Farmacovigilanza

Farmacovigilanza:
perché
segnalare una sospetta reazione
avversa.
Roberto Corgnati - Borgosesia – 16 marzo 2013
Trafalgar Square, London, 2005 September – 2007 October
Piazza Bra, Verona, 23 maggio – 27 settembre 2009
Piazza Bra, Verona, 23 maggio – 27 settembre 2009
Marc Quinn
È un'artista londinese nato nel 1964.
Raggiunge la notorietà all'inizio degli anni novanta,
protagonista della Young British Art, con opere di
grande sensazionalità mediatica, sorprendenti o
drammaticamente paradossali (Self, riproduce la sua
testa ottenuta con 5 litri del suo sangue congelato Sky, come un inquietante leitmotiv, ricostruisce la
testa del figlio utilizzando la placenta ed il cordone
ombelicale del bambino).
Quinn utilizza anche tecniche "tradizionali" in senso
concettuale e simbolico.
La famosissima “Alison Lapper Pregnant” è il calco in marmo bianco di Carrara, realizzata in 10
mesi in Italia a Pietrasanta, del corpo nudo di un’amica artista, una donna focomelica e
felicemente incinta, e fa parte della serie “The complete Marbles” in cui, appunto, persone
affette da malformazioni fisiche sono rappresentate come naturali discendenti dei modelli delle
sculture classiche.
Alison Lapper
È un'artista inglese; ha una patologia congenita,
focomelia, che la fece nascere senza braccia e con le
gambe deformate. Sua madre la incontrò per l'ultima
volta durante la sua infanzia, quando la bambina
aveva appena quattro mesi, più tardi una
riconciliazione tra lei e i suoi genitori fu tentata. Venne
accolta in un istituto dalla sua infanzia, ed è ancora
distante dai suoi parenti.
Quando le fecero indossare degli arti artificiali, lei li
trovò come un tentativo di farla apparire meno
sconcertante invece che di aiutarla realmente. Così
se ne liberò e imparò a vivere senza supporti esterni.
All'età di 19 anni, si trasferì a Londra, riuscì ad ottenere una licenza di guida ed un
appartamento, si laureò con un merito in Arti Fini all'Università di Brighton.
Lapper usa la fotografia, la creazione di immagini e la pittura digitali per, come dice lei,
mettere in dubbio la normalità fisica e la bellezza, usando se stessa come un soggetto. Lei
dipinge utilizzando la bocca.
Alison Lapper
È un'artista inglese; ha una patologia congenita,
focomelia, che la fece nascere senza braccia e con le
gambe deformate. Sua madre la incontrò per l'ultima
volta durante la sua infanzia, quando la bambina
aveva appena quattro mesi, più tardi una
riconciliazione tra lei e i suoi genitori fu tentata. Venne
accolta in un istituto dalla sua infanzia, ed è ancora
distante dai suoi parenti.
Quando le fecero indossare degli arti artificiali, lei li
trovò come un tentativo di farla apparire meno
sconcertante invece che di aiutarla realmente. Così
se ne liberò e imparò a vivere senza supporti esterni.
All'età di 19 anni, si trasferì a Londra, riuscì ad ottenere una licenza di guida ed un
appartamento, si laureò con un merito in Arti Fini all'Università di Brighton.
Lapper usa la fotografia, la creazione di immagini e la pittura digitali per, come dice lei,
mettere in dubbio la normalità fisica e la bellezza, usando se stessa come un soggetto. Lei
dipinge utilizzando la bocca.
“la bellezza delle sculture antiche che hanno perduto le
membra a causa del logorio del tempo è
incondizionatamente accettata. Sfruttando il contesto
fornito da tali opere nella storia dell’arte, voleva creare
sculture altrettanto belle di persone che fossero nate
naturalmente senza arti. Intendeva esplorare la
contraddizione tra il fatto che noi siamo chiamati
disabili, corpi imperfetti, mentre le statue antiche sono
considerate il massimo della bellezza. Nessuno ha mai
cercato di attaccare nuove braccia alla Venere di Milo;
la statua era considerata perfetta così com’era.
Aggiunse che nell’arte o nella scienza una disabilità
viene sempre presentata come un esempio di estrema
imperfezione, in qualche modo è sempre mostrata
come un elemento grottesco o brutto. Lui voleva fare
qualcosa di diverso: creare un’opera che fosse bella,
che mostrasse che anche la forma disabile è bella”
Lapper A. - La vita in pugno. Il coraggio di una donna diversa – Corbaccio - Milano 2006
Talidomide
1954 sintesi e richiesta brevetto
1956 sperimentazione su 300
1961 a gennaio vengono vendute
rilevare
30M di dosi e in Germania
70.000
cittadini
lo
assumono regolarmente
1957 ad ottobre viene messo in
1961 segnalazioni di formicolio
pazienti senza
importanti EA
commercio
Contergan
1958 massiccia
il
farmaco
campagna
pubblicitaria
1960 a dicembre il BMJ pubblica
un articolo della dott.ssa
Florence di 4 casi di
neuropatie agli arti
alle estremità dopo lungo
utilizzo
1961 vendita su ricetta medica
1961 a gennaio FDA rifiuta la
registrazione in US non
convinta degli studi di
sicurezza a supporto
Talidomide
1954 sintesi e richiesta brevetto
1956 sperimentazione su 300
1957
pazienti senza rilevare
importanti EA
ad ottobre viene messo in
commercio
il
farmaco
Contergan
1958 massiccia
campagna
pubblicitaria
1960 a dicembre il BMJ pubblica
un articolo della dott.ssa
Florence di 4 casi di
neuropatie agli arti
1961 a gennaio vengono vendute
30M di dosi e in Germania
70.000
cittadini
lo
assumono regolarmente
1961 segnalazioni di formicolio
alle estremità dopo lungo
utilizzo
1961 vendita su ricetta medica
1961 a gennaio FDA rifiuta la
registrazione in US non
convinta degli studi di
sicurezza a supporto
Talidomide
1954 sintesi e richiesta brevetto
1956 sperimentazione su 300
1961 a gennaio vengono vendute
rilevare
30M di dosi e in Germania
70.000
cittadini
lo
assumono regolarmente
1957 ad ottobre viene messo in
1961 segnalazioni di formicolio
pazienti senza
importanti EA
1958
commercio
Contergan
massiccia
pubblicitaria
il
farmaco
campagna
1960 a dicembre il BMJ pubblica
un articolo della dott.ssa
Florence di 4 casi di
neuropatie agli arti
alle estremità dopo lungo
utilizzo
1961 vendita su ricetta medica
1961 a gennaio FDA rifiuta la
registrazione in US non
convinta degli studi di
sicurezza a supporto
Talidomide
1954 sintesi e richiesta brevetto
1956 sperimentazione su 300
1961 a gennaio vengono vendute
rilevare
30M di dosi e in Germania
70.000
cittadini
lo
assumono regolarmente
1957 ad ottobre viene messo in
1961 segnalazioni di formicolio
pazienti senza
importanti EA
commercio
Contergan
1958 massiccia
1960
il
farmaco
campagna
pubblicitaria
a dicembre il BMJ pubblica
un articolo della dott.ssa
Florence di 4 casi di
neuropatie agli arti
alle estremità dopo lungo
utilizzo
1961 vendita su ricetta medica
1961 a gennaio FDA rifiuta la
registrazione in US non
convinta degli studi di
sicurezza a supporto
Talidomide
1954 sintesi e richiesta brevetto
1956 sperimentazione su 300
1961 a gennaio vengono vendute
rilevare
30M di dosi e in Germania
70.000
cittadini
lo
assumono regolarmente
1957 ad ottobre viene messo in
1961 segnalazioni di formicolio
pazienti senza
importanti EA
commercio
Contergan
