CONSENSOALLOSCREENINGGENETICOPREIMPIANTO AisensidellaLegge40/2004“Normeinmateriadiprocreazionemedicalmenteassistita”pubblicatainG.U.n.45delfebbraio2004, del Decreto 1 Luglio 2015 “Linee guida contenenti le indicazioni delle procedure e delle tecniche di procreazione medicalmente assistita”pubblicatoinG.U.n.161del14Luglio2015,dellaSent.CorteCostituzionalen.151/2009,pubblicatainG.U.il13Maggio 2009,edellaSent.CorteCostituzionale96/2015,pubblicatainG.U.il10Giugno2015. La PGS (Pre Implantation Genetic Screening) é una metodica diagnostica che si esegue sull’embrione prima del suo trasferimentoinutero.Perlecoppieadaumentatorischioditrasmettereall’embrionealterazionicromosomiche,la PGS,informasullostatodisalutediciascunembrioneepermettediindividuaregliembrioninonaffettidaanomalie cromosomicheprimadellorotrasferimentoinutero. LatecnicadellaPGSèilrisultatodellacombinazionedi: 1. fecondazione“invitro”coniniezioneintracitoplasmaticadellospermatozoonellacellulauovo 2. biopsiadicelluleembrionalimediantemicromanipolazione,e 3. tecniche diagnostiche molecolari specifiche eseguite nelle coppie per le quali sia indicata un’analisi cromosomica in cui, la diagnosi molecolare (PGS per anomalie cromosomiche) permette di identificare gli embrioni chepresentanounnormalenumerodicromosomi(44piùduecromosomisessuali). Ilsottoscritto………………….……………………………………….Natoa…………………………………….il…………………………………… Lasottoscritta………………………………….……………………..Nataa……………………………………….il………………………………… PREMESSO • che in data __ / __ / __ abbiamo richiesto di essere sottoposti ad un ciclo di concepimento assistito denominato“fecondazioneinvitroetrasferimentoinuterodegliembrioni”,comedaconsensosottoscritto • cheaisensidell’art.14c.5dellaL.40/2004,abbiamorichiestodiavereinformazionisullostatodisalutedegli zigotiedegliembrioniformatisineltrattamentoindicato. Siamostatiinformatidelleseguenticircostanze: § il ricorso allo screening preimpianto, legittima il medico/biologo, se necessario, ad iniettare tutti gli ovociti ottenuti(purchérisultatiidoneicomedapianoterapeuticoconVoiconcordato); § chesarànecessarioprocederealcongelamentodegliembrioniinattesadell’esitodelladiagnosigeneticaeal trasferimentodifferito; § il numero di embrioni che subiranno la biopsia e l’analisi in oggetto non può essere concordato a priori perché dipendente dal numero di ovociti recuperati, dal numero di ovociti fecondati, dal numero di embrioni che giungeràallaformazionediblastocisti; LaPGSsiavvaleprincipalmentedell’utilizzodiquattrotecnichemolecolari: PCR (Polymerase Chain Reaction) che permette di evidenziare tratti molto piccoli dei cromosomi (sequenze di geni, singoli geni o pezzi di un singolo gene), attraverso un sofisticato sistema di amplificazione del DNA. E’ indicata principalmenteperladiagnosidimalattiemonogeniche; Array CGH (Array Comparative Genomic Hybridization) che è una tecnica indicata principalmente per la valutazione dell’intero assetto cromosomico e si ottiene dall’amplificazione dell’intero genoma mediante la variante della PCR, conosciuta come WGA (Whole Genomic Amplification). Il prodotto così ottenuto è analizzato per tutti i cromosomi questa metodica, che è in grado di fornire un’informazione completa sull’assetto cromosomico. L’impiego di MicroarraysnotiancheconilterminediMicrochips,èunadellepossibilivariantidiquestatecnica,checonsentedi effettuare, assieme all’analisi cromosomica, anche la ricerca di una serie di geni implicati in alcune patologie, che tuttaviadevonoesseredefiniteprimadellaprocedura. Next Generation Sequencing anche in questo caso vi é una amplificazione dell’intero genoma (WGA). Successivamente il DNA embrionale viene sequenziato e controllato mediante una sofisticata analisi bioinformatica, checonsentediindividuarelapresenzadieventualimalattiegeneticheoaneuploidiecromosomiche. IRCCS Istituto Clinico Humanitas Unità Operativa di