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Il lembo di Cresta Iliaca
Introduzione
La cresta iliaca è la componente ossea di una serie di lembi basati su distinti peduncoli vascolari:
l'arteria iliaca circonflessa profonda, l'a. iliaca circonflessa superficiale e la IV a. lombare. Fra
questi, osteo-cutaneo o osteo-muscolare, il lembo di cresta iliaca basato sulla AICP è certamente il
più utilizzato.
Adottato nella ricostruzione delle perdite di sostanza delle ossa lunghe e delle estremità, il lembo di
cresta iliaca trova sicuramente nella ricostruzione della mandibola il suo più frequente impiego,
grazie alla naturale curvatura dell'osso iliaco che consente una ideale sovrapposizione nella
conformazione dell'osso mandibolare.
Il sempre più frequente utilizzo del lembo di perone, grazie alla sua più semplice fruibilità, ha in
qualche misura soppiantato l'uso del lembo di cresta iliaca, che comunque rimane una valida
alternativa nella ricostruzione microchirurgica delle ossa lunghe e dell'estremo cefalico.
Cenni storici
Il lembo vascolarizzato di cresta iliaca è stato descritto per la prima volta da G.B. Taylor nel 1979,
ed è stato impiegato per molti anni nei procedimenti riparativi della mandibola e degli arti. La cresta
iliaca rappresenta una zona donatrice di osso vascolarizzato utile nella ricostruzione di perdite di
sostanza non eccedenti i 10 cm di lunghezza. E' un lembo classificabile di Tipo I secondo Mathes e
Nahai.
Anatomia della regione
La cresta iliaca rappresenta il bordo superiore dell'osso iliaco; sinuosa, lunga circa 23 cm, ha uno
spessore variabile dal 1.4cm della spina superiore anteriore, ai 0.8cm del punto mediano della
cresta, fino ai 2.2cm della spina postero-superiore. Per l'utilizzo chirurgico di innesti o lembi ossei
vengono abitualmente utilizzati i 14 cm anteriori (Vedi fig. 1) .
Anatomia vascolare
L'arteria iliaca circonflessa profonda (AICP) origina dall'a. iliaca esterna, poco al di sopra
dell'incrocio della stessa con il legamento inguinale, correndo parallela a questo fino alla spina
iliaca superiore anteriore. Prima di raggiungerla fornisce una branca ascendente destinata ai muscoli
obliquo interno e trasverso. Giunta a livello dell'osso iliaco penetra la fascia trasversalis
percorrendo all'interno della cresta iliaca un tratto di 6-9 cm fino ad anastomizzarsi con i tratti
terminali delle arterie ileolombare e glutea superiore. Lungo il suo percorso la AICP dà le perforanti
per muscoli e cute. Sono descritte variabili anatomiche della stessa arteria.
Il drenaggio venoso è garantito da due vene comitanti che si uniscono a formare un'unica vena che
accompagna l'arteria, divergendone nel percorso prima di immettersi nella vena iliaca esterna. Il
peduncolo vascolare presenta pertanto una lunghezza di 6-8cm.
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Vi sono due importanti fattori che il chirurgo deve considerare per preservare l'apporto ematico alla
cute. Il primo è correlato al disegno del lembo, che deve includere da 3 a 9 perforanti che
fuoriescono dal muscolo obliquo esterno in una zona che si estende approssimativamente 9 cm
posteriormente all' ASIS e 2 cm medialmente alla cresta. Questa area ricca in perforanti può essere
facilmente inclusa disegnando un'isola cutanea centrata su un asse tracciato fra l'ASIS e l'angolo
inferiore della scapola.
Il secondo è la preservazione obbligatoria della cuffia dei muscoli obliquo esterno, obliquo interno e
traverso dell'addome attraverso i quali le perforanti arteriose passano per raggiungere la cute.
Fig. 1: Anatomia della cresta iliaca e sua versatilità nella ricostruzione della mandibola.
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Principi di terapia chirurgica
Dissezione
La regione anatomica irrorata dalla AICP offre la possibilità di allestire lembi sia osteo-muscolari
che osteo-cutanei. Per quel che riguarda i primi, in letteratura sono descritti due possibili approcci
chirurgici, con relative linee di incisione differenti, a seconda che la dissezione proceda mantenendo
inferiormente o superiormente il legamento inguinale; descriviamo la prima opzione, secondo la
quale l'incisione si effettua dalla cresta iliaca fino a percorrere, dopo una leggera curvatura, il bordo
superiore del legamento inguinale fino all'altezza dei vasi iliaci.
In caso di lembo osteo-cutaneo, alla incisione iniziale fa seguito il disegno dell'isola cutanea a
partire dall'ASIS. La dissezione procede incidendo l'aponeurosi dell'obliquo esterno al di sopra del
legamento inguinale; ponendo attenzione alle strutture del canale inguinale, si individuano ed
espongono i vasi iliaci esterni. La AICP ha origine dalla a. iliaca esterna, lateralmente. Durante la
dissezione lungo il percorso della AICP verso la cresta iliaca è importante individuare la branca
vascolare ascendente, solitamente 1 cm anteriormente alla spina iliaca anteriore, che andrà legata ed
il nervo cutaneo femorale laterale, che andrà risparmiato o almeno risuturato dopo incisione. Giunti
alla cresta iliaca la si libera dai tre muscoli latero-addominali che vengono incisi e si disseca la
fascia trasversalis isolando il muscolo iliaco con il peduncolo vascolare della AICP.
