Anatomia del cuore - dr. Fiore Candelmo

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Corso di Laurea Triennale in Scienze Infermieristiche
Polo Didattico Azienda Ospedaliera “San G. Moscati” - Avellino
Insegnamento di Cardiologia
Docente dr. Fiore Candelmo
In questa puntata…
Esami invasivi: coronarografia,
ventricolografia, angioplastica,
angiografia periferica, studio
elettrofisiologico, ablazione a RF,
impianto PM-ICD
---Ricordate gli esami non invasivi di cui
abbiamo già parlato ?
ECG, Test ergometrico, Ecg dinamico sec.
Holter, Ecocardiogramma…
Qual e’ la differenza ?
Le procedure diagnostiche invasive superano, con vari mezzi,
la barriera cutanea, accedendo al circolo (arterioso o
venoso) o a cavità interne, per raggiungere i distretti nei
quali esse verranno eseguite.
Aumenta pertanto la “pericolosità”, la possibilità di arrecare
danni al paziente. Nel contempo queste procedure
consentono di raggiungere risultati altrimenti impossibili da
ottenere.
Per questi motivi è sempre necessario che il paziente legga,
comprenda e firmi il relativo consenso informato (dare il
tempo giusto al paziente.)
Gli esami invasivi
Qual e’ il ruolo infermieristico ?
Preparazione delle attrezzature di base, dei materiali di
consumo da impiegare e del paziente (compreso linea
venosa, eventuale cateterizzazione vescicale,
monitorizzazione del ritmo): tutto normale !
Utilizzo di alcune delle attrezzature necessarie per eseguire i
test e le procedure (competenza)
Controllo dei parametri vitali del paziente e
somministrazione dei farmaci (a scopo diagnostico o
terapeutico): fare diagnosi !
Gli esami invasivi
Qual e’ il ruolo infermieristico ?
Un ruolo di grande importanza,
centrale in ogni procedura !
Gli esami invasivi
Un aspetto non secondario
Il controllo dei tempi:
Il ruolo dell’infermiere non può essere solo quello
esecutivo ma, da vero professionista, anche di controllo e
supervisione: i tempi operatori, specie in situazioni
critiche (intubazione), devono essere rigidamente
controllati e rispettati.
Nel corso di queste manovre è necessario mantenere la
freddezza necessaria e non lasciarsi coinvolgere dagli
eventi, al fine di giudicare con obiettività (“da fuori”)
gli eventi ai quali si partecipa.
Gli esami invasivi
Anatomia delle coronarie
Delle arterie coronarie abbiamo già parlato.
Gli esami invasivi
Anatomia delle coronarie
Le coronarie sono due: destra e sinistra.
Quest’ultima, dopo un breve tratto detto tronco comune, si
divide in interventricolare anteriore (che serve la parete
anteriore del cuore) e circonflessa (per la parete laterale).
La destra può dare
un ramo per la
parete posteriore
del cuore (o
diaframmatica)
Gli esami invasivi
La coronarografia
E’ l’esame principale con il quale è possibile studiare
anatomia e fisiopatologia dell’albero coronarico.
Venne inventata casualmente un mattino dell’ottobre 1958,
quando Frank M. Sones (cardiologo pediatrico della
Cleveland Clinic) iniettò accidentalmente nella coronaria
sinistra il contrasto che stava utilizzando per l’aortografia di
un paziente di 26 anni affetto da valvulopatia reumatica.
Scrisse allora che sudò freddo ! Invece della
temuta FV (che si credeva potesse essere
provocata da questa manovra), vide solo
una breve asistolia e null’altro.
Gli esami invasivi
La coronarografia
E’ l’esame principale con il quale è possibile studiare
anatomia e fisiopatologia dell’albero coronarico.
Venne inventata casualmente un mattino dell’ottobre 1958,
quando Frank M. Sones (cardiologo pediatrico della
In quell’epoca non era stato codificato il MCE,
Cleveland Clinic) iniettò accidentalmente nella coronaria
avveniva
a torace
aperto ! di
sinistralail rianimazione
contrasto che stava
utilizzando
per l’aortografia
un paziente di 26 anni affetto da valvulopatia reumatica.
Scrisse allora che sudò freddo ! Invece della
temuta FV (che si credeva potesse essere
provocata da questa manovra), vide solo
una breve asistolia e null’altro.
Gli esami invasivi
La coronarografia
Il suo merito fu quello di aver compreso le
potenzialità diagnostiche della procedura
e di aver affinato la tecnica, i materiali e la
strumentazione radiologica per renderla
possibile ed applicabile universalmente.
Il risvolto terapeutico tuttavia non c’era. Che le coronarie
potessero essere malate era già noto, ma sia la terapia
farmacologica che quella chirurgica erano inesistenti.
Quindi la coronarografia non aveva una ricaduta pratica.
Gli esami invasivi
Il by pass AC
La cosa cambiò
progressivamente: si
moltiplicarono i tentativi di
curare la coronaropatia,
dapprima con l’introduzione
di tentativi chirurgici di
ricanalizzazione coronarica
diretta (endoarteriectomia,
patch, bypass venosi – anni
‘60), quindi con l’arrivo del
bypass AC (1967) e infine
con l’angioplastica (1977).
Gli esami invasivi
L’angioplastica
Il vero passo avanti arrivò
alla fine degli anni ’70
(settembre 1977) quando
Andreas Gruentzig praticò
la prima angioplastica.
