Lipectomia

Gabriele Reale
Nato a Roma 8-2-1977
Sposato da 10 aa con Claudia, 3 figli (Massimo 7 aa, Lavinia
5 aa, Carlo 3 aa)
Laureato nel 2002 con tesi sui materiali di ricostruzione del
pavimento orbitario
Specializzato in Chirurgia Maxillo-Facciale nel 2007 con tesi
sul trattamento dell’orbitopatia distiroidea
Dottorato nel 2011 con tesi sugli approcci chirurgici all’orbita
Dal 2008 dirigente medico a contratto c/o Policlinico
Umberto I
Gabriele Reale
Linee di ricerca/interesse professionale:
-Traumatologia (con specifico interesse per il distretto
orbitario)
- Oncologia orbito-palpebrale
- Orbitopatia distiroidea (tecniche decompressive)
- Chirurgia delle vie lacrimali (DCR)
- Chirurgia estetica (blefaroplastica, otoplastica)
- Chirurgia orale e dei seni paranasali
Orbitopatia distiroidea
CLINICA
• Protrusione del globo oculare
• Cheratopatia
• Retrazione palpebrale
• Congiuntivite
• Oftalmoplegia
• Diplopia
• Prolasso della ghiandola lacrimale
• Compressione del nervo ottico
CLINICA
Compressione del nervo ottico
• Diminuzione del contrasto dei colori
•Riduzione della percezione della luminosità
•Riduzione dell’acuità visiva
•Scotomi centrali della retina
•Riduzione del campo visivo
Esami strumentali
TC
DIAGNOSI
RM
Valutazione della
morfologia orbitaria
Quantificazione del grasso
endorbitario
Valutazione dell’indice di
esoftalmo
Ispessimento dei muscoli
extraoculari
Utile nelle diagnosi differenziali
nei casi monolaterali
Compressione e/o
stiramento del nervo ottico
Esami strumentali
DIAGNOSI
Esoftalmometro di Hertel
Esoftalmometria
Hertel
Misurazione del grado di
protrusione oculare
Esami strumentali
Test di Hess
DIAGNOSI
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
CHIRURGICO
La terapia medica (corticosteroidi) rappresenta la prima
scelta nel trattamento della TAO
Fallimento
Terapia di II livello
Radioterapia?
Decompressione
chirurgica
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
CHIRURGICO
• Recupero morfofunzionale
• Prevenzione
complicanze oculari
• Eliminazione deficit
estetici
TECNICHE CHIRURGICHE
APPROCCI CHIRURGICI
ALL’ORBITA
Cutanei
Mucosi
Misti (mucoso-cutanei)
APPROCCI CUTANEI
• Coronale
• Sottopalpebrale
• Cantotomia laterale
• Cantotomia mediale
APPROCCI CUTANEI
Coronale
Tessier - 1969
APPROCCI CUTANEI
Sottopalpebrale
Converse, Cole e Smith - 1961
APPROCCI CUTANEI
Cantotomia mediale
APPROCCI MUCOSI
Trans-congiuntivale
Presettale
Retrosettale
Tessier, Converse - 1973
APPROCCI MUCOSI
Transcaruncolare
• Buona luce chirurgica
• Possibilità di ledere le vie lacrimali
• Inserimento di materiali da ricostruzione a
volte difficile
• Non necessita di sutura
• Assenza totale di cicatrice
• Minor costo, tempo chirurgico e di
ospedalizzazione rispetto al trattamento
endoscopico
Han K, Choi JH, Choi TH et al.
Comparison of endoscopic endonasal reduction and transcaruncular reduction for the
treatment of medial orbital wall fractures.
Ann Plast Surg. 2009 Mar;62(3):258-64.
Goldberg RA, Mancini R, Demer JL.
The transcaruncular approach: surgical anatomy and technique.
Arch Facial Plast Surg. 2007 Nov-Dec;9(6):443-7.
Edgin WA, Morgan-Marshall A, Fitzsimmons TD.
Transcaruncular approach to medial orbital wall fractures.
