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Alcune frequenti domande
riguardanti i pacemaker
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KERI L. DENAY, University of Michingan Medical School, (USA)
MICHAEL JOHANSEN, Ohio State University College of Medicine, (USA)
L’impianto di un pacemaker è indicato nei pazienti affetti da alcune bradiaritmie sintomatiche causate da
disfunzione del nodo senoatriale, nonché nei pazienti con frequenti e prolungate pause sinusali. Traggono
beneficio dall’impianto di un pacemaker anche i pazienti con blocco atrio-ventricolare (AV) di terzo
grado o completo, così come i pazienti con blocco AV di secondo grado di tipo II, che presentano un rischio
di progressione a blocco AV completo. L’impianto di un pacemaker nei pazienti con blocco AV di secondo
grado di tipo I rappresenta invece un argomento controverso. I pazienti con blocco AV di primo grado solitamente non necessitano di un pacemaker, con l’eccezione dei casi in cui l’intervallo PR risulta significativamente prolungato ed il paziente è sintomatico. Alcune linee-guida consigliano l’impianto di un pacemaker nei pazienti con sindrome da ipersensibilità del seno carotideo; recenti evidenze non hanno tuttavia confermato effetti benefici derivanti da tale intervento. Possono trarre beneficio dal pacemaker alcuni
pazienti anziani con gravi sincopi neuro-cardiogene; effetti benefici non sono peraltro descritti nella maggior parte dei pazienti affetti da tale condizione. Nei pazienti con durata del complesso QRS superiore o
uguale a 150 millisecondi e scompenso cardiaco di classe III o IV secondo la classificazione della New York
Heart Association, la terapia di resincronizzazione cardiaca migliora i tassi di mortalità ed altre variabili specifiche della malattia. Anche i pazienti con scompenso di classe II e durata del QRS inferiore a 150 millisecondi sembrano trarre beneficio dall’intervento di resincronizzazione, mentre non esistono evidenze in supporto dell’intervento nei pazienti con scompenso di classe I. Nei pazienti con durata del QRS compresa
tra 120 e 150 millisecondi la terapia di resincronizzazione non riduce i tassi di ricovero in ospedale o di
morte. (Am Fam Physician. 2014; 89 (4): 279-282. Copyright© 2014 American Academy of Family Physicians).
SPED 14 16
Depositato presso AIFA in data 17/10/2014
La decisione di quando impiantare un pacemaker può essere complicata.
L’articolo esamina alcune delle diverse indicazioni all’impianto del dispositivo.
Quando è indicato l’impianto di un pacemaker nei
pazienti con disfunzione del nodo senoatriale o
blocco atrio-ventricolare (AV)?
Il pacemaker è indicato nei pazienti con alcune bradiaritmie sintomatiche causate da disfunzione del nodo
senoatriale. Il pacemaker è inoltre indicato nei pazienti con blocco AV di terzo grado o con blocco AV
di secondo grado di tipo II. La decisione se impiantare
o meno un pacemaker nei pazienti con blocco AV di
secondo grado di tipo I rappresenta invece un argomento
controverso. Nei pazienti con blocco AV di primo grado
il pacemaker non è in genere indicato, se non in rari
casi.