Il partner ideale della PTCA è lo stent, un
supporto espandibile che rende stabile nel
tempo la dilatazione ottenuta con
l’angioplastica (Palmaz - 1986). Dal 2004 è
disponibile lo stent ad eluizione di farmaco,
che riduce la proliferazione cellulare
reattiva ed evita la riocclusione del vaso
Gli esami invasivi
Indicazioni alla coronarografia
•Sospetta o già nota coronaropatia ostruttiva
•Altra patologia cardiaca da sottoporre a trattamento
chirurgico (per diagnosticare una patologia coronarica
concomitante)
•Miocardiopatia dilatativa (per individuare una origine
ischemica misconosciuta)
•Controindicazioni assolute alla coronarografia: nessuna
•Controindicazioni relative: insufficienza renale, anemia,
febbre
Gli esami invasivi
Gravita’ della malattica coronarica
•E’ proporzionale al numero di vasi coinvolti
•Monovasale
•Bivasale
•Trivasale
•Malattia del tronco comune della coronaria sinistra
•Una stenosi coronarica è definita critica quando supera il
70% del diametro
•Una stenosi inferiore al 50% è considerata non significativa.
•Le lesioni non significative possono comunque evolvere,
acutamente o cronicamente, e sono spesso responsabili di
un infarto acuto (instabilizzazione della placca).
Gli esami invasivi
Preparazione alla coronarografia
Prima dell’esame
•L’equipe infermieristica controlla:
•Dotazione adeguata di materiale di consumo, adatto a
fronteggiare tutte le possibili necessità della procedura in
essere
•Farmacia di sala, con farmaci nel range di scadenza e in
quantità adeguate
•Corretto funzionamento di tutti gli elettromedicali
presenti (defibrillatore !!!)
Gli esami invasivi
Preparazione alla coronarografia
•Completa, adeguata ed esauriente spiegazione dell’esame al
paziente
•Sua accettazione e firma del consenso informato.
•Digiuno di almeno 8 ore.
•Controllo degli esami ematochimici per la funzione renale (il
contrasto è nefrotossico) e la coagulazione (si pungerà una
arteria !).
•Tricotomia della zona sede di accesso (inguine, polso).
•Idratazione nei pazienti con ridotta funzionalità renale.
•Premedicazione (per i casi di accertata, presunta o sospetta
allergia al mezzo di contrasto).
•Disinfezione della cute sede della puntura
Gli esami invasivi
Tecnica della coronarografia
La coronarografia ha bisogno di un accesso
arterioso (quindi ad alta pressione) per
raggiungere le arterie coronarie.
I vasi disponibili (a dx) sono:
•Omerale (approccio storico)
•Femorale (in fase di disuso)
•Radiale (oggi preferito)
Gli esami invasivi
Tecnica della coronarografia
Vantaggi dell’approccio radiale:
•L’arteria radiale è fruibile in circa l’85% dei casi.
•Le complicanze vascolari locali sono praticamente
assenti (rispetto a un 3-5% con l’accesso femorale).
•Ridotta è la permanenza a letto
•1-2 ore (invece di 6-8 ore con accesso femorale)
Gli esami invasivi
Test di Allen
La mano è irrorata da due
arterie (radiale ed ulnare)
che si uniscono in un arco
arterioso nel palmo della
mano.
Il cateterismo della
radiale può danneggiarla
(o occluderla): è quindi
necessario assicurarsi che
la a.ulnare sia normofunzionante
Gli esami invasivi
Test di Allen: tunzionalita’ della ulnare
•Il paziente posiziona il braccio verticalmente e…
•Stringe con forza il pugno (per svuotare la mano di
sangue) per circa 30 secondi.
•L’I.P. occlude simultaneamente la radiale e ulnare.
•Si fa riaprire la mano (e
si constata il pallore del
letto ungueale).
•Si rilascia la
compressione della sola
arteria ulnare.
Gli esami invasivi
Test di Allen; risultato
•La ripresa di un normale colore in 5-6 secondi
indica un normale funzionamento della a.ulnare.
•Tempi più lunghi suggeriscono insufficienza della
circolazione alternativa alla radiale:
In questo caso l’uso della
radiale è fortemente
sconsigliato !
Gli esami invasivi
Esecuzione della coronarografia
Gli esami invasivi
Tecnica di Seldinger
•L’accesso vascolare ai cateteri si ottiene con la
tecnica di Seldinger (radiologo svedese scomparso nel 1998)
•La puntura del vaso avviene con un ago di calibro
adeguato a far passare, nel suo lume, una guida
metallica flessibile
Gli esami invasivi
Tecnica di Seldinger
•Su questa guida si fa scorrere un introduttore
(generalmente valvolato) nel cui lume passerà il
catetere.
•La guida metallica garantisce che l’introduttore
penetri il vaso, ma è sempre consigliabile controllarne
l’ingresso con la scopia (xRay).
Gli esami invasivi
Tecnica di Seldinger
•Nel caso in cui il catetere deve essere lasciato
permanentemente (pacemaker) l’introduttore viene
rimosso dividendolo in due metà lungo l’asse
maggiore, grazie ad una linea di rottura preesistente
(modalità peel away). Non è valvolato.
