Traumi del torace

Traumi del torace
Dott. Felice Apicella, FCCP
chirurgia generale
Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio, ASF10
Firenze, 23 Maggio 2005
Traumi del torace-obiettivi
• Identificare il ruolo del chirurgo generale al DEA
• Acquisire conoscenza (“sapere”) delle
indicazioni e “sapere fare” in teoria :
–
–
–
–
–
–
–
–
Cricoidotomia
Tracheotomia
Toracentesi
Pericardiocentesi
Drenaggio toracico
Toracotomia in emergenza
Damage control surgery
Vats/toracoscopia
Dott. Felice Apicella
Firenze, 23.05.05
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Traumi del torace-ATLS (advansed trauma life
support), american college of surgeons-committee on
trauma)-DEA
• Valutazione primaria
– A-airway, mantenimento delle vie aeree con
protezione della colonna cervicale.
– B-breathing, respirazione e ventilazione.
– C-circulation, circolazione con controllo della
emorragia.
– D-disability, disabilita’: stato neurologico.
– E-exposure, esposizione/controllo ambientale:
svestire completamente il paziente ma prevenire
l’ipotermia.
Dott. Felice Apicella
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Traumi del torace-ATLS-DEA
• Rianimazione
– A, airway
– B, breathing
– C, circulation
• Presidi aggiuntivi
–
–
–
–
Monitoraggio ecg
Catetere vescicale+sondino naso-gastrico
Monitoraggio
Rx e studi diagnostici
• Eventuale trasferimento del paziente
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Traumi del torace-ATLS-DEA
Normalizzazione delle funzioni vitali,
paziente stabilizzato:
• Valutazione secondaria
• Anamnesi:
–
–
–
–
–
A-allergies, allergie
M-medications, farmaci usati correntemente
P-past illnes/pregnancy, malattie pregresse, gravidanza
L-last meal, ultimo pasto
E-events/environment, eventi/ambiente correlati al
trauma
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Traumi del torace-ATLS-DEA
• Valutazione secondaria
• Esame obiettivo
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Capo e cranio
Massiccio facciale
Collo
Torace
Addome
Perineo/retto/vagina
Apparato muscolo-scheletrico
Esame neurologico completo
Tubi e dita in ogni orifizio
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Traumi del torace-ATLS-DEA
• Presidi aggiuntivi alla valutazione
secondaria
– Tc
– Studi contrastografici
– Rx delle estremita’
– Endoscopia ed ecografia
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Traumi del torace-ATLS-DEA
• Trattamento definitivo
• Trasferimento (?)
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Traumi del torace-ATLS-DEATrauma team
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Team Leader
Anaesthetist
Anaesthetic Assistant
General Surgeon
Orthopaedic Surgeon
Emergency Room Physician
Two Nurses. (Three if no anaesthetic assistant)
Radiographer
Scribe (Nurse or doctor
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Traumi del torace-ATLS-DEATrauma team
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Traumi del torace-ATLS-DEAGeneral surgeon (USA)
•
Pimary Survey
– Assessment of thorax and abdomen,
head and facial injuries. Log roll.
– Thoracostomy or thoracotomy.
– Diagnostic peritoneal lavage.
– Urinary Catheter
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Traumi del torace
•
•
•
•
•
•
•
•
Anatomia
Definizioni
Epidemiologia
Etiologia
Fisiopatologia
Clinica
Diagnostica
Trattamento
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Traumi del torace-anatomia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gabbia toracica
Pleura
Polmoni
Trachea-bronchi
Mediastino
Esogago
Linfatici (dotto toracico)
Nervi
Cuore
Grossi vasi
Diaframma
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Torace-anatomia
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Cuore e grossi vasi
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polmoni
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ANATOMY
Intrathoracic Abdomen
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True Abdomen
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Traumi del torace-definizioni
• Traumi chiusi (blunt
chest trauma)
• Traumi aperti
(penetrating chest
trauma)
• Traumi cervicotoracici
• Traumi complessi
• Traumi toracoaddominali
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Traumi del torace-obiettivi fisiologia
• Ossigenazione encefalo (3 minuti)
• Ventilazione/perfusione
• Trasporto ossigeno
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Traumi del torace-epidemiologia
• Ambito civile
• Ambito militare (zone di conflitto)
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Traumi del torace-epidemiologiaambito civile
•
•
•
- Da un recente studio dell’ISTAT il trauma del torace ha una
prevalenza di 12.8 casi ogni 100.000 abitanti ed è responsabile di
circa il 20% di tutte le morti traumatiche.