J Oral Maxillofac Surg. 2007 Nov;65(11):2345-9.
Malhotra R, Saleh GM, de Sousa JL et al.
The transcaruncular approach to orbital fracture repair: ophthalmic
sequelae.
J Craniofac Surg. 2007 Mar;18(2):420-6.
APPROCCI MISTI
MUCOSO-CUTANEI
Transcongiuntivale con cantotomia
laterale (swinging eyelid)
• Esposizione delle pareti inferiore e laterale con
possibile associazione con l’approccio
transcaruncolare per l’ostectomia della parete
mediale
• Esteticamente eccellente
De Riu G, Meloni SM, Gobbi R, Soma D, Baj A, Tullio A.
Subciliary versus swinging eyelid approach to the orbital floor.
J Craniomaxillofac Surg. 2008 Dec;36(8):439-42. Epub 2008 Oct 5.
Sasim IV, de Graf ME, Mourits MP et al.
Coronal or swinging eyelid decompression for patients with disfiguring proptosis in
Graves’ orbitopathy? Comparison of results in one center.
Ophthalmology 2005 Jul; 112(7): 1310-11315
Lorenz HP, Longaker MT, Kawamoto HK Jr.
Primary and secondary orbit surgery: the transconjunctival approach.
Plast Reconstr Surg. 1999 Apr;103(4):1124-8.
Hadeed H, Ziccardi VB, Sotereanos GC, Patterson GT.
Lateral canthotomy transconjunctival approach to the orbit.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 May;73(5):526-30.
APPROCCI MISTI
MUCOSO-CUTANEI
Transcongiuntivale con cantotomia laterale
TECNICHE DI DECOMPRESSIONE
CHIRURGICA
• Lipectomia
• Ostectomia delle pareti orbitarie
• Avanzamento dei margini orbitari
Algoritmo decisionale
Esoftalmo
•Proptosi del globo oculare
Grado lieve
(<22 mm)
Lipectomia
• Compromissione del nervo ottico
Grado lieve
Grado severo
(>25 mm)
Lipectomia
Lipectomia
Lipectomia
Ostectomie
Ostectomie
Ostectomie
Grado moderato
(22-25 mm)
Avanzamento dei
margini orbitari
TECNICHE DI DECOMPRESSIONE
CHIRURGICA
• Lipectomia
• Ostectomia delle pareti orbitarie
• Avanzamento dei margini orbitari
LIPECTOMIA
Olivari - 1988
Esoftalmi a prevalente componente adiposa
La porzione infero-laterale dell’orbita offre la maggior quantità di grasso
La porzione supero-mediale dell’orbita è meno importante ma consente l’accesso
intraconico previa trazione del m. obliquo superiore
Adenis JP, Morax S: Pathologie orbito-palpébralé, Société d’Ophtalmologie Française 1998 - Masson
LIPECTOMIA
FATTORI PROGNOSTICI POSITIVI/NEGATIVI
Storia clinica </>5 anni
Prevalente componente adiposa/muscolare
Assenza/presenza di pregresso trattamento
radioterapico
Rimozione di tessuto adiposo >/<4 cm3
Olivari N.: Thyroid-associated orbitopathy: Transpalpebral decompression by removal of intraorbital fat. Experience with 1362 orbits in 697 patients
over 13 years. Exp Clin Endocrinol Diabetes 107 (1999) Suppl 5
P.F. di 41 aa
Lipectomia con approccio
subciliare e soprapalpebrale
TECNICHE DI DECOMPRESSIONE
CHIRURGICA
• Lipectomia
• Ostectomia delle pareti orbitarie
• Avanzamento dei margini orbitari
OSTECTOMIA DELLE PARETI
ORBITARIE
Indicazioni
Esoftalmi derivanti da ipertrofia della muscolatura
estrinseca associata o meno
ad accumulo di tessuto adiposo
Compressione e stiramento del nervo ottico
TECNICHE DI OSTECTOMIA DELLE
PARETI ORBITARIE
NOSTRO PROTOCOLLO
UNA PARETE
laterale
DUE PARETI
laterale-mediale
TRE PARETI
laterale-mediale-pavimento
QUATTRO PARETI
non utilizzata
F. P. di 42 aa
Lipectomia +
decompressione orbitaria
a due pareti (inferiore e laterale)
con approccio coronale e sottopalpebrale
PRE
POST
P.C. di 38 aa
Lipectomia +
Decompressione orbitaria
a tre pareti
(mediale, inferiore e laterale)
con approccio coronale e
sottopalpebrale
PRE
POST
S.S.S. di 49 aa
Lipectomia +
ostectomia orbitaria di
tre pareti
(mediale, inferiore e laterale)
con approccio
misto cutaneo-mucoso
TECNICHE DI DECOMPRESSIONE
CHIRURGICA
• Lipectomia
• Ostectomia delle pareti orbitarie
• Avanzamento dei margini orbitari
AVANZAMENTO DEI MARGINI ORBITARI
Mobilizzazione e riposizionamento della “C”
orbitaria (margini superiore, laterale ed inferiore)
Van der Wal KGH, de Vischer JG, Boukes RJ et al: Surgical treatment of Graves orbitopathy: a modified balanced technique.
