Gori

........E DOPO LA DIMISSIONE?
a Gori
arto a Bassa Carica Microbica
to di Ematologia e Oncologia Medica «L. & A. Seragnòli»
Seragnòli»
gna
OLTI PAZIENTI RIMANGONO IMMUNOCOMPROMESSI PER OLTRE 2 ANNI DOPO IL TRAPIANTO, SPECIALMENT
GGETTI CON GRAFT-VERSUS-HOST DISEASE CRONICA (cGVHD
cGVHD), PER I QUALI LE INFEZIONI RIMANGONO LA P
PORTANTE CAUSA DI MORBIDITA’ E MORTALITA’
“Guideline for Preventing Infectious Complications among Hematopoietic Cell Transplantation Recipients: A Global Perspective”
Marcie Tomblyn et al. - Biol Blood Marrow Transplant – 2009 ASBMT
TOMEGALOVIRUS (CMV)
«Cytomegalovirus
Cytomegalovirus disease after hematopoietic stem cell transplantation: A mini r
Ella J. Ariza-Heredia et al. – Cancer Letters- 2013
THOMAS’ HEMATOPOIETIC CELL TRANSPLANTATION – fourth edition
ARTENENTE ALLA FAMIGLIA DEGLI HERPERSVIRUS, SOTTOFAMIGLIA BETA-HERPERSVIRUS
PO LA CONTRAZIONE DELL’INFEZIONE (PERLOPIU’ ASINTOMATICA), IL VIRUS RIMANE SILENTE O INATTIVO, MA
TTIVARSI IN CASO DI DEFICIT DEL SISTEMA IMMUNITARIO
N GRADO DI INFETTARE DIVERSI TIPI DI CELLULE (ENDOTELIALI, EPITELIALI, RETINICHE, DEL MUSCOLO LISCIO, FIBROB
COCITI E CELLULE DENDRITICHE)
TRASMISSIONE AVVIENE TRAMITE CONTATTO DIRETTO (SECREZIONI-LIQUIDI
(SECREZIONI
CORPOREI, LATTE MATERNO, EMODE
GANI)
L’INIZIO DELL’ERA DEL TCSE, IL CMV E’ STATO UN PROBLEMA CHE HA LIMITITATO IL SUCCESSO DELLA PROCEDURA
RIMO CASO DESCRITTO DI CMV-ASSOCIATED DISEASE IN HSCT RISALE AL 1970 E SI TRATTA DI POLMONITE INTERSTIZ
TRODUZIONE NEL 1980 DEGLI AGENTI ANTIVIRALI NE HA CAMBIATO RADICALMENTE L’EPIDEMIOLOGIA
CIDENZA DI RIATTIVAZIONI (ENDOGENE) E’ DEL 60-70%
OGENESI ESTREMAMENTE COMPLESSA, CON DIVERSE INTERAZIONI TRA IL VIRUS E IL SISTEMA IMMUNITARIO. D
UMENTATO RISCHIO DI INFEZIONI SECONDARIE (BATTERICHE E FUNGINE) NEI SOGGETTI INFETTI, COSI’
SOCIAZIONE TRA INFEZIONE CYTOMEGALICA E GVHD (ACUTA E /O CRONICA), PUO’ CAUSARE DIVERSE MALATT
GANI BERSAGLIO (POLMONE, GI, SNC, RETINA); LA POLMONITE E’ TIPICA DEGLI HSCT
TATO RIPETUTAMENTE ASSOCIATO A GVHD DOPO HSCT E A RIGETTO NEL TRAPIANTO DI ORGANO SOLIDO
QUENTI SONO INFEZIONI FUNGINE E/O BATTERICHE SECONDARIE
NSIDERATO, NEGLI HSCT, A INSORGENZA PRECOCE SE NEI PRIMI 3 MESI O TARDIVA OLTRE I 3 MESI
OMEGALOVIRUS (CMV)
«Cytomegalovirus
Cytomegalovirus disease after hematopoietic stem cell transplantation: A mini r
Ella J. Ariza-Heredia et al. – Cancer Letters- 2013
FATTORI DI RISCHIO
DIAGNOSI
DISTINGUERE TRA INFE
(ISOLAMENTO NEL SANG
MALATTIA
MONITORAGGIO SIEROLO
SETTIMANALMENTE FIN
GIORNO +100 (CMV
CMV DNA PCR)
TOMEGALOVIRUS (CMV)
A ANCHE CISITITI, MIOCARDITI, SINDROME
FAGOCITICA.