Evidenze di supporto
Disfunzione del nodo senoatriale. La disfunzione del
nodo senoatriale comprende un ampio spettro di alterazioni del ritmo cardiaco, che vanno dalla bradicardia sinusale persistente all’arresto sinusale persistente, con conseguenti ritmi di scappamento. La
definizione comprende anche la cosiddetta insufficienza cronotropa, cioè l’incapacità da parte del
cuore di aumentare la propria frequenza in risposta
ad un aumento delle necessità.1 Le bradiaritmie sintomatiche rappresentano le indicazioni più frequenti
all’impianto di un pacemaker, che in circa la metà
dei casi avviene nel trattamento di una disfunzione del nodo senoatriale.2 L’indicazione appare
tuttavia supportata solamente da indicazioni di bassa
qualità derivanti da studi di tipo osservazionale, che
evidenziano un miglioramento sintomatico ma non
dei tassi di mortalità.3-6
Secondo le linee-guida proposte da European Society
of Cardiology/European Heart Rhythm Association
(ESC/EHRA) e da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), nei
pazienti con bradicardia sintomatica o con frequenti
pause sinusali di durata pari almeno a 3 secondi, e/o
con incompetenza cronotropa sintomatica i vantaggi derivanti dall’impianto di un pacemaker superano di gran lunga i rischi.1,7 Sulla base dell’opinione
di esperti e di studi di piccole dimensioni, le lineeguida giudicano inoltre ragionevole l’impianto del
pacemaker nel trattamento delle seguenti condizioni
cliniche: 1) pazienti con frequenza cardiaca inferiore
5 - febbraio 2016 - Minuti
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
Commenti
evidenza bibliografiche
Disfunzione del nodo sinusale e blocco AV
L’impianto del pacemaker è indicato nei pazienti con disfunzione del
C
nodo del seno che determina bradiaritmia sintomatica, frequenti pause
sinusali di durata pari almeno a 3 secondi, o incompetenza cronotropa
L’impianto del pacemaker può essere preso in considerazione nei pazienti
C
con frequenza cardiaca inferiore a 40 battiti/minuto e sintomi intermittenti compatibili con la bradicardia, ma nei quali non è stato possibile documentare la bradicardia in associazione ai sintomi
L’impianto del pacemaker può essere preso in considerazione nei pazienti
C
con sincope da causa non definita, nei quali durante uno studio elettrofisiologico si evidenziano o vengono indotte alterazioni clinicamente
significative del nodo sinusale
L’impianto del pacemaker può essere preso in considerazione nei pazienti
C
con frequenza cardiaca durante le ore diurne inferiore a 40 battiti/minuto e sintomi minimi
Nei pazienti con blocco AV di terzo grado o di secondo grado di tipo II
C
esiste una forte indicazione all’impianto di un pacemaker
La decisione se impiantare o meno un pacemaker nei pazienti con blocco
C
AV di secondo grado di tipo I è controversa; American College of Cardiology / American Heart Association consigliano l’impianto nei pazienti
sintomatici e nei pazienti asintomatici con blocco all’interno o al di
sotto del fascio di His
L’impianto del pacemaker non è indicato nei pazienti con blocco AV di
C
primo grado asintomatici
L’impianto del pacemaker andrebbe preso in considerazione nei pazienti
C
con blocco AV di primo grado sintomatici e intervallo PR di durata
superiore a 0,3 secondi
Sindrome da ipersensibilità del seno carotideo e sincope neuro-cardiogena
Esistono evidenze insufficienti in supporto dell’impianto del pacemaker
C
nei pazienti con sindrome da ipersensibilità del seno carotideo, malgrado la presenza di indicazioni basate sul consenso di esperti
Esistono evidenze insufficienti in supporto dell’impianto del pacemaker
nei pazienti con sincope neuro-cardiogena, con l’eccezione di una popolazione limitata di pazienti con sintomi gravi
Scompenso cardiaco
La terapia di resincronizzazione cardiaca è indicata nei pazienti con
scompenso cardiaco di classe II-IV secondo NYHA e durata del complesso QRS superiore a 150 millisecondi
Esistono evidenze insufficienti in favore della terapia di resincronizzazione cardiaca nei pazienti con scompenso cardiaco di classe I secondo
NYHA e nei pazienti con durata del QRS compresa tra 120 e 150
millisecondi
1, 3-7
1,7
Indicazioni derivanti da
linee guida basate sull’opinione di esperti
-
1,7
-
1,7
-
1,7-12
1,3,7,13
Indicazione basata sul consenso di esperti
Indicazione basata sul
consenso di esperti e su
studi di coorte di piccole
dimensioni
1,7,14
-
1,7,14,15
-
16,17
Indicazione basata su una
review sistematica Cochrane e su uno studio
randomizzato e controllato a doppio cieco
C
16,18
A
1,7,19,22
Indicazione da meta-analisi e linee-guida
C
7,20,22
Per quanto riguarda la durata del complesso QRS
le indicazioni da metaanalisi e linee-guida differiscono tra loro
