Verona 13 Maggio 2006
Aritmie e Scompenso Cardiaco:
Quali e quando trattarle
M. Cicoira
Divisione di Cardiologia, Università degli Studi di Verona
Direttore: Prof. Vassanelli
Scompenso cardiaco cronico e
fibrillazione atriale
Scompenso cardiaco cronico
Epidemiologia
• 6% - 10% popolazione > 65 anni
prevalenza 20 / 1.000 (numero totale)
• 5.000.000 pazienti affetti negli USA
• prevalenza di FA: 25%
••1.250.000
1.250.000 pz con SCC e FA
Gottdiener J et al. JACC 2000;35:1628
Haldeman GA et al. Am Heart J 1999;137:352
Kannel WB et al. Am Heart J 1991;121:951
Fattori di rischio per FA
Framingham study
Odds ratio
Fattore di Rischio
M
Scompenso cardiaco
4.5
<0.001
5.9 <0.001
Valvulopatie
1.8
<0.01
3.4 <0.001
IMA
1.4
<0.05
1.2
Ipertensione
1.5
<0.01
1.4 <0.05
Età
2.1
<0.001
2.2 <0.001
F
Benjamin EJ et al. JAMA 1994; 27 (11): 840-4
Scompenso cardiaco e
fibrillazione atriale
Meccanismi Fisiopatologici e
Manifestazioni Cliniche
SCC e fibrillazione atriale
Scompenso cardiaco
attiv. neuroendocrina
alterazioni MEC
P di riempimento
stretch atriale
fibrosi interstiziale/rimodellamento atriale
periodo refrattario / tempo di conduz. atriale
Fibrillazione atriale
Fibrillazione atriale e SCC
Fibrillazione atriale
Perdita contrazione atriale
Irregolarità ritmo
Riduzione portata cardiaca/ pressioni di riempimento
Attivazione neuroendocrina (catecolamine/ATII)
Alterazioni strutturali miociti e MEC
Disfunzione ventricolare da tachiaritmia
Scompenso cardiaco
Fibrillazione atriale
Sintomi associati alla Fibrillazione
Atriale
60%
Dispnea
Cardiopalmo
53%
41%
Astenia
Dolore toracico
25%
23%
Vertigini
11%
Nessuno
Sincope
3%
0%
10%
20%
30%
% di pazienti
40%
50%
60%
Zimethbaum P et al. PACE 1999; 22: 782
FA e mortalità nello SCC
Studio SOLVD
N=6098
SOLVD prev+trattamento
p<0.001
Mortalità totale
p<0.001
Mortalità+ ospedal. per SCC
JACC 1998;32:695-703
FA e mortalità nello SCC
Studio SOLVD
JACC 1998;32:695-703
L’importanza di ripristinare il
RS nella FA
- Per ridurre i sintomi di SCC, l’ipotensione o l’angina
attribuibili all’elevata FC
- Per migliorare globalmente la funzione cardiaca
- Per aumentare la resistenza agli sforzi fisici
- Per ridurre il rischio tromboembolico e di stroke
- Per migliorare la sopravvivenza (?)
-Per migliorare la qualità di vita
19th Ann Scientific Sessions NASPE, 1998
Andamento della frazione di
eiezione dopo cardioversione
di F.A. cronica
Frazione eiezione (%)
80
F.A. cronica
Ritmo sinusale
60
40
20
1a valutazione
di F.A.
4 mesi
di ritmo sinusale
11 mesi
Kieny JR et al. Eur Heart J 1992; 13: 1290-95
Terapia Farmacologica
Controllo del ritmo:
- cardioversione
- prevenzione delle recidive
RS
p=0.04
FA
Circulation 1998;98:2574-79.
Efficacia e sicurezza dei farmaci
antiaritmici nella profilassi della
FA nello SCC
Classe IA e IC nello SCC:
- effetto proaritmico
- R di mortalità
Eur Heart J 2000; 21: 614-32
Am J Cardiol 1987;259:38E
Am Heart J 1989; 118:433
Antiaritmici nello SCC
Linee guida
Class I anti-arrhythmic drugs should be avoided as they may
provoke
fatal
ventricular
arrhythmias,
have
an
adverse
hemodynamic effect and reduce survival in heart failure.
