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PREMESSA
L’infarto miocardico acuto (IMA) e l’angina instabile (AI) fanno parte di un gruppo di
malattie globalmente definite “sindromi coronariche acute” (SCA).
Gli aspetti elettrocardiografici di esordio di queste sindromi identificano l’infarto miocardico
con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e l’angina instabile ad alto rischio/Infarto
miocardico con ST non sopraslivellato (NSTEMI).
Il presente documento rappresenta, in sintesi, le linee guida nella gestione del paziente
che manifesti una “sindrome coronarica acuta” e che, preso in carico dal Sistema di
Emergenza-Urgenza 118”, debba seguire un percorso diagnostico terapeutico che
coinvolge il Sistema 118, i DEA, le UTIC ed i Servizi di Emodinamica regionali.
DEFINIZIONI:
STEMI: (ST-segment elevation myocardial infarction)
Dolore toracico associato a:
•
•
ST sopraslivellato > 1 mm (0,1 mV) in almeno due derivazioni periferiche
contigue e/o > 2 mm (0,2 mV) in almeno due derivazioni precordiali contigue;
blocco di branca sx (BBS) di nuova insorgenza (documentato con ECG recente).
NSTEMI: ( non ST-segment elevation myocardial infarction)
Dolore toracico associato a:
•
depressione ischemica segmento ST > 0,5 mm (0,05 mV) o inversione onda T o
tracciato ECG non specifico o normale.
CLASSE di KILLIP:
I-
Assenza di rantoli alle basi polmonari e di terzo tono.
II-
Presenza di rantoli polmonari in meno del 50% dei campi
polmonari.
III-
Rantoli polmonari su più del 50% dei campi polmonari.
IV-
Shock cardiogeno (PA <90 mmHg, FC >100, segni di
vasocostrizione periferica)
TEMPO DI INIZIO SINTOMATOLOGIA DOLOROSA:
in caso dolore intermittente comparso nelle ultime 24 - 48 ore, va considerato l’ultimo
periodo di dolore continuo. La ricomparsa di dolore acuto persistente dopo dolore
protratto nelle 24 - 48 ore precedenti va attentamente considerata quale possibile
sintomo sospetto per rottura di cuore post - infartuale.
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TEMPO “DIAGNOSI 118 – ANGIOPLASTICA” :
tempo “first medical contact - to - balloon” (in seguito FMC) comprende, all’interno di
questo intervallo temporale, in media 30 minuti che intercorrono dall’arrivo al DEA del
Centro Hub alla ricanalizzazione della coronaria con l’angioplastica.
CENTRO HUB :
centro con UTIC ed emodinamica operativa H 24.
CENTRO SPOKE :
centro con UTIC senza emodinamica o con emodinamica non operativa H 24.
TRASMISSIONE ECG E DATI PAZIENTE:
i dati paziente e l’ECG vengono trasmessi dal mezzo di soccorso MSA – MSAB alla
Centrale Operativa 118 e da questa in tempo reale all’UTIC di competenza per
completezza diagnostica.
TERAPIA CON B-BLOCCANTE IV
SIC = secondo indicazione clinica
Controindicazioni all’uso del b-bloccante E.V.:
1. segni di insufficienza ventricolare (classe Killip > 1)
2. evidenza clinica di uno stato di bassa portata
3. aumentato rischio di evoluzione di shock cardiogeno:
a. età > 70 anni
b. pressione arteriosa < 120 mmHg
c. frequenza cardiaca > 100 o < 60 b/min
d. lungo intervallo di esordio dell’infarto
4. intervallo PR > 0,24”, BAV II° e III°
5. asma bronchiale o malattia reattiva delle vie respiratorie
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SITUAZIONI CLINICHE
STEMI < 2 ORE (tra insorgenza sintomi e diagnosi 118)
A)
IMA ad alto rischio
- Età > 75 anni
- IMA “esteso” ( sopraslivellamento ≥ 6 derivazioni)
- Killip ≥ 2
- PAS < 100
- FC >100
a) SE TEMPO FMC - TO – BALLOON ≤ 90 minuti (tempo diagnosi
118 - arrivo in DEA centro Hub < = 60 minuti).
