Il punto sulla ricerca Le prove sperimentali La medicina

Il punto sulla ricerca
Le prove sperimentali
La medicina convenzionale chiede all’omeopatia una dimostrazione della sua
efficacia, mediante l’ormai accreditato indirizzo delle evidenze, per il quale la
conoscenza rappresenta il punto di unione tra le esperienze cliniche del medico e
i migliori risultati sperimentali pubblicati dalla letteratura scientifica1. I trials
(esperimenti clinici) costituiscono l’ossatura di tale conoscenza medica, le cui
procedure si avvalgono di regole fisse, ormai accettate dalla comunità scientifica,
ossia:
•
i dati clinici sono sottoposti a valutazione statistica;
•
i risultati devono essere riproducibili e rigorosamente controllati.
Non deve sfuggire, sotto questo profilo, l’aspetto etico della condotta clinica
quotidiana, in quanto la libertà di trattamento è limitata, di fatto, al concetto di
evidenza sperimentale2. Negli ultimi tempi, comunque, si è andata affermando la
validità di studi statistici ampi, denominati meta-analisi, con i quali si valutano i
risultati di varie sperimentazioni in un insieme matematico, anche quando queste
non sono ritenute conclusive singolarmente3. Un recente lavoro di meta-analisi,
condotto sul confronto di 16 trials, per un totale di 2.617 pazienti, arriva alla
conclusione che i trattamenti omeopatici sono più efficaci dei placebo, anche se la
“forza” della evidenza è risultata bassa, a causa della non sempre appropriata
qualità degli studi singoli4. Gli indicatori della qualità metodologica, infatti,
influenzano molto i risultati delle sperimentazioni, per i quali occorre considerare
alcuni elementi di base, tra cui il confronto dei campioni, scelti casualmente, di
pazienti trattati con omeopatia e pazienti trattati con placebo5.
Partendo da questi presupposti, bisogna ammettere che l’omeopatia ha raramente
aderito alla metodologia delle evidenze cliniche, limitandosi a quelle che possiamo
definire evidenze empiriche, con le quali si esprimono i dati e le esperienze
riportati dalla tradizione e dalla consuetudine. Il fenomeno, in sé, ha una sua
validità, ma non soddisfa le esigenze della comunità scientifica. La letteratura
omeopatica, infatti, si è andata sviluppando, per circa duecento anni, in forma
autonoma, rispetto a quella della medicina convenzionale. Libri e riviste
specializzate, così come gli atti dei congressi e i gruppi di lavoro, mettono in
rilievo, solitamente, le caratteristiche farmacologiche dei rimedi, applicate a casi
singoli di pazienti, più che la presentazione di studi clinici controllati secondo la
medicina delle evidenze. Questo atteggiamento sembra essere obbligato, per lo
stesso impianto metodologico dell’omeopatia, la quale si rivolge all’individuo e non
a un insieme statistico. Ciò pone delle problematiche importanti, che tendono
all’apertura di un solco apparentemente incolmabile con la medicina
convenzionale. Non sono pochi, soprattutto negli ultimi anni, i tentativi di
unificare l’approccio omeopatico con la sperimentazione clinica controllata. I
risultati, tuttavia, non possono essere considerati conclusivi6, a fronte della gran
mole di guarigioni ottenute dall’omeopatia e documentate, ormai, da circa due
secoli. La necessità di individualizzare il trattamento, accanto alla conseguente
difficoltà di selezionare campioni omogenei di studio, sembrano i principali
ostacoli alla elaborazione di un protocollo sperimentale accettabile da parte della
medicina accademica. A queste ragioni principali, che potremmo definire
strutturali, va aggiunta la relativa difficoltà nella elaborazione di linee guida
uniformi, utili nella pratica quotidiana, anche quando i lavori sperimentali siano
ben condotti. Molti ricercatori, inoltre, ritengono che la medicina delle evidenze
sia incompatibile con il dottrinario omeopatico7, soprattutto per le diverse
interpretazioni che riguardano la scelta del farmaco, in base al criterio di
similitudine. Tali interpretazioni risentono molto della soggettiva selezione dei
sintomi, la cui conseguenza si esprime con una difformità terapeutica, anche per
uno stesso quadro patologico. In altri casi, l’atteggiamento sembra essere quello,
più propositivo, della ricognizione di modelli sperimentali adeguati alle
caratteristiche proprie dell’omeopatia, ma sempre coerenti con le procedure
accademiche8. Uno dei limiti più evidenti, rispetto alla valutazione di efficacia, è
dato dalle eccessive variabili che condizionano i risultati di una sperimentazione
clinica omeopatica. Tra le variabili dobbiamo considerare: il sistema di
preparazione del farmaco (ad esempio: rapporto diluizione/dinamizzazione); la
risposta individuale del paziente; la scelta del miglior criterio di similitudine tra