(Class
of
recommendation
III,
level
of
evidence
B).
ESC guidelines 2005
Antiaritmici nello SCC
Linee guida
- Amiodarone is effective for most supraventricular arrhythmias
(Class of recommendation I, level of evidence A).
- It may restore and mantain sinus rhythm in patients with heart
failure and atrial fibrillation or improve the success of electrical
cardioversion.
- Amiodarone is the only anty-arrhythmic drug without clinically
relevant negative inotropic effects.
ESC guidelines 2005
Effetti collaterali da amiodarone
Studio ATMA; metanalisi di 13 studi
clinici; N =6.553 pz con SCC o post-IMA
Amiodarone (%)
Placebo (%)
OR
Ipotiroidismo
181/2.580 (7.0)
27/2.545 (1.1)
7.3
Ipertiroidismo
37/2.580 (1.4)
13/2.545 (0.5)
2.5
Neuropatia periferica
12/2.580 (0.5)
4/2.545 (0.2)
2.8
Infiltrati polmonari
42/2.580 (1.6)
12/2.545 (0.5)
3.1
Bradicardia
44/2.580 (2.4)
19/2.545 (0.8)
2.6
Epatopatia
26/2.580 (1.0)
9/2.545 (0.4)
2.7
Totale: 13.9%
Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Lancet 1997; 350: 1417-24
Terapia Farmacologica
Controllo del ritmo
ACE-inibitori
Profilassi delle recidive di FA nella
disfunzione ventricolare sinistra post-IMA
Studio TRACE
% pazienti con recidiva di F.A.
6.0
5.0
5.3 %
p<0.05
RRR: 55%
f.up: 3 anni
4.0
3.0
Trandolapril
2.8%
2.0
Placebo
1.0
N=22
N=42
0
Pedersen OD et al. Circulation 1999;100: 376-80
Profilassi delle recidive di FA nello SCC
Studio SOLVD
N=374
FE<35%
RRR: 78%
Enalapril
p<0.0001
Placebo
Circulation 2003;107:2926-31.
Profilassi delle recidive di FA nello SCC
Associazione di amiodarone ed enalapril
N=145
CVEL in FAC
Ueng KC et al. Eur Heart J 2003;23:2090-8.
Terapia Farmacologica
Controllo del ritmo
beta-bloccanti
Profilassi delle recidive di FA
nella disfunzione ventricolare:
Studio CAPRICORN
JACC 2005;45:525:30
Terapia Farmacologica
Controllo del ritmo
ARBS
Profilassi delle recidive di FA nello SCC:
Studio ValHeFT
Am Heart J 2005;149:548-57.
Profilassi delle recidive di FA nello SCC:
Studio ValHeFT
Am Heart J 2005;149:548-57.
Profilassi delle recidive di FA
=
Terapia ottimale dello SCC??
N=12.000
RRR complessiva: 44% (p=0.007, 95% CI: 15-63%)
J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-9.
Prevenzione delle recidive di FA
mediante inibizione dell’ AT:
meccanismi
- rimodellamento inverso
- riduzione/prevenzione fibrosi miocardica
- meccanismi emodinamici
- miglioramento funzione ventricolare/atriale
- effetto diretto sul periodo refrattario
Prevenzione delle recidive di FA
mediante inibizione dell’ AT:
Placebo
meccanismi
Candesartan
Durata della FA (sec)
Fibrosi (%)
2000
20
1500
15
1000
10
500
5
0
0
1 sett
2 sett
3 sett
4 sett
5 sett
Atrio dx
Atrio sx
Kumagai K, J Am Coll Cardiol 2003
Profilassi delle recidive di FA nello SCC
Studio SOLVD
N=374
FE<35%
RRR: 78%
p<0.0001
Circulation 2003;107:2926-31.
Controllo del ritmo
Resincronizzazione
Profilassi delle recidive di FA nello SCC
CRT
Am J Cardiol 2005;96:728-31.
