Risposte alle domande più frequenti

Risposte alle domande più frequenti
Area rischio generale
Che cosa si intende per pandemia?
Pandemia è un termine generico che viene utilizzato quando si è di fronte ad un evento, come una
malattia, che si caratterizza per la sua diffusione mondiale. Alcuni agenti infettivi come i virus
influenzali, per la capacità di modificare il proprio materiale genetico e di presentarsi all’uomo “in
vesti” sempre nuove, acquisiscono la capacità di diffondersi nel mondo, generando casi di malattia
in numero molto maggiore rispetto al consueto.
È corretto dire che il nuovo virus influenzale A(H1N1) sta causando una pandemia?
Sì. Il virus influenzale, denominato tecnicamente A(H1N1), è stato per la prima volta identificato
in USA e Messico nell’aprile 2009. Si tratta di un nuovo virus, mai circolato in precedenza, nei
confronti del quale la popolazione mondiale non ha difese immunitarie specifiche. Questo significa
che l’intera popolazione mondiale è potenzialmente a rischio di essere infettata. Dal momento
della sua scoperta ad oggi il nuovo virus influenzale A(H1N1) si è rapidamente diffuso in tutto il
mondo. In data 11 giugno 2009, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato la
pandemia influenzale.
Si tratta di un evento unico o ci sono state altre pandemie in passato?
Le pandemie influenzali sono eventi ricorrenti. Si verificano in media ogni 30 anni. Nel secolo
scorso si sono verificate tre pandemie influenzali: la “spagnola” del 1918, “l’asiatica” del 1957 e la
“Hong Kong” del 1968.
Che cosa è precisamente il nuovo Virus Influenzale A(H1N1)?
Si tratta di un virus che appartiene alla famiglia delle Orthomyxoviridae, ovvero la famiglia di cui
fanno parte i virus influenzali che ogni anno, prevalentemente in inverno, circolano nel nostro
Paese causando l’influenza, malattia acuta dell’apparato respiratorio che si manifesta con febbre
sopra i 38° C, tosse secca, dolori muscolari e articolari e malessere generalizzato. Dunque siamo
di fronte ad una variante dei classici virus influenzali che ogni anno circolano prevalentemente
nella stagione invernale.
Quali sono i sintomi della nuova influenza?
La nuova influenza A(H1N1) è un’infezione virale acuta dell’apparato respiratorio con sintomi
sovrapponibili a quelli dell’influenza stagionale: febbre ad esordio rapido, tosse, mal di gola, dolori
muscolari, dolori articolari, malessere generale e in alcuni casi (10-30%) anche sintomi
gastrointestinali come diarrea, nausea e vomito. Come per l'influenza stagionale, l'influenza da
virus influenzale A(H1N1) nell'uomo può presentarsi in forma lieve o grave, anche se i casi gravi
rappresentano una minima parte del totale. Nella maggior parte dei casi la febbre si risolve nel
giro di 3-4 giorni.
In che modo le persone possono contrarre l’infezione da nuovo Virus influenzale
A(H1N1)?
La trasmissione da uomo a uomo del virus dell'influenza si può verificare per via aerea attraverso
le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma anche per via indiretta attraverso il contatto con
mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. È anche possibile che il virus, diffuso in ambiente
dalle persone ammalate, si depositi sulle varie superfici e ci si possa ammalare venendo a
contatto con esse attraverso le mani e poi portando le mani sporche alla bocca, al naso o agli
occhi.
Come si evita il contagio?
Buone pratiche igieniche aiuteranno a ridurre la probabilità di ammalarsi. Gli accorgimenti semplici
ma efficaci che possono essere presi sono i seguenti:
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o lavare frequentemente le mani con acqua e sapone o con soluzioni a base alcolica,
specialmente dopo avere tossito o starnutito e dopo aver frequentato luoghi
pubblici: questa è l’azione maggiormente raccomandata dagli esperti mondiali per
prevenire il contagio;
o non condividere con altri cose personali come bevande e cibi;
o coprire naso e bocca con fazzoletti usa e getta quando si tossisce e si starnutisce;
in assenza di fazzoletto “usa e getta” è opportuno starnutire o tossire riparandosi
con il braccio invece che con le mani; gettare il fazzoletto nella spazzatura dopo
averlo usato;
o cercare di evitare contatti con persone malate;
o evitare di sostare per molto tempo in luoghi affollati;
o in caso di influenza, rimanere a casa e limitare i contatti con altre persone;
o quando le mani sono sporche evitare di toccare occhi, naso e bocca: i germi si
diffondono in questo modo;
o evitare il più possibile le strette di mano e gli abbracci;
o seguire le eventuali indicazioni fornite dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle
Politiche Sociali e/o dell’Assessorato Regionale alla Sanità della vostra Regione /
Provincia Autonoma circa misure di “distanziamento sociale”: differimento di
manifestazioni pubbliche, rinvio di viaggi non essenziali, chiusura di luoghi di
aggregazione. Le misure di distanziamento sociale sono molto utili in fase di
epidemia, anche quando sarà disponibile il vaccino contro il nuovo virus influenzale
AH1N1v, perché riducono le occasioni di contagio.
Come si trasmette l’influenza?
L’influenza da virus AH1N1 si trasmette attraverso le goccioline di saliva e secrezioni respiratorie
in maniera diretta (tosse, starnuti, colloquio a distanza molto ravvicinata), ma anche
indirettamente (dispersione delle goccioline e secrezioni su oggetti e superfici). Per questa ragione
è fortemente raccomandato seguire le precauzioni generali, quali:
 evitare luoghi affollati e manifestazioni di massa;
 lavare regolarmente e frequentemente le mani con acqua e sapone; in alternativa possono
essere usate soluzioni detergenti a base di alcol o salviettine disinfettanti;
 evitare di portare le mani non pulite a contatto con occhi, naso e bocca;
 coprire la bocca e il naso con un fazzoletto di carta quando si tossisce e starnutisce e
gettare il fazzoletto usato nella spazzatura;
 aerare regolarmente le stanze di soggiorno.
Una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratorie è essenziale nel limitare la diffusione
dell’influenza. Dall’andamento della diffusione di questa influenza è evidente che essa si diffonde
più facilmente nelle collettività, quali quelle scolastiche, frequentate da ragazzi e giovani, che
appaiono essere più suscettibili a questa infezione, rispetto a persone più anziane che forse
conservano una memoria immunitaria di pregresse infezioni da virus H1N1. Nel caso, dunque, si
presentassero i sintomi dell’influenza (febbre superiore a 38° C, tosse, mal di gola, malessere)
possono essere assunti i farmaci sintomatici (antipiretici, antinfiammatori, balsamici già assunti di
solito) e andrebbero rispettati il riposo e le misure di distanziamento nei confronti di soggetti sani.
Il virus di questa epidemia di influenza è contagioso?
Sì, ha una alta diffusività ma una bassa aggressività.
Da quando e per quanto tempo una persona malata è contagiosa?
I pazienti coinvolti dall’influenza sono già contagiosi durante le ultimissime fasi del periodo di
incubazione, prima della manifestazione dei sintomi (si parla delle 24 ore precedenti l’insorgenza
dei sintomi). Una persona adulta può trasmettere in modo efficiente il virus da un giorno prima
dell’inizio dei sintomi e per tre-sette giorni dall’inizio di questi. I bambini, soprattutto quelli più
piccoli, possono invece rimanere contagiosi più a lungo. Si ritiene quindi che nelle 24-48 ore
successive alla scomparsa dei sintomi si possa essere ancora infettanti.
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Proprio per questo motivo l’indicazione di rimanere a casa sette giorni dalla data di insorgenza dei
sintomi è più che opportuna, per evitare che un rientro precoce a scuola o nei luoghi di lavoro
possa essere causa di trasmissione dell’infezione a soggetti sani.
Per quanto tempo una persona infetta può trasmettere il virus dell’influenza ad altre
persone?
I pazienti coinvolti dall’influenza sono già contagiosi durante le ultimissime fasi del periodo di
incubazione, prima della manifestazione dei sintomi. Una persona adulta può trasmettere il virus
da un giorno prima dell’inizio dei sintomi per tre-sette giorni dall’inizio di questi. I bambini,
soprattutto quelli più piccoli, possono invece rimanere contagiosi più a lungo. In questo momento,
in Italia, è misura prudenziale opportuna e da raccomandare l’astensione da frequenza di
collettività per 7 giorni dall’inizio sintomi o per 24 ore da completa risoluzione della
sintomatologia, qualunque sia stata la durata.
Come fare ad essere sicuri che l’influenza è effettivamente dovuta al nuovo virus tipo A
H1N1? C’è un obbligo di effettuazione di test?
Quando la circolazione del virus è molto estesa, come nella fase attuale, la diagnosi di laboratorio
non ha più molto senso in quanto si può ritenere che tutti i casi simil-influenzali (malattia
caratterizzata dai sintomi dell’influenza) siano casi di nuova influenza. La sorveglianza
dell’influenza continua ad essere effettuata attraverso i sistemi ordinari basati sulla rete di medici
sentinella (INFLUNET). I Laboratori di riferimento per influenza attivi a livello regionale
continueranno a caratterizzare i virus isolati dai campioni clinici inviati dai medici facenti parte
della rete sentinella. La conferma di laboratorio è invece utile ed opportuna in casi gravi e
complicati, anche per tenere sotto controllo costantemente le caratteristiche cliniche della nuova
influenza AH1N1 ed evidenziare immediatamente segnali di peggioramento della sua gravità, al
momento molto modesta (vedere circolare del 27 luglio 2009).