Gli esami invasivi
Tecnica di Seldinger
•Con la Tecnica di Seldinger è possibile cannulare
qualsiasi vaso (arterioso o venoso) oltre che cavità
virtuali da evacuare (pleura, pericardio etc.) nelle
quali è necessario accedere con cateteri
•Con la stessa tecnica è
possibile posizionare i
port-a-cath per le terapie
infusive di lunga durata
Gli esami invasivi
Tecnica di Seldinger
•Con la Tecnica di Seldinger è possibile cannulare
qualsiasi vaso (arterioso o venoso) oltre che cavità
virtuali da evacuare (pleura, pericardio etc.) nelle
quali è necessario accedere con cateteri
•E’ necessario avere familiarità con i materiali e
•Conlalatecnica
stessa per
tecnica
è
permettere
di eseguire l’accesso
possibile
posizionare
i
vascolare
correttamente
e rapidamente
port-a-cath per le terapie
infusive di lunga durata
Gli esami invasivi
Esecuzione della coronarografia
•Una volta scelto l’accesso arterioso, il medico punge
l’arteria e nell’ago inserisce la guida metallica, che fa
avanzare di diversi centimetri nel vaso.
•Rimuove quindi l’ago (lasciando circa metà guida in arteria).
•Sulla questa fa scorrere l’introduttore e lo spinge nel vaso.
•Rimuove quindi la guida (lasciando l’introduttore nel vaso).
•Inserisce poi una guida metallica per angioplastica, più
sottile, che spinge nel vaso e sulla quale fa avanzare il
catetere diagnostico lungo il decorso dell’arteria.
•Insieme vengono portati in aorta, dove questa guida viene
rimossa.
•Il catetere infine imbocca la coronaria (dx o sx a scelta)
Gli esami invasivi
Approccio alle coronarie
Per incannulare le
arterie coronarie si
usano cateteri con
profili diversi, adatti
a facilitare l’ingresso
nell’ostio (che devono
essere pronti sul
tavolo)
Gli esami invasivi
Approccio alle coronarie
I cateteri sono realizzati con un corpo in materiale
semirigido (polietilene), capace di trasmettere con
buona affidabilità i movimenti necessari (torsione e
progressione) ed una estremità morbida e flessibile
che impedisce danni ai vasi attraversati.
Si distinguono cateteri guida e cateteri diagnostici.
Entrambi sono radiopachi. I cateteri guida
consentono di portare altri cateteri alle coronarie
(es. per l’ecografia intravascolare)
Gli esami invasivi
Approccio alle coronarie
Cateteri “Judkins”
per coronaria
sinistra
Cateteri “Judkins”
per coronaria destra
e ventricolografia
Cateteri diagnostici
Gli esami invasivi
Iniezione del m.d.c.
L’iniezione di mezzo di contrasto in coronaria avviene con
un iniettore, dispositivo che dosa con accuratezza il volume
da iniettare e la pressione di iniezione
Si adoperano 6 cc per la coronaria dx alla
velocità di 3 cc/sec e 8 cc per la sx alla velocità
di 4 cc/sec: tempo 2 sec.
L’iniezione del
m.d.c. può essere
avvertita dal
paziente con una
sensazione di calore
al volto o al corpo
Gli esami invasivi
Diametro dei cateteri
Il diametro esterno dei
cateteri (e di ogni
dispositivo da inserire
in un vaso o una
cavità) è espresso in
French (3 Fr = 1 mm).
I cateteri
maggiormente usati
sono da 5 - 6 -7 F
Gli esami invasivi
Valore
French
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Diametro
(mm)
1
1.35
1.67
2
2.3
2.7
3
3.3
3.7
4
4.3
4.7
5
5.3
5.7
6
6.3
6.7
Diametro
(pollici)
0.039
0.053
0.066
0.079
0.092
0.105
0.118
0.131
0.144
0.158
0.170
0.184
0.197
0.210
0.223
0.236
0.249
0.263
Calibro degli aghi
Dimensioni in
Gauge
(G)[2][3]
14
16
18
19
20
21
22
23
24
Colore
(ISO 6009)
Diametro
interno mm[4]
Diametro
esterno mm
arancio
grigio
verde
bianco
rosa
verde
azzurro
blu
giallo
1,74
1,33
1
2,2
1,72
1,34
45
45
45
325
200
100
0,79
1,12
32
58
0,64
0,91
25
32
0,54
0,77
19
20
25
arancione
26
viola
Lunghezza mm Flusso ml/min
Calibro aghi-cannula (numeri pari) e
aghi a farfalla (numeri dispari)
E’ ancora in uso l’unità di misura in Gauge (G), che non fa parte degli
standard internazionali (è utilizzato anche per le armi da fuoco)
Gli esami invasivi
Catena radiografica
Gli esami invasivi
Cosa si vede ?
Gli esami invasivi
Proiezioni
Ponendosi anatomicamente, si immagina il flusso di
raggi X che attraversa il torace del paziente in diverse
direzioni, con differenti inclinazioni (30°, 45°, 60°):
AP: senso anteroposteriore
LAO: left anterior oblique
RAO: right anterior oblique
CC: cranio caudal
}
Ognuna può essere orientata
maggiormente o meno in
senso cranio caudale
La posizione sinistra o destra è quella
dell’osservatore che vede arrivare i
raggi X partiti alle spalle del paziente
Queste proiezioni consentono di vedere le coronarie
da differenti angolazioni e quindi di poterle esaminare
compiutamente e singolarmente
Gli esami invasivi
Proiezioni
Anteroposteriore
Gli esami invasivi
Proiezioni
Obliqua anteriore sx
Gli esami invasivi
Proiezioni
Obliqua anteriore sx
craniale
Obliqua anteriore sx
caudale
Gli esami invasivi
Cosa si vede ?
