MODULO DI ISCRIZIONE / PRENOTAZIONE Inviare al fax 0586449049 e-mail [email protected] Io sottoscritto parteciperò al corso “ANALISI INTERDISCIPLINARE NELLA SORDITA' INFANTILE” Sede del corso Hotel Rex Livorno Via del Littorale, 164, 57128 Livorno • www. hotelrexlivorno.com del giorno 25 Febbraio 2012 (dalle ore 8,30 alle ore 18,00) Cognome*.............................................................................. Nome*.................................................................................... Luogo e data di nascita*......................................................... Cod. Fiscale*.......................................................................... Professione*........................................................................... Indirizzo*............................................................................... CAP*................Città*.................................Prov*............... Tel*......................................Cell.…....................................... Email*.................................................................................... Ente/Azienda di appartenenza................................................ …............................................................................................ Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 conferisco il consenso al trattamento dei dati di cui sopra esclusivamente per le finalità legate alla mia partecipazione al Corso ECM sopra titolato. Si informano gli invitati che l’Hotel Rex ha riservato un prezzo speciale ai partecipanti il convegno, € 7 camera singola € camera doppia. Per utilizzare la convenzione è necessario che l’interessato comunichi alla reception dell’Hotel la partecipazione all’evento FIRMA ATTENZIONE SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO La mancata compilazione dei campi con * comporta il non corretto inserimento dei dati ai fini ECM ® Soluzioni per l’udito IL CORSO E' GRATUITO I crediti ECM sono riservati ai primi 150 iscritti. Le iscrizioni sono aperte fino al 23 Febbraio 2012 Oltre tale data è possibile iscriversi come auditori senza crediti ECM www.horentek.it