Cosa rende differente la pandemia influenzale dall’influenza stagionale?
La caratteristica fondamentale che rende una pandemia influenzale evento unico nel suo genere è
il fatto che durante un simile evento una rilevante quota di popolazione si può ammalare. Nelle
scorse pandemie si ammalò il 20-30% della popolazione mondiale. Anche questa pandemia
influenzale potrebbe costringere a letto il 20-30% della popolazione e questo è stato più volte
ribadito da Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali e Istituto Superiore di Sanità.
Quante sono le fasi e i livelli di rischio di una pandemia?
Dal 2005 sono state riviste le fasi descrittive di una eventuale pandemia e l’OMS - Organizzazione
Mondiale della Sanità ha deciso di utilizzare come metodo di misurazione una scala da 1 a 6.
Attualmente siamo in fase 6, dichiarata dall’OMS in data 11 giugno 2009. Dichiarare la fase 6
significa dichiarare la pandemia influenzale conclamata.
Si riportano di seguito le fasi indicate dall’OMS per la classificazione, a livello globale, di una
pandemia di influenza:
FASE 1-2 
FASE 3 
FASE 4 
FASE 5

FASE 6

INFEZIONI A PREVALENZA ANIMALE
INFEZIONE NELL'UOMO MA ASSENZA DI TRASMISSIONE INTERUMANA (DA UOMO A UOMO)
POCHI CASI - LIMITATA TRASMISSIONE INTERUMANA - IL VIRUS NON È BEN ADATTATO
ALL'UOMO
DIFFUSIONE INTERUMANA PIU' ESTESA. IL VIRUS MIGLIORA IL SUO ADATTAMENTO
ALL'UOMO – I CASI UMANI SONO SEMPRE PIU' NUMEROSI
AUMENTATA E PROLUNGATA TRASMISSIONE NELLA POPOLAZIONE GENERALE
Le fasi pandemiche indicate nel Piano Nazionale di Risposta alla pandemia sono leggermente
diverse, e prevedono una ulteriore distinzione in livelli (livello 0, livello 1) a seconda
dell’interessamento del territorio italiano
Che cosa significa, soprattutto in Italia, il passaggio alla fase 6 disposto a livello
internazionale dall'Oms l'11 giugno 2009?
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L’11 giugno, dopo aver valutato le informazioni disponibili dai sistemi di sorveglianza nazionali ed
internazionali circa la diffusione dei casi di influenza umana da nuovo virus A(H1N1),
l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato il passaggio dalla fase 5,
prepandemica, alla fase 6 di allerta pandemico. Il passaggio dalla fase 5 alla fase 6 era atteso
quale conseguenza dell’alta trasmissibilità del virus A(H1N1) nei diversi Stati ma, per ora,
l’infezione non desta particolari preoccupazioni dal punto di vista della gravità perché nella
maggior parte dei casi si risolve con le cure domiciliari del caso.
L’OMS, come peraltro nelle altre fasi pandemiche, non raccomanda chiusure delle frontiere e
restrizione di viaggi internazionali, anche in considerazione della manifestazione clinica della
malattia, al momento di modesta gravità.
Cosa significa che l’attuale pandemia è ad impatto moderato?
Dopo aver dichiarato la pandemia influenzale (fase 6), l’OMS ha valutato la pandemia secondo le
attuali modalità di diffusione del virus A(H1N1) e le conseguenze in termini di salute che essa
determina. L'impatto della pandemia, al momento, è considerato moderato, ovvero:
- molte persone guariscono senza bisogno di ospedalizzazione o cure mediche;
- la proporzione delle infezioni severe appare simile a quello registrato durante le influenze
stagionali;
- nella maggior parte dei Paesi le strutture di cura sono state capaci di far fronte all'aumentata
richiesta di assistenza sanitaria, sebbene in alcuni luoghi i sistemi sanitari siano stati messi
in difficoltà.
Perché la pandemia fa così paura?
La paura è un sentimento generato dalla scarsa conoscenza della reale situazione, del virus e del
suo attuale comportamento.
Una corretta informazione potrà evitare quegli inutili allarmismi che ogni emergenza di sanità
pubblica si trascina dietro. Detto questo c’è anche da specificare che le istituzioni sanitarie,
comprese quelle della Regione Marche, hanno dato molta attenzione a questa emergenza sanitaria
e continueranno a darne per un ovvio motivo: se il virus colpirà una quota rilevante di popolazione
avremo, di conseguenza, un numero di casi complicati maggiori rispetto al consueto. Questo non
deve impaurire, ma deve generare nell’individuo il desiderio di conoscere per affrontare al meglio
la pandemia.
Se il nuovo virus influenzale causa una malattia simile a quella causata dai virus
influenzali stagionali, perché alcuni muoiono?
Come accade per l'influenza stagionale, anche la nuova influenza può causare un peggioramento
di patologie croniche pre-esistenti e nel mondo sono stati segnalati casi di complicazioni gravi
(polmonite ed insufficienza respiratoria) e decessi associati ad infezione da virus A(H1N1), ma in
numero molto basso rispetto al numero dei casi che avranno decorso regolare, senza rilevanti
problemi di salute.
Gli esperti dicono cose discordanti. Qual è la letalità di questo virus?
La letalità è il rapporto tra il numero dei decessi per nuova influenza, il “numeratore”, e il numero
di tutti i casi di nuova influenza, il “denominatore”. Il fatto che una parte delle infezioni siano
asintomatiche e il fatto che i casi di influenza siano solo sospettati dal quadro clinico e spesso non
segnalati rende molto difficile capire quanti sono realmente tutti i casi di nuova influenza, ovvero il
“denominatore”. Quindi gli esperti possono solamente stimare la letalità, senza avere certezze.
Attualmente si ritiene che la letalità della nuova influenza possa essere di 1 decesso su 10.000
casi, ma questo dato potrebbe essere molto sovrastimato e la letalità reale potrebbe essere più
bassa (meno di un morto ogni 10.000 casi).
La Regione è pronta per affrontare una pandemia influenzale?
Dal 2006 la Regione Marche sta pianificando le azioni di preparazione e risposta ad una pandemia
influenzale. Nel giugno scorso l’OMS ha dichiarato la pandemia. Le Marche non sono impreparate.
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A livello regionale il Servizio Salute sta lavorando con la piena collaborazione della Protezione
Civile. C’è un Comitato Pandemico Regionale che si è incontrato quasi ogni settimana a cominciare
dal 30 aprile (3 giorni dopo il passaggio alla fase pandemica 4 OMS). Ogni Zona Territoriale e ogni
Azienda Ospedaliera ha il proprio Comitato Pandemico Zonale o Aziendale e tutte le Aziende
ospedaliere e le Zone Territoriali hanno un piano pandemico operativo.
Che cosa devono fare gli abitanti di una città dove si verifichino numerosi casi di nuova
influenza?
I casi di nuova influenza sono già diffusi in tutta la regione. La prima forma di prevenzione è
l'informazione sulla nuova influenza: i rischi reali, le misure di prevenzione possibili, le cure
disponibili e le disposizioni delle autorità centrali e territoriali. Si sottolinea che al momento il
nuovo virus manifesta sintomi simili a quelli della normale influenza stagionale. Si sottolinea
l’importanza di sapere come comportarsi per prevenire l’infezione ma anche come prendersi cura
di un malato in casa.
Come è possibile prendersi cura di un malato in casa?
La Regione Marche ha prodotto un documento che può essere letto e scaricato nel sito internet
www.salute.marche.it. Tale documento, denominato “Come prendersi cura di un malato in casa”,
stabilisce utili indicazioni per la gestione degli spazi domestici nella gestione del malato, indica i
comportamenti per ridurre la diffusione in casa e chiarisce quali siano i sintomi che devono
spingerci a chiamare rapidamente per un controllo sanitario.
Dove si possono trovare informazioni sull'aggiornamento della situazione internazionale
e nazionale?
Il Ministero della Salute ha attivato diversi canali per l'informazione:
 l'ufficio stampa con aggiornamenti consultabili dall'archivio dei comunicati stampa nel
sito del Ministero della Salute;
 l'ufficio malattie infettive della Direzione generale della prevenzione sanitaria con le note
informative alle Regioni e Province autonome nella sezione Eventi epidemici all'estero e
i rapporti settimanali di sorveglianza virologica ed epidemiologica InfluNet;
 il sito di Epicentro (www.epicentro.iss.it) con pagine dedicate e aggiornate.
Le persone possono prendere la nuova influenza umana da virus A(H1N1) mangiando
carne di maiale?
No, i virus della nuova influenza umana da virus A(H1N1) non sono trasmessi dal cibo; non si può
contrarre tale influenza mangiando maiali o prodotti a base di carne di maiale. Mangiare carne
maneggiata in maniera appropriata, carne cotta e prodotti a base di carne suina non comporta
alcun rischio. Sebbene inizialmente l’influenza da nuovo virus influenzale sia stata chiamata
“influenza suina”, il virus della nuova influenza è un virus “umano” al 100% e, semmai, il rischio è
che lavoratori del settore alimentare possano trasmettere l’infezione agli animali (non viceversa).
