18-tumori-b - silvanomonarca

Università degli Studi di Perugia
FACOLTÀ DI FARMACIA
- CORSO DI IGIENE E SANITA’ PUBBLICA
Epidemiologia e prevenzione delle
patologie tumorali
(B)
Prof. Silvano Monarca
Cancro dello stomaco
Tumori dello Stomaco
 NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE (10%)
POLIPO ADENOMATOSO (20%)
SESSILE (più frequente)
PEDUNCOLATO (meno frequente)
POLIPO IPERPLASTICO (80%)
 NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE
 CARCINOMA (CANCRO)
LINFOMA
CANCRO DELLO STOMACO
Mondo
Femmine
Maschi
14,6
Asia
31,0
Asia
Centro e Sud
America
11,3
Centro e Sud
America
22,0
Italia
10,7
Italia
21,6
Europa
7,6
Africa
Europa
5,7
16,7
9,9
Oceania
Oceania
4,4
Nord America
8,7
Nord America
3,9
Africa
8,3
0
10
20
30
40
0
10
20
30
40
CANCRO DELLO STOMACO
Europa
Femmine
Estonia
Maschi
14,8
ITALIA
Estonia
10,7
Slovenia
10,4
AUSTRIA
10,2
31,9
Slovenia
23,8
21,6
ITALIA
Slovacchia
21,4
Slovacchia
9,0
POLONIA
20,7
Repubblica Ceca
8,7
AUSTRIA
20,6
GERMANIA
8,4
Repubblica Ceca
POLONIA
7,8
SPAGNA
7,0
Finlandia
Irlanda**
15,4
14,7
GERMANIA
6,5
SPAGNA
17,3
5,9
REGNO UNITO
13,3
Olanda
13,1
Olanda
5,2
Irlanda**
12,8
REGNO UNITO
5,1
Finlandia
12,6
SVIZZERA
5,0
FRANCIA
Svezia
4,4
SVIZZERA
FRANCIA
4,3
Svezia
3,6
Danimarca
0
5
11,0
10,5
8,6
8,2
Danimarca
10
15
20
25
30
35
0
5
10
15
20
25
30
3
CANCRO DELLO STOMACO
Italia
Femmine
Maschi
17,8
Romagna
Macerata Provincia
32,
Romagna
Firenze
14,6
28,4
27,3
Firenze
13,6
Umbria
Parma Provincia
13,5
Parma Provincia
26,7
Macerata Provincia
26,7
12,8
Umbria
Varese Provincia
23,6
Varese Provincia
11,2
Nord Est
10,9
ITALIA
ITALIA
10,7
Ferrara Provincia
20,9
Modena Provincia
20,6
Modena Provincia
9,5
21,6
Biella Provincia
8,2
Nord Est
Veneto
8,1
Veneto
Ferrara Provincia
7,9
Torino
16,0
GENOVA Provincia
7,6
GENOVA Provincia
15,9
Biella Provincia
15,9
Torino
7,0
Ragusa Provincia
Sassari
0
5
5,5
Ragusa Provincia
5,3
Sassari
10
15
20
25
30
35
19,8
16,5
11,9
10,9
0
5
10
15
20
25
30
3
RR Italia=1
La mortalità
in Italia
nell’anno
1998
Rapporti
ISTISAN
02/31 2002
Cancro dello stomaco in Italia
In Italia, le neoplasie gastriche
costituiscono la quarta causa di morte
per tumore, nonostante la
sua incidenza sia in riduzione. Inoltre
esiste un gradiente geografico nord-sud
molto spiccato (il rischio è molto basso in
tutte le regioni meridionali e insulari) con
una concentrazione di aree ad alto
rischio intorno al confine tra Toscana,
Romagna, Marche ed Umbria (Firenze,
Forlì,Arezzo, Pesaro), e al confine tra
Emilia e Lombardia.
RR Italia=1
La mortalità
in Italia
nell’anno
1998
Rapporti
ISTISAN
02/31 2002
Tumore dello stomaco
 Si assiste negli ultimi decenni ad un trend in
diminuzione a livello mondiale e nazionale
sia dell’incidenza che della mortalità da
tumore allo stomaco .
 Il tumore dello stomaco rimane tuttavia una
malattia importante per numerosità di casi,
costituendo la 2° causa di morte per
neoplasia nelle zone ad alta endemia.
 Le cause della diminuzione “naturale” del
tumore dello stomaco rimangono ancora
non chiarite.
 Dagli studi condotti si ipotizza una influenza
legata al cambiamento della dieta ed
associata al miglioramento delle condizioni
socio-economiche.
Tumore dello stomaco Vs. Tumori colon/retto
STOMACO
COLON/RETTO
TREND
In diminuzione
In aumento
SOPRAVVIVENZA
peggiore
migliore
SCREENING
VALIDATO
NO
SI
PIANO ONCOLOGICO
NAZIONALE
Non si prevede
screening
Si prevede
screening
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
Tumore in stadio avanzato
infiltrante le strutture adiacenti
Tumori dello stomaco
CANCRO GASTRICO
FATTORI DI RISCHIO
Dietetici
Costituzionali
•
•
•
•
• Gruppo sanguigno A
• Produzione di
transmetilasi
• Lesioni precancerose
Eccesso di grassi
Eccesso di sale
Cibi affumicati
Nitrati per la
conservazione
• Scarso introito di
vegetali freschi
• Alcol
• Fumo
Ambientali
• Fumo
• Inquinamento
atmosferico
• Nitrati nelle acque
potabili
• Esposizione a Ferro,
Silicio, Asbesto,
Carbone, erbicidi,
idrocarburi aromatici
policiclici,
nitrosamine
Fattori genetici
Sono stati identificati i seguenti oncogèni e
oncosoppressori nello sviluppo del Cancro
gastrico:
 c-met , localizzato sul cromosoma 7q31
 il gene APC, localizzato sul cromosoma 5q21
 il gene oncosoppressore p53, localizzato sul
cromosoma 17p
 bcl2 localizzato sul cromosoma 18q21
 c-myk localizzato sul cromosoma 8q24
 k-sam localizzato sul cromosoma 10q26
Ruolo della E-Caderina
Da studi recenti,si è evidenziato un ruolo di
notevole importanza riguardo alla
MUTAZIONE che coinvolge il promotore
del Gene che codifica per la E-Caderina.
Pare che il processo di ipermetilazione sia
uno dei FATTORI PREDISPONENTI la
mutazione.
Precancerosi Gastriche
CONCETTI GENERALI
SONO LESIONI DELLA MUCOSA GASTRICA
CHE
COMPORTANO
UN
AUMENTATO
RISCHIO DI INSORGENZA DI CANCRO
LA CURA PRECOCE DI QUESTE LESIONI
EVITA IL CANCRO
I PAZIENTI CON QUESTE LESIONI VANNO
SOTTOPOSTI A PERIODICI CONTROLLI
Principali Precancerosi
Gastriche
 GASTRITE CRONICA ATROFICA
 METAPLASIA INTESTINALE
 ULCERA PEPTICA
 POLIPO ADENOMATOSO
 MONCONE GASTRICO
 INFEZIONE DA HELICOBACTER
CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI
- ASSOCIAZIONE CON H. PYLORI -
• singolo fattore di rischio più importante;
• presente nel 50% della popolazione mondiale;
• acquisito in infanzia.
Gastrite cronica
Ulcera peptica
Correlato causalmente con
Atrofia gastrica
Carcinoma gastrico
Linfoma gastrico
CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI
- ASSOCIAZIONE CON H. PYLORI H. Pylori, ospite ed ambiente
HP
fattori
ambientali
predisposizione
individuale
SVILUPPO
DEL CG
CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI
MODELLO MULTISTEP:
parallelismo tra eventi morfologici e molecolari
Il ruolo dell’HP è riferito allo sviluppo del cancro gastrico di tipo INTESTINALE, per il
quale è stato ipotizzato un meccanismo patogenetico denominato
CORREA’S CASCADE
(sequenza di eventi che porta allo sviluppo del CG da una mucosa normale).
Helicobacter pylori
• Il nuovo trattamento per sconfiggere l’infezione da H.
pylori, che associa inibitori della pompa protonica ed
antibiotici, è estremamente efficace e ha rivoluzionato la
gestione dei disturbi gastroduodenali: oltre il 90 % dei
pazienti viene trattato con successo. Solo il 2 % presenta
casi di recidiva. Invece il tasso di recidiva durante la
terapia convenzionale è del 40 - 60 % durante il primo anno
e del 100 % in 2 anni.
• Gli esperti dell’OMS hanno indicato l’H. pylori come un
fattore indiretto nell’insorgenza del tumore dello stomaco.
Si stima che debellandolo si possa ottenere una riduzione
del 60-80% del carcinoma dello stomaco (causa mondiale
n° 2 delle morti per cancro). Oltre il 2 % della mortalità in
occidente si può attribuire in ultima analisi alle infezioni da
H. pylori.
Dieta – Fumo
Autoanticorpi
Colonizzazione
Batterica
N-nitroso
composti Deficit
di Vit. C
Danno genetico
Mutageni
N-nitroso
composti
Gastrite cronica
H. pyloriassociata
Ipocloridria
(pH<5)
Gastrite cronica 20
atrofica
anni
Displasia severa
Adenocarcinoma
Helicobacter pylori: come si fa la diagnosi ?