Coro dx
Gli esami invasivi
Cosa si vede ?
Coro sx
Gli esami invasivi
Cosa si vede ?
Ventricolografia
Gli esami invasivi
Cosa si vede ?
Stenosi
Gli esami invasivi
Angioplastica e stent
L’operatore sceglie uno stent adeguato alla lunghezza
della stenosi trovata, posiziona il palloncino, con lo stent
premontato, sistemandolo in modo da coprirla da monte
a valle. Se questa è particolarmente lunga è possibile
applicare più stent uno di seguito all’altro. Sullo stent
sono presenti due marker (alle due estremità) per
riferimento.
La pressione di espansione è di diverse atmosfere (anche
15 – 20) e viene applicata per alcuni secondi
Nel corso della espansione il paziente può avvertire angor
e possono comparire aritmie (ischemia)
Gli esami invasivi
Angioplastica e stent
Classificazione di Ellis delle stenosi coronariche
1. A: < 10 mm, non ostiale, non angolata, non calcifica,
non in biforcazione
2. B: 10-20 mm, eccentrica, ostiale, angolata, in
biforcazione, occlusione da < 3 mesi
• B 1: 1 caratteristica sola
• B 2: più caratteristiche
3. C: > 20 mm, angolata, occlusione > 3 mesi, graft venoso
Gli esami invasivi
Cos’e’ lo stent
•E’ un dispositivo medico in metallo nudo (BMS: bare metal
stent) o metallo ricoperto di farmaco antiproliferativo (DES:
drug eluting stent) che ha lo scopo di impedire che l’arteria
si rioccluda dopo che la
placca è stata schiacciata
contro le pareti della
coronaria.
Il DES si è rivelato capace
di impedire anche la
proliferazione muscolare
reattiva alla presenza
dello stent (e quindi ha
garantito una ridotta
percentuale di restenosi).
Gli esami invasivi
Cos’e’ lo stent
Da qualche tempo sono
disponibili stent riassorbibili
che, dopo circa 24 mesi
dall’impianto, scompaiono,
restituendo la normale
fisiologia alla coronaria (e
anche la possibilità di
eventuale bypass (soggetti
giovani)
Sono realizzati con un
polimero (ac.polilattico) che
scompare progressivamente.
Il loro costo è ancora
particolarmente elevato
Gli esami invasivi
Cosa si vede ?
PTCA
Gli esami invasivi
Ventricolografia
•La ventricolografia è la visualizzazione radiologica della cavità del
ventricolo sinistro attraverso l’iniezione di mezzo di contrasto
tramite un particolare catetere detto “pig-tail” (coda di maiale),
dotato di un "ricciolo" finale nel quale si aprono diversi forellini.
•Ciò consente di immettere una sufficiente quantità di mezzo di
contrasto nel ventricolo e poterlo visualizzare prima del "wash
out", cioè prima che il sangue opacizzato esca dal cuore in aorta.
•La ventricolografia sta perdendo la sua utilità (misurazione della
FE) perché sostituita dall’ecocardiografia e perché somministra
grandi volumi di m.d.c.
•E’ diagnostica soltanto nella sindrome di Tako-Tsubo nella quale il
ventricolo sx assume temporaneamente una deformazione tipica
che la ventricolografia può delineare molto bene.
Gli esami invasivi
Ventricolografia
•La ventricolografia è la visualizzazione radiologica della cavità del
ventricolo sinistro attraverso l’iniezione di mezzo di contrasto
tramite un particolare catetere detto “pig-tail” (coda di maiale),
dotato di un "ricciolo" finale nel quale si aprono diversi forellini.
•Ciò consente di immettere una sufficiente quantità di mezzo di
contrasto nel ventricolo e poterlo visualizzare prima del "wash
out", cioè prima che il sangue opacizzato esca dal cuore in aorta.
•La ventricolografia sta perdendo la sua utilità (misurazione della
FE) perché sostituita dall’ecocardiografia e perché somministra
grandi volumi di m.d.c.
•E’ diagnostica soltanto nella sindrome di Tako-Tsubo nella quale il
ventricolo sx assume temporaneamente una deformazione tipica
che la ventricolografia può delineare molto bene.
Gli esami invasivi
Ventricolografia
•Il Tako-Tsubo è il tradizionale contenitore da pesca giapponese, con il
quale si catturano i polipi (che amano gli anfratti e vi restano
intrappolati)
Gli esami invasivi
Ventricolografia
•Il Tako-Tsubo è il tradizionale contenitore da pesca giapponese, con il
quale si catturano i polipi (che amano gli anfratti e vi restano
intrappolati)
Gli esami invasivi
Durante la PTCA: ruolo dell’infermiere
1. Infermiere al tavolo:
•Si assicura di avere a disposizione tutto il materiale
necessario per la corretta esecuzione dell’esame
•E’ in grado di manipolare adeguatamente detto materiale
conoscendone a fondo le caratteristiche
•Conosce ogni fase della procedura ed è pronto ad eseguire i
propri compiti
2. Infermiere di sala
•Controlla i parametri vitali del paziente e gli eventuali
sintomi
•Somministra, se necessario, i farmaci dovuti
•Documenta in cartella il consumo del materiale usato nel
corso della procedura
Gli esami invasivi
Rischi della coronarografia/PTCA
Infarto del miocardio (0.3-0.4%)
Perforazione coronarica
Allergia al mezzo di contrasto
Reazione vagale
Ictus cerebrale
Disseminazione embolica di
frammenti di placche
Tossicità del contrasto (IRA)
Aritmie
Ematoma – emorragia – fistola
AV nella sede di puntura
arteriosa (1%)
Danni dalla esposizione
ai raggi X
Lesioni locali o periferiche legate
ad eventuale stravaso di m.d.c.