- I decessi avvengono in maggioranza entro le 48 ore dalla diagnosi,
- tipo di lesioni riscontrate :
–
–
–
–
–
–
–
il 78% interessano le strutture ossee,
nel 41% vi è occupazione del cavo pleurico,
nel 43% contusione polmonare radiologicamente visibile,
contusione cardiaca (16%),
lesione del diaframma (4%),
rottura del cuore o dei grossi vasi mediastinici (2.3%),
rottura della trachea, dei grossi bronchi o dell’esofago (0.5%).
- In circa il 40% degli infortunati sono associate lesioni da traumatismi
cranio - cerebrali,
– lesioni concomitanti addominali sono presenti nel 14% dei casi.
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Zona di conflitto-Baghdad-Sintesi della
casistica Iraq Giugno/Luglio 2003
• Interventi chirurgici in Emergenza (4)
per:
– ferita da taglio della trachea cervicale
– ferite del torace da arma da fuoco
(toracotomia)
– ferite dell’addome da arma da fuoco
(laparotomia)
– lesioni da scoppio della coscia.
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Sintesi della casistica Iraq Giugno/Luglio
2003
• Interventi chirurgici in Urgenza (18) per:
– tracheotomia chirurgica
– pneumotorace spontaneo (drenaggio
toracico)
– estrazione di proiettili e schegge
– appendicite acuta
– peritonite
– lesioni da scoppio della mano.
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Sintesi della casistica Iraq Giugno/Luglio 2003
•
Interventi chirurgici in Elezione (78) per:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
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–
–
–
–
–
–
–
tumore della parotide (parotidectomia)
cisti mediana del collo (Sistrunk)
gozzo multinodulare della tiroide (tiroidectomia totale)
ernia ombelicale
ernia ombelicale recidiva
laparocele
laparocele recidivo
ernia inguinale congenita
ernia inguinale indiretta
ernia inguinale indiretta recidiva
ernia inguinoscrotale
ernia inguinale diretta
ernia inguinale diretta recidiva
ernia crurale
calcolosi della colecisti
cisti di echinococco del lobo destro del fegato
cisti di echinococco del lobo destro del fegato recidiva
appendicite
ricanalizzazione colon dopo colonstomia sinistra
etp dell’ovaio
cisti dell’ovaio
cisti pilonidale
fistola anale
idrocele
varicocele
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Traumi del torace-etiologia
•
•
•
•
•
•
•
Incidenti stradali
Cadute accidentali
Da arma bianca
Da arma da fuoco
Da esplosioni
Da schiacciamento
Lesioni iatrogene
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Traumi del torace-fisiopatologia
Il danno si verifica a seguito di tre fondamentali modalità :
•
1 - Inerzia degli organi endotoracici nei confronti di repentine
accelerazioni - decelerazioni;
•
2 - Compressione diretta sulla gabbia toracica;
•
3 - Impatto con corpi di piccola massa ma animati da notevole forza
viva (proiettili), o acuminati e/o affilati (lame, punteruoli).