Ginecologia e Medicina della Riproduzione Responsabile: Prof. Paolo Emanuele Levi Setti GIN 2 Consenso allo screening preimpianto 01/01/2016 pagina 1 qPCR(quantitativePolymeraseChianReaction)incuisianalizzanoleanomalienumerichedellatotalitàdeicromosomi checompongonoilnostrogenoma.L’interoassettocromosomicodell’embrionevieneesaminatotramiteunatecnica basata su real time PCR e la metodica analizza il numero delle copie di ogni singolo cromosoma. Tale procedura permettediidentificareanomaliecromosomicheditiponumerico(aneuploidie)acaricodei22autosomi(cromosomi dalnr.1alnr.22)edeicromosomisessuali(XeY),manonvariazionidelcontenutodipiccoleporzionideicromosomi, comeamplificazioni(duplicazioni),delezionietraslocazionisbilanciatecheesulanodalloscopodellaPGSechequanto potrebberoesseredidubbiainterpretazione. AttualmentelametodicautilizzataélaqPCR,sebbenesianoincorsodivalidazionealtremetodichediagnostiche. Quando è indicato il prelievo di cellule embrionali per l’identificazione di anomalie numeriche del cariotipo embrionale(PGS)? Loscreeningotestdelleanomaliecromosomiche(PreImplantationGeneticScreeningoTest)èindicato,serichiesto dallacoppiastessa,quandosianopresentileseguenticondizionichesiassocianoaunaumentatorischiodisviluppare embrioniconanomalienumerichedeicromosomi: Etàriproduttivadelladonnaavanzata(generalmentedefinitacome>38anni); Ripetutiabortispontanei(definiticome>2aborticonsecutivi); Ripetuti fallimenti d’impianto embrionale (RIF) durante precedenti cicli di fecondazione assistita (generalmentedefiniticomeassenzad’impiantoinseguitoatrasferimentodialmeno6embrioniin dueopiùtrasferimentidiembrioni). Per la prima e più frequente indicazione è ben noto che con l’avanzare dell’età della donna aumentano progressivamenteleanomalienumerichedeicromosomi.Lapiùnota,quantoanchelamenograve,èlasindromedi Down, o trisomia del cromosoma 21, che si osserva quando sono presenti 3 copie del cromosoma 21, invece che 2 come normalmente succede per tutti i cromosomi autosomici. Questa causa è alla base anche dell’indicazione alla diagnosigeneticaprenatale(villocentesioamniocentesi).Tuttavia,almomentodell’amniocentesi(15-16settimanedi epocagestazionale)ilrischiodiavereunfetoaffettodaanomaliacromosomicaèrelativamentebasso,mediamente dell’ordinedigrandezzadi1a200/300,proprioperchélamaggiorpartedegliembrioniconanomaliecromosomiche esitano in fallimento di impianto o aborto nelle prime 12 settimane. Al contrario, le anomalie cromosomiche sono moltopiùfrequentinellafasedisviluppodell’embrioneprimadell’impianto,proprioperchéinquestiprimigiornidi crescita dell’embrione è avvenuta solo una parziale selezione naturale. Le anomalie cromosomiche avvengono più frequentementenegliovociticheneglispermatozoiesonopoiereditatedall’embrione.Questospiegaildecadimento dellacapacitàriproduttivadelladonnachesiosservaconl’avanzaredell’etàeinmanieraprogressivadurantetuttoil periodoriproduttivoel’aumentatorischiodigravidanzeconfetiaffettidasindromicromosomiche.Inunadonnadi40 anni,laprobabilitàchegliembrioniprodottiabbianounaanomaliacromosomicasiattestaintornoal70/80%.Anche quandogliembrionisonoprodottiinvitrodopoaccurataselezionemorfologicadegliovociti,deglispermatozoiedegli embrionifinoallostadiodiblastocisti(5/7giornidisviluppodopolafecondazione)questorischiorimaneelevatissimo. Il trasferimento inconsapevole di questi embrioni affetti può, quindi, risultare in fallimento dell’impianto o in gravidanzachepoiterminaconunabortooinunagravidanzaincuiilfetoèportatorediun’anomaliacromosomica allanascita.Perquantoriguardalapoliabortività,èbennotochecircai2/3degliabortispontaneisonodovutiacause di anomalie cromosomiche insorte de novo nell’embrione e in assenza di evidenti patologie a carico della coppia. Questofenomenoètantopiùmarcatoquandogliabortisiosservanonelleprimesettimanedigravidanza.Inquesti