Quali sono i gruppi di persone a rischio di ospedalizzazione e di complicanze?
Sulla base di studi scientifici, l’ECDC (Centro Europeo per il Controllo delle Malattie) ha pubblicato
il 20 luglio le categorie di persone che possono essere a rischio di complicanze qualora
contraggano la nuova influenza, sottolineando che tale elenco è soggetto e modifiche e a sviluppo
in base a nuovi dati che saranno disponibili.
Elenco:
a) persone affette da malattie croniche respiratorie, cardiovascolari (esclusa l'ipertensione),
renali, epatiche, ematologiche, neurologiche, neuromuscolari, diabete ed altri disordini
metabolici, infezione da HIV ed immunodepressi per cause naturali o iatrogene (indotte da
farmaci);
b) bambini di età inferiore a due anni;
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c)
d)
e)
f)
donne in gravidanza o allattamento;
persone affette da asma in trattamento;
obesi con Indice di Massa corporea (BMI – body mass index) superiore a 30
in generale ogni altra condizione in cui si riducono le difese immunitarie e la funzione
respiratoria.
Dove i Dirigenti scolastici possono trovare le indicazioni per la gestione dei casi di
influenza da virus A(H1N1) nelle scuole?
Le indicazioni, di ordine sanitario e amministrativo, sui comportamenti che le scuole devono
osservare per la gestione dei casi di influenza pandemica da virus A(H1N1) e per la prevenzione
della sua diffusione sono presenti nella circolare interministeriale del 18 settembre 2009
“Raccomandazioni per la gestione dei casi di influenza pandemica da virus A(H1N1)V nelle scuole
nell'attuale fase pandemica (fase 6 - Livello 1)”. Il documento fornisce informazioni sulle misure
igieniche e comportamentali da adottare a scuola, sulla gestione di studenti e personale scolastico
che presentano i sintomi influenzali, sull’opportunità di restare a casa quando si è malati e
sull’eventuale chiusura mirata delle scuole in presenza di un andamento particolarmente grave dei
casi di influenza A.
Si sente parlare di soluzione a base alcolica. Di cosa si tratta?
Sono soluzioni generalmente sotto forma di gel con un contenuto alcolico tale da essere utili per il
lavaggio delle mani. L’alcol, infatti, ha proprietà disinfettanti. Si tratta di soluzioni che hanno una
formulazione tale da renderle utilizzabili senza bisogno di acqua o di salviette. Le soluzioni a base
alcolica sono generalmente contenute in contenitori. Questo rende tali soluzioni molto utili e
pratiche in qualsiasi situazione in cui si desideri pulire o igienizzare le mani.
Le scolaresche o i gruppi turistici provenienti da aree a rischio possono essere accolti in
strutture alberghiere?
Tutti i viaggiatori che provengono da aree interessate da focolai di influenza A devono attenersi
alle indicazioni degli Uffici di Sanità Marittima, Aerea e di Frontiera - USMAF. In ogni caso, le
persone che non presentano sintomi, non sono soggette ad alcuna limitazione dei loro movimenti.
I pazienti in trattamento con immunosoppressori sono più a rischio rispetto ad altri di
contrarre il nuovo virus influenzale?
Tali pazienti sono più suscettibili alle infezioni in generale e bisognerebbe evitare di recarsi in zone
a rischio a meno che non sia strettamente necessario. Nel caso lo fosse bisognerà attuare tutte le
procedure igienico sanitarie atte ad evitare qualsiasi contatto stretto con possibili portatori di
infezione. Si consiglia di portare tutti i farmaci che si è abituati a prendere facendosi ovviamente
consigliare dal proprio medico di fiducia ed eventualmente munirsi di certificazione attestante la
malattia di base da esibire al momento di qualsiasi richiesta da parte di personale sanitario del
luogo di arrivo.
Per quanto tempo una persona infetta può trasmettere il virus dell’influenza umana da
nuovo virus A(H1N1) ad altre persone?
Le persone con influenza umana da nuovo virus A(H1N1) sono da considerare potenzialmente
contagiose per tutto il periodo in cui manifestano sintomi, generalmente per 7 giorni dall’inizio
della sintomatologia, più il giorno che precede l'insorgenza dei sintomi. I bambini, specialmente
quelli più piccoli, possono potenzialmente diffondere il virus per periodi più lunghi.
Come si può diagnosticare l'infezione da virus influenzale A(H1N1) nell'uomo?
Con il passaggio alla fase pandemica e l'incremento progressivo dei casi in Europa e in Italia sono
stati rafforzati i sistemi di sorveglianza, ma non si ritiene più indispensabile la conferma di
laboratorio dei casi sospetti; pertanto la diagnosi è basata sul solo criterio clinico (sintomi).
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L'influenza A (H1N1) viene definita un'affezione respiratoria acuta a esordio brusco e improvviso
con febbre di circa 38 gradi o superiore accompagnata da uno dei seguenti sintomi:
- cefalea
- malessere generalizzato
- sensazione di febbre (sudorazione brividi)
- astenia (debolezza)
e da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori:
- tosse
- mal di gola (faringodinia)
- congestione nasale
Per la diagnosi clinica di influenza nel bambino è importante considerare quanto indicato per gli
adulti tenendo conto che:
- i bambini più piccoli non sono in grado di descrivere i sintomi generali, che invece si
possono manifestare con irritabilità, pianto, inappetenza;
- nel lattante l'influenza è spesso accompagnata da vomito e diarrea e solo eccezionalmente
da febbre;
- occhi arrossati e congiuntivite sono caratteristici dell'influenza nei bambini in età
prescolare, in caso di febbre elevata;
- nel bambino di 1-5 anni la sindrome influenzale si associa frequentemente a
laringotracheite e bronchite e febbre elevata.
Come si cura l’influenza AH1N1v
Alcuni consigli utili:
- La febbre va comunque trattata; l’antipiretico più sicuro in gravidanza è il paracetamolo ai
dosaggi consigliati sul foglietto illustrativo.
- Bere in abbondanza liquidi (acqua, tè, brodo, succhi di frutta) per rimpiazzare quelli persi
con la sudorazione quando si sta male o si è febbricitanti.
Il medico stabilirà se è necessario un trattamento con farmaci antivirali come l’Oseltamivir
(Tamiflu®) o lo Zanamivir (Relenza®) (vedere Circolare n. DGPREV.V/33297 del 22 luglio 2009:
Aggiornamento delle indicazioni relative all’impiego dei farmaci antivirali per l’Influenza da virus
influenzale AH1N1v). I farmaci antivirali, sotto forma di compresse, sciroppi o spray per
inalazione, riducono lo sviluppo dei virus influenzali e possono aiutare ad alleviare i sintomi e ad
accelerare la guarigione. Questi farmaci funzionano meglio quando somministrati immediatamente
dopo la comparsa dei sintomi (entro 2 giorni), ma possono essere somministrati a persone ad alto
rischio (come le donne in gravidanza) o con forme gravi anche dopo le 48 ore. Il trattamento con
farmaci antivirali dura 5 giorni. Oseltamivir (Tamiflu®) e Zanamivir (Relenza®) sono usati anche
per prevenire l’influenza (trattamento a scopo profilattico): in questo caso debbono essere presi
per 10 giorni.
Quando chiamare il 118?
In caso di uno di questi segni/sintomi, è opportuno che il soggetto malato o chi si occupa della sua
assistenza si rivolga immediatamente ad un Pronto Soccorso:
 Difficoltà di respiro o respiro affannoso
 Dolore o senso di oppressione al torace o all’addome
 Vertigini improvvise
 Confusione
 Vomito grave e persistente
 Stato confusionale
 Febbre alta che non diminuisce con l’antipiretico
Perché i casi sospetti non hanno il diritto ad essere testati per avere la conferma di
laboratorio?
Dal 27 luglio 2009 il Ministero della Salute ha stabilito di sospendere l’attività sistematica di
diagnosi virologica ed affidarsi alle segnalazioni dei casi sospetti da parte dei medici. Si è passati
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così da un sistema basato sull’accertamento di tutti i casi sospetti tramite l’attività diagnostica del
laboratorio regionale di virologia ad un sistema basato sulla esclusiva segnalazione dei casi
sospetti senza ulteriori indagini di laboratorio. I motivi sono molteplici. Il primo, ed essenziale, è la
presenza di un unico laboratorio regionale in grado di fare diagnosi. Il numero dei casi
attualmente è troppo elevato perché a tutti possa essere garantito il test diagnostico. Inoltre,
quando la circolazione del virus è molto estesa, la diagnosi di laboratorio non ha più molto senso
in quanto si può ritenere che tutti i casi simil-influenzali (malattia caratterizzata dai sintomi
dell’influenza) siano casi di nuova influenza. Peraltro, l’assenza di una diagnosi certa non ha
alcuna ricaduta sul singolo cittadino perché i casi gravi ospedalizzati saranno tutti testati e la
diagnosi, in questi casi, sarà garantita. Inoltre, chi dovesse aver sviluppato i sintomi dell’influenza
senza aver avuto una diagnosi certa non dovrà preoccuparsi della decisione di sottoporsi al
vaccino pandemico perché avrà semplicemente un ruolo di potenziamento delle difese
immunitarie.
Quali animali possono essere infettati dal virus A H1N1?