Morte (0.2 – 1%)
La maggiore frequenza e gravità delle complicanze si verifica
in pazienti più anziani, con coronaropatia più grave e con
maggiori comorbilità
Gli esami invasivi
Dopo la PTCA: ruolo dell’infermiere
L’accesso vascolare viene chiuso con prodotti chimici che
formano una barriera sulla breccia vascolare prodotta dal
cateterismo e quindi viene applicata una medicazione
compressiva.
Chiusura dell’accesso
femorale
Gli esami invasivi
Dopo la PTCA: ruolo dell’infermiere
L’accesso vascolare viene chiuso con prodotti chimici che
formano una barriera sulla breccia vascolare prodotta dal
cateterismo e quindi viene applicata una medicazione
compressiva.
Safeguard (accesso femorale)
Gli esami invasivi
Dopo la PTCA: ruolo dell’infermiere
L’accesso vascolare radiale è generalmente trattato con
l’applicazione di un dispositivo meccanico, a
compressione regolabile, che viene progressivamente
ridotta nelle ore successive alla procedura.
Gli esami invasivi
Dopo la PTCA: ruolo dell’infermiere
•Il paziente sottoposto a PTCA può diventare instabile in
qualsiasi momento (nel dopo-PTCA) e pertanto viene
ricoverato in UTIC per le successive 24/48 h.
•In questo periodo di tempo è necessaria una attenta
sorveglianza dei sintomi, della variazione dei parametri
vitali, oltre alla corretta somministrazione della prevista
terapia medica.
Gli esami invasivi
Dopo la PTCA: ruolo dell’infermiere
La PCR aumenta molto nelle ore immediatamente seguenti
la procedura: segno di infiammazione attiva (e quindi
possibile instabilità della placca)
Gli esami invasivi
Un po’ di riposo (anche per me…)
Pausa di 5’
(dico cinque minuti !)
Fine della ricreazione
Domande ?
Pausa caffè !
Arteriografia
•La procedura descritta per le coronarie può essere
applicata, con minime differenze, ad ogni distretto
vascolare.
•Le procedure più frequentemente coinvolgono le arterie
del collo (carotidi) e quelle degli arti inferiori, ma non c’è
organo del quale non sia possibile esplorare la
vascolarizzazione (polmone, retina, reni, cervello…)
Gli esami invasivi
Arteriografia periferica
Indicazioni: diagnosi della presenza ed estensione del
danno aterosclerotico dei vasi
Complicanze:
•Rottura del vaso
•Dissezione
•Distacco di placche o trombi (ischemia distale)
•Fistole Artero-venose (FAV)
•Pseudoaneurismi
•Danni agli organi che dipendono dalle arterie esplorate
Gli esami invasivi
Stent periferico
•I cateteri sono molto simili, per materiale costruttivo e
dimensioni, a quelli usati per le coronarie
•I vasi trattati hanno calibro e lunghezza maggiore, quindi
anche gli stent saranno proporzionati
Gli esami invasivi
Stent periferico
•Nella iliaca comune si usano stent con diametri di 4 - 5 6 mm e lunghezze fino anche a 40 mm
•Nella femorale superficiale si preferisce fare solo
angioplastica perché lo stent facilmente si occlude (è di
calibro inferiore – 2 o 3 mm - e lungo anche 80 mm)
•Nella femorale comune si cerca di evitare lo stenting per
permettere un eventuale successivo bypass
•Nella poplitea non si applica lo stent per consentire la
flessione del ginocchio (sola angioplastica)
Gli esami invasivi
Stent periferico
•Lo stent carotideo sembra meglio della TEA (trombo
endo arteriectomia) perché non c’è approccio chirurgico
(sutura della carotide) che deforma il profilo interno del
vaso.
Gli esami invasivi
Stent periferico
•Nel giovane è più frequente
il ricorso alla chirurgia (TEA)
per poter successivamente,
se necessario, reintervenire
(più complesso su vasi con
stent)
•La TEA si utilizza anche
quando l’arco aortico ha un
profilo sfavorevole, tipo
bovino, acuto. In questi casi
il passaggio dei cateteri è
indaginoso.
Gli esami invasivi
Stent periferico
Gli esami invasivi
Stent periferico
Gli esami invasivi
Stent periferico
Gli esami invasivi
Stent periferico
Gli esami invasivi
Studio elettrofisiologico
•La presenza, nella storia clinica (anamnesi), di aritmie o
di episodi sincopali/lipotimici, può suggerire il ricorso allo
studio elettrofisiologico
•Lo SEF è la registrazione simultanea di numerosi segnali
elettrici cardiaci, reperiti tramite cateteri endocavitari,
resi disponibili su un poligrafo che li mostra al monitor, ad
alta velocità (100 mm/sec), sia in condizioni basali (ritmo
spontaneo) che nel corso di opportune stimolazioni
artificiali.
