Palpebre e Orbita

Le palpebre
Le palpebre sono lamine fibro-muscolari, rivestite esternamente da cute, ed internamente dalla
congiuntiva, superiore ed inferiore.
Funzioni: difesa meccanica del bulbo, distribuzione delle lacrime sulla superficie corneale,
partecipazione alla limitazione della quantità di luce che penetra nell’occhio, estetica.
Sono formate da:
 Strato cutaneo
 Strato muscolare: m. orbicolare, m. elevatore della palpebra, m. di Muller
 Strato fibroso: tarso
 Componente ghiandolare : gh. Sebacee di Meibomio e Zeiss, gh. Sudoripare di Moll
 Ciglia
Innervazione
 Sensitiva: nervo trigemino e nervo facciale
 Motoria: nervo facciale, oculomotore comune e simpatico
Vascolarizzazione
 Arteriosa: a. palpebrali, mediale e laterale, superiore ed inferiore( rami dell’a. oftalmica e
dell’a. lacrimale)
 Venosa: rete sottocutanea (drenata dalle v. temporale superficiale, v. faciale, v.oftalmica);
rete profonda (drenata dalle v. Oftalmica superiore ed inferiore)
 Linfatica: drenano nei linfonodi sottomandibolari, parotidei e preauricolari
Blefaropatie


Congenite
Acquisite
1. Infiammatorie
2. Tumorali
3. Traumatiche
Blefaropatie congenite
1. Coloboma: mancato sviluppo di una porzione della palebra, bordo incluso, con conseguente
mancata copertura del bulbo oculare sottostante. Può essere mono- o bi-laterale. Si
manifesta più frequentemente nella metà nasale della palpebra superiore.
2. Ptosi
a) miogena: sempice oassociata a blefarofimosi
b) neurogena sincinetica: S.Marcus Gunn; innervazione paradossa del terzo nervo
cranico
3. Epicanto: piega cutanea verticale, ad arco, con concavità esterna, che dalla palpebra
superiore va a ricoprire il canto interno. E’ bilaterale, con l’età, tende a ridursi. E’ causa di
pseudoesotropia..
4. Epiblefaron: piega cutanea che decorre orizzontalmente lungo il bordo palpebrale,
provocando spesso una retroversione irritante delle ciglia. Più frequentemente nella parte
mediale della palpebra inferiore. Bilaterale che si autocorregge entro il primo anno di vita.
5. Telecanto: aumento d’ampiezza tra i canti mediali in presenza di distanza interpupillare
normale.
6. Blefarocalasi: raramente congenita, è caratterizzata da atrofia e rilassamento della cute
palpebrale superiore, che ricade in avanti, sormontando il bordo palpebrale.
7. Anchiloblefaron: condizione rarissima, caratterizzata da una imperfetta separazione delle
palpebre, con una rima palpebrale interrotta da sepimenti cutanei fra palpebra superiore ed
inferiore.
8. Entropion: rovesciamento verso l’interno del margine palpebrale
9. Ectropion: rovesciamento verso l’esterno del margine palpebrale
10. Distichiasi: anomalia isolata o a carattere autosomico dominante, caratterizzata dalla
presenza di una fila accessoria di ciglia in prossimità degli orifizi della ghiandola di
Meibomio. In genere e’ interessata la palpebra inferiore. Crioterapia
11. Ciglia ectopiche: condizione rara caratterizzata dalla presenza di ciglia isolate, o a ciuffetti
in sede anomala.
12. Poliosi
13. Madarosi
14. Tricomegalia
Tutte le blefarepatie congenite, ad eccezione dell’epicanto e dell’epiblefaron, che possono
autoridursi con l’età, possono richiedere chirurgia correttiva o ricostruttiva.
Blefaropatie acquisite infiammatorie
1. Dermatiti: infiammazioni della cute e del tessuto sottocutaneo.
a. da contatto
b. atopica
c. batteriche
d. virali
2. Blefariti: infiammazioni del margine libero della palpebra, spesso associati a difetti di
refrazione non corretti
a. stafilococcica
b. seborroica
c. meibomite
3. Tarsiti: infiammazioni dei tessuti profondi.
Dermatite da ZHV
ZHV: virus neurotropo che rimane latente nel ganglio del trigemino e che in condizioni di
immunosoppressione, si slatentizza causando una infezione che interessa, più spesso, i territori
cutanei di distribuzione della prima branca del trigemino (palpebra superiore, fronte, cuoio
capelluto).