Oltre all’uomo, sappiamo che anche i maiali, i tacchini, i furetti e i gatti possono essere infettati
dal nuovo virus H1N1. A questo proposito la situazione è sotto controllo continuo da parte delle
Autorità sanitarie internazionali per ottenere continui aggiornamenti.
Come fanno gli animali ad essere infettati dal virus H1N1?
Tutte le informazioni attualmente disponibili suggeriscono che i furetti e i gatti domestici hanno
acquisito l’infezione attraverso contatti stretti con l’uomo. La trasmissione del virus pandemico
H1N1 agli animali sembra avvenire con le stesse modalità della trasmissione da uomo a uomo.
Posso prendere l’influenza pandemica dal mio animale da compagnia?
Tutti i dati disponibili mostrano che la trasmissione è avvenuta dall’uomo agli animali. Non esiste
invece alcuna evidenza che gli animali abbiano mai infettato l’uomo con il virus H1N1.
Cosa devo fare se ho sintomi influenzali e possiedo un animale da compagnia?
Se hai i sintomi di influenza, usa le stesse precauzioni che vengono consigliate per i contatti con
familiari ed amici:
 Copri bocca e naso durante tosse e starnuti;
 Lavati le mani frequentemente;
 Riduci al massimo il contatto con i tuoi animali fino a 24 ore dopo la scomparsa della
febbre.
Cosa devo fare se sospetto che il mio animale abbia la nuova influenza H1N1?
Se qualcuno della tua famiglia ha sintomi di influenza e il tuo animale presenta una sintomatologia
respiratoria, contatta il tuo veterinario.
Esiste un vaccino per gli animali?
Per il momento non esiste alcun vaccino contro la nuova influenza H1N1 registrato per uso
veterinario.
Quanto è grave la malattia negli animali da compagnia?
Nei casi accertati osservati fino ad ora (nei furetti e in un gatto) la malattia ha un decorso simile a
quello dell’influenza stagionale con guarigione dopo terapia sintomatica.
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Area Vaccini
Che cos’è il vaccino contro l’influenza pandemica?
È un vaccino preparato con le stesse modalità dei vaccini per l’influenza stagionale e contiene gli
“antigeni di superficie” del virus dell’influenza A(H1N1) (proteine presenti sulla membrana esterna
del virus che l’organismo riconosce come estranee) a cui è stato aggiunto un “adiuvante”
(sostanza oleosa) che serve a potenziare la risposta da parte del sistema immunitario della
persona. L’adiuvante permette, inoltre, l’utilizzo di una minore quantità di materiale virale per
dose di vaccino.
Come viene somministrato il vaccino contro l’influenza pandemica?
L’immunizzazione viene eseguita tramite iniezione intramuscolare nella parte superiore del
braccio. Nel bambino piccolo, e a seconda della massa muscolare, può essere utilizzata la parte
anterolaterale della coscia.
Come agisce il vaccino contro l’influenza pandemica?
Il vaccino, come tutti gli altri vaccini, agisce “insegnando” al sistema immunitario come difendersi
dalla malattia. Quando una persona viene vaccinata il sistema immunitario riconosce il virus come
estraneo e produce anticorpi contro di questo. Nel caso in cui l’organismo venga esposto
nuovamente al virus, il sistema immunitario sarà in grado di produrre anticorpi più rapidamente,
proteggendo l’organismo dalla malattia.
È una vaccinazione obbligatoria?
No, non è una vaccinazione obbligatoria. È fortemente raccomandata a tutti coloro che rientrano
nelle categorie alle quali il vaccino è rivolto. L’influenza da Virus A(H1N1) si risolve senza
complicanze nella maggioranza dei casi. Questa malattia può colpire anche in modo non lieve. Le
persone affette da malattie croniche, le donne incinte e i bambini corrono un rischio maggiore di
complicanze.
È una vaccinazione a pagamento?
No, non è una vaccinazione a pagamento e non si trova in farmacia. È una vaccinazione gratuita
per tutti coloro che rientrano nelle categorie previste dalle Ordinanze del Ministero del Lavoro,
della Salute e delle Politiche Sociali.
COME ANDARE A VACCINARSI:
I bambini e gli adulti affetti da patologie croniche “a rischio” devono presentarsi negli ambulatori
di vaccinazione della Zona Territoriale dell’ASUR come indicato qui di seguito.
Soggetti di età compresa fra 6 mesi e 27 anni:
•
carta di identità o altro documento di riconoscimento provvisto di codice fiscale;
•
i minori devono essere accompagnati da genitore o tutore (come per tutte le vaccinazioni).
Persone di età superiore ai 27 anni con patologie “a rischio”:
•
carta di identità o altro documento di riconoscimento provvisto di codice fiscale;
•
tessera di esenzione ticket per patologia compresa nella ordinanza;
•
in assenza di tessera di esenzione ticket per patologia, sarà necessaria una richiesta del
medico curante in cui è riportata la diagnosi della patologia e l’identificazione del codice
ICD (oppure in alternativa la dicitura: “la patologia rientra tra quelle indicate all’art. 1 c. 2.
ordinanza 11.09.09).
Donne in gravidanza al 2 e 3 trimestre:
•
carta di identità o altro documento di riconoscimento provvisto di codice fiscale;
9
•
qualunque documentazione sanitaria che permetta
gestazionale a meno che la gravidanza sia evidente.
di
determinare
la
settimana
Donne che hanno partorito da meno di 6 mesi:
•
carta di identità o altro documento di riconoscimento provvisto di codice fiscale;
•
dimissione ospedaliera o altra certificazione relativa o alla mamma o al figlio che consenta
la identificazione della condizione, compresa una autocertificazione.
Personale delle forze di Pubblica sicurezza e della Protezione civile, personale del corpo
nazionale dei Vigili del Fuoco e del Ministero dell’Interno:
•
i responsabili delle strutture elencate prendono direttamente contatto con i Referenti dei
Comitati Pandemici zonali per definire un calendario di vaccinazione.
Personale che assicura i servizi pubblici essenziali:
•
per i servizi in cui un responsabile ha già inviato la lista dei soggetti da vaccinare al
Comitato Pandemico Locale è necessario che lo stesso responsabile concordi con i servizi di
vaccinazione un calendario;
•
per gli altri è necessario che il responsabile della struttura prenda contatto rapidamente
con il Comitato Pandemico Locale.
Donatori di sangue periodici:
•
è sufficiente presentarsi con il tesserino AVIS.
Quali sono le categorie a rischio?
Le categorie di patologie croniche cosiddette “a rischio” (ordinanza 11 settembre 2009) sono:
 malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio, inclusa asma, displasia broncopolmonare, fibrosi cistica e BPCO;
 gravi malattie dell'apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite ed
acquisite;
 diabete mellito e altre malattie metaboliche;
 gravi epatopatie e cirrosi epatica;
 malattie renali con insufficienza renale;
 malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie;
 neoplasie;
 malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi;
 immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV;
 malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale;
 patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie, ad
esempio malattie neuromuscolari;
 obesita' con Indice di massa corporea (BMI) > 30 e gravi patologie concomitanti;
 condizione di familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto rischio che, per
controindicazioni temporanee o permanenti, non possono essere vaccinati.
Perché il vaccino non è disponibile per tutti?
È importante sapere che il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali ha acquistato
vaccino pandemico per garantire la vaccinazione a circa il 40% della popolazione italiana. Quindi
non tutti gli italiani saranno vaccinati con vaccino pandemico. Il Ministero ha stabilito con due
ordinanze le categorie a rischio che potranno essere vaccinate con il vaccino pandemico.
Può essere somministrato ai bambini?
Sì, a partire da sei mesi di età.
10
Può essere somministrato alle donne in gravidanza e/o che allattano?
Sì. Le donne al secondo o al terzo trimestre di gravidanza e le donne che hanno partorito da meno
di sei mesi dovrebbero vaccinarsi. Il vaccino può essere somministrato in donne che allattano.
Perché si è deciso di vaccinare prima i lavoratori dei servizi essenziali e non il resto
della popolazione?
Il principale obiettivo della vaccinazione con vaccino pandemico è quello di evitare che per l’alta
proporzione di soggetti malati l’Italia possa avere problemi nel garantire la continuità dei servizi
essenziali. Poi, ovviamente, visto che i soggetti con patologie croniche si sono dimostrati i più
vulnerabili nei confronti del nuovo virus influenzale, anche i soggetti con meno di 65 anni e con
patologie croniche potranno essere vaccinati.
Il vaccino dell’influenza pandemica previene anche l’influenza stagionale?
No. Dai dati scientifici disponibili risulta che la vaccinazione contro l’influenza pandemica non ha
alcun effetto contro l’influenza stagionale. Pertanto coloro che appartengono ad una delle
categorie per cui è indicata la vaccinazione per influenza pandemica dovrebbero fare entrambe le
vaccinazioni.
Che differenza c’è tra vaccino antinfluenzale stagionale e vaccino pandemico?
Il vaccino pandemico, prodotto con l’obiettivo di proteggere dall’influenza pandemica in atto, è del
tutto simile ad un vaccino stagionale con la differenza che il vaccino stagionale protegge contro
virus influenzali già circolanti mentre il vaccino pandemico proteggerà dal virus della nuova
influenza. La tecnologia con cui il vaccino è stato prodotto è la stessa con cui si producono vaccini
da molti anni, una tecnologia sicura e affidabile. Il vaccino pandemico differisce dal vaccino
stagionale per la presenza degli “antigeni di superficie” del nuovo virus influenzale (proteine
presenti sulla membrana esterna del virus che l’organismo riconosce come estranee) in quantità
sei volte inferiore al contenuto di antigene dei vaccini stagionali (7,5 microgrammi di antigene
contenuto nel vaccino influenzale pandemico – 45 microgrammi di antigene contenuto nel vaccino
influenzale stagionale).