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Si seziona il muscolo e la fascia iliaca almeno 1 cm al disotto del peduncolo e si lega la parte distale
dello stesso. Il lembo quindi sarà composto da una porzione di cresta iliaca, dal muscolo iliaco
adeso al periostio relativo e dal peduncolo vascolare.
Abitualmente viene utilizzata solo la faccia mediale della cresta iliaca, per una lunghezza ed altezza
dipendente dalle necessità ricostruttive. Inoltre per un buon recupero post-operatorio è consigliato
non asportare la spina iliaca antero-superiore. Nei casi nei quali necessita la raccolta dell'osso a
tutto spessore è indispensabile prolungare la dissezione alla faccia esterna della cresta, con
isolamento del periostio relativo dai muscoli gluteo medio e tensore di fascia lata.
In caso di lembo osteo-cutaneo andrà disegnata una losanga cutanea che abbia come asse maggiore
il bordo della parte anteriore della cresta iliaca. Può essere scolpita un'isola cutanea fino a 20 x 16
cm. Importante è comprendere nel disegno l'area nella quale le perforanti sono presenti per
assicurare la vitalità della componente cutanea del lembo. La dissezione del peduncolo ha una
procedura identica a quella descritta. Il lembo cutaneo viene inciso mantenendo al di sotto una
sezione di 2-3 cm di muscoli addominali che garantisce continuità con la componente ossea; per il
resto non ci sono differenze col lembo osteo-muscolare.
Lembo osseo
E' costituito da un segmento fino a circa 8x18 cm di osso iliaco vascolarizzato dall'arteria iliaca
circonflessa profonda con una minima quantità di tessuto muscolare e senza cute sovrastante (Vedi
fig. 2) .
Lembo osteomiocutaneo
E' composto da un segmento di osso iliaco vascolarizato dall'arteria iliaca circonflessa profonda da
parte del muscolo obliquo interno irrorato dal ramo ascendente, da un piccolo segmento dei muscoli
traverso e obliquo esterno, nei quali decorrono i rami perforanti per la cute e per il tessuto osseo, da
un'isola di cute di circa 12x6 cm. L'isola cutanea viene orientata come un'ellisse, a maggior asse
trasversale, che si estende dall'ASIS, lungo la curvatura della cresta iliaca fino alla linea ascellare
media (Vedi fig. 3) .
Lembo muscolocutaneo
Il lembo è costituito da muscolo, cute e tessuto adiposo senza la cresta iliaca e può essere prelevato
per un trapianto microvascolare. E' particolarmente utile come lembo secondario per la
ricostruzione della mammella.
Vantaggi
I vantaggi sono offerti dalla notevole disponibilità di tessuti e soprattutto di osso che questo tipo di
lembo può garantire. Anche gap ossei molto importanti (fino a 10 cm) possono essere colmati con
l'utilizzo del lembo di cresta iliaca microchirurgico.
La ricca vascolarizzazione dell'ileo permette una grande flessibilità nella forma e nelle dimensioni
del segmento d'osso prelevato. L'osso iliaco è composto da uno spesso strato di osso spongioso
rivestito da un duplice strato di osso corticale. La naturale curvatura dell'ileo permette il prelievo di
un segmento osseo ben modellato per la ricostruzione di parte del corpo dell'angolo e del ramo della
mandibola.
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La spina iliaca anteriore superiore può essere utilizzata per ricreare l'angolo e la neo mandibola, il
ramo ed il condilo possono essere creati estendendo le incisioni ossee verso la spina iliaca anterioreinferiore (Vedi fig. 4) .
La presenza di un centro di accrescimento osseo nel contesto del segmento iliaco prelevato permette
di utilizzare tale lembo nella ricostruzione della mandibola nell'adolescente.
Svantaggi
Il lembo ha spesso uno spessore superiore a quanto preventivato per la presenza della cuffia
muscolare che deve essere prelevata con la cute. Sebbene il sito donatore può essere chiuso
direttamente nel primo periodo post-operatorio permane una sintomatologia algica considerevole; in
aggiunta si ha un rischio non indifferente di ileo paralitici determinato dalla dissezione
retroperitoneale ed un rischio di conseguente ernia che si sviluppa a partire dal sito donatore. Inoltre
la possibile evenienza di ernie post-operatorie nella regione è possibile soprattutto quando la sutura
delle varie componenti fascio-muscolari non venga eseguita con meticolosa precisione. Il muscolo
iliaco e la fascia dovrebbero essere suturati con il muscolo traverso e la fascia relativa; i muscoli
obliqui con i muscoli glutei e tensore di fascia lata. Può capitare che il recupero funzionale postoperatorio non sia completo.
In ogni caso si può considerare il lembo vascolarizzato di cresta iliaca come una pratica chirurgica
complessa, alla quale spesso oggi viene preferito il ricorso ad altri lembi come il lembo libero di
perone
Fig. 2: Il lembo osseo di cresta iliaca vascolarizzato dall'a. e v. iliaca circonflessa.
Fig. 3: Il lembo osteomiocutaneo di cresta iliaca, vascolarizzato dall'a. e v. iliaca circonflessa. Per
strati dal basso: l'osso iliaco della cresta, lo strato muscolare (m. obliquo esterno, fascia trasversale
etc.) attraverso il quale passano i rami perforanti che vanno alla cute.
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Fig. 4: Ortopantomografia postoperatoria di una ricostruzione di mandibola con lembo di cresta
iliaca, stabilizzato da una placca di osteosintesi.