Caratteristiche sintomatologiche:
- Unilaterale
- Violenta emicrania
- Iperemia cutanea in metà fronte
- Vescicole disposte a grappolo
- Cicatrici indelebili
Complicanze piu’ frequenti : cheratocongiuntivite e iridociclite. Possono essere interessati il n.
ottico e i m. axtra-oculari
Terapia : Acicloviran, per via locale e generale, analgesici e Vit. Complesso B.
Orzaiolo esterno
Piccolo ascesso causato dall’infezione stafilococcica acuta di un follicolo ciliare e della ghiandola
di Zeis o di Moll associata.
Orzaiolo interno
Piccolo ascesso causato da un’infezione stafilococcica acuta di una o più ghiandole di Meibomio.
Calazio
Infiammazione lipogranulomatosa cronica secondaria a ritenzione di sebo, causata da un’ostruzione
del dotto escretore di una ghiandola di meibomio. Lesione solida, rotondeggiante, indolore, a
crescita lenta, situata a livello tarsale. Spesso associato a difetti refrattivi non corretti.
Per tutte le precedenti patologie è necessaria una terapia antibiotica o l’asportazione chirurgica
Anomalie della dinamica palpebrale
1) Entropion
- Involutivo o senile
- Cicatriziale
- Congenito
- Spastico acuto
2) Ectropion
- Involutivo o senile
- Cicatriziale
- Congenito
- Paralitico
Entropion
È un’inversione, ovvero un rovesciamento verso l’interno, del margine palpebrale. Ciò causa lo
sfregamento delle ciglia sulla cornea, che determina erosioni dolorose dell’epitelio corneale.
Talvolta si può giungere alla formazione di vere e proprie ulcere.
Ectropion
È un’eversione del margine palpebrale, spesso associata ad eversione del puntino lacrimale, con
conseguente epifora e congiuntivite cronica. Casi di lunga durata possono causare ipertrofia e
cheratinizzazione congiuntivale, condizioni tutte che amplificherebbero l’ectropion stesso. Si
distingue un ectropion di:
1 grado : semplice allontanamento del bordo palpebrale
2 grado : quando è messa a nudo la congiuntiva tarsale
3 grado : quando l’eversione della palpebra è totale
Terapia dell’entropion
1) Infiltrazione sottocutanea della tossina botulinica
2) Blefaroplastica
Terapia dell’ectropion
L’obiettivo è quello di prevenire una cheratopatia da lagoftalmo. La terapia varia a seconda della
durata della paralisi:
1) Nei casi temporanei:
a) Instillazione di lacrime artificiali
b) Applicazione di pomate oftalmiche e chiusura delle palpebre con un cerotto, durante il
sonno.
2) Casi permanenti:
a) Tarsorraffia: sutura del margine palpebrale superiore con quello inferiore a livello del canto
esterno. Soddisfacente, ma poco estetico.
b) Cantoplastica
c) blefaroplastica
Ptosi palpebrale
È caratterizzata dall’incapacità, parziale o totale, di innalzare la palpebra superiore, che si presenta
abbassata, oltre il livello normale, che in posizione primaria di sguardo, nel bambino è a livello
limbare, mentre nell’adulto è 2mm al di sotto del limbus. Può essere:
- Unilaterale: si valuta osservando l’occhio controlaterale
Bilaterale: si misura la quantita’ di cornea, in mm, ricoperta dalla palpebra, e poi si
sottrae 2mm
Esistono 3 gradi di ptosi:
- Media: 3mm
- Grave: magg. di 4mm
- Pseudoptosi: dovuta ad un bulbo piccolo (microftalmo, tisi bulbare ad una retrazione
palpebrale controlaterale.