1958 massiccia
il
farmaco
campagna
pubblicitaria
1960 a dicembre il BMJ pubblica
un articolo della dott.ssa
Florence di 4 casi di
neuropatie agli arti
alle estremità dopo lungo
utilizzo
1961 vendita su ricetta medica
1961 a gennaio FDA rifiuta la
registrazione in US non
convinta degli studi di
sicurezza a supporto
Talidomide
1954 sintesi e richiesta brevetto
1956 sperimentazione su 300
1961 a gennaio vengono vendute
rilevare
30M di dosi e in Germania
70.000
cittadini
lo
assumono regolarmente
1957 ad ottobre viene messo in
1961 segnalazioni di formicolio
pazienti senza
importanti EA
commercio
Contergan
1958 massiccia
il
farmaco
campagna
pubblicitaria
1960 a dicembre il BMJ pubblica
un articolo della dott.ssa
Florence di 4 casi di
neuropatie agli arti
alle estremità dopo lungo
utilizzo
1961 vendita su ricetta medica
1961 a gennaio FDA rifiuta la
registrazione in US non
convinta degli studi di
sicurezza a supporto
Talidomide
1954 sintesi e richiesta brevetto
1956 sperimentazione su 300
1961 a gennaio vengono vendute
rilevare
30M di dosi e in Germania
70.000
cittadini
lo
assumono regolarmente
1957 ad ottobre viene messo in
1961 segnalazioni di formicolio
pazienti senza
importanti EA
commercio
Contergan
1958 massiccia
il
farmaco
campagna
pubblicitaria
1960 a dicembre il BMJ pubblica
un articolo della dott.ssa
Florence di 4 casi di
neuropatie agli arti
alle estremità dopo lungo
utilizzo
1961 vendita su ricetta medica
1961 a gennaio FDA rifiuta la
registrazione in US non
convinta degli studi di
sicurezza a supporto
Talidomide
1954 sintesi e richiesta brevetto
1956 sperimentazione su 300
1961 a gennaio vengono vendute
rilevare
30M di dosi e in Germania
70.000
cittadini
lo
assumono regolarmente
1957 ad ottobre viene messo in
1961 segnalazioni di formicolio
pazienti senza
importanti EA
commercio
Contergan
1958 massiccia
il
farmaco
campagna
pubblicitaria
1960 a dicembre il BMJ pubblica
un articolo della dott.ssa
Florence di 4 casi di
neuropatie agli arti
alle estremità dopo lungo
utilizzo
1961 vendita su ricetta medica
1961 a gennaio FDA rifiuta la
registrazione in US non
convinta degli studi di
sicurezza a supporto
Talidomide
1954 sintesi e richiesta brevetto
1956 sperimentazione su 300
1961 a gennaio vengono vendute
rilevare
30M di dosi e in Germania
70.000
cittadini
lo
assumono regolarmente
1957 ad ottobre viene messo in
1961 segnalazioni di formicolio
pazienti senza
importanti EA
commercio
Contergan
1958 massiccia
il
farmaco
campagna
alle estremità dopo lungo
utilizzo
1960 a dicembre il BMJ pubblica
1961 vendita su ricetta medica
1961 a gennaio FDA rifiuta la
un articolo della dott.ssa
Florence di 4 casi di
neuropatie agli arti
registrazione in US non
convinta degli studi di
sicurezza a supporto
pubblicitaria
Che significato ha l’autorizzazione
all’immissione in commercio?
“ L’ottenimento di una registrazione per un nuovo
farmaco significa semplicemente che l’autorità che
ha concesso la licenza non ha identificato alcun
rischio ritenuto inaccettabile.
Ciò non significa che tale farmaco sia sicuro nella
futura pratica clinica“
clinica
William Howard Wallace "Bill" Inman
Legge del tre – Legge di Hanley
per avere il 95% di certezza di osservare un
evento avverso è necessario trattare un numero
di pazienti pari a tre volte la frequenza attesa
dell’evento
Reazione avversa con una incidenza attesa
di:
Numero di pazienti da osservare per individuare uno, due o
tre casi di reazioni avverse
1
2
3
molto comune
1 su 10
-
-
-
comune
1 su 100
300
480
650
1 su 200
600
960
1.300
1 su 1.000
3.000
4.800
6.500
1 su 2.000
6.000
9.600
13.000
1 su 10.000
30.000
48.000
65.000
1 su 20.000
60.000
960.000
130.000
non comune
rara
molto rara
RCTs
efficacia
rischio/beneficio
• durata
• numerosità
• terapie/patologie concomitanti
Categorie di farmaci dotati di meccanismi d’azione innovativi
o appartenenti a nuove classi chimiche o biologiche possono
essere caratterizzate da un rischio di
ADR gravi non prevedibile
Differenza tra studi clinici controllati (RCTs) e
normale pratica clinica
Normale pratica
clinica
RCTs
102 -103 numero di pazienti
breve termine
gruppi a rischio
esclusi
ben definito
durata
lunga durata
popolazione
potenzialmente la
popolazione generale
problema clinico
spesso poco definito
1 o pochi numero di farmaci
costante
dose
continuo
profilo d’uso
eventi ben raccolti
fino a 106
follow-up
26
a volte molti
spesso variabile
intermittente
meno accurato
Talidomide
1961 a novembre Lenz esprime il
1961
sospetto
sull’improvviso
aumento di malformazioni
neonatali
a dicembre pubblicata su
Lancet la lettera di McBride
(spedita a maggio dal Nuovo Galles
del Sud)
1961 a dicembre il farmaco viene
1962
1964
ritirato dal mercato UK
a settembre viene ritirato
dal mercato italiano
in Israele si dimostra
l’efficacia in alcune forme
dermatologiche della lebbra
(eritema nodoso)
1985 alcuni studi verificano il
1998
ruolo dell’angiogenesi nel
favorire lo sviluppo dei
tumori
FDA approva talidomide per
l’eritema nodoso della
lebbra e lo inserisce in un
programma
di
risk
management
chiamato
STEPS (System for Thalidomide
Education and Prescribing Safety)
1999 pubblicati su NEJM i dati di
uno studio sul mieloma
multiplo
in
pazienti
refrattari (B. Bartologie)
Talidomide
1961 a novembre Lenz esprime il
1961
sospetto
sull’improvviso
aumento di malformazioni
neonatali
a dicembre pubblicata su
Lancet la lettera di McBride
(spedita a maggio dal Nuovo
Galles del Sud)
1961 a dicembre il farmaco viene
1962
1964
ritirato dal mercato UK
a settembre viene ritirato
dal mercato italiano
in Israele si dimostra
l’efficacia in alcune forme
dermatologiche della lebbra
(eritema nodoso)
1985 alcuni studi verificano il
1998
ruolo dell’angiogenesi nel
favorire lo sviluppo dei
tumori
FDA approva talidomide per
l’eritema nodoso della
lebbra e lo inserisce in un
programma
di
risk
management
chiamato
STEPS (System for Thalidomide
Education and Prescribing Safety)
1999 pubblicati su NEJM i dati di
uno studio sul mieloma
multiplo
in
pazienti
refrattari (B. Bartologie)
McBride WG. The Lancet 1961 (Dec. 16); 278: 1358.
Il principale scopo della segnalazione di un
evento avverso è quello di «imparare
dall’esperienza» e condividere tale esperienza in
modo che altri «possano evitare» che lo stesso
evento indesiderato accada.
Leape LL. Reporting of Adverse Events. N Engl J Med 2002; 347:1633
347:1633--8.
Farmacovigilanza
• E’ una scienza clinica i cui obiettivi sono la sorveglianza, la
segnalazione e la valutazione di effetti indesiderati da
prodotti farmaceutici utilizzati per le terapie mediche.
• La principale fonte di nuove informazioni è costituita dalla
segnalazione spontanea di tali effetti.
• La farmacovigilanza comprende anche la diffusione di queste
informazioni e le misure regolatorie adottate per prevenire
eventi indesiderabili futuri, per assicurare la sicurezza dei
prodotti farmaceutici e per migliorare il rapporto
rischio/beneficio di essi.