TRATTAMENTO TERAPEUTICO (NON TROMBOLISI PREOSPEDALIERA)
• Ossigeno
•
Nitroglicerina
• Aspirina
•
Morfina
•
Eparina
• Clopidogrel
•
ß bloccanti SIC
TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA
b) SE TEMPO FMC – TO – BALLOON > di 90 minuti (tempo
diagnosi 118-arrivo in DEA centro Hub > di 60 minuti).
TRATTAMENTO TERAPEUTICO ( TROMBOLISI PREOSPEDALIERA)
• Ossigeno
•
Nitroglicerina:
• Aspirina:
•
Morfina:
•
Eparina
• Clopidogrel:
• Trombolitico
•
ß bloccanti SIC
TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER EVENTUALE PTCA
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B)
IMA a rischio medio-basso
a) SE TEMPO FMC – TO – BALLOON ≤ 120 minuti (tempo
diagnosi 118-arrivo in DEA centro Hub < = 90 minuti).
TRATTAMENTO TERAPEUTICO (NON TROMBOLISI PREOSPEDALIERA)
• Ossigeno
•
Nitroglicerina
• Aspirina
•
Morfina
•
Eparina
• Clopidogrel
•
ß bloccanti SIC
TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA
b) SE TEMPO FMC – TO - BALLOON > di 120 minuti (tempo
diagnosi 118-arrivo in DEA centro Hub > di 90 minuti).
TRATTAMENTO TERAPEUTICO (TROMBOLISI PREOSPEDALIERA)
• Ossigeno
•
Nitroglicerina
• Aspirina:
•
Morfina
•
Eparina
• Clopidogrel
• Trombolitico
•
ß bloccanti SIC
TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER EVENTUALE PTCA
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STEMI > 2 < 12 ORE (tra insorgenza sintomi e diagnosi 118)
a) SE TEMPO FMC – TO - BALLOON ≤
120 minuti (tempo
diagnosi 118-arrivo in DEA centro Hub < = 90 minuti).
TRATTAMENTO TERAPEUTICO (NON TROMBOLISI PREOSPEDALIERA)
• Ossigeno
•
Nitroglicerina
• Aspirina
•
Morfina
•
Eparina
• Clopidogrel
• ß bloccanti SIC
TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA
b) SE TEMPO FMC – TO - BALLOON > di 120 minuti (tempo
diagnosi 118-arrivo in DEA centro Hub > di 90 minuti).
TRATTAMENTO TERAPEUTICO ( TROMBOLISI PREOSPEDALIERA)
• Ossigeno
•
Nitroglicerina
• Aspirina:
•
Morfina
•
Eparina
• Clopidogrel
•
Trombolitico
• ß bloccanti SIC
TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER EVENTUALE PTCA
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STEMI > 12 < 24 ore (tra insorgenza sintomi e diagnosi 118)
TRATTAMENTO TERAPEUTICO:
• Ossigeno
• Aspirina
TRASPORTO DEA CENTRO SPOKE
IN PRESENZA DI :
a) scompenso cardiaco severo ( classi Killip 2/3);
b) instabilità elettrica (aritmie ventricolari maggiori o BAV
II/III°).
c) sintomi di ischemia persistente (dolore toracico persistente
con ST sopraslivellato).
TRATTAMENTO TERAPEUTICO:
• Ossigeno
• Morfina
• Aspirina
• Clopidogrel
• Nitroglicerina
• Eparina
• ß bloccanti SIC
TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA
STEMI > 24 ore (tra insorgenza sintomi e diagnosi 118)
TRATTAMENTO TERAPEUTICO:
• Ossigeno
• Aspirina
TRASPORTO DEA CENTRO SPOKE
Se compromissione emodinamica:
•
Killip > 1;
•
F.C. >100/min
•
P.A. sistolica <100 mmHg.
TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER EVENTUALE PTCA
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CONTROINDICAZIONI ALLA TROMBOLISI
TRATTAMENTO TERAPEUTICO:
•
Ossigeno
•
Aspirina
•
Nitroglicerina
•
Morfina
•
ß bloccanti SIC
1. TRASPORTO
DEA CENTRO HUB PER PTCA se tempo tra
insorgenza sintomi e diagnosi 118 compreso tra 0 e 12 ore e
indicazione a PTCA primaria
2. TRASPORTO DEA CENTRO SPOKE se tempo tra insorgenza
sintomi e diagnosi 118 > 12 ore
3. TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA in caso di STEMI > 12
< 24 ore con scompenso cardiaco severo, instabilità elettrica o
quadro clinico di ischemia persistente
SHOCK CARDIOGENO (terapia riperfusiva indicata fino a 36 ore da
insorgenza STEMI o 18 ore da esordio di shock cardiogeno)
TRATTAMENTO TERAPEUTICO:
• Ossigeno
• Aspirina
• Nitroglicerina
• Morfina
TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA
Sospetto diagnostico di aneurisma disseccante dell’aorta / rottura di cuore:
invio presso DEA Centro Hub fornito di cardiochirurgia.
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ANGINA INSTABILE / NSTEMI:
TRATTAMENTO TERAPEUTICO:
• Ossigeno
•
Nitroglicerina
• Aspirina
•
ß bloccanti SIC
TRASPORTO DEA CENTRO SPOKE
Se compromissione emodinamica:
•
Killip > 1;
•
F.C. >100/min
•
P.A. sistolica <100 mmHg.
TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA
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NOTE DI TRATTAMENTO:
•
Ossigeno: 4 L al min (mantenere SaO2 > 90% - Classe I). E’ ragionevole
somministrare Ossigeno a tutti i pazienti con SCA (classe II a).
•
Aspirina: somministrazione di 250 mg i.v. di ac. Acetilsalicilico (1/2 f i.v. di
Flectadol 500 mg).
•
Clopidogrel: somministrazione di 600 mg per os (2 co da 300 mg).
•
Nitroglicerina: In presenza di dolore ischemico somministrare 1 puff ad
intervalli di 3-5 min fino ad un massimo di 3 puff. La nitroglicerina E.V. è indicata
(classe I) in caso di dolore toracico ischemico prolungato e refrattario, nel
trattamento di crisi ipertensive associate, nel trattamento dell’edema polmonare
acuto.
Non somministrare nitroglicerina se:
-
PAOS < 90 mmHg,
-
calo pressorio > 30 mmHg in paziente iperteso,
-
bradicardia <50 bpm,
-
tachicardia (>100 bpm);
-
IMA parete inferiore con possibile interessamento ventricolo dx (esegui
derivazioni destre!).
•
Morfina: analgesico di scelta se dolore persistente o non risponde a nitrati.
Iniziare con 2 mg e.v. Se dolore persiste possibile ulteriori analoghe dosi ogni 5
minuti fino ad un max di 0,15 mg./kg.
Non somministrare morfina se:
-
ipovolemia (venodilatatore, attenzione nell’IMA dx).
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•
ß bloccanti E.V.: metoprololo 5 mg in bolo endovenoso lento (> 5 min) seguiti
da altri 5 mg dopo 15 min, in assenza di effetti collaterali.
Controindicazioni ai ß bloccanti:
-
moderata/severa
insufficienza
ventricolare
sin
con
stasi/edema
polmonare;
-
bradicardia < 60 bpm;
-
ipotensione sistolica < 100 mmHg;
-
segni di scarsa perfusione periferica;
-
blocchi di conduzione atrio-ventricolare di I (se PR > 0,24”),
II o III
grado;
-
•
malattie reattive delle vie aeree.
Eparina sodica: da somministrare a tutti i pazienti con indicazione alla terapia
riperfusiva farmacologica (trombolisi) o meccanica (PTCA primaria). In caso di
trombolisi (tenecteplase) l’eparina deve essere somministrata prima del farmaco
trombolitico.
