Università degli Studi di Sassari
U.O. Anestesia e Rianimazione
AOU Sassari
BLS-D
Basic Life Support and Defibrillation
A cura di:
Ringraziamenti:
Prof. Luca Brazzi
Dott.ssa Elena Mannu
Dott. Giacinto Staffa
Dott. Daniel Scudu
Si ringraziano la Dott.ssa Alessandra
Simula, l’infermiere di anestesia
Dott. Massimiliano Adolfi, e il personale delle sale operatorie per aver
reso possibile la realizzazione degli
scenari e delle foto presenti in questo manuale.
La medicina è una scienza in continua evoluzione. Gli autori si sono impegnati a garantire che, al momento della stampa, i contenuti del presente manuale siano conformi alle migliori conoscenze in tema di rianimazione cardiopolmonare di base. Tuttavia, poiché ricerca ed esperienza
portano a revisionare ed ampliare continuamente le conoscenze, si raccomanda un confronto continuo delle informazioni qui contenute con la
letteratura di riferimento.
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Premessa
Il presente manuale segue le raccomandazioni fornite dalle nuove Linee
Guida sulla rianimazione cardiopolmonare (RCP) e l'assistenza cardiovascolare di emergenza (ECC) dell’ERC (European Resuscitation Council),
pubblicate nel 2010.
Le linee guida ERC sono basate sulle indicazioni che l'International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ha ritenuto scientificamente
valide e supportate da dati clinico-sperimentali sulla base della revisione
della letteratura disponibile.
L’ILCOR include i rappresentanti di tutte le più importanti Società Mediche Scientifiche di Rianimazione, Cardiologia e Medicina Critica del mondo. Il processo di valutazione delle evidenze cliniche si svolge a livello
internazionale e coinvolge centinaia di ricercatori ed esperti di rianimazione che valutano e discutono migliaia di pubblicazioni scientifiche. Le
valutazioni tengono conto anche dei numerosi dibattiti e discussioni di
esperti internazionali di rianimazione.
Anche le linee guida americane, elaborate e diffuse dall’American Heart
Association (AHA), sono basate sulle indicazioni ILCOR.
Pur essendo presenti piccole differenze fra raccomandazioni AHA e ERC
(ad esempio, le linee guida americane hanno eliminato la manovra GAS
tuttora presente nelle linee guida europee) esse condividono i punti fondamentali dalle nuove raccomandazioni ILCOR (importanza di esecuzione di RCP di alta qualità, assoluta riduzione dei tempi di sospensione del
massaggio cardiaco, riconoscimento precoce dei pazienti critici, ecc.).
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Arresto cardiaco improvviso
La cardiopatia ischemica è la prima causa di morte al mondo. L’arresto
cardiaco improvviso è responsabile del 60% delle morti.
Nel contesto extra-ospedaliero, in Europa, l’arresto cardiaco ha una incidenza stimata di 38 casi su 100.000 abitanti.
A livello intra-ospedaliero l’incidenza è maggiore: è stimata da 1
a 5 casi ogni 1000 ricoveri.
Definire l’incidenza nei pazienti ricoverati presenta delle difficoltà oggettive, legate alla presenza di comorbidità aggiuntive. Le stime, inoltre, sono
influenzate dai criteri di ricovero.
I ritmi
L’attività elettrica cardiaca è
fisiologicamente regolare, e
coordinata. L’impulso elettrico
depolarizza prima gli atri e poi
i ventricoli. Esso ha origine a
livello del nodo seno atriale,
diffonde negli atri, raggiunge il
nodo atrio-ventricolare, dove
subisce un rallentamento,
quindi prosegue lungo il fascio
di His e le branche destra e sinistra. L’attività elettrica precede l’attività
contrattile cardiaca (sistole e diastole). Gli atri, che sono i primi ad essere
attraversati dall’impulso elettrico, sono i primi a contrarsi. La contrazione
atriale spinge il sangue verso i ventricoli. Il rallentamento che l’impulso
cardiaco subisce a livello del nodo atrio ventricolare dà il tempo agli atri
di pompare il sangue nei ventricoli.
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Quando l’impulso elettrico raggiunge i ventricoli, questi si depolarizzano
e poi si contraggono, spingendo il sangue nel circolo polmonare e nel circolo sistemico. L’attività cardiaca è regolare, ordinata e coordinata.