WHO - 1964
Although medical products are required to be safe, safety
does not mean zero risk.
A safe product is one that has reasonable risks, given the
magnitude of the benefit expected and the alternatives
available.
All participants in the medical product development and
delivery system have a role to play in maintaining this benefitrisk balance by making sure that products are developed,
tested, manufactured, labeled, prescribed, dispensed, and
used in a way that maximizes benefit and minimizes risk.
Managing the risks from medical product use – Creating a risk management framework U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration - May 1999.
Principali obiettivi della FV
• identificare le ADR non note e stimare la loro
incidenza
• migliorare ed aumentare le informazioni sulle ADR
note, quantificando l’incidenza sia delle gravi che
delle non gravi
• confrontare il rapporto rischio-beneficio del farmaco
rispetto ad altri per la stessa indicazione o rispetto
ad altri trattamenti
Talidomide
1961 a novembre Lenz esprime il
1961
sospetto
sull’improvviso
aumento di malformazioni
neonatali
a dicembre pubblicata su
Lancet la lettera di McBride
(spedita a maggio dal Nuovo Galles
del Sud)
1961 a dicembre il farmaco viene
1962
1964
ritirato dal mercato UK
a settembre viene ritirato
dal mercato italiano
in Israele si dimostra
l’efficacia in alcune forme
dermatologiche della lebbra
(eritema nodoso)
1985 alcuni studi verificano il
1998
ruolo dell’angiogenesi nel
favorire lo sviluppo dei
tumori
FDA approva talidomide per
l’eritema nodoso della
lebbra e lo inserisce in un
programma
di
risk
management
chiamato
STEPS (System for Thalidomide
Education and Prescribing Safety)
1999 pubblicati su NEJM i dati di
uno studio sul mieloma
multiplo
in
pazienti
refrattari (B. Bartologie)
Talidomide
1961 a novembre Lenz esprime il
1961
sospetto
sull’improvviso
aumento di malformazioni
neonatali
a dicembre pubblicata su
Lancet la lettera di McBride
(spedita a maggio dal Nuovo Galles
del Sud)
1961 a dicembre il farmaco viene
1962
1964
ritirato dal mercato UK
a settembre viene ritirato
dal mercato italiano
in Israele si dimostra
l’efficacia in alcune forme
dermatologiche della lebbra
(eritema nodoso)
1985 alcuni studi verificano il
1998
ruolo dell’angiogenesi nel
favorire lo sviluppo dei
tumori
FDA approva talidomide per
l’eritema nodoso della
lebbra e lo inserisce in un
programma
di
risk
management
chiamato
STEPS (System for Thalidomide
Education and Prescribing Safety)
1999 pubblicati su NEJM i dati di
uno studio sul mieloma
multiplo
in
pazienti
refrattari (B. Bartologie)
Principali obiettivi della FV
• identificare le ADR non note e stimare la loro
incidenza
• migliorare ed aumentare le informazioni sulle ADR
note, quantificando l’incidenza sia delle gravi che
delle non gravi
• confrontare il rapporto rischio-beneficio del farmaco
rispetto ad altri per la stessa indicazione o rispetto
ad altri trattamenti
• comunicare il rischio in modo da migliorare la
pratica terapeutica
La FV per l’appropriatezza prescrittiva
SEGNALI
IPOTESI
?
VERIFICA
DECISIONI
INFORMAZIONE
SEGNALI dalla RNF
2° semestre 2011
1° semestre 2011
•
domperidone e convulsioni in
pediatria
•
dronedarone e insufficienza
renale acuta
•
IPP e alopecia
•
•
fluorochinolonici e disturbi
visivi
bisfosfonati e fibrillazione
atriale
•
ceftriaxone e shock anafilattico
•
colchicina e rabdomiolisi
•
progestinici e parestesia
•
Na ferrigluconato e
ipersensibilità
SEGNALI dalla RNF
1° semestre 2012
•
benzodiazepine e rabdomiolisi
•
cortisonici e singhiozzo
•
incretine e pancreatite
•
erlotinib e sindrome manopiede
•
pioglitazone e carcinoma
vescica
•
natalizumab e
trombocitopenia
•
inibitori di pompa protonica e
impotenza
Le possibili azioni regolatorie
• raccomandazioni per l’utilizzo corretto del farmaco
• modifica del foglietto illustrativo e del RCP (es.
aggiunta di controindicazioni o warning) e/o
modifica delle modalità di dispensazione
• sospensione di singoli lotti e campionamenti
• revoca
dell’autorizzazione
commercio
all’immissione
in
Caputi A.P., De Ponti F., Pagliano L.. Reazioni avverse a farmaci
farmaci – Sospetto e diagnosi.
Raffaello Cortina Editore. 2009
Talidomide
1961 a novembre Lenz esprime il
1961
sospetto
sull’improvviso
aumento di malformazioni
neonatali
a dicembre pubblicata su
Lancet la lettera di McBride
(spedita a maggio dal Nuovo Galles
del Sud)
1961 a dicembre il farmaco viene
1962
1964
ritirato dal mercato UK
a settembre viene ritirato
dal mercato italiano
in Israele si dimostra
l’efficacia in alcune forme
dermatologiche
della
lebbra (eritema nodoso)
1985 alcuni studi verificano il
1998
ruolo dell’angiogenesi nel
favorire lo sviluppo dei
tumori
FDA approva talidomide per
l’eritema nodoso della
lebbra e lo inserisce in un
programma
di
risk
management
chiamato
STEPS (System for Thalidomide
Education and Prescribing Safety)
1999 pubblicati su NEJM i dati di
uno studio sul mieloma
multiplo
in
pazienti
refrattari (B. Bartologie)
Talidomide
1961 a novembre Lenz esprime il
1961
sospetto
sull’improvviso
aumento di malformazioni
neonatali
a dicembre pubblicata su
Lancet la lettera di McBride
(spedita a maggio dal Nuovo Galles
del Sud)
1961 a dicembre il farmaco viene
1962
1964
ritirato dal mercato UK
a settembre viene ritirato
dal mercato italiano
in Israele si dimostra
l’efficacia in alcune forme
dermatologiche della lebbra
(eritema nodoso)
1985 alcuni studi verificano il
1998
ruolo dell’angiogenesi nel
favorire lo sviluppo dei
tumori
FDA approva talidomide per
l’eritema nodoso della
lebbra e lo inserisce in un
programma
di
risk
management
chiamato
STEPS (System for Thalidomide
Education and Prescribing Safety)
1999 pubblicati su NEJM i dati di
uno studio sul mieloma
multiplo
in
pazienti
refrattari (B. Bartologie)
Talidomide
1961 a novembre Lenz esprime il
1961
sospetto
sull’improvviso
aumento di malformazioni
neonatali
a dicembre pubblicata su
Lancet la lettera di McBride
(spedita a maggio dal Nuovo Galles
del Sud)
1961 a dicembre il farmaco viene
1962
1964
ritirato dal mercato UK
a settembre viene ritirato
dal mercato italiano
in Israele si dimostra
l’efficacia in alcune forme
dermatologiche della lebbra
(eritema nodoso)
1985 alcuni studi verificano il
1998
ruolo dell’angiogenesi nel
favorire lo sviluppo dei
tumori
FDA approva talidomide
per l’eritema nodoso della
lebbra e lo inserisce in un
programma
di
risk
management
chiamato
STEPS (System for Thalidomide
Education and Prescribing Safety)
1999 pubblicati su NEJM i dati di
uno studio sul mieloma
multiplo
in
pazienti
refrattari (B. Bartologie)
Talidomide
1961 a novembre Lenz esprime il
1961
sospetto
sull’improvviso
aumento di malformazioni
neonatali
a dicembre pubblicata su
Lancet la lettera di McBride
(spedita a maggio dal Nuovo Galles
del Sud)
1961 a dicembre il farmaco viene
1962
1964
ritirato dal mercato UK
a settembre viene ritirato
dal mercato italiano
in Israele si dimostra
l’efficacia in alcune forme
dermatologiche della lebbra
(eritema nodoso)
1985 alcuni studi verificano il