 Metodi invasivi
 Istologicamente su biopsie gastriche
 Test rapido all’ureasi: la scissione dell’urea in bicarbonato e
ioni ammonio innalza il pH del medium da 6.8 a 8.4 ed il fenolo
presente cambia colore: da giallo a rosso.
 Esame colturale: test non routinario e di difficile esecuzione
 Metodi non invasivi
 Urea breath test (UBT): si somministra urea marcata con C13 e
si valuta la presenza di CO2 marcata nella aria espirata
 Sierologia: ricerca degli anticorpi specifici (IgG, IgA ed IgM)
nel siero.
 Ricerca degli antigeni batterici nelle feci
Drinking the urea solution:
Blowing out into a test tube.
functional tests of the
bacterium's urease enzyme
with a carbon-labeled urea
breath test (13C-UBT)
Ammonia identified in exhaled air.
This is due to H. pylori conversion of
Labeled Urea (13C-UBT) into ammonia by urease.
Test Expirobacter in farmacia
• È uno dei test acquistabili in farmacia
dietro presentazione di ricetta medica per
rilevare la presenza dell'Helicobacter
Pylori ricercando la presenza di
ammoniaca nell'aria espirata. È per questo
che il test è chiamato genericamente
Breath Test, test del respiro. Il kit
contiene tutto l'occorrente per effettuare il
test e per raccogliere i campioni di
espirato che devono però essere inviati ad
un laboratorio (già indicato sulla scatola)
per l'analisi.
PREVENIRE IL CONTAGIOH. pylori in the blood
Spread by poverty
and down through
the families!
Simple prevention!
Nonostante le modalità di contagio
non siano del tutto ancora chiare, la
principale sembrerebbe essere quella
per via orale o oro-fecale. E' stata
infatti ampiamente dimostrata la
presenza del microrganismo nella
saliva e nella placca. Spesso
l'infezione viene trasmessa in tenera
età. Uno dei comportamenti a rischio
ad esempio è quello delle mamme
che, con la punta della lingua,
assaggiano le pappe dei piccoli. La
trasmissione non è automatica ma
può avvenire.
H. pylori eradication with BMT
• Bismuth subcitrate potassium,
metronidazole tetracycline (BMT)
– not bismuth subsalicylate
– 3-in-1 capsule
• Four studies with BMT 2-3 capsules QID
for 7-10 days ± PPI1-4
• Up to 93% compliance, >75% medication
taken3
1 de Boer WA et al. Am J Gastroenterol 2000;95:641-45
2 de Boer WA et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:85-89
3 O’MorainC et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:415-20
4 Laine L et al. Am J Gastroenterol 2003;98:562-67
FATTORI AMBIENTALI
Alimentazione
• Aumentato rischio:
– Consumo di carni e pesci
salati/affumicati
– Consumo eccessivo di sale
– Utilizzo di acque ad elevato
contenuto di nitriti e/o
nitrati
FATTORI AMBIENTALI
Oncogenesi intra-gastrica
Conversione dei nitrati ingeriti in
nitriti e nitrosamine da parte
della nitroreduttasi batterica, in
presenza di ipocloridria e di
proliferazione batterica gastrica
Gastrite atrofica
FATTORI AMBIENTALI
Alimentazione
• FATTORI PROTETTIVI (Ridotto rischio):
– Consumo di verdure fresche
– Consumo di alimenti ricchi in vitamina
A, C, E
– Uso della refrigerazione per
conservazione
CARCINOMA DELLO STOMACO
(stadiazione TNM)
T: Tis o Tim
TUMORE
PRIMITIVO
N:
LINFONODI
REGIONALI
Tumore in situ (intramucoso)
Invasione sino alla sottomucosa
Invasione fino alla sottosierosa
Invasione della sierosa ma non delle strutture
T1
T2
T3
adiacenti
N0 Non metastasi linfonodali
T4
Invasione
delle strutture
adiacenti
N1 Metastasi
in linfonodi
gastrici entro
3 cm dal
margine del tumore
N2 Metastasi nei linfonodi perigastrici oltre 3 cm dal
margine tumore, o in linfonodi lungo l’arteria gastrica
sinistra, l’epatica comune, la splenica o la celiaca
N: M0
Assenza di metastasi a distanza
METASTASI M1 Presenza di metastasi a distanza (inclusi linfonodi
A DISTANZA del legamento epato-duodenale, retropancreatici,
mesenterici, paraotici)
CARCINOMA DELLO
STOMACO
(suddivisione in stadi)
STADIO 0
Tis
N0
M0
STADIO I
T1
N0
M0
STADIO IIA
T2
T3
N0
N0
M0
M0
STADIO IIB
T1
T2
N1
N1
M0
M0
STADIO III
T3
T4
N1
M0
ogni N M0
STADIO IV
ogni T ogni N M1
CARCINOMA DELLO
STOMACO
(sopravvivenza a 5 anni)
I stadio
II stadio
III stadio
IV stadio
86 %
65 %
28 %
15 %
PREVENZIONE PRIMARIA
• Abolizione degli alimenti conservati con
nitriti
• Riduzione di cibi trattati con
affumicatura
• Riduzione del sale nella dieta
• Introduzione di dieta ricca di vitamina A
eC
• Eradicazione dell’infezione da
Helicobacter pylori
PREVENZIONE SECONDARIA
• Screening di massa per individuare i
soggetti portatori di condizioni
precancerose (?)
• Follow-up dei soggetti portatori di
condizioni e lesioni precancerose
Test sul sangue per chi è a
rischio di carcinoma gastrico?
• 28 ottobre 2013
Misurare le tracce delle secrezioni
gastriche per identificare la presenza di
una situazione precancerosa. Con questo
obiettivo, grazie ad un semplice esame del
sangue che misura il pepsinogeno-1, il
pepsinogeno-2 e la gastrina-17, si
potrebbe arrivare a scoprire precocemente
chi è a maggior rischio di sviluppare il
tumore.
Screening cancro dello stomaco
• L'identificazione di una lesione tumorale
localizzata alla sola parte superficiale della
parete gastrica consente un'elevata
percentuale di guarigione con la sola chirurgia.
Un programma di screening, con frequenti
esami endoscopici e radiologici, esiste solo in
Giappone ed ha portato ad una significativa
riduzione della mortalità per questo tumore.
Segni clinici
Nausea, difficolta di digestione, mancanza di appetito o
difficolta a mangiare. Sintomi piu gravi sono il vomito con
sangue o la perdita di peso con anemia.
Protocolli diagnostici
Markers tumorali (CEA, CA 19.9),
esofagogastroduodenoscopia, ecoendoscopia, Rx
digerente, TAC total body con idroTAC gastrica, PET-TAC.
Trattamento
Resezione gastrica totale o subtotale, Gastrectomia
prossimale e resezioni gastriche parziali, linfectomia,
chemioterapia pre e/o postoperatoria, radioterapia nei casi
localmente avanzati, anche intraoperatoria.
CANCRO POLMONARE
CANCRO DEL POLMONE
Mondo (Incidenza su 100.000)
Femmine
Maschi
32,2
Nord America
Italia
17,8
Oceania
15,1
Europa
Asia
13,8
Italia
Nord America
56,3
42,9
38,1
Centro e Sud
America
2,3
0
56,9
Asia
7,2
Africa
Europa
Oceania
10,5
Centro e Sud
America
60,8
27,7
Africa
20
40
60
80
14,4
0
20
40
60
80
CANCRO DEL POLMONE
Europa
Femmine
Maschi
POLONIA
29,7
Danimarca
REGNO UNITO
23,2
78,4
Estonia
72,7
POLONIA
17,9
Repubblica Ceca
72,3
Irlanda
17,7
Slovacchia
71,0
16,3
Olanda
Slovenia
65,9
GERMANIA
13,4
SVIZZERA
13,4
GERMANIA
Svezia
12,9
ITALIA
AUSTRIA
12,3
REGNO UNITO
53,0
Repubblica Ceca
12,2
FRANCIA
52,1
64,5
Olanda
63,6
60,8
ITALIA
10,5
SPAGNA
51,2
Slovenia
10,1
AUSTRIA
51,0
Finlandia
8,8
Estonia
8,6
SVIZZERA
45,5
Slovacchia
8,1
Finlandia
44,7
FRANCIA
7,0
Irlanda
SPAGNA
Danimarca
4,3
0
48,9
42,3
Svezia
20
40
60
80
22,0
0
20
40
60
80
100
CANCRO DEL POLMONE
Italia
Femmine
Maschi
12,4
Veneto Regione
Ferrara Provincia
11,9
Biella Provincia
GENOVA Provincia
11,9
Varese Provincia
67,9
Torino
11,7
Ferrara Provincia
67,5
Nord Est
11,3
GENOVA Provincia
66,5
Romagna
11,1
Modena Provincia
63,8
Modena Provincia
10,6
Torino
63,8
10,5
ITALIA
Veneto Regione
ITALIA
71,9
70,1
60,8
Firenze
10,1
Romagna
60,3
Biella Provincia
10,0
Parma Provincia
59,2
Parma Provincia
9,8
Firenze
Varese Provincia
9,7
Nord Est
Umbria
8,8
Macerata Provincia
49,1
47,5
Umbria
4,6
0
52,0
Macerata Provincia
5,8
Ragusa Provincia
55,9
Sassari
6,4
Sassari
57,5
Ragusa Provincia
10
20
30
40
36,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
RR Italia=1
La mortalità
in Italia
nell’anno
1998
Rapporti
ISTISAN
02/31 2002
RR Italia=1
La mortalità
in Italia
nell’anno
1998
Rapporti
ISTISAN
02/31 2002
POLMONE
 In Italia l’incidenza è di 25.800 casi per gli uomini e di
5.400 per le donne
 Rappresenta il 20% di tutte le morti di tumore in Italia
 E’ al primo posto come causa di morte per tumore negli
uomini
 Il fumo di sigaretta ne è la causa principale
POLMONE
 E’ in aumento nelle donne, in seguito dell’acquisizione
dell’abitudine al fumo
 In diminuzione tra gli uomini in seguito alla diminuzione
del consumo di tabacco
Carcinoma polmonare
Il carcinoma polmonare è da sempre la neoplasia più diffusa nella
popolazione maschile di età superiore ai 40 anni.