gli effetti del farmaco da scegliere e i sintomi del malato9. Tali considerazioni
farebbero supporre che gli ostacoli all’approccio sperimentale delle evidenze siano
impliciti nella natura stessa dell’impianto teorico omeopatico. In realtà, un
approfondimento epistemologico adeguato mostra alcune inedite possibilità di
applicazione del criterio di similitudine. Il recupero della nozione infettiva delle
malattie croniche, secondo le osservazioni e le proposte dello stesso
Hahnemann10, consente di accedere a un sistema informativo più complesso, dal
quale emerge il legame diretto tra l’azione specifica di un farmaco omeopatico e gli
effetti prodotti dagli agenti patogeni sull’individuo. Il primo esempio di questa
impostazione è offerto dalla cura della sifilide11, per la quale si utilizza un
farmaco specifico, il mercurio, che agisce sulle conseguenze cliniche dell’infezione
specifica da treponema pallidum. L’agente patogeno è in grado di indurre,
seguendo il modello omeopatico, una sintomatologia caratteristica (ulcera
venerea) a seguito di un progressivo coinvolgimento e modificazione della forza
vitale, il quale si compie dopo un periodo di incubazione. Con il termine forza
vitale Hahnemann intende un insieme di funzioni, che permettono all’organismo
di difendersi dall’azione degli agenti infettivi, al fine di mantenere uno stato di
equilibrio e di integrità. Le analogie con le funzioni del sistema immunitario sono
evidenti. I sintomi di una malattia, dunque, rappresentano gli effetti della risposta
immunitaria specifica, sui quali si prescrive il farmaco specifico (mercurio nel
caso della sifilide)12. Il modello di cura della sifilide, poi, è utilizzato da
Hahnemann in tutte le altre malattie croniche. Da tali considerazioni possiamo
ricavare un elemento decisivo per la valutazione di efficacia del farmaco
omeopatico, ossia la stretta somiglianza tra la moderna immunopatologia e la
originaria impostazione del modello di malattia cronica. A ciò si aggiunga la
possibilità di applicare lo specifico (Hahnemann usa questo termine per indicare il
farmaco omeopatico adatto ai sintomi delle malattie infettive) all’insieme dei
sintomi individuali indotti da una risposta immunitaria a un agente patogeno. In
questo modo si potrebbe cominciare a delineare una strategia sperimentale
inedita, che riesca a unificare le direttive terapeutiche dell’omeopatia con uno dei
paradigmi centrali della medicina moderna, ossia il ruolo degli stimoli infettivi
nella induzione di risposte immunitarie, dalle quali, sole, dipende la
sintomatologia di un individuo. Tali considerazioni permettono di ipotizzare,
nell’ambito di una metodologia sperimentale, modalità di intervento più
appropriate alle necessità implicite nella medicina delle evidenze. La nozione di
specifico, infatti, devia l’obbligo omeopatico della individualizzazione di un
farmaco, verso la risposta specifica a un particolare agente infettivo. Il
presupposto della strategia sperimentale, sotto questo aspetto, è l’accettazione
dello stretto legame che intercorre tra l’insieme dei disturbi e la risposta
linfocitaria. L’obiettivo, quindi, è la valutazione della efficacia di un farmaco
omeopatico sulla scomparsa dei disturbi, associata alla negativizzazione della
risposta immunitaria correlata. In tal modo si possono coniugare diverse
esigenze, che proviamo a schematizzare:
•
uso del farmaco omeopatico unico (unitario), denominato specifico;
•
selezione di un campione omogeneo di malati, sulla base di una risposta
specifica immunitaria;
•
valutazione degli effetti di un solo farmaco su un campione omogeneo;
•
confronto dei risultati, con un gruppo trattato in placebo;
•
scelta casuale (random) del trattamento con farmaco versus placebo.
L’eventuale risultato positivo della strategia sperimentale proposta,
comporterebbe notevoli ripercussioni su una eventuale validazione del modello
omeopatico, le cui conseguenze possono essere:
a)
il riconoscimento di una terapia non convenzionale nell’ambito di quei
processi infettivi cronici che mostrano i limiti delle terapie convenzionali;
b)
l’acquisizione di una metodologia di studio, nell’ambito delle terapie non
convenzionali, basata su procedure accademiche riconosciute;
c)
l’integrazione tra il paradigma analogico dell’omeopatia e quello analitico
della scienza accreditata;
d)
la possibilità di rendere esportabile in futuro tale metodologia, anche nei
confronti delle risposte ad altri agenti infettivi persistenti.
BOX esempio di sperimentazione clinica in doppio cieco
Una proposta di studio riguarda la terapia omeopatica specifica, con acido nitrico nelle infezioni
croniche da chlamydia trachomatis.