1998
ruolo dell’angiogenesi nel
favorire lo sviluppo dei
tumori
FDA approva talidomide per
l’eritema nodoso della
lebbra e lo inserisce in un
programma
di
risk
management
chiamato
STEPS (System for Thalidomide
Education and Prescribing Safety)
1999 pubblicati su NEJM i dati di
uno studio sul mieloma
multiplo
in
pazienti
refrattari (B. Bartologie)
Talidomide
2006 FDA approva talidomide
2008
2009
2009
per il trattamento di prima
linea nel mieloma multiplo
CHMP di EMEA esprime
parere
positivo
sulla
autorizzazione alla vendita
di Thalidomide Celgene con
indicazione al trattamento
del mieloma multiplo
marzo - AIFA rilascia AIC per
la vendita in Italia
aprile – NII di AIFA con
informazioni di sicurezza e
attuazione del Piano di
Gestione
del
Rischio
(Programma di Prevenzione della
Gravidanza)
Talidomide
2006 FDA approva talidomide per
2008
2009
2009
il trattamento di prima linea
nel mieloma multiplo
CHMP di EMEA esprime
parere
positivo
sulla
autorizzazione alla vendita
di Thalidomide Celgene con
indicazione al trattamento
del mieloma multiplo
marzo - AIFA rilascia AIC per
la vendita in Italia
aprile – NII di AIFA con
informazioni di sicurezza e
attuazione del Piano di
Gestione
del
Rischio
(Programma di Prevenzione della
Gravidanza)
Talidomide
2006 FDA approva talidomide per
2008
2009
2009
il trattamento di prima linea
nel mieloma multiplo
CHMP di EMEA esprime
parere
positivo
sulla
autorizzazione alla vendita
di Thalidomide Celgene con
indicazione al trattamento
del mieloma multiplo
marzo - AIFA rilascia AIC
per la vendita in Italia
aprile – NII di AIFA con
informazioni di sicurezza e
attuazione del Piano di
Gestione
del
Rischio
(Programma di Prevenzione della
Gravidanza)
Talidomide
2006 FDA approva talidomide per
2008
2009
2009
il trattamento di prima linea
nel mieloma multiplo
CHMP di EMEA esprime
parere
positivo
sulla
autorizzazione alla vendita
di Thalidomide Celgene con
indicazione al trattamento
del mieloma multiplo
marzo - AIFA rilascia AIC per
la vendita in Italia
aprile – NII di AIFA con
informazioni di sicurezza e
attuazione del Piano di
Gestione
del
Rischio
(Programma di Prevenzione della
Gravidanza)
Isotretinoina
Isotretinoina è teratogena ed embriotossica.
Può indurre malformazioni nel 25-30% dei feti
esposti, con prevalente interessamento di sistema
nervoso
centrale,
apparato
cardiovascolare,
strutture craniofacciali, sistema scheletrico e timo.
Le malformazioni che più tipicamente contraddistinguono la “isotretinoin embryopathy”
sono rappresentate da: idrocefalo, microcefalia, alterazioni a carico dei nervi cranici, difetti
settali, malformazioni dei grandi vasi (arco aortico), aplasia timica, alterazioni dell’orecchio
esterno e interno. Frequentemente, l’azione embriotossica del retinoide si traduce in aborto
spontaneo.
Il rischio di tossicità è particolarmente elevato nel corso dei primi mesi di gravidanza,
anche per periodi di esposizione estremamente brevi.
Difatti, persino l’assunzione di una sola capsula di farmaco durante il primo trimestre
di gravidanza può risultare embriotossica.
embriotossica
Ha un’emivita di 10-12 ore ed entro 10 giorni dall’interruzione del trattamento i suoi livelli
rientrano nel range fisiologico.
Programma di Prevenzione della
Gravidanza
AGENZIA
AGENZIA ITALIANA
ITALIANA DEL
DEL FARMACO
FARMACO
DETERMINAZIONE
DETERMINAZIONE28
28ottobre
ottobre2005
2005
Modalità
Modalità di
di prescrizione,
prescrizione, dispensazione
dispensazione ee
distribuzione
distribuzione di
di medicinali
medicinali contenenti
contenenti isotretinoina
isotretinoina ad
ad
uso
uso sitemico
sitemico ed
ed implementazione
implementazione di
di un
un programma
programma di
di
prevenzione
prevenzione del
del rischio
rischio teratogeno.
teratogeno.
ISOTRETINOINA
ISOTRETINOINA
Guida
Guidaalla
alladispensazione
dispensazioneper
perililfarmacista
farmacista
ISOTRETINOINA
ISOTRETINOINA
MATERIALE
MATERIALEEDUCAZIONALE
EDUCAZIONALEPER
PERIL
ILMEDICO
MEDICO
10
10regole
regoleper
perlalaprescrizione
prescrizione
Guida
Guidaalla
allaprescrizione
prescrizioneper
perililmedico
medico
ISOTRETINOINA
ISOTRETINOINA
MATERIALE
MATERIALEEDUCAZIONALE
EDUCAZIONALEPER
PERIIPAZIENTI
PAZIENTI
Guida
Guidaalla
allaterapia
terapiaper
perililpaziente
paziente
Guida
Guidaalla
allacontraccezione
contraccezione
Modulo
ModulodidiInformazione
InformazioneeeConsenso
ConsensoInformato
Informato
S.O. alla G.U. n. 261 del 9 novembre 2005
Decalogo della prescrizione di isotretinoina orale nell’acne
L’isotretinoina è indicata nelle «forme
gravi di acne quali quelle nodulocistiche o conglobate o con rischio di
formazione di cicatrici permanenti,
resistenti ad adeguati cicli di terapia
standard con antibatterici ad uso
sistemico e trattamento topico»
The 2008 Commission’s Impact Assessment
Report estimates that 5% of all hospital
admissions are due to an ADR, 5% of all
hospital patients experience an ADR and they
are the 5th most common cause of hospital
death.
Commission Staff Working Document
http://ec.europa.eu/health/files/pharmacos/pharmpack_12_2008/pharmacovigilance-ia-vol2_en.pdf.
4,7 pazienti su 100
(95% IC: 3,1 – 6,2)
incidenza dei ricoveri in ospedale a
causa di reazione avversa
Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized
Patients. A meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279:1200-5.
6,5 pazienti su 100
(95% IC: 6,2 – 6,9)
incidenza dei ricoveri in ospedale a
causa di reazione avversa
Pirmohamed M., James S., Meakin S. et al. Adverse drug reactions as cause of admission to
hospital: prospective analysis of 18820 patients. BMJ 2004;329:15–19.
10,9 pazienti su 100
(95% IC: 7,2 – 13,9)
vanno incontro ad una reazione
avversa durante il periodo di
ospedalizzazione
Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized
Patients. A meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279:1200-5.
2.216.000 ADRs gravi
(95% CI: 1.721.000-2.711.000)
hospital patients experienced a serious
ADR in the United States
(702.000 ADRIn – 1.547.000 ADRAd)
Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized
Patients. A meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279:1200-5.
ADR 4a causa di morte in
U.S.
dopo malattie cardiovascolari, cancro,
ictus
e prima di malattie polmonari e incidenti
Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized
Patients. A meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279:1200-1205.
106.000 decessi da ADR in
ospedale
(95% CI: 76.000-137.000)
hospital patients died from an ADR in
the United States in 1994
Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized
Patients. A meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279:1200-1205.
197.000 decessi annuali
per ADR in UE
(95% CI: 142.000-255.000)
Stima ottenuta estrapolando i dati
di Lazarou alla popolazione UE 2006
i costi diretti da ADR sono compresi
tra
30 e 130 miliardi di $
all’anno
superiori a quelli correlati al diabete
Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized
Patients. A meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279:1200-1205.