Attualmente l'incidenza del cancro del polmone è in diminuzione
negli USA mentre in Italia la curva di incidenza è in calo negli
uomini, in tutte le classi di età, ed in aumento nelle donne.
Questo andamento è imputabile alle campagne anti-fumo
effettuate in America e al diffondersi dell'abitudine al fumo di
sigaretta nelle donne; infatti, tra i fattori di rischio, il fumo di
sigaretta svolge un ruolo predominante, essendo responsabile
dell'80% dei nuovi casi.
Esiste una correlazione diretta, statisticamente provata, fra
insorgenza di neoplasie polmonari, fumo di sigarette, numero di
sigarette fumate e durata all'abitudine del fumo.
Il fumo passivo è associato ad un aumento del rischio di sviluppare
un carcinoma polmonare di circa il 30 %.
Un uomo che fuma ha 23 volte più probabilità di ammalarsi di
cancro al polmone di uno che non fuma, mentre per le donne il
pericolo è 13 volte maggiore.
Se un tabagista smette di fumare, il rischio di sviluppare la
malattia si riduce progressivamente e dopo 10-15 anni le
possibilità che si ammali si avvicinano a quelle di una persona che
non ha mai fumato.
Considerando che l'80-90% dei tumori polmonari è dovuto
all'abitudine del fumo di sigaretta, l'unica prevenzione primaria
attuabile è l'astensione dal fumo
Carcinoma a grandi cellule (o
tumori non a piccole cellule)
•
• - Carcinoma a cellule squamose: è il tipo più diffuso
negli uomini, origina dalle cellule che rivestono le vie
respiratorie;
• - Carcinoma a cellule grandi: il nome deriva dalle
grandi cellule tondeggianti che si evidenziano quando
si esamina un campione bioptico al microscopio.
• - Adenocarcinoma: si sviluppa dalle cellule che
secernono il muco;
Carcinoma a cellule piccole
• il carcinoma a cellule piccole o "a
chicco d'avena", così definito dalla
caratteristica forma delle cellule.
•Negli ultimi decenni la variante
squamosa è in diminuzione, mentre
si osserva un aumento relativo degli
adenocarcinomi, verosimilmente in
rapporto all'aumentata incidenza di
tumore polmonare nelle donne, ove
questo istotipo ha maggiore
frequenza.
Mesotelioma pleurico e amianto
Un altro tipo meno comune di tumore polmonare è il mesotelioma, una
forma che ha origine della pleura, il foglietto che riveste i polmoni.
Mesoteliomi Maligni: eziopatogenesi
problemi aperti
Esposizione professionale ad amianto
50-80% dei casi
Esposizione extraprofessionale ad amianto
(ambientale o residenziale)
Altre cause: terapia radiante, familiarità,
alterazioni cromosomiche etc
Amianto e morti per mesotelioma
ITALIA – Proiezione casi mortali per anno
Numero di casi mortali per anno
1000
750
500
250
0
1970
1980
1990
2000
“The European mesothelioma epidemic” J. PETO et Al.
British Journal of Cancer1999
2010
2020
Anni
2030
Fattori di rischi per cancro
polmonare
•
•
•
•
•
•
- Fumo attivo
++++++
- Fumo passivo
++
- Radon
++
- Ambiente di lavoro
++
- Inquinamento atmosferico
+
- Ridotta assunzione di frutta e verdura
+
Sinergismi per cancro polmonare
• Fumo + Radon
• Fumo + Amianto
• Fumo + Inquinamento atmosferico
• Fumo + Ambiente di lavoro
CANCRO E FUMO
RISCHIO RELATIVO
(NON FUMATORE=1)
Cancro
Cancro
Cancro
Cancro
Cancro
Cancro
del polmone
vie aeree superiori
vescica e vie urinarie
pancreas
esofago
rene
17,15
15
2,7
2,2
10
2,2
Fumo passivo e cancro
• Il fumo di tabacco presente negli ambienti contiene circa
7000 sostanze chimiche, di cui più di 60 sono riconosciute
come cancerogene e molte sono agenti tossici. Non è stato
possibile determinare una soglia di esposizione al di sotto
della quale il fumo passivo sia da considerarsi privo di
rischi né si ritiene probabile che nuove ricerche, in futuro,
permettano di stabilire tale soglia.
• Il fumo passivo è stato classificato come noto agente
cancerogeno per l’uomo dall’Agenzia per la protezione
dell’ambiente degli Stati Uniti nel 1993, dal Dipartimento
della sanità e i servizi sociali degli Stati Uniti nel 2000 e
dall’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro
dell’OMS nel 2002. della California ha classificato il fumo di
tabacco un "inquinante tossico dell'aria".
• In Italia si stimano circa 800 morti l’anno per cancro
polmonare da fumo passivo
IL RADON
Il radon è un gas radioattivo incolore estremamente volatile
prodotto dal decadimento di tre nuclidi capostipiti che danno luogo
a tre diverse famiglie radioattive; essi sono il Thorio 232,
l'Uranio 235 e l'Uranio 238. Il Radon viene generato
continuamente da alcune rocce della crosta terrestre ed in
particolare modo da lave, tufi, pozzolane, alcuni graniti etc.
La via che generalmente percorre per giungere all'interno delle
abitazioni e' quella che passa attraverso fessure e piccoli fori
delle cantine e nei piani seminterrati.
E’ considerato cancerogeno per l’uomo
AUMENTATE CONCENTRAZIONI NELLE ROCCE
IGNEE: GRANITI, TUFI, LAVE
• Alcune località in zone
vulcaniche, granitiche o
minerarie più a rischio.
• In Italia: il Lazio, la
Campania, il
Bergamasco, il
Varesotto, il Trentino
Schema di Produzione del Radon 222 - Famiglia dell'Uranio
Isotopo
Radiazione
Emivita
Uranio 238
alfa
4.5x109 anni
Torio 234
Beta
24.1 giorni
Protoattinio 234
Beta
1.2 minuti
Uranio 234
alfa
2.5x105 anni
Torio 230
alfa
7.5x104 anni
Radio 226
alfa
1600 anni
Radon 222
alfa
3.8 giorni
Polonio 218
alfa
3 minuti
Piombo 214
beta
27 minuti
Bismuto 214
alfa e beta
20 minuti
Polonio 214
alfa
1.5x10-4 secondi
Piombo 210
beta
25 anni
Bismuto 210
beta
5 giorni
Polonio 210
alfa
136 giorni
Piombo 206
Stabile
Decadimento Radioattivo
del Radon
• Fenomeno spontaneo
• Un atomo cambia identita‘
• Nel processo di decadimento si
rilascia una radiazione alfa
Tessuto polmonare
Radon
rischio per 1000 individui di cancro polmonare
all’età di 75 anni
RADON
Non fumatore
Fumatore
0 Bq/m3
4
100
100 Bq/m3
5
120
400 Bq/m3
7
160
Sinergismo tra
WHO Factsheet 291 June 2005
Fumo + Radon
Morti attribuibili al radon
(USA)
IN USA SI STIMA IL RADON COME SECONDA CAUSA DI MORTE
PER CANCRO AL POLMONE DOPO IL FUMO (~ 10% dei casi)
Valutazione dei rischi in Italia
G Ital Med Lav Erg 2004; 26:4, 353-363, “Qualità dell’aria indoor e medicina del lavoro, ieri e oggi” M. Maroni, Dipartimento
di Medicina del Lavoro, Sezione Ospedale Sacco, Università degli Studi di Milano.
Biomarcatori di suscettibilità
Chi è a rischio?
Fumo e tumore al polmone
Effetti del metabolismo del CYP1A1
Studio caso-controllo - valori di OR Sigarette fumate/anno
Gene selvaggio
CYP1A1*1A
Non fumatori
1.0
3.2
Fumatori
< 20 pacchetti/anno
> 20 pacchetti/anno
2.6
4.2
3.6
11.4
Song et al., Carcinogenesis 22 : 11 - 16, 2001
PREVENZIONE PRIMARIA
CANCRO POLMONARE
PREVENZIONE
 Non fumare
 Non esporsi ad agenti cancerogeni ambientali
 L’abolizione del fumo di sigaretta consentirebbe
l’eliminazione di oltre l’80% dei tumori al polmone
Seguire una dieta sana
DIAGNOSI PRECOCE
POLMONE
DIAGNOSI PRECOCE
 I fumatori di oltre 20 sigarette al giorno si dovrebbero
sottoporre appena sarà finita la sperimentazione alla TAC
Spirale nei tempi e con le modalità che verranno stabiliti
-analisi dei micro-RNA?