•
•
Fisiopatologia dei traumi chiusi
Fisiopatologia dei traumi aperti
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Traumi del torace-clinica
•
•
•
•
Dolore
Dispnea
Cianosi
Shock
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Traumi del torace-valutazione
primaria
• A-airway
– Pervieta’ della vie aeree:
• Cricoidotomia
• Tracheotomia
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Traumi del torace-valutazione primaria
B-breathing, respirazione
• Pneumotorace iperteso (diagnosi clinica)
– Decompressione con ago in 2 spazio
– Drenaggio toracico
• Pneumotorace aperto (ferita toracica soffiante)
– Coprire la ferita con garza sterile
– Drenaggio toracico
• Lembo costale
– Intubazione OT
• Emotorace massivo
– Drenaggio toracico-toracotomia
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Traumi del torace-valutazione primaria
C-circulation,
possibile attivita’ cardiaca senza polso
(dissociazione elettromeccanica)
• Emotorace massivo
– Drenaggio toracico-toracotomia
• Tamponamento cardiaco
– Pericardiocentesi-toracotomia
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Traumi del torace-trattamentotoracotomia
• Toracotomia in emergenza (in ED),
indicazioni:
– Lesioni penetranti, paz senza polsi ma con
attivita’ elettrica cardiaca
• Toracotomia in emergenza (in ED),
controindicata:
– Lesioni da trauma chiuso, paz senza polsi ma
con attivita’ elettrica cardiaca conservata
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Traumi toracici-toracotomia in
emergenza in ED
• Evacuazione di sangue intrapericardico responsabile di
tamponamento cardiaco
• Controllo diretto di emorragia massiva intratoracica
• Massaggio cardiaco a cielo aperto
• Clampaggio dell’aorta discendente per ridurre le perdite
ematiche al di sotto del diaframma e migliorare la
perfusione cerebrale e cardiaca
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Toracotomia di emergenza per
emostasi all’ilo polmonare
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Traumi del torace-diagnostica
•
•
•
•
•
Clinica
Rx
Ecografia fast/ecografia
Tc
Endoscopia digestiva,
tracheo/broncologica
• Angiografia
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Traumi del torace-lesioni potenzialmente
letali (ATLS)
Da diagnosticare e trattare durante la valutazione
secondaria:
•
•
•
•
•
•
•
•
Pneumotorace semplice (drenaggio toracico)
Emotorace (drenaggio toracico)
Contusione polmonare (intubazione OT?)
Lesioni tracheo-bronchiali (toracotomia)
Trauma cardiaco chiuso
Rottura traumatica di aorta (toracotomia)
Lacerazione di diaframma (toracotomia/laparotomia)
Ferita trapassante del mediastino (toracotomia)
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Traumi del torace-altre
manifestazioni
•
•
•
•
Enfisema sottocutaneo
Asfissia traumatica
Fratture costali, sternali e scapolari
Rottura dell’esofago da trauma chiuso
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Traumi del torace-altre indicazioni
al drenaggio toracico
• Pazienti con sospetta, grave lesione polmonare,
sopratutto se si rende necessario un trasferimento in
eli/autoambulanza
• Pazienti che devono essere sottoposti ad anestesia
generale per il trattamento di altre lesioni (cranio o arti),
nei quali si sospetti la presenza di una lesione
polmonare significativa
• Pazienti che necessitano di ventilazione a pressione
positiva, nei quali si sospetti una lesione toracica grave.
