expert article _ imaging 3D
Comunicazione ortodontica
per immagini del terzo
millennio: dal 2D al 3D
Autori_G. Perrotti, G. Lorè & M. Politi, Italia
Reparto di Ortodonzia e Odontoiatria
infantile, Università degli Studi di
Milano, Clinica Odontoiatrica, IRCCS
Istituto Ortopedico Galeazzi
Fig. 1_Check-up ortodontico 2D
tradizionale.
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_Introduzione
Il mondo della comunicazione è sempre
in evoluzione: suoni, linguaggio e parole si
modificano continuamente. Negli ultimi cinquant’anni il cambiamento è stato notevole
e ha assunto grande importanza in numerosi ambiti lavorativi tra cui quello
medico-sanitario. Una buona comunicazione con il
paziente aumenta la fiducia
nei confronti del clinico, incrementa la collaborazione,
migliora il rapporto tra i due,
minimizzando le incomprensioni.
A oggi il modello di visita medica predominante è
quello patient centred, in cui
il paziente possiede un ruolo attivo interagendo con il
clinico durante l’intero iter
diagnostico e terapeutico,
affermando il suo diritto di
autodeterminazione
nelle
scelte terapeutiche prospettategli. L’utilizzo di strumenti
come computer o visualizzatori d’immagini può essere
un mezzo comunicativo molto importante che permette
al paziente di capire al meglio le proprie problematiche
e le varie opzioni terapeutiche proposte per la loro riFig. 1
soluzione.
Per comunicazione visiva si intende la
trasmissione di un messaggio tramite un’immagine (e perciò è chiamata a volte comunicazione iconica, dal greco eikon, “immagine”),
che rappresenta in maniera metaforica la realtà. La comunicazione per immagini permet-
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te, quindi, di raggiungere il massimo effetto
comunicativo nel più breve tempo possibile,
grazie al suo forte potere di richiamo, alla sua
spesso immediata comprensibilità e alla facilità di memorizzazione.
Il concetto di comunicazione ha assunto
una graduale valenza in ogni ambito lavorativo.
Comunicare significa spiegare, illustrare
e rendere appetibile un prodotto per il potenziale utente. In medicina il concetto di
comunicazione si affianca a quello del consenso informato, in quanto ai fini legislativi
qualunque trattamento sanitario può essere
eseguito solo previa autorizzazione firmata
del paziente che deve essere sottoposto a terapia fisica e/o farmacologica.
È chiaro perciò che l’operatore sanitario
ha l’obbligo di spiegare al paziente la sua ma-
Fig. 2
Fig. 2_Analisi cefalometrica 3D
metodica “MP Ceph 3D”. L’analisi
cefalometrica tridimensionale ha
permesso di ottenere misure più
precise e inoltre di coinvolgere
pazienti e genitori nella diagnosi
eseguita. Ciò è reso possibile dalle
capacità comunicative intrinseche
di una ricostruzione tridimensionale,
differenti dalla classica radiograia
piana. Le problematiche del paziente
risultano più evidenti e più facili da
comprendere.
Fig. 3
lattia, comunicargli la diagnosi, prospettargli
una terapia e indicargli le prognosi e i rischi
legati al trattamento.
Anche in ortodonzia il consenso informato non deve essere ricondotto alla mera
sottoscrizione di un modulo ma è un atto
fondamentale di comunicazione fra medico e
paziente, durante il quale viene spiegato lo
stato diagnostico attuale e il piano terapeutico. La cefalometria, l’analisi dei modelli e le
foto cliniche del paziente sono gli strumenti
di comunicazione e indicano se l’ortodontista
ha elaborato una diagnosi e una terapia in
modo consapevole e in scienza e coscienza.
In ortodonzia la fase preliminare di studio di ogni singolo caso prevede, dopo la fase
anamnestica e l’esame clinico, un check-up
tradizionale basato su foto cliniche intra- ed
extra-orali, il confezionamento di modelli
studio che riproducono le arcate dentarie ed
esami strumentali quali ortopantomografia
delle arcate dentarie (OPT), teleradiografia
latero-laterale del cranio e radiografia po-
Fig. 4
stero-anteriore in casi selezionati correlati ad
analisi cefalometrica.
Questi strumenti permettono un inquadramento nosologico del paziente, sia da un
punto di vista scheletrico che dentale, una
valutazione estetica e dei rapporti occlusali
e verticali.