casi,l’analisipermetteditrasferireembrioniprividellamaggiorpartedelleanomaliecromosomichechedeterminano l’aborto,aumentandosignificativamentelapercentualedigravidanzecheportanoaunanascita. Il ripetuto fallimento d’impianto può essere esso stesso conseguenza di un’aumentata incidenza di anomalie cromosomiche che spiegano il mancato successo in precedenti cicli di PMA. Tassi elevati di embrioni con anomalie cromosomichesonostatiriportatiincoppiecheavevanoeseguitounciclodiPGSdopoprecedentitentativifallitidi fecondazione in vitro convenzionale (Fragouli et al., 2010). In questo caso l’analisi cromosomica degli embrioni permette sia di individuare quelli cromosomicamente normali per il trasferimento aumentando le probabilità di gravidanza per trasferimento, sia di avere una valutazione di natura diagnostica sulle caratteristiche degli embrioni prodottidallaspecificacoppia. Efficienzaebeneficidell’analisidianomalienumerichedelcariotipoembrionale: Inconsiderazionediquestifattori,moltisforzisonostatifattinegliultimi20annipersvilupparenuovetecnologiein grado di individuare le anomalie cromosomiche prima che l’embrione sia trasferito in utero durante i cicli di fecondazioneassistita.Oggiquestemetodicherappresentanounastrategiaefficaceperindividuareleanomalie IRCCS Istituto Clinico Humanitas Unità Operativa di Ginecologia e Medicina della Riproduzione Responsabile: Prof. Paolo Emanuele Levi Setti GIN 2 Consenso allo screening preimpianto 01/01/2016 pagina 2 numerichecromosomichemediantel’analisimolecolarediuncampionebiopticodell’embrioneaunostadioavanzato (blastocisti)inmanieranoninvasivaperlecelluledell’embrione.Datipresentiinletteraturasuggerisconochequando l’embrione cromosomicamente normale è trasferito allo stadio di blastocisti (fresco e/o dopo congelamento), la probabilità di impiantarsi aumenta di due/tre volte e la probabilità di aborto si riduce dal 30/40%, generalmente osservatoindonnedi40anni,apercentualiinferiorial10%(Scottetal.,2013;Formanetal.,2012;Schoolcraftetal., 2010).Nellapopolazionedipazienticheeseguonol’analisi,circail35%deicasinonhaembrioninormalidaunpunto divistacromosomicoinquellospecificociclo.Inquestocasolacoppiapuòrichiederedinontrasferiregliembrionicon anomaliecromosomiche,evitandodiesporsialrischiodiabortoqualoragiunganoaunimpianto.Inoltrenontrasferire embrioniaffettidaanomaliecromosomichepermettedievitareiripetutitrasferimentidiembrionisenzapossibilitàdi portare a una gravidanza e che avrebbero dilazionato nel tempo il raggiungimento di un risultato positivo con le implicazioni psicologiche e di prognosi evidenti soprattutto per le coppie meno giovani. Trovare tutti embrioni con anomaliecromosomichenonprecludelapossibilitàchecisianoembrioninonaffettidaanomaliecromosomicheinun ciclodifecondazioneassistitasuccessivoepermettecosìdiaccedereintempibrevioveindicatoadunnuovociclodi terapia(Pgidasetal.,JAssistReprodGenet.2008). Considerato l’elevato tasso d’impianto degli embrioni dopo PGS, un altro possibile beneficio è la possibilità di trasferire un solo embrione anche in donne con età riproduttiva avanzata, evitando così gravidanze multiple e le severecomplicanzeostetricheeneonataliaesseassociate. Procedimento 1. Ottenimento di embrioni. Si tratta di ottenere gli embrioni che saranno oggetto della diagnosi. Si devono produrre«inVitro»medianteconvenzionalitecnichediriproduzioneassistitadisecondolivello. Per effettuare la diagnosi sarà necessario, in particolare, ricorrere ad una iniezione intracitoplasmatica dei gameti (ICSI)alfinediridurreilrischiodicontaminazionedelcampione. 