Int J Oral Maxillofac Surg, 30, 2001, 254-258
D.R.M. di 31 aa
Lipectomia +
avanzamento della “C”
orbitaria con approccio
coronale e subciliare
PRE
POST
Lipectomia
Avanzamento della “C” orbitaria
P. A. di 50 aa
Lipectomia +
ostectomia orbitaria di
tre pareti
(mediale, inferiore e
laterale) +
avanzamento della “C”
orbitaria con approccio
coronale e sottopalpebrale
Avanzamento della
“C” orbitaria
Complicanze del trattamento chirurgico
Ematoma retrobulbare
Accurata emostasi
Via di accesso
appropriata
Esiti cicatriziali
Anestesia della I o II
branca del n. trigemino
Lesione del ramo
frontale del n. facciale
DIPLOPIA
Padronanza delle
tecniche
ORBITOPATIA DISTIROIDEA
Coinvolgimento di tutto il contenuto orbitario
Muscoli extra oculari
Grasso intra ed extra conico
Ipertrofia della gh lacrimale
e della regione palpebrale
ORBITOPATIA DISTIROIDEA
In corso di TAO anche la regione
palpebrale può essere coinvolta in modo
più o meno grave con retrazioni a carico
delle palpebre superiori ed inferiori
Muscolo elevatore della
palpebra superiore
Muscoli retrattori
retrattori della
della
Muscoli
palpebra inferiore
palpebra
ORBITOPATIA DISTIROIDEA
Retrazioni palpebrali
Muscolo elevatore della
palpebra superiore
Muscoli
Muscoliretrattori
retrattoridella
della
palpebra
palpebrainferiore
inferiore
ORBITOPATIA DISTIROIDEA
Retrazione della palpebra superiore
(particolarmente evidente a livello del corno
laterale dell’aponeurosi dell’elevatore)
Meccanismo patogenetico
Retrazione palpebrale secondaria
Retrazione palpebrale primaria
ad ipertono muscolare
da infiltrazione
Retrazione palpebrale secondaria
ad ipertono muscolare
Invitando il paziente a guardare verso il basso, la palpebra superiore tende a
seguire il globo oculare
Retrazione palpebrale primaria
da infiltrazione
Invitando il paziente a guardare verso il basso, la palpebra superiore non
segue il globo oculare
ORBITOPATIA DISTIROIDEA
Le retrazione delle palpebre superiori ed
inferiori a volte tendono a manifestarsi
maggiormente dopo l’intervento di
decompressione orbitaria
Trattamento differito di almeno 6
mesi dopo decompressione
TECNICHE CHIRURGICHE PER
LA RISOLUZIONE DELLE
RETRAZIONI PALPEBRALI
SUPERIORI
Allungamento dell’aponeurosi del
muscolo elevatore
• tecniche resettive dell’aponeurosi
• innesti
Allungamento dell’aponeurosi del
muscolo elevatore
tecniche resettive dell’aponeurosi
Resezione del corno laterale
dell’aponeurosi mediante approccio
palpebrale, lasciando intatto il corno
mediale
Allungamento dell’aponeurosi del
muscolo elevatore
innesti
Innesti di materiale autologo (fascia lata
e fascia temporale) od eterologo
(membrana di collagene), interposto tra
l’aponeurosi ed il tarso
ORBITOPATIA DISTIROIDEA
Retrazione della palpebra inferiore con
conseguente scleral show
Meccanismo patogenetico
Infiltrazione dei muscoli retrattori