I vaccini pandemici sono sicuri?
Al momento, i risultati degli studi completati indicano che i vaccini pandemici sono sicuri come
quelli influenzali stagionali; gli effetti collaterali osservati fino ad ora sono simili a quelli osservati
con i vaccini influenzali stagionali.
Cosa si può dire della sicurezza per le donne in gravidanza?
Al momento, gli studi non mostrano effetti dannosi dei vaccini pandemici per quanto riguarda
gravidanza, fertilità o sviluppo embrionale, fetale, parto e sviluppo post-natale.
In considerazione dell’elevato rischio di forme gravi nelle donne in gravidanza colpite dalla nuova
influenza, le donne incinte rientrano tra coloro che dovrebbero essere vaccinati contro l’infezione,
se la disponibilità di vaccino lo consente.
Studi recenti mostrano che le donne gravide hanno probabilità 10 volte superiore, rispetto alla
popolazione generale, di avere bisogno di ospedalizzazione e terapia intensiva e il 7%-10% dei
casi ospedalizzati sono donne nel secondo o terzo trimestre di gravidanza. I benefici della
vaccinazione sono di gran lungo superiori ai rischi .
Continuano ulteriori studi sulle donne incinte che hanno ricevuto la vaccinazione.
Cosa si può dire della sicurezza per il bambino dopo una reazione al vaccino?
Le reazioni più frequenti al vaccino antinfluenzale nei bambini sono simili a quelle osservate dopo
altre vaccinazioni per l’età pediatrica (come dolore nel punto di iniezione o febbre). Il medico
vaccinatore e il pediatra possono suggerire i metodi più appropriati per alleviare questi sintomi. In
caso di reazione al vaccino va immediatamente consultato il medico, va considerato che il
bambino potrebbe avere disturbi non legati alla vaccinazione, che si manifestano in concomitanza
di questa per coincidenza temporale.
11
Quali tipi di controlli vengono effettuati per garantire la sicurezza?
Dato che il virus pandemico è nuovo, sono stati fatti controlli sia di tipo clinico che non-clinico per
ottenere le informazioni essenziali sulla risposta immunitaria e sulla sicurezza. I risultati degli
studi effettuati fino a questo momento indicano che i vaccini sono sicuri come quelli dell’influenza
stagionale. Comunque, anche gli studi clinici più estesi (con centinaia o migliaia di persone
“arruolate”) potrebbero non essere in grado di identificare possibili eventi avversi “rari”; che
possono invece essere osservati quando i vaccini pandemici sono somministrati a molti milioni di
persone. L’OMS raccomanda a tutti i Paesi di condurre una accurata sorveglianza per monitorare
la sicurezza e comunicare seri eventi avversi.
Chi autorizza l’uso dei vaccini pandemici?
Sono le autorità regolatorie nazionali per i farmaci che approvano l’uso dei vaccini pandemici.
Nell’Unione Europea, oltre all’autorità regolatoria nazionale (per l’Italia è l’AIFA) esiste l’Agenzia
Europea per la valutazione dei prodotti medicinali (EMEA) che si avvale dei pareri del Comitato per
i Prodotti Medicina e valuta i benefici attesi per ciascun vaccino prima della sua autorizzazione alla
commercializzazione. In alcuni Paesi un processo “accelerato” di autorizzazione ha contribuito ad
autorizzare i vaccini in maniera tempestiva (rispetto alle esigenze di cominciare per tempo le
vaccinazioni). Comunque i controlli e i processi di produzione per assicurare qualità e sicurezza dei
vaccini pandemici sono del tutto simili a quelli per i vaccini stagionali.
Quali sono gli effetti collaterali attesi?
Alla vaccinazione antinfluenzale possono essere associati alcuni effetti collaterali; la loro frequenza
dipende dal tipo di vaccino, da come viene somministrato e dall’età della persona vaccinata.
Ci sono due tipi di vaccino antinfluenzale:
1. uno a base di virus inattivati (o uccisi), che possono a loro volta essere splittati o sotto
forma di sub-unità (soltanto gli antigeni di superficie del virus);
2. l’altro a base di virus viventi attenuati; questo tipo di vaccino non è usato in Italia.
I vaccini inattivati, somministrati per mezzo di iniezione intramuscolare, possono causare
comunemente reazioni locali come dolenzia e arrossamento nel punto di iniezione e, meno spesso,
febbre, dolori muscolari o articolari o mal di testa. Questi sintomi generalmente sono modesti e
non richiedono cure mediche, risolvendosi con trattamenti sintomatici (antipiretici, analgesici) nel
giro di un paio di giorni. Febbre, dolori e mal di testa possono manifestarsi più frequentemente nei
bambini e ragazzi rispetto alle persone anziane.
Raramente i vaccini antinfluenzali a base di virus inattivati possono causare reazioni allergiche
come orticaria, rapida tumefazione nel punto di inoculazione, asma o gravi manifestazioni
allergiche sistemiche (generalizzate) dovute ad ipersensibilità nei confronti di determinati
componenti del vaccino.
I vaccini a base di virus viventi attenuati (non autorizzati in Italia) sono somministrati per mezzo
di uno spray nasale e possono provocare frequentemente rinite, congestione nasale, tosse e meno
frequentemente mal di gola, febbre modesta, irritabilità, dolori muscolari e cefalea. Nei bambini
vaccinati con vaccini viventi attenuati sono stati osservati episodi di asma e vomito.
Gli studi clinici hanno identificato tutti i possibili effetti collaterali ?
Anche gli studi clinici più estesi potrebbero non essere in grado di identificare possibili eventi rari
che diventano evidenti quando i vaccini pandemici vengono somministrati a molti milioni di
persone. Gli eventi rari possono essere valutati soltanto quando il vaccino è utilizzato in maniera
massiva.
I trial clinici forniscono dati di sicurezza per la popolazione in generale. È necessario il
monitoraggio aggiuntivo di gruppi particolari di riceventi il vaccino per raccogliere informazioni di
sicurezza più specifiche.
Sono state già pianificate aggiuntive azioni di monitoraggio a largo raggio sui vaccini pandemici,
man mano che questi vengono utilizzati da un numero crescente di persone in tutto il mondo.
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L’OMS raccomanda a tutti i Paesi di condurre un’accurata sorveglianza per monitorare la sicurezza
dei vaccini.
Ci sono state segnalazioni di reazioni gravi o eventi avversi a vaccini pandemici?
Secondo i trial clinici e il monitoraggio degli eventi avversi nei primi Paesi che hanno usato i
vaccini pandemici, alla fine di ottobre non ci sono indicazioni, in questo stadio, di eventi avversi
insoliti osservati dopo la vaccinazione. Rimane la necessità di una continua vigilanza e della
regolare valutazione da parte delle autorità sanitarie .
Come vengono segnalate le reazioni avverse o gli eventi avversi alla vaccinazione ?
In Italia la sorveglianza degli eventi avversi a seguito di vaccinazione è da anni parte integrante
dei programmi per le vaccinazioni obbligatorie e raccomandate per bambini e adulti.
L’AIFA riceve le segnalazioni di eventi avversi a vaccino nel quadro del sistema generale di
farmacovigilanza. È il medico che osserva, o il medico a cui viene riferita la reazione avversa (il
medico vaccinatore, il pediatra o il medico di medicina generale, a seconda dei casi) che notifica il
caso alla Azienda Sanitaria Locale di appartenenza; tramite i referenti locali e regionali per la
farmacovigilanza, l’informazione viene trasferita all’AIFA, utilizzando anche un sistema
informatizzato appositamente predisposto allo scopo.
Cosa accade quando viene notificato un evento avverso al vaccino?
A livello nazionale, le notifiche individuali vengono esaminate per verificare la completezza e
possibili errori. In alcuni casi, le segnalazioni debbono essere validate ed è necessaria la verifica di
ulteriori dettagli. Le segnalazioni vengono analizzate per valutare dati che possono essere attesi
ovvero risultare più frequenti di quanto ci si aspetta. Se l’analisi indica un potenziale problema,
vengono condotti ulteriori approfondimenti e vengono informate tutte le autorità nazionali ed
internazionali interessate in modo da prendere le decisioni più appropriate per assicurare l’uso in
sicurezza del vaccino.
I vaccini pandemici conterranno il thiomersal, che alcuni ritengono un rischio per la
salute?
Il thiomersal è un conservante comunemente utilizzato per prevenire la contaminazione batterica
in corso di uso. I vaccini a base di virus inattivati, se in confezioni multidose, contengono il
thiomersal. Alcuni prodotti possono contenere “tracce” di thiomersal quando la sostanza è usata
come antibatterico nel processo di produzione, per essere più tardi rimossa nel processo di
purificazione del vaccino.
Il thiomersal non contiene il METIL MERCURIO, che è un composto naturale, i cui effetti tossici
nell’uomo, dovuti all’accumulo nell’organismo, sono stati ben studiati. Il thiomersal contiene una
forma diversa di mercurio, vale a dire l’ETL MERCURIO, che non si accumula nell’organismo, viene
metabolizzato e rimosso dal corpo molto più velocemente rispetto al metil murcurio.