2. Biopsiadeltrofoectodermaallostadiodiblastocisti(giorno5-7) Inbasealleevidenzescientifiche,ilmigliorstadioevolutivosulqualeèpossibilifareun’analisigeneticapreimpiantoè rappresentatodallablastocistichesiformainquinta–settimagiornatadisviluppoembrionale.Ilprelievodicellulein questafaseèpotenzialmentemoltoutilealladiagnostica,poichéèpossibileprelevareundiscretonumerodicellule senzacreareproblemiallosvilupposuccessivodell’embrionecheinquestostadioècresciutofinoa200/300cellule. Inoltre,labiopsiaèeffettuatasucelluleesclusivamentedeltrofoectodermachedarannooriginedopol’impiantoagli annessiplacentari.Lamassadellecelluleinterne(innercellmass)chedaràorigineall’embrionenellefasisuccessive all’impianto,nonècoinvoltadallabiopsia,riducendoinquestomodopotenzialirischiperlosviluppodell’embrione.La tecnicadiprelievo(biopsia)consistenelpraticareunforonellazonapellucida,paretecheavvolgel’embrionefinoallo stadio di blastocisti. L’apertura della zona pellucida è effettuata mediante l’azione di un raggio laser, di cui è stata comprovatalabiosicurezzasiainmodellianimalicheumani(Rienzietal.,2001).Lecelluleembrionalidautilizzareper ladiagnosisonoprelevatemedianteaspirazioneconunapipettadabiopsiaoprovocandoun’erniazionedellecellule del trofoectoderma all’esterno. Tali cellule vengono, quindi, poste all’interno di una provetta analitica per eseguire l’analisigenetica.Leblastocistidopobiopsiavengonocrioconservate. Uno studio condotto recentemente ha evidenziato che l’analisi allo stadio di blastocisti rappresenta oggi un gold standard per queste analisi nei centri specializzati in questa pratica (Capalbo et al., Human Reproduction 2013), principalmenteperiseguentiimportantivantaggi: Affidabilitàdeirisultatidell’analisigenetica; Riduzionesignificativadelrischiodimosaicismocromosomico(vedisotto); Assenzadicompromissionedellosviluppoembrionaledovutodallabiopsia. 3. Diagnosigenetica.Ilcampioneottenutoèprocessatoperl’analisimolecolare. 4. Trasferimentoembrionale.Conilrisultatodell’analisimolecolare,lacoppiaconsultantevieneinformatasul risultato dell’analisi molecolare dall’équipe medica e viene programmato il trasferimento in funzione anche delle caratteristiche di vitalità embrionale. Il trasferimento degli embrioni crioconservati dopo biopsia viene eseguito, generalmente, nel ciclo seguente a quello in cui è avvenuto il prelievo ovocitario (o nel minor tempo possibile non appenalecondizionipsicofisichedelladonnalopermettano).Posticipareiltrasferimentoènecessariosiapermotivi tecnicilegatialletempistichedell’analisimolecolaresiapermotiviclinici. IRCCS Istituto Clinico Humanitas Unità Operativa di Ginecologia e Medicina della Riproduzione Responsabile: Prof. Paolo Emanuele Levi Setti GIN 2 Consenso allo screening preimpianto 01/01/2016 pagina 3 Ladecisionediquandoèpiùopportunotrasferiregliembrionièsoggetta,comunque,avalutazionefinaledelmedico einparticolaricasipuòesserepossibileiltrasferimentodegliembrioniinassenzadicongelamentodopolabiopsia. RisultatiottenuticonlaPGS L’efficacia dello screening preimpianto dipende, da un lato, dal numero di embrioni disponibili e dal loro grado di sviluppoe,dall’altrodalmetododiagnosticomolecolareimpiegato.Irisultatiottenutiindiversistudicliniciprospettici randomizzati dimostrano in modo consistente che il trasferimento di embrioni normali all’analisi cromosomica si traduce in un aumento della probabilità d’impianto e sviluppo a termine del singolo embrione con una significativa diminuzionedelleprobabilitàdiabortoclinico(Formanetal.,2013;Scottetal.,2013). Dal Registro Europeo ESHRE (Desmyttere et al., Human Reproduction 2012), non viene riportato un aumento delle anomalie alla nascita in relazione all’uso della tecnica di biopsia embrionale, dimostrando l’efficacia e sicurezza del procedimento. LimitidellaPGS • Icosiddetti“embrioninoninformativi”:datalanaturaelaquantitàdelcampionecellulareusatoesisteuna percentualevariabilediembrionidaiqualinonèpossibilericavarenessunrisultatoinformativochesiattestaconla metodicaqPCRacircail2%deicampionianalizzati.Nelcasodiunadiagnosicromosomicapuòsuccederechenonsi ottenganorisultatiperuno,varioaddiritturaperlatotalitàdeicromosomianalizzati.Inquesticasil'équipemedica