AV = atrioventricolare; NYHA = New York Heart Association
A = Evidenza coerente, di buona qualità e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità
limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per
informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
a 40 battiti/minuto e sintomi intermittenti compatibili con la bradicardia, ma nei quali non è stato
possibile documentare la bradicardia in concomi6 - febbraio 2016 - Minuti
tanza con i sintomi; 2) pazienti con sincopi di origine imprecisata, nei quali uno studio elettrofisiologico evidenzia od induce alterazioni clinicamente
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significative del nodo senoatriale; 3) pazienti con
frequenza cardiaca media inferiore a 40 battiti/minuto durante le ore diurne e sintomi minimi.1,7
Blocco AV. Il pacemaker viene tipicamente consigliato nei pazienti con blocchi AV acquisiti. In base
ai risultati di studi riguardanti serie di casi clinici il
pacemaker viene anche consigliato in pazienti con
blocco AV di terzo grado o completo (cioè in presenza di una dissociazione completa tra onda P e
complesso QRS).8-10 Il blocco AV di secondo grado
di tipo II è caratterizzato da intervalli PR di durata
costante e occasionali mancanze del complesso QRS
dopo un’onda P. In questi pazienti l’indicazione all’impianto di un pacemaker deriva dal rischio di progressione a blocco AV di terzo grado; anche in
questo caso, tuttavia, le evidenze sono limitate ad
alcuni studi di piccole dimensioni riguardanti serie di casi clinici.11,12 Appare peraltro improbabile
che sull’argomento vengano condotti in futuro studi
di qualità più elevata, in quanto il blocco AV di secondo grado di tipo II ed il blocco AV di terzo grado
presentano tassi elevati di morbilità e di mortalità,
e non sono disponibili altre opzioni terapeutiche.
Il blocco AV di secondo grado di tipo I (Wenckebach) è caratterizzato da un allungamento progressivo dell’intervallo PR, fino alla mancanza di un
complesso QRS. In questi pazienti la decisione se
impiantare o meno un pacemaker rappresenta un argomento controverso, e le diverse linee-guida disponibili differiscono tra loro. Le linee-guida di
ESC/EHRA consigliano l’impianto del pacemaker
in tutti i pazienti appartenenti a questa categoria,1
mentre le linee-guida di ACC/AHA consigliano il
pacemaker nei pazienti sintomatici e nei pazienti
asintomatici con blocco localizzato al di sotto o all’interno del fascio di His.7 Evidenze di effetti benefici sono state descritte in piccoli studi di coorte, che non hanno tuttavia previsto correzioni
riguardanti numerose caratteristiche iniziali, risultate diverse tra i vari gruppi di trattamento.3,13 Alla
luce della bassa qualità di questi dati le indicazioni
contenute nelle linee-guida vanno sostanzialmente considerate basate sull’opinione di esperti.
Il blocco AV di primo grado è caratterizzato da un
intervallo PR pari almeno a 0,2 secondi. Nei pazienti
con blocco AV di primo grado asintomatici non esistono indicazioni all’inserimento di un pacemaker.14
Le linee-guida di ESC/EHRA e di ACC/AHA consigliano di prendere in considerazione l’impianto
del dispositivo solo nei pazienti sintomatici con
un intervallo PR superiore a 0,3 secondi.1,7 Anche
questa indicazione è peraltro basata sull’opinione di
esperti e su serie di casi clinici.15
È indicato il pacemaker nei pazienti con sindrome
da ipersensibilità del seno carotideo o con sincopi neuro-cardiogene?
Le evidenze in supporto dell’uso del pacemaker in pazienti con sindrome da ipersensibilità del seno carotideo sono carenti; alcuni pazienti anziani selezionati
con gravi sincopi neuro-cardiogene possono tuttavia
trarre beneficio dal pacemaker.
Evidenze di supporto
Le linee-guida di ACC/AHA definiscono la sindrome da ipersensibilità del seno carotideo come
una sincope o una pre-sincope derivante da una risposta riflessa estrema alla stimolazione del seno carotideo.1 Per sincope neuro-cardiogena si intende
un riflesso nervoso che determina vasodilatazione
periferica e bradicardia; la sindrome vaso-vagale è
uno dei pattern clinici più comuni all’interno di tale
categoria. Sia la sindrome da ipersensibilità del seno
carotideo sia la sincope neuro-cardiogena coinvolgono riflessi nervosi. Anche se non si tratta di condizioni di gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente, esse possono comunque
influire negativamente sulle condizioni generali di
salute e sulla qualità di vita. Le linee-guida di ACC/AHA
consigliano l’impianto di un pacemaker nei pazienti
con sindrome da ipersensibilità del seno carotideo
che presentano sincopi ricorrenti in conseguenza
della stimolazione del seno carotideo, ed asistolie
ventricolari di durata superiore o pari a 3 secondi.