•Può memorizzare e stampare molti canali. Rispetta tutte
le regole dell’elettrocardiografia classica
Gli esami invasivi
Studio elettrofisiologico
Torniamo all’elettrocardiogramma ?
Gli esami invasivi
Studio elettrofisiologico
•Distiguiamo:
•SEF endocavitario (con
più cateteri inseriti per via
venosa e/o arteriosa con la
tecnica di Seldinger)
•SEF transesofageo
(singolo catetere posizionato
in esofago per via nasale)
Gli esami invasivi
Studio elettrofisiologico
•Un moderno poligrafo
Gli esami invasivi
Studio elettrofisiologico
•Connettore multiplo
Gli esami invasivi
Studio elettrofisiologico
•Registrazione delle tracce al poligrafo
Gli esami invasivi
Studio elettrofisiologico
•Lo SEF si propone di studiare pazienti sintomatici per
sincope o lipotimia:
•sospetta disfunzione del nodo del seno
•sospetto blocco His-Purkinje
•persistenza di sintomi in pazienti già trattati con impianto di
pace-maker (possibile tachicardia ventricolare)
•sospetta aritmia ventricolare
•ricerca di dati per impostare la terapia e valutare la prognosi
•per programmare l’ablazione di aritmie resistenti mediante
catetere o intervento chirurgico
Gli esami invasivi
Studio elettrofisiologico
•Lo SEF si propone di studiare pazienti sintomatici per
sincope o lipotimia:
•con tachicardie a complessi larghi sostenute e/o
sintomatiche, quando la corretta diagnosi non è chiara e
per identificare la cura migliore per il paziente
•valutati per trattamento non farmacologico (interruzione
della via accessoria o pacing antitachicardia) in caso di
intolleranza farmacologica o mancanza di effetto
antiaritmico dei farmaci, in caso di WPW
Gli esami invasivi
Studio elettrofisiologico transesofageo
•Rispetto a quello endocavitario, il SETE permette di
studiare il sistema di conduzione senza ricorrere ai raggi X
e senza dover introdurre cateteri nel circolo venoso o
arterioso
•E’ molto semplice e praticabile con un semplice
elettrocardiografo
•Può interrompere tachicardie resistenti ai farmaci
evitando la cardioversione elettrica
•Non consente di studiare aritmie ventricolari
Gli esami invasivi
Studio elettrofisiologico
•Con questo esame si studia il
sistema di conduzione con
maggiore dettaglio:
•Si misurano gli intervalli
•AH (50-120 msec)
•H (10-20 msec)
•HV (40-60 msec)
•E’ inoltre possibile indurre le
aritmie, responsabili dei
sintomi, permettendo di porre
la diagnosi e suggerire la terapia
(ablazione)
Gli esami invasivi
Studio elettrofisiologico
Gli esami invasivi
Studio elettrofisiologico: complicanze
Complicanze:
LOCALI: legate all’attraversamento dei vasi e dei
tessuti/organi vicini (ematoma, tromboflebite, trombosi
venosa profonda, fistola artero-venosa, dissezione arteriosa,
pneumo-emo torace per la puntura della v.succlavia)
CARDIACI: versamento pericardico, perforazione delle pareti
cardiache, tamponamento cardiaco, bradicardia e/o blocco
atrio-ventricolare con necessità di un impianto di pacemaker
definitivo; aritmie ventricolari maligne che richiedono cardioversione
elettrica e in casi molto gravi possono causare arresto cardiocircolatorio; embolie
periferiche, morte.
Incidenza bassa, più elevata in presenza di comorbidità
Gli esami invasivi
Ablazione a RF
Quando lo SEF evidenzia l’esistenza di vie anomale di
conduzione dello stimolo cardiaco, può essere proposta
l’ablazione a RF (radiofrequenza).
E’ l’unico trattamento che consente di eliminare fisicamente
la parte anatomica responsabile della aritmia e quindi di
guarire.
Gli esami invasivi
Indicazioni alla Ablazione a RF
Fibrillazione Atriale
Flutter Atriale
Tachicardia da Rientro nel Nodo Atrio-Ventricolare.
Tachicardia da Rientro Atrio-Ventricolare (Sindrome di WolfParkinson-White)
Tachicardia Atriale Persistente
Tachicardia Ventricolare (più raramente)
Efficacia (guarigione): 95-98% dei casi
Gli esami invasivi
Come si esegue
Un particolare catetere, con la punta
orientabile, viene connesso con un
generatore di RF (microonde) che ne
riscaldano la punta (45-60°)
Gli esami invasivi
Come si esegue
Il contatto di questa con la parte da ablare (per 20-30 sec.)
ne comporta la necrosi e l’interruzione della capacità
conduttiva.
Nel corso dell’ablazione il paziente può percepire il dolore
dell’ustione
L’ablazione si ritiene conclusa con successo quando, dopo
30-45’ dalla procedura, l’aritmia non è più inducibile.
Gli esami invasivi
Ruolo dell’I.P.
•Gestione della sala di elettrofisiologia e degli apparecchi
elettromedicali ivi contenuti (tecnico di elettrofisiologia)
•Gestione dei farmaci necessari
•Confidenza con i materiali da utilizzare (cateteri) e con le
modalità di apertura delle confezioni sterili
•Sorveglianza dei parametri vitali e dei sintomi del paziente
•Riconoscimento di bradi-tachi aritmie
•Somministrazione dei farmaci necessari
Gli esami invasivi
Un po’ di riposo (anche per me…)
Pausa di 5’
(dico cinque minuti !)