Classificazione della ptosi:
1)Neurogena: si ha un difetto, congenito o acquisito dell’ innervazione dell’elevatore della palpebra
a) Paralisi del terzo n. cranico
b) S. di Horner
c) Sincinetica
- S. Di Marcus Gunn
- Innervazione paradossa del terzo n. cranico
2) Aponeurotica: si ha un difetto dell’aponeurosi dell’elevatore, che può consistere in una
deiescenza, in una disinserzione localizzata, oppure in uno stiramento generalizzato.
a) Involutiva o senile
b) Postoperatoria
c) Blefarocalasi
3) Meccanica
a) Peso eccessivo: per edema, tumore o dermatocalasi.
b) Cicatrizzazione congiuntivale
4) Miogena: causata da un deficit del muscolo elevatore della palpebra, o ad un difetto a livello
della giunzione neuromuscolare
a) Congenita: in cui si ha una distrofia dell’ elevatore. Può essere semplice, o blefarofimosi
b) Acquisita: le più importanti cause includono, la myastenia gravis, la distrofia miotonica, la
miopatia oculare, e la distrofia muscolare oculo-faringea.
Terapia
È importante valutare la funzione del m. elevatore (buona 9-15mm), che comporta la colaborazione
del pz.
- dopo i 3-4aa (nelle p. congenite)
- immediatamente (se c’è rischio di ambliopia)
Funzione elevatore:
 Maggiore 10mm, ptosi inf. 2mm → Chirurgia aponeurotica
 Maggiore 4mm, ptosi mag.2mm → Resezione dell’elevatore
 Inferiore 4mm → Sospensione al frontale
-
Blefaropatie tumorali
Tumori benigni:
1. Papilloma squamoso
2. Cheratosi senile( attinica )
3. Corno cutaneo
4. Xantelasma
5. Verruca volgare
6. Emangioma
7. Epitelioma basocellulare
Tumori maligni:
1. Epitelioma spinocellulare
2. Noduloulcerativa o sclerosante
3. Noduloulcerativa o papillomatosa
4. Carcinoma delle ghiandole di Meibomio
Terapia dei tumori palpebrali maligni:
 Tecnica micrografica lamellare di Mohs
 Escissione chirurgica
 Radioterapia
 Crioterapia
L’orbita
È un organo protettivo, deputato a contenere il bulbo oculare. È una struttura ossea a forma
piramidale cava quadrangolare, disposta orizzontalmente con l’apice posteriormante e medialmente,
e la base anteriormente e lateralmente.
Possiamo distinguere :
 Tetto: costituito da dietro in avanti, della piccola ala dello sfenoide e dal frontale, tramite il
quale confina con la fossa oranica anteriore, e il seno frontale.
 Pavimento: costituito, da dietro in avanti, dall’osso palatino, dal mascellare e dallo
zigomatico. Confina con il seno mascellare.
 Parete laterale: è costituita dalla grande ala dello sfenoide, e dallo zigomatico. Confina con
la fossa temporale.
 Parete mediale: è costituito dall’osso sfenoidale, dall’etmoide, dal lacrimale e dal
mascellare. Confina con i seni etmoidali, tramite la lamina papiracea.
Esoftalmo
È uno spostamento del bulbo, in posizione primaria, oltre il margine orbitario. Bisogna considerare:
- Mono o bilaterale
- Assiale: lesione, occupante spazio, entro il cono muscolare
- Eccentrico: lesione situata fuori dal cono muscolare, e che provoca un allontanamento del bulbo
dalla sede della lesione.
- Se è accompagnato da pulsazione: l’anastomosi artero-venosa
- Se è accompagnato da un soffio orbitario: fistola carotidi-cavernosa.
- Se cambia di dimensione con la manovra di Valsalva: varici
- Modalità di insorgenza
- Motilità oculare
- Se vi è riduzione del visus
Diagnostica:
- La compressione orbitaria
- Palpazione del margine orbitario
- Esoftalmometria: è la misura della distanza tra l’spice corneale e il margine orbitario laterale
(normal. Inferiore a 20mm). È importante anche la differenza tra i 2 occhi, che deve essere inferiore
a 2mm. Lo strumento più usato è l’oftalmometro di Hertel.
- Ultrasuonografia: A-scan e B-scan
- Radiografia: densità ossea, ingrandimento orbita, calcificazioni
- Tac
- RMN
- Biopsia
Oftalmopatia tiroidea
È la manifestazione oculare del Morbo di Graves, patologia tiroidea ad etiopatogenesi autoimmune,
che interessa prevalentemente le donne tra i 20 e i 45 anni, ed è la causa più frequente di
ipertiroidismo.