COMPLICANZE DELLA TERAPIA
NEUTROPENIA, TOSSICITA’ RENALE
«Cytomegalovirus
Cytomegalovirus disease after hematopoietic stem cell transplantation: A mini r
Ella J. Ariza-Heredia et al. – Cancer Letters- 2013
MANIFESTAZIONI
EPSTEIN-BARR
BARR VIRUS (EBV)
IGLIA HERPESVIRUS
SOTTOFAMIGLIA GAMMAHERPESVIRUS
TRASMESSO ATTRAVERSO LA SALIVA
FEZIONE PRIMARIA E’ SPESSO ASINTOMATICA, A VOLTE
O’ ESSERE ASSOCIATA ALLA SINDROME DELLA
NONUCLEOSI INFETTIVA
ATTERISTICA PECULIARE DI QUESTA FAMIGLIA DI VIRUS E’
POSSIBILITA’ DI LATENTIZZARE ,IN SEGUITO ALL’INFEZIONE
MARIA, ALL’INTERNO DEI LINFOCITI B
TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE E’
USA DI UNA COMPLICANZA RARA, MA POTENZIALMENTE
ALE, DETTA PTLD (EBV-ASSOCIATED POST-TRANSPLANT
PHOPROLIFEERATIVE
DISEASE),
CHE
ORIGINA
NERALMENTE DAI LINFOCITI B DEL DONOR
PTLD SI PRESENTA NEI PRIMI 6 MESI POST TRAPIANTO, ED
EGATA ALLA RIPRESA DEL SISTEMA IMMUNITARIO
THOMAS’ HEMATOPOIETIC CELL TRANSPLANTATION – fourth edition
«Epstein-Barr virus reactivation in allogeneic stem cell transplantation is highly re
cytomegalovitus reactivation»
Zallio F et al – Clin. Transplant - 2013
EBV--PTLD
FATTORI DI RISCHIO
RADO DI MISMATCH TRA DONOR E RECIPIENT
ORGENTE DELLE CSE
URATA DELL’IMMUNOSOPPRESSIONE
DEPLEZIONE
INCIDENZA
1-30%
ELEVATA MORTALITA’
MANIFESTAZIONI
DIAGNOSI
ALUTAZIONE SIEROLOGICA EBV-DNA
ETTIMANALE NEI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO)
OPSIA DELLE LESIONI
THOMAS’ HEMATOPOIETIC CELL TRANSPLANTATION – fourth edition
n-Barr virus reactivation in allogeneic stem cell transplantation is highly related to cytomegalovitus
reactivation»
Zallio F et al – Clin. Transplant - 2013
SI MANIFESTA PRECOCEMENTE E IN MANIER
DISSEMINATA.
FEBBRE, LINFOADENOPATIA GENERALIZZAT
COMPROMISSIONE RESPIRATORIA, AUMENT
DELLE
TRANSAMINASI
ASSOCIATE
PROGRESSIVA MOF E DECESSO.