della palpebra inferiore
TECNICHE CHIRURGICHE PER
LA RISOLUZIONE DELLE
RETRAZIONI PALPEBRALI
INFERIORI
Allungamento dei muscoli retrattori
della palpebra inferiore
innesti
Allungamento dei muscoli retrattori
della palpebra inferiore
innesti di materiale autologo
(mucosa palatale,), omologo (sclera
da donatore) od eterologo
(membrana di collagene)
S.M. di 30 aa
Lipectomia + avanzamento della “C” orbitaria con
approccio coronale e subciliare
PRE
POST
POST
Innesto di fascia di m. temporale per
l’allungamento della palpebra superiore dx
Pre innesto
Post a 14 gg
Post a 2 mesi
Post ritocco a 8 mesi
P.M.L. di 35 aa
Lipectomia + avanzamento della “C” orbitaria con approccio coronale e subciliare
Dopo la decompressione
eccentuazione della
retrazione di entrambe le
palpebre
Innesto di palato per l’allungamento
delle palpebre inferiori in a.g.
Wearne MJ, Sandy C, Rose GE, Pitts J, Collin JR: Autogenous hard palate mucosa: the ideal lower eyelid spacer? BR J Ophthalmol, 85, 2001, 1183-87
Post a 40 giorni
Blefarotomia subtotale per l’allungamento
delle palpebre superiori in a.l.
Elner VM, Hassan AS, Frueh BR: Graded full thickness anterior blepharotomy for upper eyelid retraction. Arch Ophthalmol, 122, 2004, 55-60
Traumatologia
Esiti di trauma
Anamnesi: aggressione con corpo
contundente
Diagnosi: frattura blow out e parete
mediale OD associata a lacerazione del
bulbo oculare
Comorbidità: sclerosi multipla
TC PRE-OPERATORIA
Trattamento in acuto: riparazione lacerazione bulbare
Trattamento a breve termine: riparazione distacco di retina
Paziente post 1 intervento chirurgico
Enoftalmo
Ridotta cinetica OD
TC PRE-OPERATORIA 9 MESI DOPO TRAUMA
TC POST-OPERATORIA
Paziente post 2 intervento chirurgico
Pz 21 aa
3 mesi dopo incidente stradale (operato 2 volte)
-Ptosi palpebra sup dx iatrogena
--Distopia del COMZ dx
---Epifora
I intervento: rimozione mezzi di
sintesi + riposizionamento zigomo +
correzione enoftalmo
II intervento: correzione ptosi palpebrale + allungamento
palpebra inferiore mediante innesto di palato sulla lamella
posteriore + DCR
Pz 33 aa
15 mesi dopo incidente stradale (operato 2 volte)
-Telecanto con distopia cantale mediale sn
--Naso torto
---Epifora purulenta
Intervento: cantoplastica mediale sn + DCR + settorinoplastica
Pz 56 aa
4 mesi dopo aggressione canina (mai operato)
-Distopia del puntino lacrimale inferiore sn
--Ectropion inferiore
---Epifora
Intervento: ricostruzione via lacrimale retrograda mediante pig-tail +
cantoplastica mediale + stripping puntino lacrimale inferiore
Pz 19 aa
2 mesi dopo incidente stradale (mai operata)
-Lagoftalmo bilaterale
--Cicatrice retraente dalla columella al labbro
---Splitting della punta nasale
Doppio innesto di cute retroauricolare su
palpebra superiore dx + plastica cicatrice
columellare + plastica punta nasale+
resurfacing cicatrici cutanee