SCOPO DELLO STUDIO
Obiettivo primario
Con questo studio si intende valutare l’azione di un farmaco omeopatico specifico (nitricum
acidum) nei confronti della risposta immunitaria indotta dalla chlamydia trachomatis, mediante
verifica della variazione nel titolo anticorpale IgG e/o IgA specifico dell’agente patogeno.
Obiettivi secondari
Sono considerati obiettivi secondari: a) il miglioramento della sintomatologia soggettiva e
oggettiva; b) la buona tollerabilità del medicinale rispetto agli eventi indesiderati; c) la diminuzione
del consumo di farmaci concomitanti.
TIPO DI STUDIO
Studio multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, controllato versus placebo. Il trattamento
sarà assegnato sulla base di una lista di randomizzazione bilanciata generata tramite computer.
SELEZIONE DEI PAZIENTI
Saranno inclusi nello studio un totale di … pazienti (intention to treat), per i quali sia stata
accertata la presenza quantitativamente significativa di un titolo anticorpale per la Chlamydia
trachomatis, di tipo IgG e/o IgA, rilevata con indagine immunoenzimatica oppure mediante
immunofluorescenza.
I pazienti verranno arruolati in … centri di studio, 20 per ciascun centro. Per ogni centro verrà
prodotta una lista di randomizzazione bilanciata a blocchi di 20 pazienti (10 assegnati al
trattamento con Nitricum acidum, 10 assegnati al trattamento con placebo). Dopo avere
selezionato il paziente da arruolare nello studio, lo sperimentatore assegnerà la terapia seguendo
l’ordine progressivo della lista. Il trattamento verrà iniziato immediatamente dopo la raccolta dei
campioni biologici. Le liste di randomizzazione per ogni Centro coinvolto nello studio verranno
aperte solo alla fine della sperimentazione e consegnate al responsabile dell’elaborazione statistica
dei dati raccolti.
Criteri di inclusione
3
Età compresa tra 18 e 70 anni.
4
Positività anticorpale per Chlamydia trachomatis (IgA e/o IgG, ottenuta con
indagine immunoenzimatica o mediante immunofluorescenza).
5
Piena comprensione di obiettivi e finalità dello studio da parte del paziente.
6
Consenso informato del paziente.
Criteri di esclusione
7
Trattamento antibiotico o con disinfettanti delle vie urinarie
effettuato nei 60 giorni precedenti all’arruolamento nello studio.
8
Trattamento omeopatico effettuato nei 60 giorni precedenti all’arruolamento nello
studio.
9
Partecipazione ad altra sperimentazione
nei 60 giorni precedenti l’inizio del presente studio.
10 Infezione produttiva da Chlamydia trachomatis (rilevata mediante esame colturale o
positività anticorpale di tipo IgM).
Il paziente dovrà essere escluso dallo studio se, a giudizio dello Sperimentatore, vi sono ragioni
mediche che lo giustificano oppure se richiesto dallo stesso paziente. Inoltre si dovrà interrompere
il trattamento in caso di intolleranza o ipersensibilità al trattamento in studio, ritiro del consenso
o mancanza di collaborazione da parte del paziente.
MEDICINALE UTILIZZATO NELLA SPERIMENTAZIONE
I flaconi (verum e placebo) sono preparati dalla ditta …, alla quale soltanto appartiene la
possibilità di distinguere le due soluzioni, attraverso un codice numerico riportato nella lista di
randomizzazione.
Il medicinale verum (nitricum acidum) è preparato secondo la farmacopea omeopatica
denominata potenza 30LM, come previsto dal DDL 185/95. Tale preparazione, in soluzione
idroalcoolica, si presenta nella forma liquida, che consente l’assunzione in gocce per os. Il placebo
consiste in una semplice soluzione idroalcoolica priva del principio attivo omeopatico (Nitricum
acidum).
Per la presenza di patologie concomitanti è ammesso l'uso di qualsiasi altro farmaco, purché
questo, a detta dello Sperimentatore, non alteri in maniera significativa la risposta dei pazienti al
trattamento o non rientri nei criteri di esclusione riportati nel protocollo.
PATOLOGIE CONCOMITANTI
E' ammessa la coesistenza di altre patologie, ad eccezione di quelle riportate nei criteri di
esclusione. Lo sperimentatore dovrà comunque indicare, nell'apposita parte della scheda raccolta
dati del paziente, la presenza di alcune patologie ricollegabili ad un’infezione cronica da
Chlamydia trachomatis: malattia infiammatoria pelvica, infertilità, malattia di Kawasaki,
spondilite anchilosante, sindrome di Reiter, artrite reattiva, uveite anteriore acuta, epididimite,
proctite, cervicite mucopurulenta.