Profilassi delle recidive di FA nello SCC
CRT
p=0.014
Am J Cardiol 2005;96:728-31.
Profilassi delle recidive di FA
=
in primis
terapia ottimale dello SCC
Controllo del ritmo
Ablazione
Effetti dell’ablazione di FA
sulla funzione ventricolare
N=58 con FE<45%
>70% in RS a 12 mesi
Frazione di eiezione
Diametro tele-diastolico
Frazione di accorciamento
Diametro tele-sistolico
N Engl J Med 2004;351:237-83.
Effetti dell’ablazione di FA
sulla funzione ventricolare
Frazione di eiezione
Frazione di accorciamento
N Engl J Med 2004;351:237-83.
SCC e fibrillazione atriale
Controllo del ritmo o della FC?
Scompenso Cardiaco e FA
Controllo della FC
- Beta-bloccanti
- Digitale
- Amiodarone
- Ablazione NAV+pacing
Controllo della frequenza nella FA
associata a SCC
CHF-STAT
Placebo
Amiodarone
FVM (bpm)
90
85
80
75
p=0.001
70
p=0.001
p=0.005
65
60
55
50
N=52/51
Basale
51/46
2 sett.
45/41
6 mesi
39/31
12 mesi
Circulation 1998;98:2574-79.
Controllo del ritmo o della FC?
Studio AFFIRM
30
Controllo del ritmo
Mortalità totale (%)
25
Controllo della frequenza
N=4060
f-up: 3.5 anni
SCC: 23%
20
p=0.08
15
10
5
0
1
2
3
4
5
Anni
Wyse DG et al. New Engl J Med 2002; 347: 1825-33
Controllo del ritmo o della FC?
Studio AFFIRM
Controllo
della frequenza
Morte
Endpoint sec.
TdP
Sanguinamenti
Ospedalizzazione
Stroke ischemico
26%
33%
0.2%
7.7%
73%
5.5%
Controllo
del ritmo
27%
32%
0.8%
6.9%
80%
7.1%
p
0.08
0.33
0.007
0.44
0.001
0.79
Wyse DG et al. New Engl J Med 2002; 347: 1825-33
Controllo del ritmo o della FC?
Studio RACE
N=261
NYHA II-III
p=NS
Am Heart J 2005;149:1106-11
Controllo del ritmo o della FC?
Studio AFFIRM
…although amiodarone prevents the
development of atrial fibrillation in
patients with heart failure, routine
prophylaxis with antiarrhythmic
drugs is currently not warranted.
For patients with persistent atrial
fibrillation, adequate rate control
and anticoagulation with warfarin
remain the mainstays of therapy.
Circulation 2004;109:1509-13.
Stevenson W, Stevenson L, NEJM 1999;341:910-1.
SCC e fibrillazione atriale
Controllo del ritmo o della FC?
AF-CHF
1500 pz NYHA II-IV
LVEF <35%
FA cronica
Follow-up: 2 anni
End-point: mortalità CV
1. Controllo del ritmo con CVEL + amiodarone o altri AA
classe III
2. Controllo della frequenza con BB, digitale o ablazione
NAV+ pacing
Terapia
Antitrombotica
Rischio annuale di stroke e
terapia anticoagulante nella FA
Europace 2004; 5:S5-S19.