Sperimentazione della TAC
spirale
Tumore al polmone: allo Ieo di
Milano il "Test salva vita"
•
26 novembre 2010
•
Umberto Veronesi lo ha definito «una svolta epocale». I dati del Cosmos
(Continuos Observation of Smoking Subjects), ricerca condotta dall'Istituto
europeo dei tumori di Milano su 6.200 grandi fumatori (un pacchetto di sigarette al
giorno da 20 anni) in 10 anni, ha dato risultati incoraggianti: grazie alla Tac spirale
(la Tac gira intorno al paziente e lo avvolge come in una spirale) è possibile
diagnosticare precocemente anche i tumori più piccoli, con una riduzione - stando
alle cifre del Cosmos - del tasso di mortalità del 20%. L'esame dura pochi secondi,
con bassi livelli di esposizione alle radiazioni.
I ricercatori dello Ieo, in 10 anni, hanno eseguito circa 40mila Tac spirali,
diagnosticando 297 carcinomi polmonari, nel 75% dei casi allo stadio iniziale.
Inoltre, l'89% dei tumori è risultato asportabile chirurgicamente: «La
sopravvivenza globale di tutti i pazienti è stata del 70%, rispetto a un 10 - 15%
della popolazione generale non sottoposta a diagnosi precoce», commenta Giulia
Veronesi, direttore dell'Unità di ricerca sulla diagnosi precoce e la prevenzione del
tumore polmonare allo Ieo.
«Così come le donne fanno regolarmente la mammografia per combattere il
tumore al seno o il pap-test per il tumore del collo dell'utero - spiega Umberto
Veronesi - i grandi fumatori dovranno fare regolarmente la Tac spirale per vincere
il tumore al polmone». Per ora, però, questo tipo di esame non è coperto dal
Servizio sanitario nazionale ed è eseguibile solo privatamente.
•
•
Test del sangue contro il tumore al
polmone: Micro-RNA
•
•
•
•
9 maggio 2012
L´oncologo Umberto Veronesi annuncia la prima ricerca italiana che consentirà di
individuare il tumore al polmone con un semplice esame del sangue. E' questa la
nuova frontiera della diagnosi precoce in campo oncologico. Il tumore al polmone
è la prima causa di morte per neoplasia nei paesi industrializzati. Veronesi,
direttore scientifico dell'Istituto europeo di oncologia, ha presentato ieri Cosmos II,
il nuovo studio italiano sul tumore al polmone, la prima ricerca Cosmos,
Continuous observation of smoking subjects è del 2004.
Parte oggi il reclutamento di diecimila volontari, fumatori o ex fumatori, che
abbiano più di 55 anni e abbiano fumato almeno 20 sigarette al giorno per un
periodo minimo di 30 anni. Per aderire telefonare al numero unico
02-64107700
02-64107700
, WWW.IEO.IT.
«È al via una nuova era per il cancro polmonare per il quale ci aspettiamo tra 10
o 15 anni un crollo della mortalità». Pier Paolo di Fiore, direttore del programma di
medicina molecolare spiega: «I microRNA sono quantità misurabili di frammenti
genetici che i tumori polmonari, nel loro processo di formazione, rilasciano nel
sangue. Non vengono rilasciati liberi, ma incapsulati in vescicole che li
proteggono. Per questo sono particolarmente stabili. Non sappiamo ancora
perché le cellule tumorali rilascino grandi quantità di questi frammenti. Quello che
è certo è che per noi sono interessantissimi indicatori della presenza del tumore.
La semplicità del test e il suo costo, sicuramente più basso di quello richiesto per
una Tac a basso dosaggio, lo rendono un ottimo candidato per lo screening
iniziale della popolazione a rischio».
Carta del rischio
www.alcase.it/education/pdf/miti e fatti.pdf
http://www.lasalute.org
Fumo attivo e patologie
Cardio-vascolari
Tumori
- Polmone
- Cavo orale/faringe
- Laringe
- Esofago
- Stomaco
- Pancreas
- Rene
- Vescica
- Cervice
- Leucemia
- Seno
- Colon-retto
- Naso
- Vulva e vagina
- Malattia cardiaca ischemica
-Ictus – Demenza vascolare
- Malattia vascolare periferica
- Aneurisma aortico addominale
- Impotenza
Fumo attivo
Respiratorie
- Bronchite
- Enfisema
- Polmonite
- Asma poco controllabile
Riproduttive
Altro
-
Parodontopatie
Perdita di denti
Ulcera peptica
Cataratta
Fratture del femore
Esiti chirurgici/cicatrizzazione
sfavorevoli
- Densità ossea bassa
- Basso peso alla nascita
- Complicanze in gravidanza
- Riduzione della fertilità
- SIDS (morte in culla)
Fumo di sigaretta
Polmone
- Cavo orale/faringe
- Laringe
- Esofago
- Stomaco
- Pancreas
- Rene
- Vescica
- Cervice
- Leucemia
- Seno
- Colon-retto
- Naso
- Vulva e vagina
Sigari o pipa
• labbra
• polmone
• bocca
Tabacco e cancro
Tabacco + alcol
• esofago
• bocca
Tabacco da masticare
• bocca
ALIMENTAZIONE E TUMORI
La Lega Italiana per la lotta ai tumori afferma
che il 30% dei tumori è causato da
un’alimentazione sbagliata. E’ meglio
seguire la PIRAMIDE ALIMENTARE e la
DIETA MEDITERRANEA.
Role of Diet in the Cancer Process Metabolism & Excretion of
Carcinogens
•Block metabolic activation
• Increase metabolic detoxification
Bioactive dietary constituents
B-vitamins, glutathione,
flavonoids
Alcohol
Dietary Carcinogens
Aflotoxin, heterocyclic amines
N-nitroso compounds
Smoking,
chewing tobacco,
betel
Smoking
Workplace
Genes
Procarcinogen
Phase I metabolizing enzymes
P450’s etc.
EXCRETION
Bioactive dietary constituents
Isothiocyanate, selenium,
other phytochemicals
Ultimate carcinogen
Genes
Phase II metabolizing enzymes
glutahione, glutathione transferase,
N-acetyl transferases
EXCRETION
Role of Diet in the Cancer Process –
Initiation
Folate Deficiency
Heterocyclic Amines
Inadequate Methyl
groups
PhiP
DNA adducts
Genes
Physical Activity
Energy Intake
DNA Repair
Hypomethylation
of P53
Somatic alteration of oncogenes,
Tumour-suppressor genes and
DNA repair genes
NORMAL DNA
Role of Diet in the Cancer Process –
Promotion
 Physical Activity
Phytoestrogens
 Energy
 Fat
Hormones
Obesity
Abnormal DNA & cell replication
Dietary factors
 Protein
 Methionine
 Cholesterol
Growth factors
Specific nutrients e.g.
carotenoids, retinol
Colonic Bacteria
Fibre
REDIFFERENTIATION
APOPTOSIS
Volatile fatty acids
-3 fatty acids
Precancerous lesions & dysplasia
Genes
Role of Diet in the Cancer Process –
Progression
•Less work in this area
•Some of the same factors that function in initiation
DNA Repair Genes
DNA Damage
Dietary factors
Precancerous lesions & dysplasia
Immune System
Growth factors
Cancer
Hormones
Smoking &
other exposures
DNA Damage
Metastasis
DNA Repair Genes
Diet in the Cancer Process
Dietary Carcinogens,
heterocyclic amines,
amines, PAHs
Procarcinogen
B-vitamins, glutathione,
flavonoids
Folate Deficiency
Phase I metabolizing enzymes
Ultimate carcinogen
Isothiocyanate, selenium,
other phytochemicals
Phase II metabolizing enzymes
Hypomethylation
of P53
DNA adducts
Obesity
Physical
Activity
 Protein
 Methionine
 Cholesterol
Specific nutrients e.g.
carotenoids, retinol
Somatic alteration of oncogenes,Tumoursuppressor genes and DNA repair genes
Hormones & Growth Factors
Abnormal DNA & cell replication
Redifferentiation
Apoptosis
Precancerous lesions & dysplasia
Cancer
Metastasis
-3 fatty acids
http://www.wcrf-uk.org/report/chapter8/chapter8intro.lasso#
WCRF/AICR. Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: a Global
Perspective, AICR, Washington DC 2007
Raccomandazioni del WCRF per la
prevenzione dei tumori
WCRF/AICR. Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: a Global
Perspective, AICR, Washington DC 2007
REGOLE ALIMENTARI PER LA
PREVENZIONE DEI TUMORI
• Mangiare poco.
• Consumare poca carne per proteggersi dai tumori
intestinali.
• Stare attenti alla farina gialla della polenta in quanto
contiene sostanze cancerogene.
• Bere molta acqua (anche fino a 2,5 l al giorno) in
quanto espelle e/o diluisce le eventuali sostanze
dannose.
• Fare attività fisica in quanto il sovrappeso determina
un incremento della percentuale di rischio di
ammalarsi di tumore.
Vitamine e salute
Alcune vitamine hanno un effetto protettivo verso molti tipi di
tumore, in particolare quelle con azione antiossidante come la A, la
C e la E. L'effetto protettivo pero' si ottiene assumendo le
vitamine con il cibo, e non sotto forma di integratori e di
supplementi.