Fine della ricreazione
Domande ?
Pausa caffè !
Impianto PM - ICD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Che cos’è un PM
Che cos’è un ICD
Quando si impianta un PM
Quando si impianta un ICD
Tecniche di impianto
Follow up - Malfunzionamenti di PM
Impianto PM - ICD
Che cos’e’ un PM ? E un ICD ?
Il PM (pacemaker=segnapassi) è un dispositivo medico
capace, di base, di fare solo due cose:
– Stimolare (pace)
– cattura
– Sentire (sense)
– sensing
L’ICD, in più, è anche capace di diagnosticare
(autonomamente) una aritmia potenzialmente pericolosa
per la vita e di decidere l’opportuno trattamento elettrico
(antitachipacing – cardioversione elettrica)
Impianto PM - ICD
Che cos’e’ un PM ? E un ICD ?
PM bicamerale (atrio e
ventricolo destri)
PM monocamerale (atrio o
ventricolo destri)
Defibrillatore
Impianto PM - ICD
Che cos’e’ un PM ? E un ICD ?
PM bicamerale (atrio e
ventricolo destri)
PM monocamerale (atrio o
ventricolo destri)
Defibrillatore
Impianto PM - ICD
Come e’ fatto dentro ?
Batteria
Elettronica
Condensatore
Impianto PM - ICD
Come e’ fatto dentro ?
Se volete sapere come ho fatto ad aprirlo…
Non è che ci sia voluto molto…
Impianto PM - ICD
Funzioni di un PM
Cattura
Definizione:
- Depolarizzazione cardiaca seguita da
una contrazione (atriale o ventricolare)
- Causata dallo stimolo del pacemaker
Impianto PM - ICD
Funzioni di un PM
Cattura Monocamerale
Cattura Atriale
Impianto PM - ICD
Funzioni di un PM
Cattura Monocamerale
Cattura Ventricolare
Impianto PM - ICD
Funzioni di un PM
Cattura Bicamerale
Cattura Atriale e Ventricolare sequenziale
Impianto PM - ICD
La cattura comporta un BBS funzionale
Impianto PM - ICD
La cattura comporta un BBS funzionale
Fusioni e Pseudofusioni
Impianto PM - ICD
Concetto di soglia di cattura
Soglia di Cattura
Definizione:
– La più bassa quantità di energia erogata dal PM
che consente di catturare il miocardio nel 100%
delle stimolazioni
Come si fa un test di soglia ?
Perchè è importante ?
Impianto PM - ICD
Concetto di soglia di cattura
Soglia di Cattura: test
3.25
2.25
3.75
7.0
6.0
5.0
4.0
3.5
2.75
3.0
2.5
1.25
1.75
2.0
1.5
0.50 mV
Impianto PM - ICD
0.25
0.75
1.00 0.5
Perche’ e’ importante ?
4.5
4.25
4.0
3.75
3.5
3.25
3.0
2.75
2.5
2.25
2.0
1.75
1.5
1.25
1.00
Asistolia
Impianto PM - ICD
0.75
0.5
0.25
Modalita’ di stimolazione
NASPE/BPEG Pacemaker Code
I
II
III
IV
V
Camera
stimolata
Camera sentita
Risposta al
sensing
Risposta in
frequenza
Funzioni
antitachi
0=nessuna
0=nessuna
0=nessuna
0=nessuna
0=nessuna
A=Atrio
A=Atrio
T=triggerata
P=programmabile
P=pacing
V=Ventricolo
V=Ventricolo
I=inibita
M=multiprogrammabile
C=cardioversione
D=Atrio e
ventricolo
D=Atrio e
ventricolo
D=triggerata
ed inibita
R=Modulazione
di frequenza
D=defibrillazione
AAI
Impianto PM - ICD
VVI
DDD
Modalita’ di stimolazione
Principali modalità di stimolazione
AAI(R)
VVI(R)
VDD(R)
DDD(R)
Impianto PM - ICD
Modalita’ di stimolazione
Stimolazione AAI
Impianto PM - ICD
Modalita’ di stimolazione
Stimolazione VVI
Impianto PM - ICD
Modalita’ di stimolazione
Stimolazione VDD
Impianto PM - ICD
Modalita’ di stimolazione
Stimolazione DDD
Impianto PM - ICD
Modalita’ di stimolazione
AAI
VVI
VDD
DDD
Impianto PM - ICD
Modalita’ di stimolazione
Unipolare o bipolare
Impianto PM - ICD
Modalita’ di stimolazione
Unipolare o bipolare
Impianto PM - ICD
Modalita’ di stimolazione
Unipolare o bipolare
Bipolar
+
Unipolar
Impianto PM - ICD
+
_
Definizione di sensing
Sensing
Definizione:
– Capacità del pacemaker di sentire (rilevare) un
segnale elettrico cardiaco spontaneo
– Dipende dalla ampiezza del segnale (regolabile)
La sensibilità programmata (nel pacemaker)
– Indica il segnale cardiaco più piccolo che il
pacemaker sente per prendere le decisioni
opportune successive (inibizione o triggered).