Questi requisiti sono indispensabili affinché l’attività meccanica cardiaca
sia efficace. Se l’attività elettrica diventa caotica e disordinata (come avviene nelle aritmie minacciose per la vita) l’attività meccanica ne risente
ed il cuore non pompa più in maniera efficiente il sangue agli organi vitali.
Si realizza, in sostanza, l’arresto cardiocircolatorio.
•
Tachiaritmie maligne
FibrillazioneVentricolare
Il ritmo è irregolare, ad alta frequenza. Non è più riconoscibile nessuna
delle onde di un tracciato fisiologico. L’attività elettrica cardiaca è totalmente scoordinata ed irregolare. L’attività meccanica cardiaca è assente.
Tachicardia ventricolare senza polso
In questa aritmia il ritmo è regolare, a frequenza elevata (140-300 bpm).
E’ generalmente difficile riconoscere onde P e il QRS è slargato. A frequenze elevate, la tachicardia causa arresto cardiocircolatorio.
5
•
Asistolia
L’ attività cardiaca elettrica è assente, e, come conseguenza, lo è anche
quella meccanica. Al monitor compare una linea retta senza deflessioni
significative. E’ necessario accertarsi che gli elettrodi siano correttamente
connessi al paziente!
•
PEA (Attività Elettrica senza Polso)
Qualunque tipo di ritmo che si presenti in assenza di un polso palpabile
costituisce PEA. Non rappresenta quindi un ritmo specifico, ma una qualunque attività elettrica cardiaca, che potrebbe potenzialmente produrre
gittata, ma che di fatto non si accompagna ad una attività di pompa cardiaca efficace. Essa è nota anche col nome di ‘dissociazione elettromeccanica’.
L’importanza di un intervento precoce
Ciascuno dei ritmi sopra elencati è in grado di produrre arresto cardiocircolatorio. Bastano pochi minuti di assenza di circolo per compromettere
definitivamente le capacità di recupero funzionale di cuore e cervello. E’
stato calcolato che la possibilità di recupero diminuisce del 10% per ogni
minuto che passa. Questo significa che dopo soli 10 minuti di arresto cardiaco, in assenza di un trattamento adeguato, le possibilità di sopravvivere
si azzerano.
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Effettuando la rianimazione cardiopolmonare (RCP) la diminuzione della
sopravvivenza è più graduale: 3-4% per ogni minuto che passa. Il massaggio cardiaco, quindi, consente di guadagnare tempo prezioso, e aumenta
le possibilità di successo nel trattamento dell’arresto cardiaco.
La catena della sopravvivenza
La gestione dell’arresto cardiaco si articola in diverse fasi, concatenate fra
loro. Il BLS non è la terapia risolutiva dell’arresto cardiaco.
Consente di guadagnare tempo, per dar modo al defibrillatore e al soccorso avanzato di agire.
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Il primo anello della catena indica il pronto riconoscimento del paziente
che ha bisogno di aiuto. E’ necessario allertare i soccorsi, chiamare il personale medico del reparto e il rianimatore, e farsi portare il Defibrillatore Semiautomatico DAE. E’ importante anche considerare, in questa fase, la sicurezza della scena, per sé e per il paziente.
Il secondo anello fa riferimento alle manovre rianimatorie di base: il massaggio cardiaco esterno e la ventilazione, eseguito con un rapporto 30:2.
La defibrillazione precoce con defibrillatore semiautomatico esterno
(DAE) rappresenta il terzo anello della catena della sopravvivenza. Il suo
utilizzo precoce consente spesso di risolvere gli arresti cardiaci causati da
Fibrillazione Ventricolare (FV) e Tachicardia Ventricolare senza polso,
ristabilendo un ritmo compatibile con gittata.
Il quarto e quinto anello della catena fanno riferimento al trattamento
avanzato delle funzioni vitali (ACLS) e al trattamento post rianimatorio.
Sono di competenza di personale esperto e qualificato, il quale mette in
atto manovre che consentono di gestire in maniera avanzata le vie aeree,
il circolo, e la fase clinica del post arresto nei pazienti che riprendono il
circolo spontaneo.
