Scheda raccolta dati GUITAR (da compilare al momento del prelievo) SCHEDA RACCOLTA DATI GUITAR PAZIENTE Cognome:_____________________________Nome:__________________________________ Tipo di prelievo effettuato: A B C Data prelievo sangue: ___________________ Data prelievo saliva:_____________________ Sesso: 1=Maschio Gruppo etnico: 0=Femmina 1=Caucasico 2=Sudamericano 3=Nordafricano 5=Indiano 6=Cinese 7=Asiatico 4=Africano In tutti i casi diversi da 1=Caucasico, specificare la nazionalità dei genitori: _____________________________________________________________________________ Data Nascita: _____/_____/_________ Peso: ______________ Altezza (in cm): ________________ Libero da Psicofarmaci: SI NO Durata Assunzione Lifetime di Antidepressivi: ___________________________________ Durata Assunzione Lifetime di Antipsicotici: ___________________________________ Durata Assunzione Lifetime di Stabilizzanti dell’umore: ____________________________ Attuale terapia psicofarmacologica (antipsicotici, antidepressivi, stabilizzanti dell’umore, antiparkinsoniani): Farmaco 1: _____________________ Quantità (gtt, cps, cpr): _____ Frequenza: _______ Data inizio assunzione del farmaco: ________________ Farmaco 2: _____________________ Quantità (gtt, cps, cpr): _____ Frequenza: _______ Data inizio assunzione del farmaco: ________________ Farmaco 3: _____________________ Quantità (gtt, cps, cpr): _____ Frequenza: _______ Data inizio assunzione del farmaco: ________________ Farmaco 4: _____________________ Quantità (gtt, cps, cpr): _____ Frequenza: _______ Data inizio assunzione del farmaco: ________________ Farmaco 5: _____________________ Quantità (gtt, cps, cpr): _____ Frequenza: _______ Data inizio assunzione del farmaco: ________________ Altri farmaci: ______________________________________________________________ Ultima assunzione Terapia Neurolettica (specificare il farmaco assunto): ___________________________________________________________________________ Data _____________ Ora _______ Scheda raccolta dati GUITAR (da compilare al momento del prelievo) Settimane di assunzione ininterrotta di terapia Neurolettica: _______________________ Altri farmaci non psicotropi assunti nelle ultime 2 settimane (compresi contraccettivi orali): ______________________________________________________________________ Sono stati assunti farmaci prima del prelievo? SI NO Elenco farmaci: ______________________________________________________________ Patologie organiche Attuali _______________________________________ In trattamento con farmaci SI NO In passato _____________________________________ Trattate con farmaci NO Fumo Attuale: SI NO SI MAI Se SI: Da quanti anni: ______________ Numero Sigarette/die: _______ Se NO: Da quando ha smesso: __________ Per quanti anni: _______ Numero Sigarette/die: ______ Abuso Alcol Lifetime SI NO Da che età: _____________ Per quanti anni: ___________________ Tempo libero da abuso prima del prelievo ____________________ Abuso Sostanze Lifetime SI NO Sostanza 1: Tipo _______________________ Da che età _________ Per quanti anni _________ Tempo libero da abuso prima del prelievo __________________ Sostanza 2: Tipo _______________________ Da che età _________ Per quanti anni _________ Tempo libero da abuso prima del prelievo __________________ Sostanza 3: Tipo _______________________ Da che età _________ Per quanti anni _________ Tempo libero da abuso prima del prelievo __________________ Sostanza 4: Tipo ________________________ Da che età _________ Per quanti anni _________ Tempo libero da abuso prima del prelievo __________________ Sostanza 5: Tipo ________________________ Da che età _________ Per quanti anni _________ Tempo libero da abuso prima del prelievo __________________ NOTE_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Scheda raccolta dati GUITAR (da compilare al momento del prelievo)