79 miliardi di Euro
all’anno
è la stima del costo sociale delle
reazioni avverse in Unione Europea
Commission Staff Working Document
http://ec.europa.eu/health/files/pharmacos/pharmpack_12_2008/pharmacovigilance-ia-vol2_en.pdf.
23,7 miliardi di euro annui
è il costo delle reazioni avverse
prevedibili
in Unione Europea
2,37 G€ in “optimistic scenario” (10%)
237 M€ in “conservative scenario” (1%)
Commission Staff Working Document
http://ec.europa.eu/health/files/pharmacos/pharmpack_12_2008/pharmacovigilance-ia-vol2_en.pdf.
300
segnalazioni per milione di abitanti
GOLD STANDARD OMS per un efficiente
sistema di farmacovigilanza in grado di
generare tempestivamente i segnali di
allarme
(30% gravi – 10% sanitari)
146
79 tasso di segnalazione ASL VC
art. 13
Accertamenti diagnostici e trattamenti
terapeutici
… Il medico è tenuto ad una adeguata conoscenza della
natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni,
controindicazioni, interazioni e delle reazioni individuali
prevedibili …
È obbligo del medico segnalare tempestivamente alle
autorità competenti, le reazioni avverse eventualmente
comparse durante un trattamento terapeutico.
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
art. 8
Farmacovigilanza
Il farmacista concorre alla tutela della salute pubblica
attraverso una puntuale osservanza delle norme di
farmacovigilanza.
CODICE DEONTOLOGICO DEL FARMACISTA
art. 132
Obblighi a carico delle strutture e degli
operatori sanitari
4. I medici e gli altri operatori sanitari devono
trasmettere le segnalazioni di sospette reazioni avverse,
tramite l'apposita scheda, tempestivamente, al
responsabile di farmacovigilanza della struttura sanitaria
di appartenenza.
Decreto Legislativo 24 aprile 2006, n. 219
I 7 “peccati mortali" dei
medici secondo William
Inman
AMBITION
I would rather collect cases and publish them
COMPLACENCY
Only safe drugs are marketed
DIFFIDENCE
I may appear foolish about reporting a suspected ADR
FEAR
I may expose myself to legal liability by reporting an ADR
GUILT
I am reluctant to admit I may have caused harm
IGNORANCE
I am unsure how to report
LETHARGY
I am too busy to report ADRs
Inman WHW. Detection and investigation of drug safety problems. In Epidemiological issues in reported druginduced illnesses,
eds Gent M, Shigamatsu I. Honolulu, 1976. (Hamilton, Ontario: McMaster University Library Press).
Biagi C, Montanaro N, Buccellato E, Roberto G, Vaccheri A, Motola D. Underreporting in pharmacovigilance: an
intervention for Italian GPs. Eur J Clin Pharmacol. 2013 Feb; 69(2): 237-44.
86 ADR gravi non segnalate
su 100
Su un totale di 13.49 casi (emorragia
cerebrale, embolia polmonare,
trombosi, flebite, tromboflebite) 107
sono stati valutati come ADRs;
di questi solo 15 sono stati segnalati.
Bäckström M, Mjörndal T, Dahlqvist R. Under-reporting of serious adverse drug reactions in
Sweden. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2004; 13: 483–7.
96 casi di necrolisi tossica
epidermica
non segnalati su 100
Su un totale di 674 casi di TENS
identificati, solamente 25 (di cui 6
fatali) sono stati segnalati al Canadian
Adverse Drug Reaction Monitoring
Program.
Mittmann N, Knowles S, Gomez M, Fish J, Cartotto R, Shear N. Evaluation of the Extent of Under-Reporting of
Serious Adverse Drug Reactions: The Case of Toxic Epidermal Necrolysis. Drug Safety 2004; 27: 477–87.
52 reazioni avverse su 100
risultano prevedibili
(95% CI: 42 - 62)
Outpatients
45% inpatients (33 - 58)
71% elderly outpatients (51 – 91)
Hakkarainen KM, Hedna K, Petzold M, Ha¨gg S (2012) Percentage of Patients with Preventable Adverse Drug Reactions and
Preventability of Adverse Drug Reactions – A Meta-Analysis. PLoS ONE 7(3): e33236. doi:10.1371/journal.pone.0033236.
Centro Regionale per la Farmacovigilanza
Le ADR ‘evitabili’ come causa di ricovero
revisione sistematica su 43.380 casi
Quante ADR causa di ricovero sono prevenibili?
In media 3,7% (range:1,4-15,4) dei ricoveri
Quali sono i farmaci implicati?
4 gruppi di farmaci causano oltre il 50% delle ADR:
Antiaggreganti (16%)
Diuretici (16%)
FANS (11%)
Anticoagulanti (8%)
Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S, Royal S, Pipe G, Lucassen P, Pirmohamed M. Which drugs cause
preventable admissions to hospital? A systematic review. Br J Clin Pharmacol 2006; 63: 136–47.
Pirmohamed M., James S., Meakin S. et al. Adverse drug reactions as cause of admission to
hospital: prospective analysis of 18820 patients. BMJ 2004;329:15–19.
Centro Regionale per la Farmacovigilanza
Quali le cause di ADR per inappropriatezza?
Prescrizione
Mancato rispetto dell’indicazione uso del farmaco (30,6%)
es. flutamide (antiandrogeno) in alopecia, irsutismo e acne donne: tossicità epatica
Monitoraggio
Mancato monitoraggio clinico della terapia (22,2%)
Prima e durante il trattamento con dronedarone, i medici devono far eseguire test di funzionalità epatica.
Prima e durante il trattamento con ticlopidina, i medici devono controllare la crasi ematica dei pazienti.
Aderenza
Mancata aderenza al trattamento (33,3%)
Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S, Royal S, Pipe G, Lucassen P, Pirmohamed M. Which drugs cause
preventable admissions to hospital? A systematic review. Br J Clin Pharmacol 2006; 63: 136–47.
Ticlopidina – Monitoraggio clinico
Crasi ematica
8
7
n° pazienti
6
5
4
3
• 36 pazienti hanno iniziato la
terapia con ticlopidina nel 1998
2
1
0
3 mesi
7-11 mesi
tempo dall'inizio terapia
1 controllo
2 controlli
3 controlli
• 5 (13,9%) sono stati controllati
almeno una volta nei primi tre
mesi
Corgnati R, Pietraru C. Ticlopidina ed Evidence-Based Medicine nella
ASL 7 del Piemonte. XXV Congresso SIFO – Atti. GIFC 1999; 13(s1): 38
Ticlopidina - Controlli di laboratorio
Funzionalità epatica
7
6
n° pazienti
5
4
3
2
1
0
3 mesi
7-11 mesi
tempo dall'inizio terapia
1 controllo
2 controlli
3 controlli
• 36 pazienti hanno iniziato la
terapia con ticlopidina nel
1998
• 2 (5,5%) sono stati controllati
almeno una volta nei primi tre
mesi
Corgnati R, Pietraru C. Ticlopidina ed Evidence-Based Medicine nella
ASL 7 del Piemonte. XXV Congresso SIFO – Atti. GIFC 1999; 13(s1): 38
Ticlopidina - Controlli di laboratorio
• 2 pazienti (5,5%) sono stati
sottoposti a controlli sia sulla
crasi ematica sia sulla
funzionalità epatica nei primi
tre mesi di terapia.
• In un caso gli enzimi epatici
erano
decisamente
aumentati.
• 6 pazienti (16,7%) sono stati sottoposti a controlli ematici
nei primi tre mesi di terapia senza verifiche su crasi
ematica e funzionalità epatica.