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Traumi del torace-trattamento
ATLS/chirurgo generale
Chirurgo generale
•
•
•
•
•
• Toracotomia in ED
• Toracotomia/Damage
control surgery
• Vats/toracoscopia
Cricoidotomia,
Tracheotomia
Toracentesi
Pericardiocentesi
Drenaggio toracico
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cricoidotomia
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cricoidotomia
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40
Tracheotomia chirurgica in
emergenza
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41
pericardiocentesi
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pericardiocentesi
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Complicazioni della
pericardiocentesi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aspirazione di sangue dal ventricolo
Lacerazione dell’epicardio/miocardio del ventricolo
Lacerazione di un’arteria o di una vena coronarica
Nuovo emopericardio secondario a lacerazioni
Fibrillazione ventricolare
Pnx secondario a puntura del polmone
Puntura dei grossi vasi
Puntura dell’esofago
Puntura del peritoneo
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toracentesi
Dott. Felice Apicella
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45
toracentesi
Dott. Felice Apicella
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Complicanze della toracentesi
• Ematoma locale
• Pneumotorace
• Lacerazione polmonare
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Drenaggio toracico
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Drenaggio toraico, anestesia locale
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Drenaggio toracico
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Drenaggio toracico
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Drenaggio toracico-tecnica-cateteri
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Drenaggio toracico-valvola ad
acqua
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Drenaggio toracico-valvola di
heimlich
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Drenaggio toracico-catetere sottile
con valvola di heimlich
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Drenaggio toracico-complicazioni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lacerazione o puntura di organi intratoracici e/o addominale
Infezione pleurica
Lesione di nervo,arteria o vena intercostale
Conversione di pnx in emopnx
Nevrite/nevralgia intercostale
Posizione scorretta del catetere
Torsione/ostruzione del catetere,dislocamento dalla parete toracica o
disinserimento del tubo dalla valvola ad acqua
Pnx persistente
Enfisema sottocutaneo
Recidiva del pnx dopo rimozione del catetere
Mancata riespansione del polmone
Reazione allergica all’anestetico locale
Dott. Felice Apicella
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Traumi del torace-trattamentotoracotomia
•
•
•
•
•
Sternotomia mediana
Toracotomia Anteriore
Toracotomia Antero-laterale
Toracotomia Postero-laterale
Toracotomia Antero-laterale-bilaterale
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57
Sternotomia mediana
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58
Toracotomia anteriore
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59
Posizione del paziente per
toracotomia postero-laterale
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60
Toracotomia postero-laterale
Dott. Felice Apicella
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61
Toracotomia postero-laterale,
drenaggi
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62
Toracotomia anteriore-bilaterale
Dott. Felice Apicella
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63
Toracotomia sternale+anteriore e
cervicotomia
Dott. Felice Apicella
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64
Sternotomia mediana e
toracotomia anteriore
Dott. Felice Apicella
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65
Toraco-freno-laparotomie
Dott. Felice Apicella
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66
Riparazione dell’esofago
Dott. Felice Apicella
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Lesioni del diaframma
Dott. Felice Apicella
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68
Lesioni del diaframma
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69
Damage control surgery
La triade killer
ACIDOSI
• IPOTERMIA
• COAGULOPATIA
•
sono potenziate da lunghi periodi di
ipoperfusione ma anche e soprattutto da lunghi
tempi operatori
Dott. Felice Apicella
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70
Dott. Felice Apicella
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Dott. Felice Apicella
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Dott. Felice Apicella
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73
Dott. Felice Apicella
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Dott. Felice Apicella
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Damage control surgery
Dott. Felice Apicella
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Traumi del torace-trattamento-vats
La VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) e’
possibile quando:
•
•
•
•
•
Paziente stabile
Possibile ventilazione monopolmonare
No lesioni cardiache
No lesioni dei grossi vasi
No pregressi interventi chirurgici sul torace
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Traumi del torace-trattamento-vats
Indicazioni:
• per modesti sanguinamenti, ricerca della fonte
• In caso di ferita penetrante con modesto
emotorace
• Sospetta lesione del diaframma
• 24-48 ore dopo il trauma, per rimuovere I
coaguli che il drenaggio toracico non ha fatto
uscire
• Per complicazioni post-traumatiche
Dott. Felice Apicella
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78
Posizione del paziente per vats
Dott. Felice Apicella
Firenze, 23.05.05
79
Vats-trocar
Dott. Felice Apicella
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80
Vats-videotelecamera
Dott. Felice Apicella
Firenze, 23.05.05
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Traumi del torace-conclusioni
• Ruolo del chirurgo generale nel trauma
team
• Procedure da conoscere
• Damage control surgery
• Vats
Dott. Felice Apicella
Firenze, 23.05.05
82