La sicurezza del thiomersal è stata sottoposta a rigorosa revisione da parte di gruppi scientifici;
non ci sono prove di tossicità nei bambini piccoli, nei ragazzi o negli adulti, incluse le donne in
gravidanza, esposti al thiomersal contenuto nei vaccini.
Esistono controindicazioni alla vaccinazione?
La febbre e le infezioni acute rappresentano controindicazioni temporanee alla vaccinazione;
pertanto, se la situazione della pandemia lo consente, l’immunizzazione deve essere rimandata.
Precedenti reazioni anafilattiche (con pericolo di vita) ad uno qualsiasi dei componenti di questo
vaccino rappresentano controindicazioni assolute alla vaccinazione.
Può essere somministrato ad un soggetto affetto da ipersensibilità nota alle proteine
dell’uovo, di pollo o ad antibiotici come la kanamicina e la neomicina?
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I soggetti che hanno manifestato semplici reazioni di ipersensibilità (diverse dalle reazioni
anafilattiche) verso una delle sostanze contenute nel vaccino devono essere attentamente
valutate dal medico vaccinatore.
È sufficiente fare il vaccino contro il Virus A, oppure occorre fare anche quello contro
l’influenza stagionale?
Con molta probabilità, oltre al virus della nuova influenza, durante l’inverno continueranno a
circolare gli altri virus influenzali. Per questo motivo le persone sopra i 65 anni dovranno
continuare a proteggersi con il vaccino stagionale, come ogni anno. Per loro il Ministero del
Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali non ha previsto la vaccinazione con vaccino
pandemico.
Il Consiglio Superiore di Sanità ha espresso parere favorevole alla possibilità che i due vaccini
possano essere somministrati contemporaneamente. Anche se così fosse, la co-somministrazione
sarebbe possibile solo per i soggetti che rientrano tra le categorie che il Ministero ha identificato
come prioritarie. Nella co-somministrazione il vaccino antinfluenzale stagionale deve essere non
adiuvato. Nel caso in cui un soggetto abbia già ricevuto la vaccinazione stagionale con vaccino
adiuvato la successiva somministrazione del vaccino pandemico dovrebbe essere effettuata 21
giorni dopo (3 settimane).
Si possono somministrare contemporaneamente il vaccino pandemico e quello per
l’influenza stagionale?
Su questo argomento il Consiglio Superiore di Sanità, il 15 settembre 2009, ha espresso parere
favorevole. La somministrazione contemporanea (co-somministrazione) dei due vaccini stagionale
e pandemico è stata ritenuta possibile a patto che avvenga in arti diversi e ricorrendo ad un
vaccino contro l’influenza stagionale che non sia adiuvato.
Cosa può succedere se i vaccini vengono somministrati nello stesso braccio?
Esiste il rischio che l'organismo non risponda ad uno dei vaccini. Ecco perché sarebbe necessario
che il medico vaccinatore, oltre agli altri dati, segnasse sulla scheda vaccinale anche il braccio in
cui ha somministrato il vaccino.
Quante dosi di vaccino sono necessarie ?
In base ad un recente parere dell’EMEA (l’Agenzia Europea per la Valutazione dei Medicinali) e del
Gruppo Consultivo di Esperti sulle Vaccinazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (SAGE Strategic Advisory Groups of Experts on Immunization), la somministrazione di una sola dose di
vaccino pandemico per adulti e ragazzi al di sopra dei 10 anni di età è sufficiente per ottenere la
protezione.
I dati sulla risposta immunitaria nei bambini al di sopra dei sei mesi di vita (ricordiamo che al di
sotto dei sei mesi il vaccino non è indicato) e di età inferiore a 10 anni sono ancora insufficienti
per potere decidere se somministrare una dose o due dosi. Il SAGE, a questo proposito,
raccomanda l’opportunità di somministrare almeno una dose di vaccino al maggior numero
possibile di bambini, se le Autorità nazionali hanno stabilito di includerli fin da subito nell’offerta
vaccinale.
Se si è già avuta la malattia, si può essere vaccinati lo stesso?
La vaccinazione avrà l’effetto di richiamare la memoria immunologica e si avrà un aumento della
risposta provocata dalla stessa vaccinazione (effetto booster). La vaccinazione di un soggetto già
immune per effetto della malattia “naturale” non comporta aumentato rischio di effetti collaterali.
Come posso tenermi aggiornato su questo vaccino?
Per ulteriori informazioni è possibile contattare il numero verde regionale 800 186 006. Per coloro
che hanno accesso ad internet, informazioni costantemente aggiornate possono essere visionate
nei seguenti siti internet:
www.emea.europa.eu
14
www.agenziafarmaco.it
www. salute.marche.it
15
Area Antivirali
Quali farmaci possono essere usati per trattare le infezioni da virus influenzali A(H1N1)
nell'uomo?
Sono disponibili diversi tipi di farmaci antivirali per il trattamento dell'influenza: amantadina,
rimantadina, oseltamivir e zanamivir. La maggior parte dei virus influenzali è resistente alla
amantadina e alla rimantadina; pertanto solo oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir (Relenza) sono
raccomandati per il trattamento della nuova influenza.
I farmaci antivirali possono essere assunti a scopo preventivo prima di un viaggio nelle
zone colpite dalla nuova influenza?
No, i farmaci antivirali non sono vaccini e non debbono essere usati a scopo preventivo, devono
essere assunti sotto il controllo di un medico per il trattamento della malattia. Per acquistarli è
comunque necessaria la prescrizione medica.
È consigliabile acquistare farmaci antivirali via Internet?
Il Ministero sconsiglia i cittadini dall’acquisto dell’antivirale “Tamiflu” e di tutti i farmaci antivirali in
genere via Internet e ricorda che in Italia l’unico canale legale per l’acquisto di farmaci con obbligo
di ricetta sono le farmacie. I farmaci venduti via Internet possono essere contraffati e quindi
fortemente dannosi per la salute.
Si ricorda, inoltre, che i farmaci antivirali vanno assunti solo in caso di necessità e dietro
prescrizione medica. Acquistare tali farmaci nella convinzione che potrebbe essere utile averne
alcune confezioni in casa è del tutto inutile sia perché non sono efficaci in via preventiva, sia
perché utilizzarli in modo improprio significa favorire la comparsa di virus resistenti mettendo a
serio rischio la salute propria, dei propri familiari e di tutta la collettività.
Che differenza c'è tra vaccino e farmaco antivirale?
Gli antivirali sono medicinali usati per il trattamento dell'influenza. Se assunti tempestivamente
entro 48 ore dalla comparsa dei sintomi, possono ridurre i sintomi, la durata della malattia e le
complicanze dell'influenza. Possono ridurre la capacità del virus di replicarsi, ma non danno
l'immunizzazione né stimolano la produzione di anticorpi come i vaccini. Un uso improprio e
ingiustificato degli antivirali nel caso della nuova influenza è da evitare soprattutto perché il nuovo
virus potrebbe diventare resistente al farmaco e la persona che li assume senza controllo medico
può essere soggetta ad effetti indesiderati anche gravi.
Gli antivirali possono essere assunti dai soggetti immunodepressi?
Sarà cura del medico curante valutare la situazione clinica del paziente, anche alla luce degli
effettivi benefici che lo stesso potrebbe trarre dall'assunzione dei farmaci antivirali. Secondo le
indicazioni ministeriali l’immunodepressione, congenita o acquisita (HIV), rientra nelle condizioni
per cui il trattamento dovrebbe essere contemplato
Gli antivirali possono essere assunti da bambini o adolescenti?
L’ordinanza ministeriale del 30 settembre 2009 stabilisce quali siano le condizioni per l’utilizzo
degli inibitori delle neuroaminidasi nei bambini e negli adolescenti (Vedi Ordinanza ministeriale del
30/09/09, Art. 2, comma 3)
Le donne in gravidanza, indipendentemente dal mese di gestazione, possono effettuare
terapia con farmaci antivirali?
L'Ordinanza ministeriale del 30 settembre 2009 stabilisce che “l’utilizzo dei farmaci antivirali in
gravidanza deve essere limitato ai casi di donne che presentino malattie croniche preesistenti alla
gravidanza, nonché ai casi di malattia influenzale con decorso complicato. In questi casi il
trattamento può essere effettuato anche nel primo trimestre, nel più breve tempo possibile
dall’insorgere dei sintomi” (Art. 3).
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L’assunzione degli antivirali a scopo preventivo deve avvenire, dietro prescrizione di un medico,
soltanto nei casi di contatti "stretti" di casi confermati di influenza A. In caso di dubbi e
preoccupazioni, e comunque sempre prima di iniziare una terapia farmacologica, è opportuno
contattare il proprio medico che valuterà la situazione caso per caso. Il fatto che i casi sospetti di
nuova influenza non vengano più testati limita notevolmente l'utilizzo profilattico degli antivirali,
mentre il loro uso terapeutico è importante e previsto da circolari ministeriali specifiche (Circolare
ministeriale del 22 luglio 2009, Circolare del 5 ottobre 2009 “Risposta alla nuova influenza
A(H1N1)v - Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta” e Ordinanza ministeriale del 30
settembre 2009).