Valutazione ABC del paziente critico
Consideriamo critico un paziente con uno stato di coscienza alterato, che
se chiamato a voce alta e scosso con vigore, non risponde. Questa condizione potrebbe indicare un possibile arresto cardiocircolatorio, o una
condizione clinica di periarresto che necessita di trattamento medico urgente. Per capire bene che tipo di situazione si deve affrontare, è necessario compiere una valutazione generale del paziente, seguendo lo schema
ABC:
A. Airways (vie aeree)
B. Breathing (respirazione)
C. Circulation (circolo)
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Airways
Lo stato di incoscienza produce rilassamento della muscolatura orofaringea. La lingua cade all’indietro ostruendo le vie aeree.
Durante la valutazione delle vie aeree, si verifica rapidamente l’eventuale presenza di corpi estranei nel cavo orale e li si rimuove solo se la
manovra è agevole.
Per rendere pervie le vie aeree, si possono eseguire le seguenti manovre:
1.Iperestensione del capo
2.Sublussazione della mandibola (nel sospetto di trauma cervicale)
Le cause di ostruzione possono essere diverse:
•
caduta della lingua all’indietro
•
presenza di corpo estraneo;
•
vomito o sangue;
•
edema causato da ustione, infiammazione o anafilassi.
L’ostruzione delle vie aeree al di sotto del laringe è meno comune, e può
essere causata da :
•
broncospasmo;
•
edema polmonare;
•
eccesso di secrezioni bronchiali.
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La prima manovra da effettuare per liberare le vie aeree è l’iperestensione del capo.
Vie aeree ostruite dalla caduta
all’indietro della lingua
Vie aeree rese pervie con
iperestensione del capo
la
Si effettua posizionando una mano sulla fronte del paziente ed inclinando
il capo all’indietro, delicatamente. Contemporaneamente si posiziona la
punta delle dita dell’altra mano sotto l’estremità del mento e lo si solleva
delicatamente. Questa manovra distende le strutture anteriori del collo e
libera le vie aeree allontanando la base della lingua dall’orofaringe.
Attenzione: evitare l’iperestensione del capo quando si sospetta una lesione cervicale!
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Un'altra manovra che può essere usata in associazione o in sostituzione
alla iperestensione del capo (ad esempio nel sospetto di trauma cervicale)
è la sublussazione della mandibola.
La procedura per la sublussazione della mandibola prevede le seguenti
manovre:
•
ci si posiziona alla testa del paziente;
•
si identifica l’angolo della mandibola;
•
si posiziona l’indice e le altre dita dietro l’angolo della mandibola e
applicare con decisione una forza verso l’alto ed in avanti per sollevare la mandibola;
•
con i pollici si apre poi leggermente la bocca.
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Breathing
Dopo aver garantito la pervietà delle vie aeree si valuta la presenza di respiro spontaneo: mantenendo la pervietà delle vie aeree si avvicina l’orecchio alla bocca del paziente e si rivolgo lo sguardo verso il torace e l’addome. E’ indicata la cosiddetta manovra GAS (Guardo, Ascolto, Sento):
•
Guardo se il torace del paziente si muove, e guardo la presenza di
segni vitali: MOvimenti del corpo, TOsse, REspiro (MOTORE)
•
Ascolto la presenza di rumori respiratori
•
Sento l’aria sulla guancia
Circu-
lation
La valutazione del polso carotideo del paziente si esegue mantenendo il
capo esteso ed individuando con 2 dita il pomo d’Adamo. Quindi ci si
sposta lateralmente fino all’incavo delimitato dallo sternocleidomastoideo. Qui si dovrebbero apprezzare le pulsazioni della carotide.
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La ricerca del polso carotideo può risultare difficoltosa, specialmente in
caso di bassa gittata. Se si hanno dubbi sulla presenza di polso carotideo è
meglio agire come se non ci fosse. E’ difficile creare dei danni nell’iniziare manovre cardiorianimatorie nei pazienti con bassa gittata, mentre è
estremamente dannoso non effettuarle nei pazienti in arresto cardiaco.
La valutazione GAS e del polso carotideo si eseguono in contemporanea,
dedicando alla manovra non più di 10 secondi.
Dopo la valutazione ABC, in presenza di incoscienza, assenza di respiro e
di circolo si devono iniziare le manovre rianimatorie di base.
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Trattamento dell’ arresto cardiaco
Qualunque individuo incosciente, che non risponda agli stimoli verbali e
tattili, che non respiri o respiri boccheggiando, e che non abbia polso ha
bisogno di aiuto immediato. E’ necessario allertare i soccorsi, chiamare il
personale medico del reparto e il rianimatore, e farsi portare il Defibrillatore Semiautomatico DAE.
