a virus
inattivati (IPV)
Contiene tutte e tre le
versioni chimicamente
inattivate di poliovirus
• Non causa la polio
• Costoso
• Deve essere iniettato, quindi richiede
personale sanitario qualificato (insufficiente
nei paesi poveri)
di polio ogni anno in seguito all’inoculazione, ma John pensa che
la cifra reale sia molto più alta. Inoltre ci sono i rari effetti negati­
vi indiretti della vaccinazione. Dal 2000 al 2010 il contagio secon­
dario dei virus del vaccino da bambini vaccinati a non vaccinati
ha causato almeno 538 casi di polio. Il virus di tipo 2 è responsabi­
le dell’84 per cento di questi casi secondari.
Quando è il vaccino a causare la polio si parla di poliomieli­
te paralitica associata al vaccino (o VAPP, dalle iniziali inglesi).
Quando un individuo non vaccinato contrae la polio dai virus del
vaccino che si diffondono da persona a persona il virus è detto po­
liovirus derivato dal vaccino (VDPV).
L’epidemia più importante dovuta al vaccino è iniziata nel 2005
ed è ancora in corso in Nigeria, dove il contagio da virus del vacci­
no di tipo 2 ha colpito almeno 376 bambini non vaccinati. I VDPV
di questa epidemia si sono diffusi anche ai confinanti Niger e Gui­
nea. L’epidemia nigeriana dovrà quindi essere fermata prima che si
possa abbandonare con sicurezza il componente di tipo 2 dal vac­
cino orale, afferma Aylward. In un triste scherzo del destino, la
vaccinazione con una formulazione che include il ceppo di tipo 2
deve continuare nonostante i rischi, perché ora è il metodo più fa­
cile per conferire immunità a quel ceppo.
Dopo che sarà diventato possibile eliminare in sicurezza il cep­
po di tipo 2, si prevede un periodo di transizione in cui usare prima
il vaccino iniettabile e poi quello orale bivalente. Il vaccino a virus
inattivati è necessario per mantenere alti i livelli di immunità con­
tro il tipo 2, nel caso qualche virus residuo di questo ceppo sia an­
cora in circolazione. Le autorità sanitarie sperano di mantenere il
prezzo al di sotto del costo di una campagna di vaccinazione tota­
le, somministrando ai bambini una o due dosi ridotte della formula
a base di virus inattivati. Alcuni studi indicano infatti che in certe
circostanze, e quando è fatto in sequenza con la somministrazione
del vaccino orale, frazionare le dosi di vaccino iniettabile dovrebbe
essere efficace quanto le iniezioni con le dosi intere.
Aylward sostiene che il costo del vaccino iniettabile necessa­
rio per prepararsi al salto verso il vaccino bivalente potrebbe esse­
re portato a 35-40 centesimi di dollaro per dose, comprando gran­
di quantitativi, con produzioni locali (come in India e in Cina) e
58 Per eliminare questa malattia, sarà necessaria una difficile transizione da
un vaccino a tre componenti a uno con due componenti per infine abbandonare il vaccino con virus vivi.
Le Scienze
dosaggi ridotti. Le analisi economiche suggeriscono che se si riu­
scisse a ridurre il prezzo per iniezione fino a 50 centesimi di dolla­
ro a dose anche il vaccino Salk diventerebbe utilizzabile nei paesi
poveri. La cosa fondamentale è che una versione super-economica
(almeno rispetto alla formulazione classica) del vaccino iniettabi­
le «cambia le regole del gioco», sostiene Aylward. «Elimini il costo
dalla discussione, e si discute quindi di scienza e strategie sul mo­
do più sicuro di gestire il rischio della polio oggi».
Campagna di successo. Vaccinazione antipolio in India. Nel
febbraio 2012 l’Organizzazione mondiale della Sanità ha tolto il paese
asiatico dalla lista dei paesi in cui la poliomielite è endemica.
vuoto immunitario attraverso cui sarebbero potuti rientrare i polio­
virus, mettendo a rischio molti più bambini.
In una delle riunioni dedicate all’eventuale sostituzione, Oren­
stein ebbe una «conversione». Era il 1996, ed erano passati 17 an­
ni dall’ultimo caso di polio naturale. Le persone colpite dai virus del
vaccino erano al meeting per spingere al cambiamento. «Quando le
ho viste e ho capito che se avessero ricevuto il vaccino a virus inat­
tivati non sarebbero stati paralizzati e sarebbero stati con ogni pro­
babilità protetti dalla polio, fu difficile andare avanti nello stesso
modo», ammette Orenstein. «È stato uno spartiacque. Sono diventa­
to un sostenitore del vaccino a virus inattivati». Nel 1997 è iniziata
la graduale eliminazione del vaccino orale: fino al 1999 i bambini
statunitensi sono stati vaccinati con entrambe le formulazioni, per
mantenere un adeguato livello di protezione pubblica.
Orenstein ricorda le incertezze. «Se avessimo avuto torto, se le
paure fossero state giustificate, e avessimo avuto un’epidemia di
polio, le persone avrebbero detto “perché avete cambiato?”. È mol­
to più facile fare lo storico che decidere le strategie. Perché c’era­
no molti dubbi».
Sfruttare l’esperienza
La transizione tra i diversi vaccini per la polio è un’impresa dif­
ficile anche in paesi ricchi come gli Stati Uniti. Nei primi anni no­
vanta, quando negli Stati Uniti si è iniziato a pensare a un ritorno
al vaccino di Salk, in molti hanno espresso contrarietà. Il timore era
che la mossa potesse avere effetti negativi.