OVERWEIGHT AND OBESITY ACCOUNT FOR
10% to 20% OF CANCER DEATHS IN THE US
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Women
RR§
Multiple Myeloma
Colorectal
Ovarian
Liver
All Cancers
Non-Hodgkin’s
lymphoma
Breast
Gall Bladder
Esophagus
Pancreas
Cervix
Kidney
Uterus
1.44
1.46
1.51
1.68
1.88
1.95
2.12
2.13
2.64
2.76
3.20
4.75
6.25
Men
• Prostate
• Non-Hodgkin’s
•
•
•
•
•
•
•
•
•
lymphoma
All Cancers
Kidney
Multiple Myeloma
Gall Bladder
Colorectal
Esophagus
Stomach
Pancreas
Liver
RR
1.34
1.49
1.52
1.70
1.71
1.76
1.84
1.91
1.94
2.61
4.52
§ Calle and Thun, Oncogene 2004; RR
Mortality comparing BMI 30-40 versus 18.5-24.9
COVERGENCE OF ADIPOCYTE AND
MACROPHAGE FUNCTIONS IN OBESITY
Obesity and Chronic Inflammation
Adipocyte & Macrophage: Lipid storage , Cytokine 
Increase of circulating
C-reactive protein
Indicates a persistent
low-grade inflammation
in adipose tissue in
conditions of overweight &
obesity
Xu et al., J Clin Invest 2004
CIBI DA MANGIARE OGNI GIORNO
• Sono quelli che si trovano alla base della Piramide
Alimentare.
• Essi sono ricchi di fibre che migliorano il transito
intestinale e diminuiscono la concentrazione di
sostanze cancerogene in questo organo per cui
prevengono la formazione di tumori al colon.
• Anche i latticini come lo yogurth ed i formaggi si
possono mangiare spesso anche se con questi ultimi
non si deve eccedere in quanto ricchi di grassi (si
devono consumare non oltre 3 volte alla settimana).
• L’olio d’oliva, usato crudo come condimento, è
utilissimo in quanto previene il tumore alla mammella
(se ne può consumare fino a 3,4 cucchiai al giorno).
CIBI DA MANGIARE SOLO UNA VOLTA
LA SETTIMANA
• Sono le carni bianche, pesce e uova cioè alimenti ad alto
contenuto proteico che, per una sana alimentazione,
dovrebbero essere “ruotati” nel senso di consumare ogni
giorno uno di essi come piatto a base di proteine.
• La quantità raccomandata è di 150 grammi per porzione
di carne o pesce oppure un uovo al giorno.
• Per i formaggi grassi, come il gorgonzola, una porzione
non dovrebbe superare i 50 grammi.
CIBI DA MANGIARE UNA VOLTA AL
MESE
• La carne rossa soprattutto, ma anche i dolci
particolarmente grassi vanno consumati di rado in
quanto sono poveri di fibre ed hanno molti grassi per cui
sono responsabili dell’aumento di casi di tumori al colon,
alla mammella ed alla prostata
ALIMENTI CON PROPRIETA’
ANTITUMORALI
• I più noti sono i vegetali della famiglia delle crocifere
(cavoli, broccoli e cavolini di Bruxelles).
• Essi diminuiscono del 90% la probabilità di
ammalarsi di tumore perché contengono sostanze in
grado di bloccare gli enzimi coinvolti nelle mutazioni
genetiche delle nostre cellule.
• I pomodori contengono licopene, sostanza
antiossidante in grado di prevenire alcuni tumori.
• Anche l’aglio e la soia (che contiene proteine vegetali
in grado di sostituire la carne) contengono sostanze
antitumorali.
• E’ importante cuocere il meno possibile frutta e
verdura perché il calore distrugge molte delle loro
sostanze benefiche, mentre il frigo aiuta a
conservarle.
UNITA’ ORAC, UNO SCUDO
ANTICANCRO
• ORAC: Oxygen Radical Absorbance Capacity è
l’unità di misura del potere antiossidante di un
alimento: vegetali, erbe aromatiche e spezie,
nonché condimenti come olio e aceto.
L’alimentazione giornaliera dovrebbe fornire
almeno 5000 ORAC. Ai primi posti nell’apporto di
ORAC si trova la “frutta viola” (prugne nere, uva
nera, mirtilli, more), seguita dalla “frutta rossa”.
Ecco perché si raccomanda di “colorare” il menù
giornaliero con 5 porzioni di frutta e verdura:
viola, rossa, arancione, ma anche bianca e
verde.
Frutta e verdura sono protettive
Cancer
All Sites
Lung
Larynx
Oral, pharynx
Esophagus
Stomach
Colorectal
Bladder
Pancreas
Cervix
Ovary
Breast
Prostate
No. of Studies
170
25
4
9
16
19
27
5
11
8
4
14
14
Block et al., Nutr Cancer 1992
Protective
(high intake)
Harmful
132
24
4
9
15
17
20
3
9
7
3
8
4
6
0
0
0
0
1
3
0
0
0
0
0
2
RR (95% CI)
low vs. high intake
2.2 (1.2-7.0)
2.3 (2.1-2.8)
2.0 (1.7-2.5)
2.5 (0.5-5.8)
1.9 (0.7-4.8)
2.5 (0.5-5.8)
1.9 (0.3-3.3)
2.1 (1.6-2.1)
2.8 (1.4-6.4)
2.0 (1.2-6.4)
1.8 (1.1-2.3)
1.3 (1.1-2.8)
1.3 (0.6-3.5)
Prevenzione del tumore allo
stomaco: aglio e cipolla
Uno studio recentemente pubblicato su Molecular Nutrition & Food Research
(Allium vegetable intake and gastric cancer: A case–control study and
meta-analysis) fa il punto sui benefici di aglio e cipolla in termini di protezione
dalla comparsa del tumore allo stomaco.I ricercatori hanno confrontato le
abitudini alimentari di 230 pazienti affetti da tumore allo stomaco con quelle di
547 persone non affetti da questo tipo di cancro.
I risultati di questo studio indicano in aglio, cipolla e affini potenziali alleati
contro la comparsa del cancro allo stomaco. A questa analisi è stata
affiancata quella dei risultati presenti in letteratura scientifica sulla possibile
protezione offerta da aglio e cipolla nei confronti delle neoplasie gastriche.
Nei casi analizzati, in totale più di 10 mila, indicano che questi due bulbi
possono aiutare a tenere alla larga il tumore allo stomaco. In particolare,
mangiare 2 porzioni di cipolla alla settimana – per un totale di 100 grammi
in 7 giorni – e un po' di aglio tutti i giorni riduce il rischio di tumore allo
stomaco, rispettivamente, del 40 e del 30%. Le armi nascoste di questi
alimenti potrebbero essere gli organo solforati – molecole che contrastano la
proliferazione di quell'Helicobacter pylori noto proprio per la sua associazione
con il rischio di tumore allo stomaco – ma anche la quercetina e i flavonoidi,
in particolare le antocianine presenti ad esempio nella cipolla rossa.
Integratori:risultati negativi
Khuri and Cohen, Clin Cancer Res 2004
Percentuali di tumori prevenibili con dieta, attività fisica
e peso regolare (World Cancer Research Fund, 2009)
US
UK
Brazil
China
Endometrium
(lining of the uterus)
70
56
52
34
Esophagus
69
75
60
44
Mouth, pharynx & larynx
63
67
63
44
Stomach
47
45
41
33
Colon
45
43
37
17
Pancreas
39
41
34
14
Breast
38
42
28
20
Lung
36
33
36
38
Kidney
24
19
13
8
Gallbladder
21
16
10
6
Liver
15
17
6
6
Prostate
11
20
n/a
n/a
34
39
30
27
PERCENTAGE OF CANCERS THAT COULD BE PREVENTED VIA HEALTHY DIET, REGULAR
PHYSICAL ACTIVITY AND HEALTHY WEIGHT
These 12 cancers
combined
TUMORI CUTANEI
TUMORI CUTANEI
 Il tumore cutaneo più largamente diffuso è il Melanoma,
rappresenta l’ 1-2% di tutti i tumori e causa oltre 1.000
morti l’anno in Italia
 Non esporre al sole i neonati e con molta attenzione i
bambini sotto i tre anni e quelli con molti nei
 Applicare le creme protettive
TUMORI CUTANEI
Tumori cutanei: I tre tipi più comuni di cancro cutaneo sono:
Carcinoma delle cellule basali
Di solito si manifesta come una papula rossa o un’area ulcerata. Si
presenta lentamente e di rado si estende in altre zone del corpo.
Carcinoma delle cellule squamose
Si manifesta come una spessa macchia rossa nelle regioni del corpo
più esposte ai raggi UV quali le orecchie, il viso, il collo e gli
avambracci. Va incontro a un lento ingrossamento ed è molto
pericoloso poiché spesso dà metastasi.
Melanoma maligno
E’il più raro ma il più pericoloso tra i tumori della pelle. Può essere
rialzato come un nuovo neo o può essere il prodotto del cambiamento
di colore, di forma o di dimensione di una vecchia macchia, lentiggine
o neo.
Carcinoma basocellulare
La frequenza di questa neoplasia è in continuo
aumento della popolazione costituisce ormai
circa l'80% di tutti i tumori cutanei che non
originano dai melanociti. Il basalioma
tipicamente insorge nelle aree del corpo esposte
al sole ed è quindi più
comune sul capo, sul volto e sul collo (80% dei
casi). L'esposizione alle radiazioni ultraviolette è
generalmente accettata come la principale
causa del carcinoma a cellule basali.