Bisogna prepararsi ad eseguire la rianimazione cardiopolmonare (RCP)
secondo la sequenza:
C : Circolo (circulation)
A : Vie Aeree (airway)
B : Respiro (breathing)
La sequenza C-A-B è una novità introdotta nelle linee guida 2010, che
raccomandano l’inizio delle compressioni toraciche prima delle ventilazioni. Nelle linee guida precedenti, la RCP aveva inizio con l’apertura
delle vie aeree e con la somministrazione di due ventilazioni di soccorso
seguite da 30 compressioni toraciche (sequenza A-B-C). Studi condotti
sull’uomo e sull’animale evidenziano che ritardi o interruzioni durante il
massaggio cardiaco riducono la sopravvivenza. Pertanto, è preferibile che
ritardi e interruzioni siano ridotti al minimo: l’inizio della RCP con le
compressioni toraciche garantisce un intervento tempestivo.
Circolo
Se il polso è assente, bisogna scoprire il torace del paziente e iniziare il
massaggio cardiaco alternando 30 compressioni a 2 ventilazioni. E’ necessario che il massaggio sia eseguito correttamente perché risulti efficace.
Bisogna identificare rapidamente il centro dello sterno e posizionare una
mano sull’altra, come indicato nella figura che segue.
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É necessario assumere una posizione corretta per garantire l’efficacia delle
compressioni toraciche.
Le braccia del soccorritore sono perpendicolari al corpo del paziente e le
spalle in posizione parallela. Il fulcro del movimento di compressione é il
bacino: questo consente di sfruttare parte del proprio peso corporeo nella
compressione del torace. Le braccia vanno sempre tenute tese, sia in fase
di compressione che in fase di rilascio, avendo cura di consentire, in fase
di rilascio, una piena di riespansione del torace.
Durante il massaggio cardiaco, il cuore viene compresso tra sterno e colonna vertebrale. La fase di compressione aumenta la pressione nei ventricoli, generando flusso in aorta e arteria polmonare.
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STERNO
CUORE
COLONNA
VERTEBRALE
Durante la fase di rilascio fra una compressione e l’altra, la pressione intratoracica diminuisce, richiamando il sangue dalla periferia verso il cuore. Le linee guida enfatizzano il concetto di RCP di alta qualità, intendendo che:
•
La frequenza delle compressioni deve essere di almeno 100/min;
•
La profondità delle compressioni di almeno 5 cm;
•
Deve essere garantita un completo rilasciamento del torace ad ogni
compressione;
•
Vanno ridotte al minimo le interruzioni nelle compressioni e va
evitata una eccessiva ventilazione.
Individua lo sterno
Identificane il centro
16
Posiziona correttamente le mani
Posizioni scorrette possono determinare fratture costali, sternali e clavicolari lesionando gli organi sottostanti.
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Vie aeree
Se disponibile, per facilitare il mantenimento della pervietà delle vie aeree, va usata la cannula di Guedel, o cannula oro-faringea. Questa è disponibile in varie dimensioni, dalle misure neonatali a quelle dell’adulto.
Scegliamo quella adatta al nostro paziente calcolando la distanza fra gli
incisivi e l’angolo della mandibola.
La cannula va inserita nella bocca con la concavità rivolata verso il palato e
poi, a metà del percorso, va ruotata di 180° ed introdotta fino a che l’anello esterno si sovrappone all’arcata dentale.
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Concavità rivolta verso il palato
Rotazione di 180°
Cannula posizionata correttamente
Respiro
Lo scopo della ventilazione di supporto è di mantenere una adeguata ossigenazione durante le manovre di RCP. Esistono diverse metodiche di
ventilazione:
•
ventilazione bocca-bocca;
•
ventilazione bocca-maschera;
•
ventilazione con pallone-maschera.
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Trovandoci in ambito ospedaliero, ci soffermiamo soprattutto sulla ventilazione con pallone-maschera. Le maschere facciali sono disponibili di
diverse misure.
Scegliamo quella adatta al nostro paziente sulla base della distanza fra
mento e radice del naso.
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Per ventilare efficacemente, è necessario collegare la maschera al pallone
auotoespandibile (Ambu) e avere a disposizione, preferibilmente, una
fonte di ossigeno.
Ci si posiziona alla testa del paziente, e si fa aderire con una mano la maschera sulla bocca della vittima formando con il pollice e l’indice una “C”
e stringendo le altre dita sotto il mento. Con l’altra mano si comprime il
pallone, insufflando così l’aria nei polmoni e contemporaneamente osserviamo se il torace si espande.