raccomandachegliembrionisianorianalizzati.Tuttavia,secondoilcromosomadicuisitrattaedellasituazionedella donna ricevente, si potrebbe arrivare al transfer in determinati casi specifici, con il consenso dei pazienti senza la pienaconoscenzadelrisultatodell’analisi. • Mosaicismocromosomico:Èaltresìpossibilechelecelluleesaminatenonpresentinoalterazionimachealtre celluledell’embrionesottopostoabiopsiacontenganodelleanomaliegenetiche.Questofenomenoprendeilnomedi mosaicismo,cioèquandodiverselineecellularisonopresentinellostessoembrione.Questofenomenobiologicopuò limitarel’accuratezzadiagnosticael’efficaciaclinicadellatecnica.Ilfenomenodelmosaicismoènotevolmentemeno incidentequandol’analisièeseguitasultrofoectodermaallostadiodiblastocistirispettoall’analisiinterzagiornatadi sviluppoembrionaleeallostadioattualedelleconoscenze,interessacircail2/3%degliembrionianalizzati(Fragouliet al.,2008;Northropetal.,2010;Capalboetal.,2013). • Errorediagnostico:cometuttelemetodicheanaliticheanchel’analisimolecolaremedianteqPCRpuòessere soggetta ad errori diagnostici che possono risultare in falsi positivi e falsi negativi diagnostici nell’assegnazione del numerodeicromosomi.L’accuratezzadiagnosticadellaqPCRètuttaviariportataesseresuperioreal99%(Treffetal., FertilityandSterility2012). • Possibilitàdicontaminazione:èpossibilechenelcorsodellafaseanaliticapossanoverificarsicontaminazioni di materiale genetico che falsino l’analisi molecolare. Tuttavia con le moderne tecnologie e con la buona pratica laboratoristicaquestorischioèstimatoessereinferioreall’1%deicasiinbaseaidatiriportatidalregistroeuropeodi PGD(Harperetal.,HumanReproduction2008). • Limiti di risoluzione dell’analisi di anomalie del cariotipo embrionale mediante qPCR: l’analisi cromosomica mediante qPCR è finalizzata prettamente a determinare il numero di copie cromosomiche presenti nel cariotipo embrionale per la totalità dei cromosomi che compongono il nostro genoma (22 coppie di autosomi + cromosomi sessuali) essendo queste le anomalie cromosomiche preponderanti negli embrioni umani preimpianto come anche nellegravidanzeconanomaliegenetiche.Nonsonoinvecerilevabilileseguentiminorianomaliecromosomicheche comunqueavrebberoundubbiosignificatointerpretativoinconsiderazionedellanaturaequantitàcellularesucuiè condottal’analisipreimpianto: Riarrangiamenticromosomicibilanciatiesbilanciati; Mutazionipuntiformiedepigenetiche; Duplicazioni/delezionidiporzionicromosomiche; Disomieuniparentali; Mosaicismicromosomiciinferiorial50%; Poliploidie; L’incidenza di queste alterazioni genetiche con significato patologico è stimata essere inferiore all’1% in gravidanze cheevolvanosinoallanascita(Faasetal.,JournalofMedicalGenetics,2010;Wapneretal.,NewEnglandJournalof Medicine, 2012) e alcune di queste non sarebbero diagnosticabili con sufficiente accuratezza diagnostica anche con altrimetodid’indaginemolecolaresull’embrionedatalanaturaelaquantitàdimaterialecellularechesiutilizza. IRCCS Istituto Clinico Humanitas Unità Operativa di Ginecologia e Medicina della Riproduzione Responsabile: Prof. Paolo Emanuele Levi Setti GIN 2 Consenso allo screening preimpianto 01/01/2016 pagina 4 L’incidenza di anomalie non evidenziabili con qPCR è in ogni caso molto inferiore al rischio riproduttivo generale di avereunfiglioconanomaliecongeniteallanascitachenellanostraspecieècircadel3%echerimanecomunquenon diagnosticabilesull’embrionepreimpiantocomeinmolticasianchedopodiagnosiprenatalemediantevillocentesio amniocentesiostudiomorfologicoecograficoopostnatale. Si suggerisce comunque di discutere degli eventuali approfondimenti e accertamenti da effettuare nel corso della gravidanzaconl’ausiliodispecialistinelladiagnosiprenatale. § Il tasso di errore della diagnosi preimpianto non è attualmente noto, di conseguenza nel caso di una gravidanzadeveesserecomunqueconsiderataeconsigliataun’analisicitogeneticaprenataleperstabilireilcariotipo