Le linee guida della prevenzione
tromboembolica
Paziente
Terapia
Età < 60 aa, senza cardiopatie
ASA 325 mg/die, o nessuna terapia
Età < 60 aa, con cardiopatie ma non
fattori di rischio
ASA 325 mg/die
Età ≥ 60 aa, senza fattori di rischio
ASA 325 mg/die
Età ≥ 60 aa con DM o CAD
Warfarin (INR:2.0-3.0); considerare l’associazione di
ASA 81-162 mg/die
Età ≥ 75 aa, soprattutto donne
Warfarin (INR:2.0)
Scompenso cardiaco
Warfarin (INR:2.0-3.0)
LVEF ≤ 0.35
Warfarin (INR:2.0-3.0)
Tireotossicosi
Warfarin (INR:2.0-3.0)
Ipertensione
Warfarin (INR:2.0-3.0)
Cardiopatia reumatica (stenosi mitralica)
Warfarin (INR:2.5-3.5, o possibilmente maggiore)
Protesi valvolari cardiache
Warfarin (INR:2.5-3.5, o possibilmente maggiore)
Tromboembolismo pregresso
Warfarin (INR:2.5-3.5, o possibilmente maggiore)
Trombo atriale persistente alla TEE
Warfarin (INR:2.5-3.5, o possibilmente maggiore)
ACC/AHA/ESC guidelines. Eur Heart J 2001; 22: 1852-1923
Range ottimale di scoagulazione
Finestra
terapeutica
Emorragici
Eventi clinici
Tromboembolici
2
INR
3
19th Ann Scientific Sessions NASPE, 1998
Scompenso cardiaco e
morte improvvisa
Magnitude of SCD in the US
Stroke1
163,000
335,000
Lung
Cancer2
Breast
Cancer2
AIDS3
1
152,200
40,000
18,000
SCA3
#1 Killer in
the US
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics –2005 Update.
Jemel A. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26.
3
U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org.
2
SCD claims
more lives
each year than
these other
causes of
mortality.
In people diagnosed with
CHF, sudden cardiac death
occurs at
6-9 times
the rate of the general
population.
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update.
Severity of Heart Failure
Modes of Death - MERIT-HF trial
NYHA II
12%
64%
24%
NYHA III
CHF
CHF
Other
26%
Sudden
Death
59%
15%
(N = 103)
Other
Sudden
Death
(N = 103)
NYHA IV
33%
Other
56%
11%
1
CHF
MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.
Sudden
Death
(N = 27)
LV Dysfunction and
Sudden Cardiac Death Risk
Type of Death and LVEF
% Death
25
23.1%
20
All-Cause Death
Arrhythmic Death
Cardiac Death
17.5%
15
10
9.4% 10.6%
7.7%
6.3%
6.8%
3.2%
5
2.2%
0
LVEF
Patients
Yap. Heart. 2000;83:85.
<20%
193
21-30%
881
31-40%
1432
Control Group Mortality %
SCD Rates in CHF Patients
with LV Dysfunction
50
42
Total Mortality
Sudden Death
44
41
39,7
40
30
20
20
19
17
15
11
9
10
7
6
8
4
0
CHF-STAT
45 months
GESICA
13 months
SOLVD
V-HeFT I
MERIT-HF
CIBIS-II
41.4 months
27 months
12 months
16 months
USCHFT
6 months
Total mortality ~15-40%; SCD accounts for ~50% of the total deaths.
Drug Trials in Heart Failure
Patients
Overall Mortality and SCD
Results
Effect of ACE Inhibitors on Mortality
Reduction Patients with CHF
Mortality
Trial
ACE-I
Controls
RR (95% CI)
CONSENSUS I
39%
54%
0.56 (0.34 - 0.91)
SOLVD (Treatment)
35%
40%
0.82 (0.70 - 0.97)
SOLVD (Prevention)
15%
16%
0.92 (0.79 - 1.08)
SAVE
20%
25%
0.81 (0.68 - 0.97)
AIRE
17%
23%
0.73 (0.60 - 0.89)
TRACE
35%
42%
0.78 (0.67 - 0.91)
SMILE
6.5%
8.3%
0.78 (0.52 - 1.12)
21%
25%
Chronic CHF
Post- MI
Mean
Garg R. JAMA. 1995;273:1450–1456.
Effect of B-Blockers on Mortality
reduction in CHF patients
Study
1
Drug
HF
Severity
Target
Dosage
(mg/day)
Outcome
US Carvedilol1
Carvedilol
Mild/
Moderate
6.25 to
25 bid
↓ 48% disease progression
(P = .001)
CIBIS-II2
Bisoprolol
Moderate/
Severe
10 qd
↓ 34% mortality
(P < .0001)
MERIT-HF3
Metoprolol
Succinate
Mild/
Moderate
200 qd
↓ 34% mortality
(P = .0062)
COPERNICUS4
Carvedilol
Severe
25 bid
↓ 35% mortality
(P = .0014)
CAPRICORN5
Carvedilol
Post-MI LVD
25 bid
↓ 23% mortality
(P = .031)
Colucci WS. Circulation. 1996;94:2800–2806.