Se ci si trova da soli ad effettuare la RCP si devono fare 30 compressioni
(velocità di 100\min) seguite da 2 insufflazioni (velocità 1 sec ciascuna).
Se si è in due, uno si occupa della ventilazione, l’altro delle compressioni
toraciche.
Dal momento che il massaggio cardiaco è faticoso, è opportuno scambiare
i ruoli tra chi ventila e chi massaggia ogni 1-2 minuti. Tale scambio deve
avvenire nel minor tempo possibile, in modo da ridurre il più possibile il
tempo senza compressioni.
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Per riassumere quanto esposto fino ad ora
Non appena disponibile, il DAE deve essere utilizzato.
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La defibrillazione precoce
La defibrillazione precoce è il terzo anello della catena della sopravvivenza. Come discusso all’inizio, i ritmi responsabili della maggior parte dei
casi di arresto cardiocircolatorio sono la fibrillazione ventricolare (FV) e
la tachicardia ventricolare senza polso (TV). Il 25% è invece causato da
asistolia ed il 5% da PEA.
I ritmi cosiddetti defibrillabili sono la FV e la TV senza polso. Per ottenere il recupero neurologico completo è necessaria una defibrillazione rapida ed efficace che produca il ritorno della circolazione spontanea.
I defibrillatori
La defibrillazione consiste nel far attraversare il cuore da un flusso di corrente continua in pochi millisecondi. Il passaggio dell’energia determina
una interruzione di tutta la attività cardiaca, dando la possibilità al cuore
di ristabilire la corretta sequenza dell’attivazione elettrica e favorendo in
tal modo la ripresa del circolo.
La morfologia dell’onda di defibrillazione può essere di tipo monofasico
(la corrente fluisce in un'unica direzione) o bifasica (la corrente dapprima fluisce in una direzione, poi, a metà percorso, dopo un brevissimo
istante di pausa, viene invertita).
I defibrillatori che usano un’onda bifasica sono più efficaci nell’interrompere la fibrillazione ventricolare e permettono di utilizzare energie di scarica inferiori rispetto ai monofasici.
I defibrillatori si distinguono inoltre in manuale e semiautomatico, a seconda delle modalità di erogazione della scarica.
• Defibrillatore manuale: il suo utilizzo è
riservato al personale medico, in quanto
è l’operatore che analizza il l’ECG, de23
termina la necessità dello shock, seleziona il livello di energia e quando erogare lo shock. Sempre il medico rivaluta quindi tutte le modificazioni del ritmo per stabilire la necessità di altri shock.
• Defibrillatore semiautomatico (DAE): è un dispositivo computerizzato
che utilizza messaggi vocali e visivi per guidare il soccorritore nella
defibrillazione. Una volta collegato al torace del paziente mediante una coppia di
elettrodi adesivi, il DAE analizza automaticamente il ritmo e solo nel caso riconosca la FV o la TV indica lo “shock consigliato”. Carica quindi il condensatore al
valore di energia già preimpostato e ordina
all’operatore di premere il pulsante shock.
Non è possibile erogare la scarica se il
DAE non la ritiene indicata. Questo annulla di fatto la possibilità di commettere errori nell’erogare la defibrillazione. (In sintesi, è impossibile sbagliare defibrillando chi non è da defibrillare!)
Il DAE
Dopo aver acceso il DAE è sufficiente seguire le istruzioni da esso impartite. Una volta posizionati gli elettrodi, il DAE effettuerà autonomamente
l'analisi del ritmo, e nel caso in cui riconosca un ritmo defibrillabile chiederà all'operatore di impartire lo shock.
I due elettrodi vengono posizionati come segue:
•
sotto la clavicola destra, di fianco allo sterno (elettrodo sternale)
•
sotto la mammella sinistra, nella linea ascellare media (elettrodo
apicale)
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ELETTRODO STERNALE
ELETTRODO APICALE
E' necessario che il torace del paziente sia asciutto e che gli elettrodi aderiscano perfettamente alla cute (provvedere alla tricotomia se è immediatamente disponibile un rasoio).