Corgnati R, Pietraru C. Ticlopidina ed Evidence-Based Medicine nella
ASL 7 del Piemonte. XXV Congresso SIFO – Atti. GIFC 1999; 13(s1): 38
1,01
1,01 Hazard
Hazard Ratio
Ratio == HR
HR
Fattori di
rischio per ADR
(95%
(95% IC:
IC: 1,00
1,00 –– 1,01)
1,01)
per
per età
età
1,33
1,33 Hazard
Hazard Ratio
Ratio == HR
HR
(95%
(95% IC:
IC: 1,12
1,12 –– 1,59)
1,59)
per
per sesso
sesso femminile
femminile
1,
1, 14
14 Hazard
Hazard Ratio
Ratio == HR
HR
(95%
(95% IC:
IC: 1,09
1,09 –– 1,20)
1,20)
per
per ogni
ogni farmaco
farmaco aggiunto
aggiunto in
in più
più
Davies EC, Green CF, Taylor S, Williamson PR, Mottram DR, et al. (2009) Adverse Drug Reactions in Hospital InPatients: A Prospective Analysis of 3695 Patient-Episode. PLoS ONE 4(2): e4439.
Mark Howard Beers
Geriatra americano, deceduto nel 2009 a soli 55 anni per le complicanze di
una grave forma di diabete giovanile, tra cui l’amputazione di ambedue gli
arti inferiori, è internazionalmente noto per avere segnalato i potenziali
effetti avversi negli individui anziani di molti farmaci di largo uso.
uso
Nel 1991 Beers e collaboratori pubblicarono su Archives of Internal Medicine
la prima versione dei criteri farmacologici poi definiti “Criteri di Beers”
Beers da
applicarsi alla popolazione anziana. L’articolo elencava i possibili effetti
avversi di farmaci sedativi, miorilassanti, antistaminici e antidepressivi.
Nel 2003 Archives of Internal Medicine pubblicò le conclusioni di un
“consensus panel”, coordinato dallo stesso Beers, sugli effetti avversi da
farmaci nei soggetti con oltre 65 anni. Il lavoro includeva nei Criteri di Beers
numerose altre molecole, indicando oltre 40 farmaci o categorie di farmaci
come potenzialmente rischiosi, inappropriati o inefficaci.
A 10 anni di distanza, il Journal of American Geriatrics Society ha pubblicato
l’aggiornamento ufficiale dalla “Lista di Beers”, prodotto da un panel di 11
esperti con i criteri dell’”Evidence-Based Medicine”. (American Geriatrics Society 2012
Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially
inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60(4): 616-31.)
Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, et al. Explicit criteria for determining inappropriate
medication use in nursing home residents. Arch Intern Med 1991;151(9):1825-32.
Fick DM, Cooper JW, Wade WE et al. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication
Use in Older Adults. Results of a US Consensus Panel of Experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24.
Criteri di Beers
Dal Documento Programmatico Medicina Generale – AIFA del
22 marzo 2012:
“In Italia il grado di tale inappropriatezza è particolarmente
elevato. Lo dimostra un lavoro pubblicato sulla rivista Journal of
American Medical Association, che – dopo aver messo a confronto in
vari Paesi europei la prevalenza dell’appropriatezza nella prescrizione dei
farmaci nel paziente anziano – evidenzia come, utilizzando i soli
criteri di Beers, a fronte di una media di inappropriatezza del
15,8% nell’Europa occidentale (e del 20% nell’intera Europa),
l’Italia arrivi al 26,5%,
26,5% ponendosi al secondo posto in questa
classifica subito dopo la Repubblica Ceca (31%) e molto distante
dall’ultimo, ovvero dalla Danimarca (5,8%).”
(5,8%)
Fialová D et al, Potentially inappropriate medication use among elderly
home care patients in Europe. JAMA 2005; 293: 1348-1358.
Criteri di Beers
25,72% pazienti
≥65 anni ricevono almeno una
prescrizione inappropriata secondo i
“Criteri di Beers”
ASL VC - 1° semestre 2009
38,55 % nella fascia di età ≥ 85 anni
Criteri di Beers
27,7 % di pazienti
ricoverati in RSA ricevono almeno una
prescrizione inappropriata secondo i
“Criteri di Beers”
496 anziani selezionati
in modo random da 40 RSA umbre
Elmo A, Ruggiero C, Dell’Aquila G, Gasperini B, Cherubini A. La prescrizione inappropriata
di farmaci in pazienti anziani ospiti di residenza. G Gerontol 2010;58:151-161.
Interazioni tra farmaci
Il 6,5% dei pazienti ricoverati in ospedale ha un ADR
da interazione tra farmaci
Più di 2.000 interazioni identificate
Più di 15.000 articoli pubblicati negli ultimi 30 anni
Spesso scarsa informazione sulla rilevanza clinica e
sull’impatto sulla salute pubblica
Centro Regionale per la Farmacovigilanza
Interazioni tra farmaci
Modificazione qualitativa e/o quantitativa degli
effetti di un farmaco causata dalla precedente o
concomitante assunzione di altri farmaci e/o
altri prodotti
FAVOREVOLE
SFAVOREVOLE
Aumentata efficacia
Diminuita tossicità
Diminuita efficacia
Aumentata tossicità
Centro Regionale per la Farmacovigilanza
Interazioni farmacocinetiche
A livello del metabolismo
Un farmaco aumenta o riduce l’inattivazione metabolica di un
secondo farmaco
Centro Regionale per la Farmacovigilanza
Citocromo P450
La famiglia degli isoenzimi del gene P450 (CYP) si è
differenziata per garantire il metabolismo di un numero
sempre crescente di xenobiotici.
Negli ultimi anni sono stati identificati circa 7 CYP, i quali
svolgono un ruolo determinante nel metabolismo dei farmaci
(CYP 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4, 2E1).
Alterazioni anche importanti nella concentrazione plasmatica
dei farmaci in circolo possono essere determinate da:
•competizione tra due farmaci che son substrati dello stesso CYP;
•attività inibitoria o induttrice nei confronti di uno o più CYP da parte di
altri farmaci.
Centro Regionale per la Farmacovigilanza
Interazioni farmacocinetiche
[]
+ INIBITORE
Tossiche
Terapeutiche
+ INDUTTORE
t1
Inefficaci
t
Centro Regionale per la Farmacovigilanza
Substrati, inibitori, induttori CYP
CITOCROMO
FARMACI
METABOLIZZATI
INIBITORI
INDUTTORI
Fluvoxamina,
ciprofloxacina
Carbamazepina,
rifampicina, fenobarbital,
fumo di sigaretta
CYP1A2
Antidepressivi, antipsicotici,
teofillina, propranololo
CYP2C9
Diclofenac, ibuprofene,
naproxene, fenitoina, Swarfarin
Fluoxetina,
fluconazolo
Rifampicina, fenobarbital,
carbamazepina, fenitoina
CYP2C19
Antidepressivi, diazepam,
omeprazolo, prpranololo
Fluvoxamina,
omeprazolo, ticlopidina
Rifampicina, fenobarbital,
carbamazepina, fenitoina
CYP2D6
Antidepressivi, antipsicotici, βbloccanti, antiaritmici,
codeina, destrometorfano
CYP3A4
Antidepressivi, antipsicotici,
benzodiazepine,
carbamazepina, ciclosporina,
diltiazem, nifedipina
Chinidina, fluoxetina,
paroxetina
Ketoconazolo,
itraconazolo,
eritromicina,
quinupristin/dalfopristin
Rifampicina, fenobarbital,
carbamazepina, fenitoina
CISAPRIDE e inibitori CYP3A4
16%
dei pazienti in terapia con cisapride
hanno ricevuto una terapia
concomitante con inibitori
CYP3A4
omeprazolo, claritromicina, norfloxacina
amiodarone
Corgnati R, Clemente L, Broglio E. Informazione sul farmaco e modifica di stampati: il caso cisapride. Cos’è successo a Vercelli.