I rischi questa malattia è notevolmente
aumentato dalla esposizione al sole durante
l'infanzia e l'adolescenza. Di solito non dà origine
a metastasi
Carcinoma spinocellulare
L'epitelioma spinocellulare (SCC), detto
anche epitelioma, carcinoma a cellule
squamose o squamocellulare, può insorgere
in ogni area del rivestimento cutaneo o della
superficie delle mucose quali quella della
cervice uterina, delle labbra, della laringe,
etc. Il carcinoma spinocellulare è il secondo
tumore cutaneo più comune,
rappresentando all'incirca il 20% dei tumori
cutanei che non originano dai melanociti.
carcinomi a cellule squamose sono di solito
circoscritti nell'ambito locale in cui si sono
originati, ma talora, a differenza di quasi tutti
i carcinomi a cellule basali, il carcinoma
spinocellulare può essere associato ad un
potenziale rischio di diffusione della malattia
anche al di là della zona in cui si è originato
(metastasi).
Melanoma
Sulla pelle di ogni persona sono comunemente presenti numerose
macchie colorate costituite da cellule chiamate melanociti o
nevociti, tali macchie sono dette nei o nevi.
I nevi sono formazioni benigne, si presentano come macchie di
colore variabile dal marrone chiaro al nero, a superficie piana o
rilevata, di forma regolare rotondeggiante o ovalare.
Di regola hanno dimensioni piccole, inferiori a 6 mm. Raramente
sono presenti dalla nascita (nevi congeniti), più spesso insorgono in
giovane età fino a 20/30 anni (nevi acquisiti).
I nevi possono aumentare molto lentamente in dimensione o rilievo:
questa trasformazione è fisiologica, ossia normale, e rappresenta
la “maturazione” del nevo. L’asportazione chirurgica di un nevo non
è assolutamente pericolosa e deve essere sempre seguita
dall’esame istologico.
L’importanza dei nevi è riconducibile al loro rapporto con il
melanoma: infatti alcuni nevi possono simularlo.
D’altro canto il melanoma può essere associato al nevo o nascere
su di esso.
Il melanoma è il tumore maligno che nasce dai melanociti.
Si tratta di un tumore aggressivo, con frequenza in netto aumento
in tutto il mondo.
In Italia, secondo alcune statistiche, ha un’incidenza annuale di 35
casi ogni 100.000 abitanti.
Il melanoma compare soprattutto tra i 30 e i 60 anni, con una
leggera prevalenza nel sesso femminile, dove è spesso localizzato
agli arti inferiori, mentre nei maschi è più frequente al tronco.
Nei giovani di età inferiore ai 15 anni è molto raro.
Vengono riconosciuti quali fattori predisponenti la carnagione
chiara, l’appartenenza a famiglie in cui si sono verificati più casi di
melanoma, la presenza di numerosi nevi congeniti o acquisiti di
grandi dimensioni.
Controverso è invece il ruolo dell’esposizione alla luce solare:
sembra infatti assodato che non sia tanto la prolungata esposizione
durante il corso della vita (abitanti di paesi del bacino del
Mediterraneo o tropicali), quanto l’esposizione intermittente e
intensa soprattutto in età infantile (bagni di sole estivi in spiaggia)
a rappresentare un fattore di rischio importante per l’insorgenza
del melanoma.
Il rischio che il melanoma possa diffondersi e dare metastasi è
tanto maggiore quanto più alto è il suo spessore.
Lo spessore sopra il quale questo rischio comincia ad aumentare è
1 mm.
Il melanoma è perciò sicuramente guaribile solo se viene asportato
chirurgicamente nella sua fase iniziale, quando ancora confinato
negli strati più superficiali della pelle.
Le metastasi possono essere presenti al momento della diagnosi,
oppure comparire a distanza di tempo: per questo è importante
che il paziente si sottoponga a visite di controllo periodiche negli
anni successivi alla diagnosi. Quando compaiono metastasi
l’obiettivo delle terapie è quello di controllarne la crescita,
prolungando in questo modo la sopravvivenza.
Classificazione
EPIDEMIOLOGIA
L’incidenza del melanoma tende ad incrementare
continuamente nei soggetti di sesso maschile più rapidamente
rispetto a qualunque altra neoplasia.
Attualmente il melanoma rappresenta la quinta neoplasia
come incidenza nel maschio e la sesta nella femmina.
Nell’Unione Europea l’incidenza di melanoma è di 9 casi/100.000 per
anno.
8,4 ‰ fra i uomini
Il rischio di avere un
melanoma cutaneo é di
8,1 ‰ fra le femmine
EPIDEMIOLOGIA
http://www.proteinbiotechnologies.com/images/maps/Melanoma-Incidence-Female-Map.jpg
EPIDEMIOLOGIA
http://www.proteinbiotechnologies.com/images/maps/Melanoma-Incidence-Male-Map.jpg
Tumori cutanei non
melanomatosi
I tumori della pelle non melanomi (NMSC)
sono i tumori più comuni nelle popolazioni
caucasiche e si pensa che abbiano
proporzioni epidemiche a livello globale.
La mortalità per il carcinoma delle cellule
basali e per il carcinoma squamocellulare è
bassa ma la prevalenza di questi due tipi di
carcinoma è alta e rappresentano un
notevole peso economico sui sistemi
sanitari nazionali.
L'esatto numero di persone affette da BCC
e SCC non è noto perché nella maggior
parte delle nazioni questi tumori non
vengono riportati nei registri tumorali.
AIRTUM, incidenza 2003-2005 per gli epiteliomi
della cute. I cinque tumori più frequenti nel
triennio 2003-2005 in Italia e percentuale
rispetto al totale dei tumori diagnosticati.
SOLE e TUMORI CUTANEI
Effetti acuti e cronici degli UV
SKIN CANCER
Skin Cancer Cases in the US (2002)
– Basal Cell Carcinoma
900,000
– Squamous Cell Carcinoma
300,000
– Melanoma
54,000
Major Cause: Sunlight
• UVB radiation (290 - 320 nm) leads to DNA photoadducts
• CC  TT transitions is the molecular signature of sunlight exposure
• UVA radiation (320 - 400 nm) leads to oxidation reactions
• Cellular photosensitizers generate 1O2 and O•2 –
• UVA photons penetrate deeper into the epidermis layer than the
higher-energetic UVB radiation
FATTORI DI RISCHIO
I RAGGI
UV
Piccole dosi di radiazione
UV sono benefiche ed
essenziali perché
necessarie alla produzione
di vitamina D.
http://www.who.int/uv/health/en/
Le radiazioni UV sono anche usate per
trattare diverse malattie, tra le quali il
rachitismo, la psoriasi e l'eczema.
FATTORI DI RISCHIO
http://www.who.
int/peh-uv
FATTORI DI RISCHIO
Secondo l’Oms, ogni anno muoiono nel
mondo circa 60 mila persone a causa
della sovraesposizione a raggi UV, di cui
48 mila per melanoma e 12 mila per
carcinomi della pelle.
Sulla base della letteratura scientifica,
l’Oms ha identificato nove malattie, tra
cui il melanoma, strettamente legate
all’esposizione a radiazioni ultraviolette.
Circa il 90% del carico totale di malattia
per melanoma e gli altri tumori cutanei è
attribuibile ai raggi UV.
STRUTTURA E FUNZIONE
DELLA PELLE
COMPOSIZIONE DEI RAGGI SOLARI
Le differenti radiazioni solari non hanno gli stessi effetti. E' utile
conoscerli meglio per goderne i benefici in tutta sicurezza.
UVB
Abbronzatura, sintesi della
Vitamina D "antirachitica"
Eritemi, arrossamenti, scottature, insorgenza di
nei, tumori cutanei
Invecchiamento cutaneo, rughe, tumori cutanei,
fotosensibilizzazioni,allergie solari
UVA
Abbronzatura "passeggera"
Luce
visibile
Infrarossi
(IR)
Antidepressiva, regola le
funzioni ormonali
Invecchiamento cutaneo
Calore, benessere
Disidratazione, colpi di calore, insolazioni
Lampade e lettini ad alto rischio
cancro
• L'esposizione ai raggi UV può risultare molto dannosa per la salute e indurre
la formazione di tumori molto gravi. A stabilirlo è l'Agenzia internazionale per
la ricerca sul cancro (Iarc) che ha spostato le radiazioni, utilizzate nei lettini
abbronzanti, dal gruppo 2A al gruppo 1 delle sostanze cancerogene,
ossia nella categoria a più alto rischio. La decisione è stata presa alla luce
dei risultati di una recente metanalisi che ha evidenziato un aumento del
75% del rischio di sviluppare melanoma nelle persone che si sono esposte a
radiazioni allo scopo di abbronzarsi, prima dei 30 anni. Alla base della
recente decisione dell'Iarc ci sono, inoltre, i dati relativi ad alcuni studi clinici
caso-controllo che mostrano un'associazione diretta tra esposizione a
radiazioni e sviluppo di melanoma oculari. Ma la nuova classificazione non
riguarda solo i raggi UV. Da oggi, infatti, tutti i tipi di radiazioni ionizzanti, sia
quelle che producono ioni in modo diretto (particelle alpha e beta) sia quelle
che producono ioni in modo indiretto (neutroni, raggi gamma e raggi X),
apparterranno alla categoria più rischiosa delle sostanze cancerogene.
Lancet Oncol 2009; 10: 751-752
LUCE SOLARE E BUCO DELL'OZONO
La quantità di radiazioni ultraviolette che raggiunge la terra dipende anche
dalle condizioni ambientali, dalla stagione e soprattutto dallo spessore dello
strato di ozono.