Dove possono essere trovate tutte le indicazioni relative all'impiego dei farmaci
antivirali per l'influenza da virus A(H1N1)?
Nella Circolare del 22 luglio 2009, il Ministero ha aggiornato le indicazioni relative all'impiego dei
farmaci antivirali per l'influenza A(H1N1). Il documento è rivolto in particolare a medici e operatori
sanitari e fornisce raccomandazioni per il trattamento dai casi sospetti, probabili, e confermati e
dei contatti stretti, con particolare riferimento ai malati cronici, alle donne in gravidanza, agli
obesi, ai bambini.
Ulteriori indicazioni relative all'utilizzo degli antivirali sono contenuti in altri documenti ministeriali:
Circolare del 5 ottobre 2009 (Risposta alla nuova influenza A(H1N1)v - Medici di Medicina
Generale e Pediatri di Libera Scelta) e Ordinanza ministeriale del 30 settembre 2009.
Come devono essere prescritti i farmaci antivirali?
I farmaci antivirali, disponibili sotto forma di capsule, sciroppi o polvere per inalazione, riducono la
riproduzione dei virus influenzali nell’organismo infettato. Essi possono aiutare ad alleviare e
ridurre i sintomi dell’influenza, ma richiedono una prescrizione medica; la maggior parte delle
persone non ha bisogno di farmaci antivirali per guarire completamente e rapidamente
dall’influenza; i farmaci antivirali vanno riservati alle persone a rischio di complicazioni per
patologie croniche preesistenti e a quelle con forme gravi e complicate che richiedono il ricovero in
ospedale (vedere Circolare ministeriale del 22 luglio 2009: Aggiornamento delle indicazioni
relative all’impiego dei farmaci antivirali per l’Influenza da virus influenzale AH1N1). La necessità
di trattamento con farmaci antivirali deve essere sempre stabilita da un medico.
Gli antivirali possono essere utilizzati a scopo preventivo? Quando?
La possibilità di utilizzo profilattico dei farmaci antivirali è contemplata ma attualmente, secondo
le indicazioni contenute nella Circolare del 5 ottobre 2009 (Risposta alla nuova influenza A(H1N1)v
- Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta), è opportuno che la chemioprofilassi (uso
preventivo dei farmaci antivirali in soggetti sani) sia riservata ai soggetti a rischio di gravi
complicanze, non vaccinati, che abbiano avuto contatti stretti con persone infette.
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Area Viaggi
Attualmente viaggiare è rischioso relativamente alla nuova influenza A(H1N1)?
Attualmente il viaggio all’estero non è più considerato un fattore di rischio, perché la malattia si
sta diffondendo rapidamente anche in Italia e il rischio di ammalarsi in Italia è simile a quello di
ammalarsi durante un viaggio in un Paese estesamente colpito dal virus.
Cosa dovrei fare se voglio viaggiare in zone in cui è nota una estesa diffusione del
virus?
Il direttore generale dell’OMS non ha mai raccomandato restrizioni sui viaggi internazionali per
fronteggiare la pandemia influenzale, anche se si considera prudente che le persone malate
cancellino i propri viaggi internazionali.
Si consiglia alle persone che hanno intenzione di viaggiare in zone in cui è dimostrata una estesa
diffusione virale di consultare i siti dell’OMS, del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche
sociali, il Ministero degli Esteri e siti di autorità nazionali e regionali di sanità pubblica. Tutti i
viaggiatori dovrebbero seguire alcune norme di igiene generale, valide peraltro in qualsiasi altro
periodo, come:
- evitare stretti contatti con persone malate; se si è malati, mantenere la distanza dagli altri
per evitare ulteriori contagi;
- quando si è malati, non andare a lavoro ed evitare il più possibile le uscite (anche se si è
nel pieno di un viaggio di turismo);
- evitare luoghi affollati e raduni di massa;
- coprire la bocca e il naso con un fazzoletto quando si tossisce o si sternutisce; gettare il
fazzoletto in un bidone dopo averlo usato;
- lavarsi le mani aiuta a proteggersi dai germi, quindi, lavarle spesso con acqua e sapone,
specialmente dopo aver tossito o sternutito. Possono essere efficaci anche i detergenti per
mani a base alcolica, facilmente trasportabili (venduti in formato “tascabile”, generalmente
80-100 ml) e utili per il lavaggio delle mani in assenza di acqua;
- evitare di toccarsi gli occhi, il naso e la bocca, poiché i germi si diffondono quando si tocca
prima qualcosa di contaminato e poi i propri occhi, naso o bocca.
Quali sono le precauzioni che devono prendere i viaggiatori di ritorno da un viaggio?
Attualmente il viaggio all’estero non è più considerato un fattore di rischio per l’infezione da nuovo
virus influenzale. Le persone di ritorno da un viaggio dovrebbero sempre tenere sotto controllo la
propria salute e mettersi in contatto con un medico se, entro sette giorni dal loro ritorno,
dovessero manifestare:
• febbre, tosse
e uno o più dei seguenti sintomi :
• sintomi respiratori come naso che cola
• male di gola
• altri possibili sintomi sistemici
• dolori fisici (in particolare, dolore muscolare)
• mal di testa
• brividi
• affaticamento
• vomito o diarrea (sintomi riportati nel 20-30% dei casi di nuova influenza).
Quali precauzioni devono adottare i viaggiatori che provengono dalle zone dove si sono
verificati numerosi casi di influenza da virus A(H1N1)?
Le persone rientrate dalle zone colpite dalla nuova influenza devono monitorare il proprio stato di
salute per 7 giorni come indicato negli opuscoli e nei poster distribuiti in aeroporto al loro ritorno.
In caso di insorgenza di una sintomatologia influenzale, per esempio febbre, sonnolenza, perdita
d’appetito, tosse, dovranno contattare telefonicamente il loro medico di famiglia e dietro la sua
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consulenza attuare misure come: limitare il più possibile i contatti con i familiari, indossare da
parte del malato una mascherina, mantenere una buona igiene respiratoria, coprire cioè bocca e
naso quando si starnutisce o tossisce tramite fazzoletti monouso. Per tutti è importante il lavaggio
frequente e accurato delle mani con acqua e sapone oppure con detergente a base di alcol.
Ricordiamo che la trasmissione interumana del virus dell’influenza si può verificare per via aerea
attraverso gocce di saliva di chi tossisce e starnutisce, ma anche per via indiretta attraverso il
contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Sarà il medico a valutare inoltre
eventuali misure farmacologiche.
Come posso avere assistenza sanitaria nel caso mi ammalassi quando sono all’estero?
Nei Paesi dell’Unione Europea (Austria, Belgio, Bulgaria, Cipro, Danimarca, Estonia, Finlandia,
Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Malta, Paesi Bassi, Polonia,
Portogallo, Regno Unito, Repubblica Ceca, Romania, Slovacchia, Slovenia, Spagna, Svezia,
Ungheria), dello Spazio economico Europeo (Islanda, Liechtenstein, Norvegia) e in Svizzera è
prevista la copertura delle spese sanitarie per tutti gli iscritti al Servizio Sanitario Nazionale in
possesso di Tessera Europea di Assicurazione Malattia (TEAM), ovvero la nostra tessera
sanitaria; questo significa che in caso di bisogno di cure mediche, presentando la TEAM
all’ospedale pubblico o alla struttura convenzionata si ha diritto a tutte le cure medicalmente
necessarie.
Le prestazioni sono gratuite, salvo il pagamento dell’eventuale ticket o di altra partecipazione alla
spesa che è a diretto carico dell’assistito. Qualora la TEAM non fosse stata accettata o l’assistito
non l’avesse con sé, e fosse perciò necessario pagare le prestazioni di cui sopra, è possibile
chiedere il rimborso delle spese anticipate presentando al proprio rientro in Italia la relativa
documentazione alla Zona Territoriale di appartenenza.
Per quanto riguarda il resto del mondo, con alcuni Paesi quali Argentina, Australia, BosniaErzegovina, Brasile, Capoverde, Città del Vaticano e Santa Sede, Croazia, Macedonia, Principato di
Monaco, San Marino, Serbia, Montenegro, Tunisia sono vigenti accordi di sicurezza sociale che
prevedono una copertura di spese sanitarie dietro presentazione di appositi modelli, rilasciati dalle
Zona Territoriale ASUR di appartenenza, all’istituzione competente del paese ospitante; è
necessario quindi, prima di un viaggio, recarsi alla propria Zona Territoriale ASUR per munirsi del
modello per l’assistenza sanitaria all’estero.
Per i Paesi con i quali non esistono convenzioni, come ad esempio gli Stati Uniti d’America, è
consigliabile la stipula di una polizza sanitaria prima del viaggio.
Per maggiori informazioni consultare il sito www.ministerosalute.it, Focus Influenza
A(H1N1)
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Area Gravidanza e allattamento
Cosa accade in caso di infezione da virus AH1N1 in gravidanza?
Non si sa ancora con certezza se il virus A(H1N1) possa provocare nelle donne in stato in
gravidanza forme più gravi e complicate di influenza; allo stesso modo non si conoscono ancora
con certezza le conseguenze che si potrebbero avere sul bambino. È invece ben noto che le donne
incinte hanno maggiori probabilità di ammalarsi e di avere forme gravi e complicate con i virus
della influenza stagionale (o influenza classica) e andare incontro a polmoniti o parti prematuri.