ISS - X Seminario Nazionale - La valutazione dell’uso e della sicurezza dei farmaci: esperienze in Italia. 2001. Riassunti; 16
• Farmaci inibitori
dell’enzima
CYP3A4 prescritti
in associazione
con cisapride
–
–
Sostanza (*)
ATC
Omeprazolo
A02BC01
Amiodarone
C01BD01
Verapamil
C08DA01
Diltiazem
C08DB01
Eritromicina
J01FA01
In grassetto i principi Claritromicina J01FA09
Norfloxacina
J01MA06
attivi indicati sugli
Miconazolo
J02AB01
stampati al punto
Ketoconazolo J01AB02
“Interazioni”.
Fluconazolo
J02AC01
Sono state
Itraconazolo
J02AC02
considerate
Ciclosporina
L04AA01
concomitanti le ricette Fluoxetina
N06AB03
prescritte nello stesso Sertralina
N06AB06
mese.
Fluvoxamina
N06AB08
Zafirlukast
R03DC01
Il n° rappresenta i
TOTALE
pazienti che hanno
431
–
ricevuto almeno una
prescrizione
1° sem 99
n°
%
331 54,62
32 5,28
13 2,15
41 6,77
2 0,33
110 18,15
37 6,11
2 0,33
1 0,17
14 2,31
10 1,65
4 0,66
4 0,66
3 0,50
2 0,33
0 0,00
606 100,00
2° sem 99
n°
%
329 55,29
39 6,55
12 2,02
40 6,72
1 0,17
68 11,43
42 7,06
3 0,50
2 0,34
16 2,69
16 2,69
4 0,67
10 1,68
8 1,34
5 0,84
0 0,00
595 100,00
1° sem 00
n°
%
358 55,59
45 6,99
11 1,71
40 6,21
2 0,31
88 13,66
42 6,52
1 0,16
1 0,16
12 1,86
13 2,02
5 0,78
15 2,33
10 1,55
1 0,16
0 0,00
644 100,00
2° sem 00
n°
%
257 58,81
35 8,01
8 1,83
29 6,64
3 0,69
36 8,24
28 6,41
0 0,00
1 0,23
12 2,75
6 1,37
2 0,46
10 2,29
8 1,83
1 0,23
1 0,23
437 100,00
(*) L’elenco degli inibitori dell’
dell’enzima CYP3A4 è stato estratto da: Caputi A.P., Cupani C.
Tossicità
Tossicità muscolare come espressione della interazione tra inibitori della
della HMGHMG-CoA ed
altri farmaci con alcuni casi clinici riportati in letteratura. www.farmacovigilanza.org
Corgnati R, Clemente L, Broglio E. Informazione sul farmaco e modifica di stampati: il caso cisapride. Cos’è successo a Vercelli.
ISS - X Seminario Nazionale - La valutazione dell’uso e della sicurezza dei farmaci: esperienze in Italia. 2001. Riassunti; 16
CISAPRIDE - Conclusioni
• La prevalenza d’uso di cisapride nel 2° sem 2000 è stata il 14,2‰, l’età
media dei pazienti trattati 65,89±18,36 anni (19,3 nel 1S00).
• L’associazione di farmaci controindicati è rimasta costante nel tempo,
malgrado gli interventi di modificazione degli stampati (nel 2° sem 2000
prevalenza 15,7%).
• Sono coinvolti pazienti mediamente più anziani, dove i livelli di stady-state
nel plasma sono generalmente più alti causa un prolungamento
dell’emivita di eliminazione del farmaco (età media 69,04±15,48).
• Un numero elevato di pazienti (~60) ricevono la prescrizione di più di un
farmaco controindicato.
• In circa il 14% dei casi il farmaco associato alla cisapride è un antiaritmico.
Corgnati R, Clemente L, Broglio E. Informazione sul farmaco e modifica di stampati: il caso cisapride. Cos’è successo a Vercelli.
ISS - X Seminario Nazionale - La valutazione dell’uso e della sicurezza dei farmaci: esperienze in Italia. 2001. Riassunti; 16
Aliskiren
36 pazienti
in terapia concomitante con
aliskiren, antidiabetici e
antipertensivi ACE/ARB nel 4°
trimestre 2011 nella ASL VC
rischio EA correlati ad ictus,
complicazioni renali, iperkaliemia e
ipotensione
SINVASTATINA
http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/advisories-avis/prof/_2012/index-eng.php
893 pazienti
in terapia con statine hanno
ricevuto una prescrizione
concomitante di macrolidi
nel periodo gennaio-agosto 2012
rischio rabdomiolisi per inibizione
enzimatica
Triple Whammy
Il termine Triple Whammy è stato introdotto nella letteratura
da alcuni clinici e ricercatori australiani per definire il
trattamento farmacologico costituito da un inibitore dell’enzima
di conversione dell’angiotensina (ACE) o un antagonista
dell’angiotensina II (ARB), da un diuretico e da un
antinfiammatorio non steroideo (FANS), compresa l’aspirina a
basse dosi. L’utilizzo concomitante di questi tre farmaci
risulterebbe infatti correlato ad un incremento del rischio di
insufficienza renale.
renale
Rate ratio of acute kidney injury
RR 1.31
(95% CI: 1.12 – 1.53)
Diuretics plus ACE inhibitors or
angiotensin receptor blockers (ARB)
plus NSAIDs
1.02 (0.81 to 1.28) - Diuretics plus NSAIDs
0.89 (0.69 to 1.15) - ACE or ARB plus NSAIDs
Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor
blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013; 346: e8525.
NSAIDs with long half lives : azaprazone, meloxicam, nabumetone, naproxen, piroxicam, sulindac, tenoxicam
Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor
blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013; 346: e8525.
Cascata delle prescrizioni
“ La cascata delle prescrizioni si verifica quando un
nuovo farmaco viene prescritto per “trattare” una
reazione avversa a un altro farmaco nella
convinzione (errata) che si sia sviluppata una nuova
patologia che richiede un trattamento“
Rochon PA & Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the
prescribing cascade. BMJ 1997; 315: 1096–9.
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Cascata delle prescrizioni
ASSUNZIONE DEL PRIMO FARMACO
Comparsa di una reazione avversa al primo
farmaco, ERRONEAMENTE diagnosticata
come una nuova condizione patologica
Prescrizione di un secondo farmaco per
trattare la seconda condizione patologica
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Cascata delle prescrizioni
Assunzione di un
FANS per artrosi
Aumento della
pressione arteriosa
Prescrizione di un diuretico
tiazidico per il trattamento
dell’ipertensione
I FANS, inclusi quelli da automedicazione, possono causare un aumento della
pressione arteriosa inibendo la sintesi delle prostaglandine renali coinvolte
nel processo di filtrazione glomerulare.
Sebbene tale aumento non sia in genere clinicamente importante,
l’assunzione cronica di FANS da parte di soggetti che presentano fattori di
rischio (età avanzata, problemi cardiocircolatori, renali o epatici) può causare
aumenti significativi della pressione arteriosa che possono indurre il medico a
instaurare un trattamento antipertensivo o a modificarne uno già in corso.
Gli utilizzatori di FANS avevano il 66% di probabilità di iniziare una terapia
antipertensiva rispetto ai non utilizzatori.
Gurwitz JH, Avorn J, Bohn RL, Glynn RJ, Monane M, Mogun H. Initiation of antihypertensive treatment
during nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy. JAMA. 1994 Sep 14;272(10):781-6.
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Cascata delle prescrizioni
Assunzione di
digossina per aritmia
Comparsa
di nausea
Prescrizione di
metoclopramide per il
trattamento della nausea
La digossina, così come molti altri farmaci, può causare nausea e vomito.
Se, tuttavia, non si identifica nel farmaco la causa di tali disturbi, il paziente
potrebbe assumere un secondo farmaco (metoclopramide) per trattare i
sintomi, quando sarebbe bastato sospendere il primo.
Va, inoltre, ricordato che esiste interazione farmacologica di tipo
farmacocinetico tra amiodarone e digossina: amiodarone diminuisce la
velocità di eliminazione renale di digossina.
Rochon PA & Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly
people: the prescribing cascade. BMJ 1997; 315: 1096–9.