Secondo le linee-guida il pacemaker può essere impiantato in pazienti con sincopi senza un evento causale evidente, e con una risposta cardioinibitoria di
durata pari almeno a 3 secondi. Malgrado queste indicazioni, una review pubblicata nel 2011 dal sistema Cochrane ha definito insufficienti le evidenze
in supporto dell’impianto di un pacemaker in pazienti con sincopi da stimolazione del seno carotideo.16 Uno studio randomizzato e controllato a doppio cieco, di confronto tra il pacemaker e l’impianto
di un dispositivo per il monitoraggio ECG continuo (loop recorder), non ha descritto differenze significative tra i due approcci per quanto riguarda
numero di cadute, eventi sincopali, tempo trascorso
tra l’impianto e la prima caduta, qualità di vita.17
La review del 2011 del sistema Cochrane ha definito
insufficienti anche le evidenze in supporto all’impianto di un pacemaker nei pazienti con sincope
vaso-vagale, un tipo di sincope neurocardiogena.16
Uno studio recente randomizzato, a doppio-cieco,
controllato con placebo, non compreso nella review
Cochrane, ha descritto effetti benefici derivanti dall’impianto del pacemaker in una popolazione limi7 - febbraio 2016 - Minuti
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tata di pazienti con gravi sincopi neuro-cardiogene.18
Lo studio ha evidenziato che i pazienti più anziani
con gravi sincopi neuro-cardiogene (media di 7 episodi sincopali nei 2 anni precedenti, e pause asistoliche di durata media pari a 11 secondi) presentano una diminuzione del tempo trascorso tra l’impianto del pacemaker ed un primo episodio sincopale. Lo studio era finanziato da un’azienda produttrice di pacemaker, e non ha menzionato il carico sincopale totale o il numero di cadute.
Quando utilizzare il pacemaker in pazienti con
scompenso cardiaco?
Nei pazienti con scompenso cardiaco compreso tra la
classe II e la classe IV secondo la classificazione della
New York Heart Association (NYHA) e con durata del
QRS superiore a 150 millisecondi è indicata una terapia di resincronizzazione cardiaca. Le evidenze in
favore della terapia nei pazienti con scompenso di classe
I sono invece insufficienti. Le evidenze disponibili non
sono in supporto della resincronizzazione in presenza
di una durata del QRS compresa tra 120 e 150 millisecondi. Nei pazienti con indicazioni ad entrambi
gli interventi, l’associazione tra terapia di resincronizzazione e l’impianto di un defibrillatore riduce i tassi
complessivi di mortalità rispetto all’inserimento del defibrillatore da solo.1,7,19-22
Evidenze di supporto
Lo scompenso cardiaco può condurre ad un prolungamento del complesso QRS e ad una dissincronia delle forze elettromeccaniche tra i due ventricoli. È stato dimostrato che tali eventi determinano un aggravamento dei sintomi dello scompenso
cardiaco, nonché un aumento del rischio di morte
improvvisa e dei tassi di mortalità complessiva.23 La
terapia di resincronizzazione cardiaca migliora la
sincronia tra i due ventricoli. Una meta-analisi pubblicata nel 2007, riguardante pazienti con scompenso cardiaco di classe III o IV secondo NYHA,
con frazione di eiezione compresa tra 21% e 30% e
durata del QRS compresa tra 159 e 209 millisecondi,
ha descritto, in seguito all’aggiunta di una terapia di
resincronizzazione cardiaca ad un trattamento medico ottimale, una significativa diminuzione dei tassi
di ricovero in ospedale e dei tassi complessivi di mortalità (numero di pazienti da trattare per prevenire
un caso di morte entro 6 mesi = 29), nonché un miglioramento funzionale corrispondente ad almeno
una classe NYHA.19
Esistono evidenze che anche pazienti con scompenso
cardiaco con sintomi meno gravi possono trarre beneficio dalla terapia di resincronizzazione cardiaca.