Affidarsi solo al vaccino inattivato significa che alcuni indivi­
dui non vaccinati che prima avrebbero beneficiato della protezio­
ne data dalla diffusione secondaria del virus del vaccino non po­
trebbero più godere di questa protezione passiva. Questi individui
sarebbero vulnerabili all’infezione dai viaggiatori infetti o dal vi­
rus diffuso da chi è stato immunizzato con il vaccino a virus vi­
vi. «C’è voluto tempo per convincere tutti che negli Stati Uniti, do­
ve il programma di immunizzazione ha avuto successo, si poteva
tornare al vaccino iniettabile», afferma Samuel L. Katz, professo­
re emerito di pediatria alla Duke University, uno degli sviluppato­
ri del vaccino contro il morbillo e fino a circa un anno fa presiden­
te del Comitato di ricerca sulla polio dell’OMS.
Walter Orenstein, specialista nel campo della polio alla Emory
University e già collaboratore dei Centers for Disease Control e del­
la Bill&Melinda Gates Foundation, è stato un sostenitore convin­
to del vaccino orale. Era convinto che gli Stati Uniti fossero riusci­
ti a liberarsi del flagello della polio solo grazie all’immunizzazione
secondaria del vaccino Sabin. «Avevo paura che se ci fossimo affi­
dati al solo vaccino iniettabile saremmo rimasti esposti al rischio di
nuove epidemie», spiega Orenstein. Sapeva che il vaccino fa amma­
lare un certo numero di bambini ogni anno, ma era preoccupato del
fatto che il ritorno al vaccino inattivato avrebbe lasciato un piccolo
526 giugno 2012
L’ultima partita
Ramin Talaie/Corbis
Le autorità sanitarie hanno usato due tipi di vaccino per la protezione dei
bambini dalla polio: uno con virus vivi ma indeboliti, l’altro con virus inattivati. Nella tabella sono descritti rischi e benefici di entrambi i tipi di vaccini.
La storia ha subito dimostrato che gli Stati Uniti hanno fatto la
mossa giusta. Nel giro di pochi mesi dalla sostituzione del vaccino,
il numero di casi di polio associati al vaccino è arrivato a zero. At­
tualmente, 56 paesi usano esclusivamente il vaccino inattivato (al­
cuni, come la Svezia, hanno sempre usato il più costoso ma sicuro
vaccino iniettabile), 16 usano entrambi i vaccini, e 121 usano sol­
tanto quello orale.
Il passaggio dal vaccino orale trivalente a quello bivalente po­
trebbe avvenire tra aprile 2013 e aprile 2014, dice Sutter della Glo­
bal Polio Eradication Initiative. C’è una serie di cose che devono
andare a posto prima di procedere, tra cui assicurarsi che i pae­
si che producono vaccini propri (come Messico, Cina e Brasile) ap­
www.lescienze.it
provino rapidamente il vaccino orale a due ceppi. Se dovessero ri­
chiedere ulteriori test di sicurezza ed efficacia, invece di basarsi sui
trial condotti dall’OMS, il passaggio verrebbe ritardato.
Restano ancora domande importanti. Il vaccino inattivato a do­
si ridotte verrebbe introdotto ovunque, solo nei paesi a maggior ri­
schio o anche nei paesi vicini? Diversamente dal vaccino orale,
quello iniettabile deve essere somministrato da un operatore sa­
nitario, e in molti paesi in prima linea nella lotta alla polio scar­
seggia il personale qualificato. Orenstein racconta che i dettagli si
devono ancora definire. Per ora ai paesi membri dell’OMS è sta­
ta chiesta solo l’approvazione al ritiro dei componenti del vaccino
orale in diverse fasi, a partire da quello che l’OMS descrive come
«l’assai problematico poliovirus di tipo 2 di Sabin».
Con lo sviluppo di un vaccino orale a due ceppi sarà soddisfatto
John, che otto anni fa ha sostenuto il cambiamento? Ironicamen­
te, ora è uno dei più preoccupati. Avendo visto quanto rapidamen­
te i virus derivati dal vaccino si diffondono da persona a perso­
na, è convinto che lasciare i bambini senza protezione dal tipo 2
nei prossimi anni potrebbe essere pericoloso, perché alcuni di que­
sti virus potrebbero rimanere nell’ambiente, invisibili. John si sen­
tirebbe tranquillo a effettuare il passaggio solo dopo solide prove
sui livelli molto elevati e diffusi di immunità contro il poliovirus di
tipo 2 ottenuti dalla campagna preparatoria con vaccini inattivati.
Altrimenti anche i lenti progressi degli ultimi anni saranno vanifi­
cati, e la polio colpirà ancora a lungo.
n
per approfondire
Vaccine Policy Changes and Epidemiology of Poliomyelitis in the United States.
Niño A.L. e altri, in «Journal of the American Medical Association», Vol. 292,
n. 14, pp. 1696-1701, 13 ottobre 2004.
Polio: An American Story. Oshinsky D.M., Oxford University Press, 2005.
The Polio Endgame. Aylward B. e Yamada T., in «New England Journal of Medicine»,
Vol. 364, n. 24, pp. 2273-2275, 16 giugno 2011. www.nejm.org/doi/full/10.1056/
NEJMp1104329.
Domande più frequenti sulla polio, pagina a cura dei Centers for Disease Control and
Prevention: www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/polio/dis-faqs.htm.
Global Polio Eradication Initiative: www.polioeradication.org.
Le Scienze 59