Tuttavia, l’esperienza clinica permette di
affermare che alla consultazione con il paziente, momento durante il quale vengono
spiegate le problematiche e le possibili scelte
terapeutiche derivanti dall’analisi effettuata,
Fig. 3_Analisi estetica tessuti
molli realizzata mediante tecnica
multiplanare e una misura angolare
per la dimensione naso-labiale.
Fig. 4_Ricostruzione tridimensionale
del paziente da esame CBCT. Le
varie strutture sono state ricreate
utilizzando diversi valori di sogliatura,
permettendo quindi di dividere i
tessuti duri (ossa e denti) da quelli
molli (cute e vie aeree). Inoltre i
software di imaging permettono di
utilizzare dei iltri come la trasparenza
rendendo così visibile dall’esterno le
componenti scheletriche profonde.
Fig. 5_Acquisizione 3D delle arcate
dentarie come ile. STL in visione
frontale.
Fig. 5
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Figg. 6-9_Set-up ortodontico virtuale.
Una delle opzioni dei software 3D è
quella di poter simulare un vero e
proprio trattamento ortodontico.
Sono state eseguite le estrazioni dei
quarti superiori e inferiori (Fig. 6).
È stato eseguito un set-up virtuale
(Figg. 7-9) per la correzione della
malocclusione con arretramento
dell’arcata superiore, e chiusura
degli spazi in I Classe. È possibile
vedere la differenza tra la posizione
dei denti pre-trattamento (viola
superiormente/verdi inferiormente) e
post-trattamento (gialli). L’ipotesi di
trattamento prevede inoltre una lieve
intrusione del settore molare che
induce una rotazione della mandibola
in senso antiorario.
La rotazione mandibolare sull’asse
cerniera e la modiica del piano
occlusale permette di risolvere l’openbite: tale risultato è visibile attraverso
la sovrapposizione della mandibola
pre (arancione) e post (grigia).
La simulazione dei movimenti
dentari è eseguita con i medesimi
principi applicati alla costruzione di
un set-up su modelli in gesso con
la possibilità in più di controllare il
movimento radicolare all’interno della
componente dento-alveolare.
Fig. 8
18
Fig. 6
Fig. 7
la visualizzazione di immagini aumenta la sua
comprensione, lo rende più attivo nella programmazione della riabilitazione e più consapevole del piano terapeutico che si accinge a
iniziare.
L’avvento della TC Cone Beam (CBCT) e di
software dedicati alla rielaborazione d’immagini 3D dai dati DICOM (Digital Comunication
in Medicine) permette la valutazione della
struttura cranio-facciale nella terza dimensione.
Le scansioni di CBCT e le loro rielaborazioni sostituiscono, quando eseguite, le radiografie tradizionali nell’ambito del checkup ortodontico in casi selezionati di gravi
disgnazie, inclusioni dentarie, soprattutto nel
paziente adulto e in casi limitati alla gravità
del caso in pazienti in corso di crescita.
Lo scopo del presente articolo è mostrare
Fig. 9
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come la comunicazione per immagini con il
paziente si stia evolvendo rapidamente grazie a metodiche diagnostiche innovative che
hanno perciò due scopi: da un lato servono
per ottenere un migliore livello di accuratezza
e precisione e maggiore approfondimento nei
livelli di conoscenza dei dettagli analiticostrumentali del paziente ortodontico; dall’altro sono elementi dinamici attraverso i quali
si può elaborare un progetto virtuale che serve come base per una valutazione prognostica accurata.
Infine, lo stesso mezzo diagnostico-progettuale viene utilizzato per comunicare con
il paziente. La ricostruzione 3D dei tessuti
duri e molli del paziente, i modelli delle arcate dentarie virtuali e la fotografia tridimensionale del volto, sono i nuovi tools digitali
per l’elaborazione del piano di trattamento
expert article _ imaging 3D
nel paziente adulto. A oggi possono essere
utilizzati anche dei software tipo DSD (Digital Smile Design), un metodo semplificato per
evidenziare i problemi, e progettarne le soluzioni, prima ancora di prendere le impronte
diagnostiche. In pochissimi minuti tramite
pochi e semplici passaggi è possibile visualizzare le foto necessarie per poter diagnosticare le problematiche estetiche e progettare
le modifiche necessarie per risolvere esteticamente il caso.
