Sede del corso Hotel Rex Livorno Via del Littorale, 164, 57128

annuncio pubblicitario
MODULO DI ISCRIZIONE / PRENOTAZIONE
Inviare al fax 0586449049
e-mail [email protected]
Io sottoscritto parteciperò al corso
“ANALISI INTERDISCIPLINARE NELLA SORDITA'
INFANTILE”
Sede del corso
Hotel Rex Livorno
Via del Littorale, 164, 57128 Livorno
•
www. hotelrexlivorno.com
del giorno 25 Febbraio 2012 (dalle ore 8,30 alle ore 18,00)
Cognome*..............................................................................
Nome*....................................................................................
Luogo e data di nascita*.........................................................
Cod. Fiscale*..........................................................................
Professione*...........................................................................
Indirizzo*...............................................................................
CAP*................Città*.................................Prov*...............
Tel*......................................Cell.….......................................
Email*....................................................................................
Ente/Azienda di appartenenza................................................
…............................................................................................
Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 conferisco il consenso al
trattamento dei dati di cui sopra esclusivamente per le
finalità legate alla mia partecipazione al Corso ECM sopra
titolato.
Si informano gli invitati che l’Hotel Rex ha
riservato un prezzo speciale ai partecipanti
il convegno, € 7 camera singola €
camera doppia.
Per utilizzare la convenzione è necessario
che l’interessato comunichi alla reception
dell’Hotel la partecipazione all’evento
FIRMA
ATTENZIONE SI PREGA DI SCRIVERE IN
STAMPATELLO
La mancata compilazione dei campi con * comporta il non
corretto inserimento dei dati ai fini ECM
®
Soluzioni per l’udito
IL CORSO E' GRATUITO
I crediti ECM sono riservati ai primi 150 iscritti.
Le iscrizioni sono aperte fino al 23 Febbraio 2012
Oltre tale data è possibile iscriversi come auditori senza
crediti ECM
www.horentek.it
Scarica