I CASI CHE SI MANIFESTANO TARDIVAMENT
(>1 AA DAL TCSE) SONO PIU’ SPESS
LOCALIZZATI E CON DECORSO INDOLENTE
RICELLA-ZOSTER VIRUS (VZV)
FAMIGLIA HERPESVIRUS
SOTTOGRUPPI ALFAALFA HERPESVIRUS
EZIONE PRIMARIA SI MANIFESTA CON LA VARICELLA ED E’ SEGUITA DA UN
ODO DI LATENZA NELLE CELLULE DEI GANGLI NERVOSI DORSALI
IATTIVAZIONE DEL VZV ENDOGENO CAUSA L’HERPES ZOSTER, CHE SI PRESENTA
ERUZIONI VESCICOLARI LOCALIZZATE
EZIONE DA VZV RESTA LA PIU’ COMUNE INFEZIONE VIRALE NEL PERIODO
DIVO POST-TRAPIANTO, CON UN’INCIDENZA DEL 17-50%
IATTIVAZIONE NEL POST TRAPIANTO AVVIENE TARDIVAMENTE (MEDIANA DI 5
I POST TMO)
’ PRESENTARSI COME INFEZIONE PRIMARIA, MA NELLA MAGGIOR PARTE SI
TA DI RIATTIVAZIONE DI VIRUS LATENTE
ERALMENTE L’INFEZIONE RESTA LOCALIZZATA ALLA CUTE, ANCHE SE SI PUO’
ENTARE DISSEMINAZIONE VISCERALE (ASSOCIATA AD ALTA MORTALITA’)
THOMAS’ HEMATOPOIETIC CELL TRANSPLANTA
fourth edition
«Varicella-zoster infection after allogeneic bone
transplantation: incidence, risk factors and preven
low dose aciclovir and ganciclovir»
CB Steer et al. – Bone Marrow Transplantation
RICELLA-ZOSTER VIRUS (VZV)
MANIFESTAZIONE
THOMAS’ HEMATOPOIETIC CELL TRANSPLANTATI
fourth edition
«Varicella-zoster infection after allogeneic bone m
transplantation: incidence, risk factors and preventi
low dose aciclovir and ganciclovir»
CB Steer et al. – Bone Marrow Transplantation 2
ERPES ZOSTER LOCALIZZATO E’ LA MANIFESTAZIONE CLINICA PIU’ FREQUENTE NEL PAZIENTE TRAPIANTATO SIEROPO
MOMENTO DEL TMO.
ASH E’ DI SOLITO PRECEDUTO DA DOLORE E PARESTESIA DEL DERMATOMERO COINVOLTO
NTOMI POSSONO INIZIARE 5 GIORNI PRIMA DELL’ERUZIONE ED AVERE AMPIA VARIABILITA’
SEDE PIU’ FREQUENTE E’ IL TORACE (41-47%) (NERVI CRANICI 16%)
ESIONI APPAIONO COME UN CLUSTER DI VESCICOLE SIMIL-VARICELLA
SIMIL
GLI HSCT LE LESIONI POSSONO DIVENTARE MOLTO ESTESE ED EMORRAGICHE, E AVERE DURATA MOLTO LUNGA
ANDO LE LESIONI INTERESSANO I NERVI CRANICI, POSSONO ESSERCI ESITI NEUROLOGICI INVALIDANTI
ZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI SONO AD ALTO RISCHIO DI SVILUPPARE NEVRALGIA POST-HERPETICA
EZIONI BATTERICHE SECONDARIE E CICATRICI LOCALI SONO COMPLICANZE COMUNI
SSONO PRESENTARSI FORME CUTANE DISSEMINATE (17-24%
% DEI CASI) O VISCERALI
MMUNOSOPPRESSIONE PREDISPONE ANCHE A INFEZIONE DEL SNC
FATTORI DI RISCHIO
RADO DI MISMATCH TRA DONOR E RECIPIENT
ESENZA DI GVHD ACUTA O CRONICA
THOMAS’ HEMATOPOIETIC CELL TRANSPLANTATION – fourth edition
NGHI
INFEZIONI FUNGINE INVASIVE (IFIs) SONO RICONOSCIUTE COME LA PRIMA
AUSA DI MORTE DOPO L’HSCT
SECONDO GRANDE PICCO DI IFIs E’ INDIVIDUATO TRA I GIORNI +60 E +136
AL TCSE IN ASSOCIAZIONE A GVHD E TERAPIA STEROIDE
FATTORI DI RISCHIO
CMV POSITIVITA’
STEROIDE SISTEMICO
PROLUNGATA NEUTROPENIA
GRADO DI COMPATIBILITA’ TRA DONOR E RICEVENTE
REGIME DI CONDIZIONAMENTO
GVHD ACUTA DI GRADO ELEVATO O GVHD CRONICA ESTESA