Dopo aver collegato gli elettrodi il DAE esegue l'analisi del ritmo. Durante questa fase è necessario allontanarsi dal paziente per evitare di interferire con l'operato del DAE, e qualora lo shock risulti essere indicato l'operatore dovrà porre analoga attenzione affinché nessuno dei presenti
tocchi il paziente. Pertanto prima di erogare lo shock inviterà energicamente tutti ad allontanarsi pronunciando frasi del tipo “ via io, via voi, via
tutti ”.
Se, dopo aver analizzato il ritmo, il DAE individua un’aritmia defibrilla
bile, avverte l'operatore che lo shock è consigliato e contemporaneamente carica il proprio condensatore, quindi invita attraverso un comando
vocale a premere il pulsante di scarica. Erogato lo shock, si riprende immediatamente la RCP effettuando 30 compressioni e 2 ventilazioni per 2
minuti senza ricontrollare il ritmo o palpare il polso. Successivamente il
DAE ripeterà l'analisi del ritmo.
25
26
Se al termine dell'analisi lo strumento indica invece che il ritmo NON è
defibrillabile, si passa immediatamente alla RCP effettuando 5 cicli di 30
compressioni e 2 ventilazioni (2 minuti). Successivamente si ripete l'analisi del ritmo; se nuovamente lo shock non risulta indicato si prosegue con
la RCP e l'analisi del ritmo fino a che la vittima inizi a respirare normalmente o compaia un ritmo defibrillabile (in questo caso si provvede all'erogazione dello shock).
La sequenza BLS-D deve proseguire fino all'arrivo del team d'emergenza,
specializzato nel trattamento avanzato dell'arresto cardiaco.
Advanced Cardiovascular Life Support - ACLS
L’ACLS è costituito dall'insieme delle procedure messe in atto da operatori sanitari altamente qualificati per garantire la pervietà delle vie aeree,
il ripristino e il mantenimento della ventilazione e della circolazione, oltre che per il trattamento d'emergenza delle lesioni più gravi che hanno
causato o accompagnano lo scompenso cardiorespiratorio. E’ il quarto
anello della catena della sopravvivenza.
Gestione delle vie aeree
Le principali procedure attuabili in grado di garantire la pervietà delle vie
aeree sono rappresentate da:
•
rimozione di eventuali corpi estranei
•
posizionamento di una cannula faringea (cannula di Guedel)
•
intubazione tracheale o posizionamento di un dispositivo sopraglottico (maschera laringea)
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Intubazione tracheale
E' il provvedimento di scelta per il controllo delle vie aeree, ma deve essere effettuata solamente da personale addestrato e in grado di eseguire la
manovra con abilità e sicurezza.
I vantaggi dell'intubazione rispetto alla ventilazione con pallone e maschera sono numerosi:
•
pervietà delle vie aeree e protezione dall'aspirazione del contenuto
gastrico o del sangue proveniente dall'orofaringe
•
possibilità di aspirare le secrezioni delle vie aeree
•
consente di fornire un adeguato volume corrente anche durante
l'esecuzione delle compressioni toraciche
Prima di eseguire l'intubazione tracheale devono esserne valutati i rischi e
i benefici. Nessun tentativo di intubazione deve infatti interrompere le
compressioni toraciche per più di dieci secondi, superato questo tempo si
deve riprendere la ventilazione con pallone e maschera.
Materiale per l'intubazione
Laringoscopio: è lo strumento fondamentale per la visione diretta della
glottide e delle corde vocali. E' composto da un manico che contiene sia
la sorgente di energia che la fonte luminosa e da una lama che può essere
diversa per dimensione e forma (retta o curva).
Tubo orotracheale: sono disponibili in diverse misure con o senza cuffia.
E' importante scegliere il diametro adatto alle dimensioni del paziente, un
tubo del diametro interno di 8mm è adatto per un maschio adulto mentre
uno del diametro di 7.5 per una donna.
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TUBO ORO-TRACHEALE
LARINGOSCOPIO
Siringa per cuffiare: consente di gonfiare (cuffiare) il palloncino di ancoraggio del tubo endotracheale al di sotto delle corde vocali rendendolo
stabile e proteggendo le vie aeree.
Dopo l'intubazione il paziente viene ventilato con il pallone ambu attaccato al tubo. Si effettuano 16 atti al minuto e 100 compressioni toraciche,
non si alternano più ventilazioni e compressioni.
Accesso venoso periferico
E' fondamentale ottenere un accesso
venoso per la somministrazione dei
farmaci. L'iniezione del farmaco endovena deve essere seguita da un
bolo di soluzione fisiologica e dal
sollevamento dell'estremità per 1020 secondi per favorire l'arrivo del
farmaco alla circolazione centrale.