SCHEMA DI TRATTAMENTO
Il trattamento omeopatico con Nitricum acidum 30LM in soluzione idroalcoolica prevede
l’assunzione di due gocce per os una volta al giorno, avendo cura di dinamizzare il prodotto con
10 forti succussioni prima dell’assunzione, che avverrà a non meno di 30 minuti di distanza da
caffé, the, pasti principali, uso del dentifricio e/o altri farmaci.
Il trattamento dovrà essere effettuato per l’intero periodo previsto dalla sperimentazione, anche
in caso di regressione della eventuale sintomatologia clinica prima di tale termine. In caso di
comparsa di effetti collaterali, a giudizio dello Sperimentatore, il trattamento può essere sospeso.
TERAPIA ADDIZIONALE
E’ possibile utilizzare, a giudizio dello Sperimentatore, farmaci di altro tipo, ad esclusione di
quelli in grado di modificare (almeno in via teorica) i titoli anticorpali. Farmaci con tale azione
possono essere considerati i macrolidi, che hanno la capacità di esercitare la loro azione
antibiotica su agenti patogeni endocellulari, quali la Chlamydia trachomatis. Tale azione risulta
spesso insufficiente, almeno sul rischio di recidive, nonché imprevedibile sui titoli anticorpali
specifici, in quanto i diversi pazienti rispondono in maniera individuale. Per questi motivi,
unitamente al fatto che il trattamento omeopatico prevede una durata limitata nel tempo (due
mesi) può essere giustificato soprassedere temporaneamente alla prescrizione antibiotica. Nel caso
in cui insorgano infezioni concomitanti, dovute ad agenti patogeni diversi dalla Chlamydia
trachomatis, che a giudizio dello Sperimentatore richiedano l’assunzione di macrolidi, il paziente
uscirà dallo studio sperimentale.
PARAMETRI DI OSSERVAZIONE
Esami di laboratorio
Dosaggio del titolo anticorpale (IgG e IgA) per la Chlamydia trachomatis, con metodo
immunoenzimatico o mediante immunofluorescenza (il tipo di metodica utilizzata dovrà essere
indicato nella scheda rilevamento dati).
Parametri clinici
Valutazione della eventuale sintomatologia clinica (espressa mediante la seguente scala di
valutazione: assente, lieve, moderata, severa) con particolare attenzione alla rilevazione di segni e
sintomi soggettivi (dispareunia, disuria, pollachiuria, dolore pelvico) ed oggettivi (secrezione
uretrale, congiuntivite da corpi inclusi, eritema uretrale e prurito uretrale).
TEMPI DI RILEVAMENTO
TO
Arruolamento del paziente nello studio (randomizzazione)
•
•
•
•
•
Verifica dei criteri di inclusione/esclusione
Consenso informato
Trattamenti e patologie concomitanti
Anamnesi ed esame obiettivo
Valutazione della sintomatologia clinica
• Esami di laboratorio
• Consegna del farmaco
T1
Controllo intermedio (dopo 30 giorni dall’inizio della terapia)
•
•
•
•
T2
Controllo finale (dopo 60 giorni dall’inizio della terapia)
•
•
•
•
•
T3
Verifica dell’aderenza al trattamento
Valutazione della sintomatologia clinica
Trattamenti e patologie concomitanti
Registrazione di eventuali eventi avversi
Esami di laboratorio
Controllo post-studio
(follow-up, dopo 60 giorni dal termine del trattamento)
•
•
•
•
•
1
Verifica dell’aderenza al trattamento
Valutazione della sintomatologia clinica
Trattamenti e patologie concomitanti
Registrazione di eventuali eventi avversi
Valutazione della sintomatologia clinica
Trattamenti e patologie concomitanti
Registrazione di eventuali eventi avversi
Esami di laboratorio
Compilazione della pagina di fine studio
Sackett DL, et al. Evidence-based medicine : what is and what it isn’t. Br Med J 1996; 312: 71-2.
2
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Donner A, Klar N. Issues in the meta-analysis of cluster randomized trials. Stat Med 2002 Oct 15;21(19):2971-80.
4
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Homeopathic Medicines Research Advisory Group. Eur J Clin Pharmacol 2000 Apr;56(1):27-33.
5
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Micozzi A. Omeopatia e ricerca scientifica. Atti del Convegno della Università degli Studi di Catania, Catania, 2002:
26.
10
Hahnemann S. Le Malattie Croniche, loro peculiare natura e guarigione omeopatica. Traduzione dall’originale II
edizione tedesca del 1835, a cura di A. Micozzi. Edi-Lombardo, Roma, 2002: 1-15.
11
Hahnemann S. Mercurius, in: Materia Medica Pura. Traduzione di A. Micozzi. Edi-Lombardo, Roma, 2002: 397398.
12
Micozzi A. La sifilide e il modello infettivo cronico, in: Infezioni croniche in omeopatia. Verduci editore, Roma,
1993: 101-102.