CIBIS-II Investigators. Lancet.1999;353:9–13.
3
MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353:2001–2007.
4
Packer M. N Engl J Med. 2001;344:1651–1658.
5
The CAPRICORN Investigators. Lancet. 2001;357:1385–1390.
2
Beta blockers and Sudden Death
Cumulative % of SD
12
Placebo
9
6
Metoprolol CR/XL
3
RRR 41%
p = 0.0002
0
0
3
6 9 12 15 18 21
Months of follow-up
The MERIT-HF Study Group, Lancet 1999;353:2001-07
Residual Risk of SCD in Treatment
Arms of CHF BB Trials
156
160
Sudden Deaths
Total Deaths
145
Number of Deaths
140
120
100
79
80
60
48
40
22
20
12
3
0
1
CIBIS-II (1999)
% Sudden Death
of Total Death
1
31%
CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13.
MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353:2001-2007.
3
Packer M. N Engl J Med. 1996:334:349-355.
2
MERIT-HF (1999)
54%
2
USCHFT (1996)
54%
MADIT-II: Mortality – overall results
N=1232
Prior MI
LVEF <30%
NYHA I-IV
Log rank p=0.007
HR 0.69 (0.51-0.93)
NEJM 2002;346:877-83.
SCD-HeFT: Mortality – overall results
Mortality Rate
0.4
N=2521
Ischemic and NI
NYHA II-III
LVEF<35%
HR (97.5% Cl)
1.06 (0.86-1.30)
0.77 (0.62-0.96)
Amiodarone vs. Placebo
ICD vs. Placebo
P-Value
0.53
0.007
0.3
0.2
0.1
Amiodarone
Placebo
ICD
0.0
0
12
24
36
Months of Follow-Up
Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.
48
60
Prevenzione secondaria della morte improvvisa
indicazioni all’AICD:
- pazienti con ridotta FE e pregresso arresto cardiaco;
- pazienti con ridotta FE ed episodio sincopale;
- non indicazione: nel paziente con aritmie ipercinetiche
ventricolari e SCC refrattario irreversibile (eccezione:
se bridge al TCO).
Prevenzione primaria della morte improvvisa:
farmaci antiaritmici
- Antiaritmici cl. IA e IC non incidono sulla sopravvivenza
- la maggior parte degli antiaritmici ha un effetto inotropo
negativo e proaritmico
- alcuni antiaritmici aumentano la mortalità nel post-infarto
- l’amiodarone è l’unico antiaritmico senza effetti inotropi
negativi, ma non migliora la sopravvivenza in pazienti con
SCC, e non deve essere utilizzato routinariamente in
pazienti con TVNS asintomatiche
Prevenzione primaria della morte improvvisa:
AICD
- CMPD ischemica e non-ischemica con FE<30% e NYHA II-III con
buona capacità funzionale e prognosi > 12 mesi;
- CMPD post-ischemica con FE 30-35%, ulteriore stratificazione
con SEFI;
- CMPD non ischemica con FE 30-35%: terapia medica
- l’impianto dell’AICD dovrebbe essere considerato dopo ripetuta
documentazione di ridotta FE;
- non indicazione in pazienti con SCC refrattario (stadio D) o
patologie concomitanti che riducano la prognosi;
- adeguata informazione del paziente, anche in merito a possibile
disattivazione successiva del device
FE (%)
60
p<0.0001
55
Baseline EF
Follow-up EF
50
45
p<0.05
40
35
30
25
Group 1
Group 2
M. Cicoira et al, Eur J Heart Fail 2001
Profilassi della morte improvvisa
nello SCC
=
in primis
terapia ottimale dello SCC