STORIA DI IFI PRE-TRAPIANTO
ideline for Preventing Infectious Complications among
matopoietic Cell Transplantation Recipients: A Global
Perspective”
e Tomblyn et al. - Biol Blood Marrow Transplant – 2009
ASBMT
I PAZIENTI SOTTOPOSTI A TCSE E LE PERSONE CHE SI PRENDONO CU
LORO DOVREBBERO ESSERE EDUCATI SULLE STRATEGIE DA ADOTTAR
EVITARE ESPOSIZIONE AMBIENTALE A PATOGENI OPPORTUNISTI (AII)
I PAZIENTI DOVREBBERO ESEGUIRE UN’ADEGUATA E FREQUENTE IG
DELLE MANI (AII)
EVITARE LO STRETTO CONTATTO CON PERSONE CHE PRESEN
PATOLOGIE RESPIRATORIE (BIII)
ESEGUIRE ACCURATA IGIENE DELLE MANI QUANDO CI SI TROVA IN
AFFOLLATE (CENTRI COMMERCIALI, ASCENSORI,..) DOVE LO STR
CONTATTO CON PERSONE CON MALATTIE RESPIRATORIE E’ PIU’ FA
SPECIALMENTE DURANTE I MESI AUTUNNALI/INVERNALI (AII)
DURANTE I PRIMI 6 MESI E NEI PERIODI DI CONSIST
IMMUNOSOPPRESSIONE I PAZIENTI DOVREBBERO EVITARE
GIARDINAGGIO E IL CONTATTO DIRETTO CON TERRA, PIANTE E L
AEROSOL (BIII)
ideline for Preventing Infectious Complications among
matopoietic Cell Transplantation Recipients: A Global
Perspective”
e Tomblyn et al. - Biol Blood Marrow Transplant – 2009
ASBMT
I PAZIENTI SESSUALMENTE ATTIVI, CHE NON SI TROVANO IN
CONDIZIONE DI RELAZIONE STABILE, DOVREBBERO USARE IL CON
DURANTE IL CONTATTO SESSUALE (AII)
I PAZIENTI FORTEMENTE IMMUNODEPRESSI DOVREBBERO EVITARE
TUTTO ATTIVITA’ SESSUALI NON PROTETTE (CIII)
I PAZIENTI DOVREBBERO ESSERE ATTENTI ALLA SALUTE DEI PR
ANIMALI (BIII) E A GARANTIRE L’AGGIORNAMENTO DELLE VACCINA
RACCOMANDATE (BIII)
I PAZIENTI DOVREBBERO EVITARE IL CONTATTO CON ESCREM
ANIMALI (BIII), O INDOSSARE GUANTI MONOUSO DURANTE
ATTIVITA’ E LAVARE ACCURATAMENTE LE MANI IN SEGUITO (BIII)
ALIMENTARE L’ANIMALE CON CIBO COMMERCIALE DI ALTA QUA
RIDUCE LA POSSIBILITA’ DI MALATTIE CAUSATE DA CIBO AVARIATO. U
POLLAME O CARNE DEVONO ESSERE BEN COTTI E IL LATTE PASTORIZ
(BIII)
I PAZIENTI DOVREBBERO EVITARE IL CONTATTO CON RETTILI
ANATROCCOLI O PULCINI (BIII)
REOCCUPAZIONE DERIVANTE DALL’IDENTIFICAZIONE DI POTENZIALI PATOGENI NEL CIBO NON E’ STATA SUPPORTAT
ENZE DOCUMENTATE RIGUARDO I PAZIENTI IMMUNODEPRESSI.
IMMUNODEPRESSI IL POTENZIALE BENEFICIO DELLE RACCOMANDA
ESSERE VALUTATO IN RAPPORTO AL LORO VALORE INCERTO E ALLA LORO CAPACITA’ DI INFLUENZARE NEGATIVAM
ORTO NUTRIZIONALE E/O LA QOL
deline for Preventing Infectious Complications
Hematopoietic Cell Transplantation Recipients:
A Global Perspective”
e Tomblyn et al. - Biol Blood Marrow Transplant
– 2009 ASBMT
I PAZIENTI DOVREBBERO CONSUMARE SOLO CARNE BEN COTTA QUANDO
POSSONO AVERE IL CONTROLLO SULLA PREPARAZIONE DEL CIBO (AI)
GLI HOT DOG E I PIATTI DA ROSTICCERIA DOVREBBERO ESSERE EVITATI A MENO
NON VENGANO SCALDATI FINO A RENDERLI «FUMANTI» (AII)
UOVA CRUDE O POCO COTTE E CIBI CHE LE POSSONO CONTENERE E FRUTTI DI M
CRUDI O POCO COTTI NON DOVREBBERO ESSERE CONSUMATI (EII).