È inoltre possibile eseguire, attraverso
programmi di fotoritocco, con l’innovativo
DSD (Digital Smile Design), un’elaborazione
del risultato finale, coinvolgendo in maniera
attiva il paziente durante le fasi di progettazione della riabilitazione da effettuare.
_Materiali e metodi
Al fine di ottenere un piano di trattamento ortodontico di un caso complesso di un
soggetto adulto borderline per la chirurgiaortognatica, è stata eseguita un’analisi cefalometrica 3D di tipo multiplanare sulla ricostruzione volumetrica del caso.
La progettazione virtuale del riposizionamento degli elementi dentari lungo le corticali dento-alveolari eseguita con software
Materialize Dental O&O (Leuven, Belgio) ha
permesso di eseguire un set-up ortodontico
accurato. La scelta terapeutica verso la chirurgia ortognatodontica o di solo trattamento ortodontico è stata presa dopo attento e
accurato set-up dentario.
La visualizzazione dei rapporti dentari
ottenibili tramite set-up virtuale è stata illustrata al paziente e data così una motivazione alla scelta di un trattamento ortodontico
estrattivo senza terapia chirurgica di tipo
maxillo-facciale.
È stato tuttavia proposto un trattamento
esclusivamente di tipo ortodontico associato
a estrazione di 4 elementi, grazie alla previsione del risultato ottenuta attraverso set-up
ortodontico virtuale.
Vengono proposte, inoltre, le immagini
relative alla simulazione virtuale del sorriso
a fine trattamento. Si utilizza a questo scopo
il sistema DSD (Digital Smile Design): si crea
un’analisi dettagliata con la partecipazione
attiva del paziente nello stabilire il risultato
finale anche attraverso modifiche suggerite
dal paziente stesso.
Il clinico ha il compito finale di stabilire
e spiegare al paziente la reale possibilità di
ottenere tali risultati.
_Discussione
L’utilizzo dell’imaging 3D e di software
dedicati non solo all’elaborazione d’immagini ma anche all’allestimento di un set-up
ortodontico virtuale permette una migliore
visualizzazione della problematica individuale del paziente e del trattamento proposto. Il
paziente attraverso questo tool di visualizzazione rimane notevolmente più coinvolto
nella fase consensuale, con l’esito positivo
di ottenere una maggiore collaborazione con
un minor rischio di livelli di incomprensioni e
spiacevoli fraintendimenti.
Inoltre, mediante le nuove tecnologie di
elaborazione digitale, l’ortodontista è in grado di presentare al paziente una visione del
risultato finale.
La pratica attuale prevede l’elaborazione estetica mediante l’utilizzo di programmi
di fotoritocco, con l’innovativo DSD (Digital
Fig. 10
Fig. 10_Valutazione estetica della
simmetria eseguita con KeyNote13.
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 11_Valutazione delle proporzioni
dentali associata alla out-line del
sorriso eseguita con KeyNote13.
Fig. 12_Risultato estetico inale
virtuale eseguito con tecnica Digital
Smile Design (DSD) dove si nota la
chiusura dell’open-bite anteriore
come da progettazione nel set-up
virtuale eseguito sul rendering 3D
degli elementi dentali.
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Smile Design), mentre il futuro sta andando
verso programmi che eseguono gli stessi passaggi in modo automatico.
La filosofia alla base di questo nuovo approccio è quella di creare e mantenere l’armonia tra il sorriso e il volto del paziente,
effettuando per prima cosa un’analisi estetica e funzionale del viso, valutando eventuali asimmetrie, e successivamente un’analisi delle componenti dentali, parodontali e
occlusali.
Il nuovo metodo diagnostico cambia il
modo di pianificare le fasi di trattamento e
aumenta il grado di accettazione da parte
del paziente. Il paziente partecipa in modo
attivo alla progettazione del suo sorriso, sapendo e vedendo quale sarà il suo risultato
finale. In questo modo migliora la comunicazione con il paziente stesso e tenendo
conto dei suoi bisogni e della sua personalità è possibile capire meglio le sue esigenze
estetiche e funzionali.
_bibliograia
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Orthodontics, fourth edition. Elsevier Masson 2007.
5. Kapila S, Conley RS, Harrell WE Jr. The current status
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