L'assottigliamento di questo prezioso "scudo" protettivo è conseguente
all'immissione nell'atmosfera dei clorofluorocarburi e di altre sostanze
chimiche riducenti ed è tra le cause di importanti modificazioni
dell'ecosistema terrestre ed acquatico ed anche di un documentato aumento
dei fattori di rischio sull'incidenza di alcune neoplasie, danni a livello
dell'apparato oculare e la riduzione delle difese immunitarie dell'organismo.
L'erosione dello strato di ozono, secondo
proiezioni provenienti da modelli
computerizzati, avviene ad un ritmo di 16% l’anno e porterebbe le aree popolate
della Terra nel giro di quarant'anni a
ricevere una dose supplementare di
radiazioni compresa tra il 5 e il 20%, la
maggior parte nella banda UVB.
INDICE degli UV
L'Indice Universale della Radiazione UV Solare (UVI) descrive il
livello di radiazione UV solare sulla superficie terrestre.
Categorie di
esposizione
bassa
moderata
alta
molto alta
estrema
Valori dell'UVI
<2
3-5
6-7
8 - 10
11 +
http://www.iss.it/site/sole/uvin/sche.html
L'UVI è chiaramente uno strumento
educativo, ed il suo uso deve basarsi
su una comunicazione efficace con il
pubblico e con i mezzi di informazione.
L'UVI può:
• Salvare vite.
• Proteggere la salute.
• Aiutare a preservare l'aspetto
giovanile.
BOLLETTINO DEI RAGGI UV
http://www.iss.it/site/sole/uvin/sche.html
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ABBRONZATURA
COMPARSA
DI ERITEMA
Costante+++
Rossi
Lattea
No
I
Sempre presente
Leggermente
Biondi
Chiara
Costante++
II
abbronzato
Castani
Chiara
Frequente
Abbronzatura chiara
III
Bruni
Olivastra
Rara
Scura
IV
Neri
Olivastra
Eccezionale
Molto scura
V
Neri
Nera
No
Nera
VI
Per indurre la comparsa di un tumore cutaneo si
ritiene sufficiente un periodo di esposizione solare di
10-15 anni.
Un’esposizione frequente e non
adeguatamente protetta al sole
durante l’adolescenza
incrementa significativamente il
rischio di sviluppo di cancro
cutaneo nel corso della vita.
FATTORI DI RISCHIO
Numero di nevi
Costituzionali
Presenza di nevi
displastici o atipici
Familiarità per
melanoma
Fattori
Altri
Ambientali
Raggi UV
Melanoma, un test per diagnosi
più precise
• 24 settembre 2012
L'Associazione di oncologia medica (Aiom) e la Società
di anatomia patologica e citopatologia diagnostica
(Siapec-Iap) hanno appena lanciato uno studio su 1500
pazienti colpiti ogni anno nel nostro Paese da melanoma
metastatico. I pazienti che risulteranno avere il gene
Braf mutato, (ci si aspetta che siano circa la
metà), saranno sottoposti a un trattamento
farmacologico più efficace perché tarato sulle
caratteristiche del loro DNA.
• Ogni anno si registrano in Italia 7mila nuovi casi di
melanoma, il 20% delle diagnosi riguarda pazienti tra 15
e 39 anni e il trend è in crescita costante.
DECALOGO CONTRO IL MELANOMA
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1. evitare le esposizioni eccessive e le scottature da sole, soprattutto
nei bambini e in soggetti con cute pallida che si abbronza
con difficoltà e si scotta facilmente
2. non esporre al sole i bambini fino al 6° mese
3. evitare le esposizioni al sole dalle ore 11 alle ore 14
4. utilizzare cappelli con visiera, camicie, magliette, occhiali
5. utilizzare l’ ombra naturale (alberi etc.) e creare protezioni
con ombrelloni
6. ricordare che la miglior fotoprotezione è l’ ombra e che un indumento
appropriato protegge più di qualunque crema solare
7. usare, specie se si ha la cute pallida, creme solari ad alta protezione
che contengano filtri bloccanti sia gli UVB che gli UVA
8. le creme solari devono essere resistenti all’ acqua ed applicate
più volte al giorno
9. alcune sedi sono da proteggere in modo particolare: naso, orecchie,
petto, spalle, dorso, piedi , cuoio capelluto (specie se
calvi, ma non solo)
10. evitare le abbronzature artificiali (lettini UVA) che oltretutto
invecchiano precocemente la pelle
TUMORI CUTANEI
PREVENZIONE
 Evitare esposizioni eccessive ai raggi solari, soprattutto
nelle ore centrali della giornata, in particolare nei bambini e
nei soggetti con pelle chiara
 Utilizzare creme solari ad alta protezione
 Eseguire la mappatura dei nei con il dermatoscopio
Prevenzione secondaria
Riconoscere i nei «a rischio»
• Bisogna controllare la simmetria, i bordi, il
colore e il diametro: seguendo uno schema
riassumibile nella sigla «ABCD»
• La diagnosi spetta al dermatologo, ma
esiste un criterio, relativamente semplice,
per orientarsi:
• A sta per asimmetria,
• B per bordi irregolari,
• C per colori diversi nello stesso neo e
• D per diametro oltre i 6 millimetri. Uno solo
di questi parametri è «sospetto».
teledermatologia in farmacia
- L’utilizzo di un videodermatoscopio digitale
Fastbrain engineering srl, un’azienda di
Pordenone, ha avviato nelle farmacie un nuovo
servizio di teledermatologia che si avvale di un
videodermatoscopio digitale computerizzato e di
un network di dermatologi ambulatoriali privati in
remoto che esaminano le lesioni della pelle e
possono diagnosticare le principali malattie
cutanee.
La tecnica dell’esame dermatoscopico in
epiluminescenza consiste nell’apporre tra una
lente e la cute alcune gocce di acqua, olio o
gel ecografico: la cute diventa così traslucida e
permette al dermatologo di osservare fino alla
giunzione dermoepidermica numerose
caratteristiche della pelle non visibili a occhio
nudo.
CREME SOLARI
Le creme solari contengono sostanze che impediscono ai raggi UV di
penetrare all’interno della pelle.
Queste sostanze, a seconda di come agiscono, vengono suddivise in:
filtranti:
assorbono e
intrappolano l’energia
dei raggi UV
(nelle creme a fattore
medio – basso e negli
schermi totali)
schermanti:
agiscono come veri e
propri specchi,
impedendo l’ingresso
dei raggi UV
riflettendoli (solo negli
schermi totali).
Nello scegliere una crema solare è necessario rivolgersi sempre a creme con
fattore di protezione superiore a 15. Affinché la protezione si mantenga è
necessario applicare il prodotto almeno ogni ora - ora e mezza.
In genere, infatti, la crema solare viene applicata solo all'inizio
dell'esposizione al sole: partendo da un fattore di protezione più alto si
garantirà una protezione media per un tempo più lungo.
FATTORI PROTETTIVI (SPF)
The sun protection factor (SPF) is a widely accepted method of
measuring sunscreen effi cacy. SPF is defined as the sun
radiation dose (mainly UVB) required to produce the minimum
erythemal dose (MED; the threshold dose that can produce
sunburn) after application of 2 mg/cm² of sunscreen divided by
the dose producing 1 MED on unprotected skin. Thus an SPF of
2 absorbs 50% of ultraviolet radiation, SPF 8 sunscreen can
fi lter out 87·5% of UVB radiation, SPF 16 93·6%, SPF 32 96·9%,
and SPF 64 98·4%.26
Although there is a recognised way of measuring protection
from UVB, there is not a standardised method to measure the
effi cacy of UVA blocking.14 The Australian/New Zealand
Standard is based on in-vitro testing. This standard specifies that a
“broad spectrum” claim can be made if the product fulfi lls one of the
following criteria: either an 8-μm layer of the product does
not transmit more than 10% of radiation between 320 and
360 nm or an 20-μm layer of the product does not transmit
more than 1% of radiation between 320 and 360 nm.
Creme solari: le nuove regole
Dal 2008 in vigore normative diverse per
l'etichettatura delle creme solari.
Dal 2008 entreranno in vigore le nuove
regole per l'etichettatura delle creme solari.
Una specialista spiega quali sono le novità:
spariranno i numeri, sostituiti da definizioni
come «protezione bassa», «media», «alta»
e non sarà più ammessa la definizione
«schermo totale». Inoltre sarà introdotta
obbligatoriamente una protezione contro gli
Uva equivalente ad almeno un terzo del
grado di protezione contro gli Uvb.
Immunosoppressione e UV
Chemoprevention by dietary
botanical agents:
Dietary botanicals (green tea polyphenols, grape seed proanthocyanidins
and silymarin) have been shown to inhibit UV-induced immune suppression
and photocarcinogenesis.
Sabato, 5 maggio 2007
Tumore epatico
• Il più frequente è il carcinoma epatocellulare che è la più comune
neoplasia maligna nel mondo (almeno 1.000.000 di nuovi casi all'anno).
La maggior parte di questi tumori insorge in pazienti con cirrosi
epatica (incidenza annuale di circa 3-4%). Fa eccezione l'Africa dove ,
invece, questa neoplasia compare in fegati normali.
Il colangiocarcinoma è il secondo più frequente tumore maligno
primitivo del fegato e non compare in pazienti cirrotici, ma più
frequentemente in corso di infiammazione delle vie biliari (origina dalle
cellule biliari).