«IF YOU CAN’T PEEL OR WASH IT, DON’T EAT IT»
IL LAVAGGIO DI FRUTTA E VERDURA SOTTO L’ACQUA DEL RUBINETTO E’ CONSIGLI
ANCHE PER I PRODOTTI CON PELLE/CROSTA E PER QUELLI ETICHETTATI C
PRELAVATI (BIII)
DA EVITARE I FRUTTI DI BOSCO E I GERMOGLI VEGETALI CRUDI (EII)
DA EVITARE NOCCIOLINE NON TOSTATE, LATTICINI NON PASTORIZZATI, FORM
CONTENENTI MUFFE O VEGETALI CRUDI (EII)
NON CI SONO EVIDENZE CHE DIMOSTRINO CHE E’ MAGGIORE IL RISCHI
INFEZIONE MANGIANDO NEI FAST-FOOD PIUTTOSTO CHE NEI RISTORANTI. POSS
ESSERE FATTI MOLTI PASSI PER GARANTIRE LA SICUREZZA DEGLI ALIMENTI (AIII)
I PAZIENTI SOTTOPOSTI A TCSE NON DOVREBBERO PIANIFICARE VIAGGI VERSO PAESI IN V
SVILUPPO SENZA AVER CONSULTATO IL LORO MEDICO (EIII) E NON DOVREBBERO INTRAPREN
UN VIAGGIO SIMILE FINO ALLA RISOLUZIONE DEL PERIODO DI IMMUNOSOPPRESSIONE. IN
DI MASSIMA GLI ALLO HSCT DOVREBBERO EVITARLI PER I PRIMI 6-12 MESI POST TRAPIANTO
eline for Preventing Infectious Complications among
atopoietic Cell Transplantation Recipients: A Global
Perspective”
Tomblyn et al. - Biol Blood Marrow Transplant – 2009
ASBMT
I PAZIENTI DOVREBBERO PROCURARSI UN AGGIORNAMENTO DETTAG
DELLE INFORMAZIONI SANITARIE DALLE ORGANIZZAZIONI DI COMPET
(AIII)
I VIAGGI IN AEREO SONO GENERALMENTE SICURI, SEBBENE RARAM
ASSOCIATI A PATOLOGIE RESPIRATORIE. ACCORGIMENTI: LAVAGGIO M
DISTANZA DA PASSEGGERI CON SINTOMI RESPIRATORI (BIII)
L’IGIENE ALIMENTARE E’ FONDAMENTALE DURANTE I VIAGGI IN PAESI IN
DI SVILUPPO
LE NAVI DA CROCIERA SONO GENERALMENTE SICURE, ANCHE SE POSS
ESSERE ASSOCIATE A TRASMISSIONE DI INFEZIONI GI. ACCORGIME
LAVAGGIO MANI (AII)
RECENTEMENTE, E’ STATO IDEATO UN ISOLATORE PER I PAZ
CHIAMATO “LIFE ISLAND”, CHE RIDUCE L’ESPOSIZIONE DEI PAZIE
CONTAMINAZIONI MICROBICHE AMBIENTALI.
Studies of a Patient Isolator Unit and Prophylactic Antibiotics in C
Chemoth
Gerald P. Bodey et al.
REVENIRE LE INFEZIONI, I PAZIENTI SONO SEMPRE STATI POSTI IN UN «AMBIENTE PROTETTIVO»
MIGLIORARE LA QOL E RIDURRE I COSTI, SI E’
SA MOLTO L’ «HOME CARE», LA CUI PRINCIPALE
CAZIONE SI E’ VISTA NELLE CURE PALLIATIVE DEI
NTI ONCOLOGICI E NEI PAZIENTI GERIATRICI.
ULTIMI ANNI L’ «HOME CARE»
TATO APPLICATA ANCHE AI
NTI SOTTOPOSTI AD AUTO TCSE.