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Esempi di farmaci coinvolti
ERITROMICINA
ARITMIA
ANTIARITMICI
ANTIEPILETTICI
RASH
CORTICOSTEROIDI
ANTIEPILETTICI,
OPPIOIDI, NITRATI
NAUSEA
METOCLOPRAMIDE,
DOMPERIDONE
ANTIPSICOTICI
EFFETTI
EXTRAPIRAMIDALI
LEVODOPA,
ANTICOLINERGICI
METOCLOPRAMIDE
DISTURBI DEL
MOVIMENTO
LEVODOPA
Kalisch LM, Caughey GE, Roughead EE,Gilbert AL. The prescribing cascade.
Austr Prescr 2011; 34: 162-6.
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Fattori di rischio
• Età avanzata.
• Politerapia.
• Sesso femminile.
• Uso di farmaci “ad alto rischio” (farmaci per il sistema
cardiovascolare, FANS, anticoagulanti, antibiotici).
• Scarsa comunicazione del paziente con il/i medico/i
curante/i.
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Nuove reazioni avverse
Assunzione di un
FANS per artrosi
Aumento della
pressione arteriosa
Prescrizione di un diuretico
tiazidico per il trattamento
dell’ipertensione
Reazioni
allergiche
Prescrizione di allopurinolo
per il trattamento
dell’iperuricemia
Aumento
dell’uricemia
•
I diuretici tiazidici (idroclorotiazide) possono aumentare l’uricemia. Il medico
che non riconosce tale evento come ADR del primo farmaco potrebbe
prescriverne un secondo (allopurinolo) per il trattamento della gotta.
•
Allopurinolo è spesso causa di reazioni cutanee a cui possono seguire
reazioni allergiche più gravi (lesioni iperesfoliative, urticarioidi, purpuriche,
quali la sindrome di Stenvens–Johnson), e/o da vasculite generalizzata,
epatotossicità irreversibile.
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Nuove reazioni avverse
Assunzione di
digossina per aritmia
Comparsa
di nausea
Prescrizione di
metoclopramide per il
trattamento della nausea
Prescrizione di levodopa
per il trattamento dei
disturbi extrapiramidali
Comparsa di disturbi
del movimento
•
L’assunzione a lungo termine di metoclopramide potrebbe causare un
parkinsonismo iatrogeno. Tale sintomo è reversibile alla sospensione del
farmaco ma, se non riconosciuto, può indurre la prescrizione di un secondo
farmaco per la terapia del morbo di Parkinson.
•
Coloro che assumono metoclopramide hanno una probabilità 3 volte
maggiore di iniziare un trattamento con levodopa rispetto ai non utilizzatori.
Avorn J, Gurwitz JH, Bohn RL, Mogun H, Monane M, Walker A. Increased incidence of levodopa
therapy following metoclopramide use. JAMA 1995; 274: 1780-2.
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Contrasto dell’effetto
• I farmaci inibitori delle colinesterasi impiegati per il trattamento
dell’Alzheimer (donepezil, galantamina e rivastigmina) posseggono
un’attività colinergica e, come tali, possono precipitare
l’incontinenza urinaria.
•
Il mancato riconoscimento di tale evento come dovuto all’impiego di
un inibitore della colinesterasi, porta a ritenerlo come una
progressione della patologia di base. La cosa non è sorprendente
poiché:
l’incontinenza urinaria è frequente tra i pazienti anziani
debilitati e si associa ad una significativa morbilità;
la demenza è un importante fattore di rischio per lo sviluppo o il
peggioramento dell’incontinenza urinaria.
Gill SS, Mamdani M, Naglie G, Streiner DL et al. A Prescribing Cascade Involving
Cholinesterase Inhibitors and Anticholinergic Drugs. Arch Intern Med. 2005;165: 808-13.
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Contrasto dell’effetto
• I farmaci per controllare l’incontinenza urinaria (es. oxibutinina,
tolterodina e flavoxato) sono anticolinergici. Tali farmaci inducono
spesso reazioni avverse tra gli anziani e, fra queste, il rischio di
deficit cognitivo e di stato confusionale è particolarmente correlato
ai pazienti affetti da demenza.
•
Per cui, la prescrizione di farmaci anticolinergici a questi pazienti è
generalmente considerata inappropriata.
•
Ancor più inappropriata essa risulta se associata a farmaci che
stimolano il sistema colinergico, quali gli inibitori delle colinesterasi,
poiché hanno azioni opposte.
Gill SS, Mamdani M, Naglie G, Streiner DL et al. A Prescribing Cascade Involving
Cholinesterase Inhibitors and Anticholinergic Drugs. Arch Intern Med. 2005;165: 808-13.
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Prevenire la cascata
• Iniziare la terapia con un nuovo farmaco alla dosi più basse possibili.
•
Considerare la possibilità che l’insorgenza di nuovi sintomi sia
causata da una reazione avversa, soprattutto se un farmaco è stato
iniziato di recente o se la dose è stata modificata.
•
Fornire ai pazienti informazioni sulle possibili reazioni avverse dei
farmaci che assumono e su cosa fare quando insorge una reazione
avversa.
•
Chiedere ai pazienti se hanno sviluppato nuovi sintomi, soprattutto
se il farmaco è stato iniziato di recente o la dose è stata modificata.
Gill SS, Mamdani M, Naglie G, Streiner DL et al. A Prescribing Cascade Involving
Cholinesterase Inhibitors and Anticholinergic Drugs. Arch Intern Med. 2005;165: 808-13.
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è opportuno …
• Quando possibile, ridurre la dose del primo farmaco o sostituire il
farmaco con uno simile, ma con minori rischi di sviluppare l’evento
avverso – es. un paziente che assume metoclopramide per alleviare i
sintomi di nausea e vomito e sviluppa effetti avversi extrapiramidali,
può sostituire il farmaco con domperidone, che presenta un rischio
minore di causare disordini del movimento.
•
Prescrivere un secondo farmaco per contrastare una reazione
avversa dovuta al primo solo nei casi in cui i benefici associati alla
continuazione della terapia con il primo farmaco superino i rischi di
sviluppare nuove reazioni avverse.
Gill SS, Mamdani M, Naglie G, Streiner DL et al. A Prescribing Cascade Involving
Cholinesterase Inhibitors and Anticholinergic Drugs. Arch Intern Med. 2005;165: 808-13.
Londra – XIV Giochi Paralimpici – Cerimonia Apertura – 29 agosto 2012
Londra – XIV Giochi Paralimpici – Cerimonia Apertura – 29 agosto 2012
Alison Lapper
È un'artista inglese nata il 7 aprile 1965;
1965 ha una
patologia congenita, focomelia, che la fece nascere
senza braccia e con le gambe deformate. Sua madre
la incontrò per l'ultima volta durante la sua infanzia,
quando la bambina aveva appena quattro mesi, più
tardi una riconciliazione tra lei e i suoi genitori fu
tentata. Venne accolta in un istituto dalla sua infanzia,
ed è ancora distante dai suoi parenti.
Quando le fecero indossare degli arti artificiali, lei li
trovò come un tentativo di farla apparire meno
sconcertante invece che di aiutarla realmente. Così
se ne liberò e imparò a vivere senza supporti esterni.
All'età di 19 anni, si trasferì a Londra, riuscì ad ottenere una licenza di guida ed un
appartamento, si laureò con un merito in Arti Fini all'Università di Brighton.
Lapper usa la fotografia, la creazione di immagini e la pittura digitali per, come dice lei,
mettere in dubbio la normalità fisica e la bellezza, usando se stessa come un soggetto. Lei
dipinge utilizzando la bocca.
Una rosa anela alla
compagnia delle api, ma
nessuno le si avvicina.
E così il sole le chiede:
‘ Non sei stanca di
aspettare? ’
‘ Certo ’ rispose la rosa.
‘ Ma se chiudo la corolla dei
miei petali, appassisco. ’
GRAZIE A TUTTI PER L’ATTENZIONE