Per tale motivo, nelle Circolari che annualmente il Ministero del Lavoro, della Salute e delle
Politiche Sociali dedica alla prevenzione dell’influenza, sono contenute speciali raccomandazioni
per le donne in gravidanza. È verosimile che il virus A(H1N1)v si comporti nello stesso modo e ciò
deve indurre ad affrontare molto seriamente la questione.
Cosa può fare una donna per proteggere se stessa, il suo bambino e la sua famiglia?
Per prevenire la diffusione dei germi e proteggere la salute, si possono fare queste semplici cose:
- Coprire naso e bocca con un fazzoletto (possibilmente di carta) quando si tossisce o
starnutisce e gettare il fazzoletto nella spazzatura o nella biancheria sporca immediatamente
dopo l’uso;
- Lavare spesso le mani con acqua calda e sapone, specialmente dopo avere tossito o
starnutito; anche i detergenti per le mani a base di alcol sono utili, specialmente in assenza
di acqua e sapone;
- Evitare di toccare occhi, naso e bocca con le mani: i germi in generale, e non solo i virus
dell’influenza, si diffondono in questo modo;
- Cercare di evitare contatti ravvicinati (meno di 1,5 metri di distanza) con persone malate; se
si è in gravidanza e si vive o si hanno contatti stretti con persone che hanno l’influenza,
parlarne con il medico di fiducia e con il ginecologo;
- Cercare di pianificare il modo di fornire cure e assistenza a familiari ammalati;
- Fare una scorta di alimenti non deperibili, prodotti per la casa e medicine da banco per la
febbre e la tosse, nel caso non fosse possibile uscire per fare la spesa, su consiglio del
medico di fiducia e del ginecologo.
Quali sono i sintomi dell’influenza A(H1N1)?
I sintomi sono gli stessi dell’influenza stagionale e possono comprendere:
- Febbre
- Tosse
- Mal di gola
- Dolori muscolari e articolari
- Mal di testa
- Brividi, debolezza e malessere generale
- Diarrea e vomito (10-30% dei casi)
Cosa fare se ci si dovesse ammalare mentre si è in gravidanza?
- Se si sono verificati casi di influenza nel circondario, cercare di prestare ancora più
attenzione alla propria persona.
- Se si accusano sintomi simil-influenzali (come quelli sopra descritti) rimanere a casa e
chiamare il medico; il medico deciderà se è necessario prescrivere un trattamento medico
o un accertamento di laboratorio; l’accertamento di laboratorio, se necessario, viene
effettuato su tamponi nasali o naso-faringei, da prelevare entro i primi 4-5 giorni di
malattia. Come l’influenza classica o stagionale, l’influenza A(H1N1) può provocare un
peggioramento di altri problemi di salute, come per esempio malattie croniche preesistenti.
- Se si deve rimanere da sola, fare in modo che ci sia sempre qualcuno da contattare in caso
di bisogno.
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-
In caso di contatti ravvicinati con qualcuno ammalato di influenza A(H1N1) o sottoposto a
profilassi per essere stato esposto a virus AH1N1v, sentire il medico per sapere se è
necessario un trattamento per ridurre le possibilità di ammalarsi
Come allattare/nutrire il bambino se il bambino è malato?
L’influenza può essere molto grave nei bambini piccoli; i bambini allattati al seno presentano
forme di influenza meno gravi e si ammalano meno frequentemente di influenza rispetto a quelli
non allattati al seno. Il latte materno, con la sua ricchezza di anticorpi (prevalentemente IgA o
anticorpi secretori) che passano dalla mamma al bambino, costituisce un importante ed
irrinunciabile fattore di protezione nei confronti delle più disparate malattie infettive.
Cosa si può fare per proteggere il bambino dal rischio di infezione?
Prendere semplici ma non per questo poco efficaci precauzioni come lavare spesso le mani con
acqua e sapone o, in mancanza di acqua, con detergenti a base di alcol; soprattutto lavare le mani
prima di allattare o dare la pappa al bambino.
Cercare di non starnutire o tossire in faccia al bambino mentre lo si allatta o gli si da la pappa, o
comunque quando gli si è vicina. Possibilmente, dei bambini dovrebbero occuparsi solo
componenti della famiglia che non stanno male con l’influenza; se la mamma è ammalata e non
c’è nessun altro che possa prendersi cura del bambino, indossare una mascherina (se tollerabile e
disponibile) e coprire naso e bocca con un fazzoletto quando si tossisce o starnutisce.
Si può allattare/dare da mangiare al bambino se si ha l’influenza?
Si ritiene che i neonati e i piccoli bambini siano a maggior rischio di forme gravi di nuova influenza
A (H1N1)v e si sa ancora poco sulla prevenzione dell’influenza da nuovo virus nei neonati e
lattanti.
Se si allatta al seno o si usano latte/preparazioni artificiali, i comportamenti prudenti per
proteggere il bambino dall’esposizione al virus sono:
- chiedere se possibile l’aiuto di qualcuno che non è malato per nutrire e prendersi cura del
bambino;
- se non c’è nessuno che possa aiutare con il bambino mentre si ha l’influenza, cercare di
usare una mascherina tutte le volte che si allatta o ci si prende cura del bambino;
- stare anche molto attenti a lavare le mani e a prendere le semplici precauzioni quotidiane
per prevenire l’influenza nel bambino; usare un telo pulito da mettere tra la mamma (o la
persona che si prende cura) e il bambino può essere anche utile per ridurre le possibilità di
trasmissione del virus.
- se si allatta al seno, una persona non ammalata potrebbe dare al bambino il latte preso
con il tiralatte; idealmente, i bambini fino a 6 mesi dovrebbero essere allattati al seno. È
possibile assumere farmaci (sempre dietro prescrizione medica) per curare l’influenza
anche quando si allatta.
L’allattamento al seno protegge i bambini dalla nuova influenza AH1N1?
Sono molti i modi in cui l’allattamento al seno e il latte materno proteggono la salute dei bambini.
L’influenza può essere molto grave nei neonati, nei lattanti e nei bambini più piccoli; i bambini non
allattati al seno si ammalano più spesso e in forma più grave rispetto a quelli allattati al seno.
Dato che il virus A(H1N1) è un virus “nuovo” non si sa ancora molto su specifiche protezioni nei
suoi confronti, ma è ben noto che le mamme forniscono con il latte anticorpi ai loro bambini
durante l’allattamento al seno. Gli anticorpi sono speciali proteine prodotte dal sistema
immunitario che aiutano a combattere le infezioni.
Se ti ammali mentre allatti al seno, una persona non ammalata potrebbe dare al bambino il tuo
latte preso con il tiralatte
Si deve smettere di allattare al seno se si pensa di essere stata esposta all’influenza?
No; dato che le mamme producono anticorpi per combattere le infezioni a cui sono esposte, il loro
latte è fatto in modo da combattere le stesse malattie anche nei loro bambini; questo è
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particolarmente importante nei bambini piccoli, in cui il sistema immunitario si sta ancora
sviluppando.
Si possono prendere le medicine per prevenire o curare l’influenza quando si allatta al
seno?
Si; le mamme che allattano al seno e prendono farmaci per curare l’influenza perché sono malate
dovrebbero estrarre il latte con il tiralatte per darlo al piccolo con il biberon, che può essere dato
da qualcuno che non è ammalato. Le mamme che allattano al seno e prendono i farmaci antivirali
per prevenire l’influenza perché sono state esposte al virus dovrebbero continuare ad allattare fino
a che non hanno i sintomi dell’influenza, dopodiché si possono adottare i comportamenti indicati
sopra, chiedendo ad altre persone, se possibile, di dare al bambino il latte estratto con il tiralatte.
Se è il bambino ad essere ammalato, si può continuare l’allattamento al seno?
Certamente: una delle cose migliori per il bambino ammalato è continuare ad allattarlo al seno.
Non smettere di allattare al seno se il bambino sta male; aumentare anzi la frequenza delle
poppate durante la malattia. Quando sono ammalati i bambini hanno bisogno di maggiori quantità
di liquidi rispetto a quando stanno bene ed il latte materno è per loro il miglior liquido, anche
migliore di acqua, succhi di frutta o di integratori specifici a base di sali minerali, perché contiene
anticorpi che aiutano a proteggere e rinforzare il sistema immunitario. Se il bambino sta troppo
male per succhiare, il latte può essere dato, dopo averlo estratto con il tiralatte, con il biberon,
con un cucchiaino, una siringa o un contagocce.
L’utilizzo di farmaci antivirali in gravidanza è rischioso?
Anche se sono ancora poche le informazioni sugli effetti dei farmaci antivirali nelle donne gravide
o sul prodotto del concepimento, non sono stati segnalati effetti collaterali seri. Se dopo
l’assunzione di un farmaco si dovessero presentare sintomi insoliti, consultare immediatamente il
medico.
Quando chiamare il 118?
In caso di uno di questi segni/sintomi, è opportuno rivolgersi immediatamente ad un Pronto
Soccorso:
- Difficoltà di respiro o respiro affannoso
- Dolore o senso di oppressione al torace o all’addome
- Vertigini improvvise
- Comparsa improvvisa di disturbi del sonno in donna non fumatrice e/o affetta da malattie
polmonari
- Confusione
- Vomito grave e persistente
- Diminuzione o assenza di movimenti del bambino
- Febbre alta che non diminuisce con l’antipiretico
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