992 RUSSEL JA E COLLEGHI DESCRIVONO LA
ESPERIENZA DI TRAPIANTO ALLOGENICO
A ISOLAMENTO PROTETTIVO………………
«NOI ABBIAMO USATO UN
ALTRO APPROCCIO PER GLI ALLO
HSCT….AI
HSCT
PAZIENTI E’STATA DATA
L’OPPORTUNITA’ DI ESSERE
TRATTATI A CASA……»
«Is it safe to treat allogeneic stem cell transplant recipients at home during the pancytopenic phase? A pil
B--M Svahn et al. – Bone Marrow Transplantation 2000
DA MARZO 1998 A TUTTI I PAZIENTI (11 ARRUOLATI) RESIDENTI AD
UN’ORA DI VIAGGIO DALL’OSPEDALE E GIUDICATI ELEGGIBILI DAL TEAM
VENIVA PROPOSTA L’«HOME CARE» DAL GIORNO DEL TRAPIANTO
O NECESSARI REQUISITI PRESTABILITI: UN CAREGIVER PRESENTE, APPROVAZIONE DELLA
TTURA DAL DIPARTIMENTO CONTROLLO INFEZIONI (NO PIANTE O FIORI IN VASO, NO
MALI, CAMBIO LENZUOLA 3T/W, PULIZIA CASA 1T/W
DOPO L’INFUSIONE DELLE CELLULE STAMINALI IL PAZIENTE POTEVA ANDARE A CASA
UN INFERMIERE ESPERTO VISITAVA IL PAZIENTE 1/2 VOLTE AL GIORNO
IL MEDICO CONTATTAVA IL PAZIENTE TUTTI I GIORNI DOPO LA VISIONE DEGLI ESAMI
ZIENTE DOVEVA CONTROLLARE SPESSO LA TEMPERATURA E RECARSI IN OSPEDALE SE >38,5
SAMI CULTURALI ED RX
UPPO DI CONTROLLO OSPEDALIERO (11 PTS) ERANO TRATTATI IN AMBIENTE PROTETTIVO;
PARENTE/AMICO POTEVA STARE NELLA STANZA, E IL PAZIENTE POTEVA USCIRE A
EGGIARE FUORI DURANTE IL WE O DOPO LE 18
«Is it safe to treat allogeneic stem cell transplant recipients at home during the pancytopenic phase? A pil
B--M Svahn et al. – Bone Marrow Transplantation 2000
< BATTERIEMIE
< GIORNI DI TPN
< TRASFUSIONI DI ERITROCITI
< GIORNI DI TRP ANTIBIOTICA E ANALGESICA
I PAZIENTI A CASA SONO PIU’ ATTIVI, HANNO PIU’ APPETITO E SONO PIU’ MOTIVATI A MANGIARE
«Is it safe to treat allogeneic stem cell transplant recipients at home during the pancytopenic phase? A pil
B--M Svahn et al. – Bone Marrow Transplantation 2000
ZIENTE TRATTATO A CASA, CHE PUO’ PASSEGGIARE QUANDO VUOLE,
REBBE ESSERE ESPOSTO A MAGGIOR RISCHIO DI INFEZIONI DA
RGILLO.
UN PAZIENTE HA CONTRATTO QUESTO TIPO DI INFEZIONE, CHE E’
TOSTO RARA NEI NOSTRI PAZIENTI, PROBABILMENTE PER IL CLIMA
DDO.
EGGIARE ALL’ARIA APERTA HA SVARIATI EFFETTI POSITIVI
APPETITO E SULLA MUSCOLATURA
IL FOLLOW-UP A LUNGO TERMINE D
«HOME CARE» MOSTRA UN RIDO
RISCHIO DI GVHD ACUTA E TRM, MIN
GIORNI DI TPN E DI FEBBRE.
IL PAZIENTE A CASA E’ MOLTO PIU’ ATT
PIUTTOSTO CHE NELLA STANZA
ISOLAMENTO IN OSPEDALE
«A HOME CAN BE THE BEST PLACE FOR CARE BECAUSE THE FAMILIAR SURROUNDINGS
SUPPORT THE MAINTENANCE OF DAILY ACTIVITIES AND PRESERVE DIGNITY»
(Holmberg
Holmberg – 2012)
[email protected]
[email protected]