fetale.L’obiettivodell’analisièdiindividuareaneuploidiechecomportinolaperditaoilguadagnodigrandipezzidi cromosomi o cromosomi interi. Anomalie cromosomiche che coinvolgono pezzi più piccoli potrebbero non essere rilevate.Inoltrealcunicasidimosaicismocromosomicopossonopassareinosservati. Siamoconsapevoliche: § per l’esecuzione e/o controllo dei test di PGS l’Humanitas Fertility Center si potrà avvalere di strutture esterneNazionalioInternazionalicertificateperl’attivitàdiagnosticainquestosettorespecifico.Incasodiesecuzione deitestpressostruttureesternel’HumanitasFertilityCenterèresponsabileesclusivamentedellosviluppodiembrioni mediante tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita e non ha alcuna responsabilità circa l’operato del LaboratoriodiDiagnosimolecolarecheeffettuaitestgeneticieffettuatisullecellule. § l’esecuzione dei test presso terzi prevede un trasporto del materiale da analizzare tramite un vettore specializzatoechetaletrasportononétotalmenteprivodirischi. § L’HumanitasFertilityCenternonsiassumelaresponsabilitàperlaperditadicampioniduranteiltrasporto. § IlServizioSanitarioNazionale(SSN)nonsifacaricodellespesedellapredettaprocedura,pertantoicosti perlagestionediquestatecnicasonoacompletocaricodeipazienti. AlternativeallatecnicaPGS • GestazionenaturaleomedianteIVFinassenzadiPGSseguita,eventualmente,dadiagnosiprenatale. • Adozionelegale. DICHIARIAMO Diaverlettoilpresentemodulonellasuatotalità,diavernecompresocompletamenteilcontenuto,ediaverricevuto tutteleinformazioniinmaniera dettagliata,siasuimetodichesullepercentualidisuccessoedierrorediagnostico. Dichiariamodiaveravutouncolloquiopreliminareconilpersonaledelcentro,duranteilqualesonostatesoddisfatte tuttelenostredomandeesonostatichiaritiinostridubbi. Diesserestatidebitamenteinformati: • • • • • Sulle indicazioni, la procedura, le probabilità di successo, le limitazioni, i rischi e le complicazioni del programmadidiagnosipreimpiantoproposto. Che le procedure possono essere interrotte in qualunque momento della loro realizzazione, sia per motivi medici che su richiesta dei pazienti, purché ciò non comporti alcun danno agli stessi o agli embrioni vitali prodotti. Sulcostoeconomicodeltrattamento. Sulla disponibilità del personale sanitario di questo centro ad approfondire qualunque aspetto delle informazionichenonsiasufficientementechiaro. Che la donna potrà in ogni caso decidere di procedere al trasferimento anche in presenza di un’anomalia cromosomicaembrionaledopoconsulenzaconglispecialistidellaStrutturaefirmadiunospecificoconsenso. Di essere favorevoli allo scongelamento, analisi cromosomica e ricongelamento di embrioni che sono risultati senzarisultatoochenecessitanodiunasuccessivavalutazione. Rischiparticolarilegatialcasospecificodellapaziente/coppia: ____________________________________________________________________________________________ IRCCS Istituto Clinico Humanitas Unità Operativa di Ginecologia e Medicina della Riproduzione Responsabile: Prof. Paolo Emanuele Levi Setti GIN 2 Consenso allo screening preimpianto 01/01/2016 pagina 5 CHIEDIAMO diesseresottopostiadunciclodiconcepimentoassistitodenominato:FecondazioneinVitroeTrasferimentoinutero degliEmbrionicontecnicadiScreeninge/oDiagnosiPreimpiantosucelluledelTrofoectoderma. Firmadellapaziente Firmadieventualeinterprete _____________________________ __________________________________ Firmadieventualeinterprete _____________________________ _________________________________ FirmadellospecialistadelFertilityCenter Sottoscrittoindata _______________________________________ _________________________________ FirmadelPartner IRCCS Istituto Clinico Humanitas Unità Operativa di Ginecologia e Medicina della Riproduzione Responsabile: Prof. Paolo Emanuele Levi Setti GIN 2 Consenso allo screening preimpianto 01/01/2016 pagina 6