Impianto PM - ICD
Definizione di sensing
Sensing
Valori più bassi di sensing consentono di sentire (vedere) di
più
5 mV
2 mV
1 mV
Impianto PM - ICD
Definizione di sensing
Sensing
Valori più bassi di sensing consentono di sentire (vedere) di
più
5 mV
2 mV
1 mV
Impianto PM - ICD
Definizione di sensing
Sensing
Valori più bassi di sensing consentono di sentire (vedere) di
più
5 mV
2 mV
1 mV
Impianto PM - ICD
Definizione di sensing
Sensing
Valori più bassi di sensing consentono di sentire (vedere) di
più
E’ meglio “vedere” poco o molto ?
E’ necessario vedere il giusto !
5 mV
2 mV
1 mV
Impianto PM - ICD
Definizione di sensing
Massaggio S.C.
Impianto PM - ICD
Definizione di sensing
Magnete
Impianto PM - ICD
Test funzionali
Effetto magnete
Impianto PM - ICD
Impianto di PM
•Si svolge in una sala operatoria dedicata
•E’ compito di equipe medico-infermieristica specializzata
•Necessita della catena radiologica
•Indicazioni: bradiaritmie croniche o parossistiche, non compatibili
con una normale qualità di vita, congenite o acquisite (es. postchirurgia)
•Controindicazioni: infezioni, febbre, bradiaritmie secondarie a cause
emendabili
•Complicanze: del sito chirurgico (ematomi, ecchimosi,
pneumotorace, emotorace, decubito), cardiache (perforazioni
cavitarie, pericardite, tamponamento pericardico, aritmie),
sistemiche (infezione, setticemia), emodinamiche (sindrome da
pacemaker, scompenso da stimolazione del VD)
Impianto PM - ICD
Impianto di ICD
•Si svolge in una sala operatoria dedicata
•E’ compito di equipe medico-infermieristica specializzata
•Necessita della catena radiologica
•Indicazioni: malattie del cuore a rischio di morte improvvisa su base
aritmica
•Controindicazioni: infezioni, febbre, aspettativa di vita breve,
aritmie non rispondenti alla terapia medica
•Complicanze: del sito chirurgico (ematomi, ecchimosi,
pneumotorace, emotorace), cardiache (perforazioni cavitarie,
pericardite, tamponamento pericardico, aritmie), sistemiche
(infezione, setticemia), emodinamiche (sindrome da pacemaker,
scompenso da stimolazione del VD)
Impianto PM - ICD
La nostra sala di elettrofisiologia
Impianto PM - ICD
Procedura di impianto (PM o ICD)
•Consenso informato e colloquio con il medico
•Preparazione del paziente, tricotomia toracica e disinfezione con
sapone medicato. Linea venosa.
•Preparazione del campo operatorio. Anestesia sotto cutanea
•Reperimento della vena (cefalica o succlavia sx o dx)
•Preparazione della tasca sottocutanea
•Inserimento del o dei cateteri in atrio dx e ventricolo dx - scopia
•Misurazione delle soglie di cattura e sensing
•Emostasi e disinfezione
•Intascamento del device
•Chiusura a strati
•Medicazione
Impianto PM - ICD
Rx torace
Pacemaker bicamerale
Impianto PM - ICD
Pacemaker monocamerale
Rx torace
Pacemaker
biventricolare
E’ una modalità di
stimolazione che coinvolge,
con un terzo catetere, anche
il ventricolo sinistro,
costringendolo a contrarsi
contemporaneamente al
ventricolo destro. Ciò è utile
nei pazienti scompensati nei
quali l’ingrandimento del VS comporta un ritardo della sua
attivazione (lo stimolo deve percorrere più spazio) con
conseguente perdita di efficienza contrattile complessiva cardiaca.
Impianto PM - ICD
Il follow up
•Il Pacemaker (o ICD) va controllato
periodicamente per assicurarsi che le sue funzioni
siano sempre ottimali.
•La visita di f.u. (anche ogni 8-12 mesi) prevede
un ecg basale, un test magnetico e il controllo
elettronico nel corso del quale il pacemaker,
colloquiando con un apposito dispositivo
(programmatore) comunica la propria condizione
(batteria residua, integrità dei cateteri, dati di
stimolazione etc.)
Impianto PM - ICD
Il follow up
Impianto PM - ICD
Il follow up a distanza
Il notevole aumento delle attività ambulatoriali per
pazienti con device ha stimolato le aziende produttrici a
ideare un sistema di controllo a distanza, via Internet.
Il PM o ICD è infatti capace di colloquiare con la rete
attraverso un dispositivo ad essa collegata.
Impianto PM - ICD
Il follow up a distanza
Su appositi server sicuri, questi dati vengono analizzati dalla equipe
medica e ciò consente di identificare:
1. i problemi tecnici del dispositivo e degli elettrocateteri e in
particolare le malfunzioni;
2. lo stato della batteria e delle funzioni di sensing, soglia e
impedenza;
3. i cambiamenti dello stato clinico del paziente: aritmie atriali
e ventricolari, trend della frequenza cardiaca, progressione
dello scompenso, variazione del peso corporeo, attività fisica;
4. variazioni dello stato clinico e dei cambiamenti terapeutici
introdotti;
Consente inoltre un riduzione ed ottimizzazione del numero dei
follow-up ambulatoriali e quindi una migliore allocazione delle
risorse del sistema sanitario.
Impianto PM - ICD
Cardiopatia ischemica.
Bradi-tachi aritmie. BLSD
www.dottorecandelmo.altervista.org
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