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Cause reversibili di arresto cardiocircolatorio
All'origine dell'arresto cardiaco vi sono in genere alterazioni che se prontamente identificate e corrette possono ancora essere reversibili.
Le maggiori probabilità di sopravvivenza per la vittima dell'arresto derivano dal pronto riconoscimento e dal trattamento della causa sottostante.
Brevemente, le cause reversibili di arresto cardiocircolatorio possono
essere sintetizzate come le 5 ‘I’:
•
•
•
•
•
Ipossia
Ipovolemia
Ipo-iperpotassiemia
Ipotermia
Ioni idrogeno (acidosi)
E le 5 ‘T’:
•
•
•
•
•
Tamponamento cardiaco
PneumoTorace iperteso
Tromboembolia polmonare
Tromboembolia coronarica
Tossine (ingestione di sostanze tossiche o farmaci)
Di seguito proponiamo un algoritmo semplificato dell’ACLS.
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Trattamento post rianimatorio, l’ultimo anello
La gestione avanzata cardiocircolatoria e delle vie aeree ha come obiettivo
l’aumento delle possibilità di ripristino della circolazione spontanea
(Return On Spontaneus Circulation, ROSC).
Il ROSC è però solamente il primo passo di un trattamento rianimatorio
intensivo la cui qualità condiziona in modo significativo la prognosi del
paziente. I pazienti rianimati richiedono un monitoraggio adeguato delle
funzioni vitali, il trasferimento in sicurezza in un'area intensiva ed un supporto continuo della funzione d'organo.
L'obiettivo finale resta il ritorno ad una funzione cerebrale normale, ad un
ritmo cardiaco stabile, ad una situazione emodinamica normale.
Considerazioni etiche
Solo una minoranza di persone sottoposte a RCP sopravvive e riesce a
compiere un recupero completo. La rianimazione comporta anche il rischio di provocare sofferenze e prolungare il processo del morire. Non
dovrebbe essere tentata nei casi “futili” quando cioè non è di alcun beneficio in termini di prolungamento di una vita di qualità accettabile.
Non deve essere eseguita se contraria al volere ben documentato di un
adulto capace di intendere e di volere che sia a conoscenza delle conseguenze della propria decisione anticipata al momento di prenderla.
Le decisioni relative alla RCP non dovrebbero comunque impedire che i
pazienti ricevano qualsiasi altro trattamento necessario (terapia antalgica o
sedazione, ventilazione, somministrazione di ossigeno, infusione di liquidi, antibioticoterapia).
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Componente
Riconoscimento
RACCOMANDAZIONI
Adulto
Non cosciente, non respira o boccheggia, nessun
polso rilevato in 10 secondi.
C-A-B
Sequenza RCP
Almeno 100/min
Frequenza compressioni
Profondità di compressione
Rilasciamento parete toracica
Interruzione compressioni
Vie aeree
Rapporto compressioni-ventilazioni
(senza supporto
avanzato delle vie
aeree)
Ventilazioni: soccorritore non addestrato
Ventilazione con
supporto avanzato
delle vie aeree
Defibrillazione
Bambino
Almeno 5 cm
Almeno 1/3 diametro
anteroposteriore del
torace
Consentire rilasciamento completo dopo ogni compressione. Chi comprime ruota ogni 2 min.
Ridurre al minimo le interruzioni
Testa inclinata, mento sollevato (nel sospetto di
trauma cervicale: spinta della mandibola)
30:2
1 o 2 soccorritori
30:2
Singolo soccorritore
15:2
2 soccorritori
Solo compressioni
1 insufflazione ogni 6/8 secondi
Circa 1 secondo per insufflazione
Sollevamento toracico visibile
Usare il DAE non appena é disponibile.
Ridurre al minimo le interruzioni delle compressioni toraciche prima e dopo la scarica.
Dopo ciascuna scarica riprendere immediatamente
il massaggio cardiaco.
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SITI UTILI
www.ilcor.org
International Liaison Committee on Resuscitation
www.americanheart.org
American Heart Association
www.erc.edu
European Resuscitation Council
www.ircouncil.it
Italian Resuscitation Council
34
Appun
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Università degli Studi di
AOU Sassari
SASSARI
A cura dell’U.O. Anestesia e Rianimazione
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