• L’Italia non raggiunge le percentuali dei paesi africani e asiatici ma è il
paese del mondo occidentale con il più alto numero di carcinomi
epatocellulari. Ciò è dovuto all'alto numero di cirrosi (di origine virale o
alcolica).
CARCINOMA EPATICO
PRIMARIO
VIRUS HBV E CANCRO EPATICO
INFEZIONE HBV e CANCRO
EPATICO
VIRUS HCV e CANCRO EPATICO
HCV e CANCRO EPATICO
Il tumore epatico primitivo
Il tumore epatico (carcinoma epatocellulare) è la complicanza più grave
dell'infezione cronica da HCV e si presenta nel 3-5% dei soggetti affetti da cirrosi
epatica. Diversi studi hanno dimostrato un rapporto diretto tra l'infezione da HCV e il
tumore, con un aumento del rischio da 20 a oltre 40 volte.
Secondo i dati epidemiologici ogni anno dall'1% al 4% dei pazienti con infezione da
HCV (ma sempre cirrotici!!) si ammala di tumore epatico. In Italia l'epatocarcinoma
costituisce la settima causa di morte per tumore, con circa 5.000 decessi l'anno.
Verso il trapianto
Quando l'epatite cronica da HCV è arrivata allo stadio avanzato di cirrosi e sono
presenti le complicanze di cui si è parlato, appare opportuno iniziare una valutazione
per eventuale inserimento del paziente in lista d'attesa per trapianto epatico.
Attualmente in Europa e negli Stati Uniti l'epatite C è la causa principale di epatite
cronica e di trapianto di fegato. Nei Paesi occidentali l'HCV è responsabile del 20% di
tutti i casi di infezione virale acuta, del 70% di quella cronica, del 40% delle cirrosi allo
stadio terminale e del 30-40% dei trapianti epatici.
Nuove terapie senza interferone
La durata della terapia, che si riduce a 3-6 mesi contro i 6-12 mesi degli attuali
trattamenti; l’efficacia nella eliminazione del virus fino al 100% dei casi; il fatto che si
tratti di farmaci orali e soprattutto l’assenza di interferone e degli effetti collaterali
connessi. Sono farmaci rivoluzionari, perché tanti pazienti che non possono - per
varie ragioni - ricevere terapie a base di interferone, avranno la possibilità concreta
di guarire. Vogliamo sottolineare che in molti di questi studi i gruppi esaminati sono
ancora di piccola entità e questi trattamenti saranno probabilmente disponibili in
Italia, nella migliore delle ipotesi, a partire da 2015/2016.
Senza dubbio uno degli studi più interessanti è ELECTRON dove la combinazione
sofosbuvir + ledispavir + ribavirina in pazienti con precedente fallimento
terapeutico con cirrosi o fibrosi avanzata genotipo 1A, 1B per 12 settimane ha dato
una SVR del 100%, e la stessa percentuale con sole 8 settimane di trattamento in
pazienti mai trattati.
U.S. Gov. “Nono Rapporto sui
Cancerogeni, 2000” : l’alcol è
cancerogeno
• Il Governo degli Stati Uniti nell'ultimo rapporto
governativo sulle cause principali del cancro,
scientificamente accertate, aggiunge alla lista
degli agenti cancerogeni l’alcol (consumato come
vino, birra, ecc.). Aflatoxins, Alcoholic Beverage
Consumption, Arsenic Compounds, Asbestos,
Azathioprine, Benzene, Cadmium, Environmental
Tobacco Smoke, Ethylene Oxide, Radon,
Smokeless Tobacco, Solar Radiation and
Exposure to Sunlamps, Sulfuric Acid, Tamoxifen,
Tobacco Smoking.
Alcohol & Cancer Risk
2.6
2.4
Relative risk
2.2
2
1.8
Larynx
Pharynx
Oral
Larynx
Liver
Breast
Pharynx
Esophagus
Colorectal
Stomach
Oral
1.6
Liver
1.4
Breast
Esophagus
1.2
Colorectal
Stomach
1
0
Duffy & Sharples. In: Alcohol &
Illness. Edinburgh Univ. Press
1992
20
40
60
Grams of alcohol/day
80
100
Alcol e tumore epatico
• L'associazione tra etanolo e cancro del fegato è
stata documentata in migliaia di pazienti e nella
maggior parte degli studi l'effetto dell'alcool risulta
dose-dipendente e correlato con lo sviluppo di
cirrosi. Nelle aree geografiche a bassa prevalenza
di epatite B come gli USA, il rischio di CE è
aumentato del 40% nei forti consumatori di alcol,
mentre è dubbio se il moderato consumo di alcol è
associato a significativi incrementi di rischio
tumore. L'assunzione giornaliera di 40-60 g
nell'uomo e 20-40 g nella donna per diversi anni
può causare cirrosi ed aumentare di conseguenza
il rischio tumore. In Italia il rischio tumore è 13
volte maggiore nei bevitori rispetto ai non bevitori.
Alterazioni epatiche dopo eccessiva
e prolungata ingestione di alcol
• Le principali conseguenze sono qui riassunte :
• 1) Steatosi epatica (fegato grasso): la prima conseguenza
dell'abuso di alcol è l'accumulo di grasso nelle cellule epatiche.
Tale accumulo è reversibile se il paziente smette di bere.
• 2) Epatite: continuando l'abuso alcolico è facile andare incontro
alla steatoepatite: si tratta di un accumulo di grasso
accompagnato da infiammazione: esiste una forma acuta e più
frequentemente una forma cronica.
• 3) Cirrosi epatica: la cirrosi è caratterizzata da presenza di
fibrosi diffusa del fegato e noduli di rigenerazione.
• E’ stato riscontrato un sinergismo di potenziamento tra
alcol e virus HBV e HCV.
Prevenzione del cancro epatico
• Prevenzione delle epatiti B e C da infezione
virale;
• Evitare il consumo eccessivo di alcol e la
contaminazione da aflatossina B1.
• Lo screening del tumore epatico con gli
ultrasuoni ed i markers tumorali (alphafetoproteina) può essere efficace nei soggetti
ad alto rischio dove le infezioni da HBV/HCV
e i tumori epatici sono frequenti e vi sono
risorse mediche disponibili.
Prevenzione delle epatiti
- Screening del sangue e dei suoi derivati
- Impiego di aghi e siringhe monouso
- Adeguata sterilizzazione di strumenti chirurgici
e dentali
- Uso di precauzioni e barriere come l'impiego di
guanti, protezione degli occhi e viso, ecc.
- Educazione nel rischio di usare per più
persone materiale non sterilizzato (forbicine,
rasoi, ecc.)
- Vaccinazione anti HBV
LA PREVENZIONE DEI TUMORI
IN FARMACIA
Ruolo del Farmacista nella
prevenzione dei tumori
• - Consigliare i clienti alla dissuefazione dal
fumo di sigaretta e ad un uso moderato
dell’alcol
- Costruire una mappa del rischio personale,
tenendo conto della predisposizione genetica,
dell'ambiente e delle abitudini di ogni
paziente.
- Dare indicazioni sugli alimenti protettivi
- Dare consigli sulla prevenzione del melanoma
e dei cancri cutanei
- Partecipare attivamente alle giornate nazionali
e mondiali e alle attività di prevenzione delle
ASL
Cancro: falsi miti e fatalismo
ostacolano prevenzione
• La maggioranza degli europei sottovaluta l’importanza della
prevenzione primaria nella protezione dai tumori. I moniti a
mangiare sano, fare attività fisica e a non fumare non vanno giù alla
popolazione, che non gradisce l’idea di sentirsi responsabile della
propria salute e non vuole cambiare le proprie abitudini e lo stile di
vita. Il problema degli ostacoli alla prevenzione come strategia
anticancro è al centro del congresso della Società Europea di
Oncologia Medica (Esmo) a Vienna.
• La conferma della scarsa fiducia degli europei nella prevenzione
arriva da una ricerca irlandese presentata nel congresso e condotta
su un campione di 748 soggetti, dei quali 126 personale sanitario.
“Complessivamente il 90% degli intervistati preferisce credere che
siano i geni ereditari ad aumentare il rischio di contrarre un cancro,
mentre in realta’ solo il 5-8% dei tumori sono dovuti ad un gene
ereditato. Sono inoltre insensibili al fatto che il 95% dei tumori
dipenda dalla dieta, dallo stile di vita e dal fumo” (ott 2012)
World Cancer Day, 4 February
2008
Dall’iprite all’immunoterapia, la
lunga strada della lotta al
cancro
• 28 aprile 2015
Quando una bomba all'iprite colpì una
nave alleata nel porto di Bari, si notò
subito un crollo numerico dei leucociti nei
sopravvissuti. Nacque così l'ipotesi della
prima chemioterapia per il trattamento dei
linfomi e forse anche la storia
dell'oncologia moderna, che viene
ripercorsa da Silvio Monfardini, direttore
del Programma di Oncologia Geriatria al
Sarei arrivato prima se non fosse
stato per la diagnosi precoce!
FAQ
• Descriva l’epidemiologia e la prevenzione del
cancro colo-rettale
• Descriva l’epidemiologia e la prevenzione del
cancro dello stomaco
• Descriva l’epidemiologia e la prevenzione del
cancro polmonare
• Descriva l’epidemiologia e la prevenzione del
cancro epatico
• Descriva l’epidemiologia e la prevenzione del
cancro cutaneo e del melanoma
• Qual è il ruolo del farmacista nella prevenzione
dei tumori?