Secondo una meta-analisi pubblicata nel 2011 i pazienti con scompenso cardiaco di qualsiasi classe
NYHA presentano tassi di mortalità più bassi e tassi
di ricovero attribuibili allo scompenso più bassi
quando vengono sottoposti a resincronizzazione cardiaca, rispetto a quanto descritto in pazienti sottoposti ad altri interventi.20 Nei pazienti sottoposti a
resincronizzazione è stata descritta una diminuzione
della mortalità da tutte le cause, con una diminuzione del rischio assoluto di 4,7% ed un numero
di pazienti da trattare per prevenire un evento pari
a 24 nei pazienti di classe I o II NYHA, ed una riduzione del rischio assoluto di 2,5% ed un numero
di pazienti da trattare per prevenire un evento pari
a 40 nei pazienti di classe III o IV NYHA. Anche se
gli studi presi in considerazione dalla meta-analisi
differivano tra loro dal punto di vista dei criteri di
inclusione, i pazienti afferenti allo studio con numerosità più elevata presentavano una frazione di
eiezione del ventricolo sinistro inferiore a 30%. Circa
l’80% dei pazienti era affetto da scompenso cardiaco
di classe II, il 20% era affetto da scompenso di classe
III, e la durata media del QRS è risultata di 157 millisecondi.21 In considerazione del numero limitato
di pazienti con scompenso cardiaco di classe I, in
questi ultimi le evidenze in supporto della terapia
di resincronizzazione appaiono insufficienti.7,20
Anche se le linee-guida di ACC/AHA e di ESC/EHRA
consigliano la resincronizzazione nei pazienti con
QRS di durata superiore a 120 millisecondi, una
meta-analisi di pazienti con scompenso cardiaco e
QRS di durata compresa tra 120 e 150 millisecondi
non ha descritto una significativa diminuzione per
quanto riguarda lo outcome composito di morte e di
ricovero in ospedale.22
La mancanza di effetti benefici è stata dimostrata
nei pazienti di qualsiasi classe di gravità dello scompenso ed in tutti gli studi, con una minima eterogeneità. La meta-analisi ha confermato l’effetto benefico, in termini di tassi di mortalità, in presenza
di un complesso QRS di durata superiore a 150 millisecondi. Uno studio più recente, riguardante
l’intervento di resincronizzazione in pazienti con
scompenso cardiaco e QRS di durata inferiore a 130
millisecondi è stato prematuramente interrotto a
causa di un rischio relativo di morte pari a 1,81.24
Dal momento che molti pazienti presentano indicazioni sia per la terapia di resincronizzazione sia per
l’inserimento di un defibrillatore impiantabile, una
meta-analisi ha valutato se l’associazione di questi
due interventi ottiene o meno un miglioramento
dei tassi di mortalità complessiva.25 Se si confrontano il defibrillatore da solo ed il defibrillatore associato a resincronizzazione, lo studio ha descritto,
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con l’associazione dei due interventi, una riduzione
del rischio assoluto del 4%, ed un numero di pazienti da trattare per prevenire un evento (mortalità
complessiva pari a 25).
Fonti dei dati: Le principali fonti hanno considerato UM-MEDSEARCH, che comprende Medline,
PreMedline, EBM Reviews, Cochrane, ACP Journal Club, International Pharmaceutical Abstracts;
Essential Evidence Plus; National Guideline Clearinghouse. I termini di ricerca hanno compreso:
pacer, pacemaker, cardiac pacemaker, neurocardiogenic
syncope, vasovagal syncope, sick sinus syndrome, sinus
node dysfunction, AV block, atrioventricular block,
ICD, implantable cardioverter defibrillator, heart
block, bradycardia, bradyarrhythmias, heart failure,
CRT, cardiac resynchronization therapy, biventricular, single chamber, dual chamber, left ventricular only.
Date di esecuzione delle ricerche: dicembre 2011,
luglio 2012, novembre 2013.
Gli autori
La Dr.ssa Keri L. Denay è Clinical Lecturer presso i
Departments of Family Medicine and Orthopedic
Surgery, University of Michigan Medical School, di
Ann Arbor, Michigan (Stati Uniti). Il Dr. Michael
Johansen è Assistant Professor of Family Medicine,
Ohio State University College of Medicine, di Columbus, Ohio (Stati Uniti).
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