Dosaggio: bolo di eparina di 60 Unità/Kg fino ad un massimo di 4.000 Unità
Fiale da 1 ml = 5000 U (unità)
Diluire la fiala di Eparina da 1 ml con 9 ml di soluzione fisiologica utilizzando una
siringa da 10 ml; in tale diluizione 1 ml contiene 500 unità di eparina.
BOLO INIZIALE DI
BOLO INIZIALE DI
EPARINA
EPARINA
Unità
ml
30-40
2500
5
41-50
3000
6
51-60
3500
7
>61
4000
8
PESO (Kg)
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•
Trombolisi:
Nel presente protocollo viene descritto l’uso del Tenecteplase
(Metalyse), farmaco trombolitico in uso per la trombolisi coronarica preospedaliera.
La somministrazione del Tenecteplase deve essere preceduta dalla
somministrazione di Eparina sodica.
Flacone: tenecteplase in polvere 10.000 Unità = 50 mg da diluire con 10 ml di
solvente contenuto nella confezione.
A diluizione avvenuta: 1 ml = 1.000 Unità = 5 mg
La dose necessaria deve essere somministrata come singolo bolo endovenoso in
circa 10 sec.
Peso corporeo del
Tenecteplase
paziente (Kg)
(Unità)
Volume in ml da
Tenecteplase (mg)
somministrare
Fino a 60
6000
6
30
>60 fino a <70
7000
7
35
>70 fino a <80
8000
8
40
>80 fino a <90
9000
9
45
> 90
10000
10
50
Monitoraggio paziente durante trombolisi:
•
Monitoraggio continuo a 5 derivazioni con particolare attenzione alle aritmie
da riperfusione.
•
ECG 12 derivazioni registrato ogni 15 min.
•
Parametri vitali (frequenza cardiaca e respiratoria, pressione arteriosa,
saturazione ossigeno).
•
Condizioni cliniche del paziente.
•
Eventuali complicanze correlate agli effetti indesiderati del trombolitico
(sanguinamenti).
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Controindicazioni alla trombolisi
Assolute:
•
Emorragia intracranica (di qualunque tipo, in qualunque periodo)
•
Lesione vascolare cerebrale nota (ad es. malformazione artero-venosa)
•
Neoplasia maligna intracranica nota (primitiva o secondaria)
•
Ictus ischemico nei 3 mesi precedenti
•
Sospetto di dissezione aortica
•
Emorragia in atto (escluse le mestruazioni) o diatesi emorragica
•
Trauma cranico o facciale nei 3 mesi precedenti
Relative:
• Storia di ipertensione grave, scarsamente controllata
•
Ipertensione (PAS >180 mmHg o PAD >110mmHg) alla presentazione, non
controllata da farmaci
•
Ictus ischemico prima dei 3 mesi precedenti, demenza o altra patologia
intracranica non citata tra le controindicazioni assolute
•
Manovre di rianimazione cardiopolmonare traumatiche protratte (>10 minuti)
•
Chirurgia maggiore nei 3 mesi precedenti
•
Emorragia interna recente (< 2-4 settimane)
•
Puntura vascolare non comprimibile
•
Gravidanza
•
Ulcera peptica attiva
•
Uso corrente di anticoagulanti orali
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SCHEDA SAVE ON LINE
RISPOSTE UTIC
CENTRALE OPERATIVA 118
A) SELEZIONE IPOTESI DIAGNOSTICA
1.
2.
3.
4.
5.
IMA con ST sovraslisvellato (STEMI)
Angina instabile ad alto rischio/IMA ST non sovraslivellato (NSTEMI)
Angina instabile a rischio intermedio basso
Altra patologia cardiaca acuta
Altra patologia non cardiaca
B) SELEZIONE AZIONE CONSIGLIATA
1.
2.
3.
4.
Terapia convenzionale e ricovero in DEA centro Spoke
Terapia convenzionale e ricovero in DEA centro Hub
Trombolisi e ricovero in DEA centro Hub
Terapia convenzionale e ricovero centro Hub con CCH.
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PERCORSO OPERATIVO :
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