L’oftalmopatia può precedere, accompagnare, o seguire i segni e i sintomi dell’ ipertiroidismo
(tachicardia, perdita di peso, sudorazione, etc..)
Il controllo terapeutico dell’ipertiroidismo non migliora l’oftalmopatia tiroidea.
Quando i segni oculari si presentano in un pz. che non è clinicamente ipertiroideo, e non presenta
un’anamnesi positiva per patologia tiroidea, la condizione viene definita come malattia oftalmica o
eutiroidea di Graves.
Segni clinici di oftalmopatia tiroidea
1) Retrazione palpebrale: interessa sia la palpebra superiore che quella inferiore, è dovuta a:
- Iperfunzione del muscolo di Muller per iperstimolazione del simpatico
- Iperfunzione dei m. retto superiore ed elevatore della palpebra
- Contrazione dell’elevatore palpebrale per infiltrazione
- Fibrosi del m. retto inferiore, nel caso della retrazione della palpebra inferiore..
Tra i segni di retrazione palpebrale, ricordiamo:
- S. Di von Graefe: assenza o ritardo della discesa della palpebra superiore nello sguardo in basso.
- S. Di Kocher: sguardo fisso, ipervigile, quasi spaventato.
2) Oftalmopatia infiltrativa: a carico dei m. extraoculari, del grasso e del tessuto connettivo
orbitario.E’ probabile che alla base vi sia un fattore umorale.
a) Interessamento dei tessuti molli: edema palpebrale, iperemia e chemosi congiuntivale,
cheratocongiuntivite limbica superiore.
b) Proptosi
c) Neuropatia ottica
d) Miopatia, diplopia
Terapia
Locale:
 Lacrime artificiali: per l’irritazione cronica
 Guanetidina: per ridurre la retrazione palpebrale
Sistemica:
 Diuretici: per ridurre l’edema palpebrale
 Steroidi: per la neuropatia ottica, e nell’ inizialissima proptosi
 Farmaci citotossici
 Radioterapia
Chirurgia:
a) Decompressione orbitaria a 1, a 2, o a 3 pareti
b) Recessione muscolare
c) Blefaroplastica
Cellulite orbitaria
- bambini e giovani adulti
- infezioni propagatesi dal rinofaringe o dai seni frantali, mascellari o etmoidali
- Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae
(bambini sotto i 5aa.)
- esordio brusco: edema palpebrale, chemosi, dolore, limitazione della motilità oculare, proptosi
orientata in basso e lateralmente.
- complicanze sistemiche: meningite, ascesso celebrale, trombosi del senocavernoso.
- complicanze oculari: cecità per occlusione dell’arteria centrale della retina, flogosi del n. ottico.
Trattamento: ospedalizzazione immediata, antibiotici per via parenterale. Drenaggio dell’orbita e
dei seni infetti (ascesso orbitario e/o refrattarieta’ alla t. antibiotica)
Tumori orbitari
Bambini:
 Benigni
1. Cisti dermoide
2. Emangioma capillare
3. Glioma del n. ottico
 Maligni
1. Rabdomiosarcoma
2. Istiocitosi
Adulti:
 Benigni
1. Emangioma cavernoso
2. T. gh. lacrimale a cellule miste
 Maligni
1. Meningioma della guaina n. ottico
2. Linfoma
3. Carcinoma gh. lacrimale
4. Metastasi
5. Invasione di t. da strutture adiacenti
Frattura
Blow-out o frattura da scoppio: frattura del pavimento, causata da un aumento pressorio provocato
da un trauma contusivo da parte di un oggetto di diametro magg. di 5mm.
Dispersione di frammenti ossei nell’orbita
Trattura senza frammentazione ossea, con o senza incarceramento muscolare
L’ immediatezza del trattamento chirurgico riguarda i casi in cui si ha erniazione di materiale
orbitario (muscoli, grasso) nella frattura. Un trattamento tardivo, quando già sono cominciate le
retrazioni fibrose, comporterebbe un alto rischio di diplopia permanente. La valutazione del
paziente, necessita di una corretta visita ortottica.