Chirurgia bariatrica

CHIRURGIA DELL’OBESITÀ GRAVE
Perché :
y L’obesità grave incrementa il rischio di
mortalità per aumentata incidenza di diverse
patologie !
Corso formazione specifica in
Medicina Generale
Ordine Medici di Reggio Emilia 27-5-09
Dott.Angela Codifava
La chirurgia bariatrica è trattamento
multidisciplinare dell’obesità grave
solo dopo il fallimento
delle altre opportunità terapeutiche
•Il principio si basa sulla diminuzione
dell’assorbimento intestinale, sul restringimento
dello stomaco o sulla combinazione dei due principi
INDICE DI MASSA CORPOREA
E GRADI DI OBESITÀ
PESO (kg)
IMC (o BMI) = ————————
ALTEZZA² (m²)
¾ MODERATA
: IMC uguale o maggiore di 30 kg/m²;
¾ SEVERA
: IMC compreso tra 35 e 40 kg/ m²;
¾ PATOLOGICA : IMC uguale o maggiore di 40 kg/ m²;
¾ SUPER-OBESITA’: IMC tra 50 e 60 kg/ m²;
¾ SUPER/SUPER-OBESITA’:
IMC oltre 60 kg/ m²;
INDICAZIONI
• età compresa tra 18 e 60 anni (salvo eccezioni);
• OBESITA’ PATOLOGICA : IMC uguale o maggiore
di 40 kg/ m²;
• Obesità stabile o ingravescente da almeno 5 anni,
malgrado il trattamento medico;
• IMC (BMI) uguale o maggiore di 35 kg/ m² in
presenza di COMORBIDITÀ (ipertensione, diabete i
tipo2,disturbi respiratori, artropatie radiologicamente
documentate).
CONTROINDICAZIONI
cause endocrine;
dipendenze (alcool o altre sostanze);
presenza di trapianti d’organo;
tumori;
cirrosi o epatiti croniche documentate;
dialisi;
problemi psicopatologici o disturbi del
comportamento alimentare;
valutata incapacità o impossibilità di
comprendere e/o cooperare.
RESTRITTIVI
MALASSORBITIVI
MISTI
RESTRITTIVI
finalizzati al restringimento della cavità
gastrica, allo scopo di impedire
l’eccessivo apporto di alimenti,
anticipando il senso di sazietà con un
ostacolo di tipo meccanico
Controindicati in pazienti: Sweet eaters Binge eaters
Snakers Scarsa compliance a restrizioni dietetetiche
Scarsa compliance al follow-up Superobesi
BENDAGGIO GASTRICO CALIBRABILE
Laparoscopic Adjustable Silicone Gastric Banding (LASGB)
•
•
•
•
•
Facile realizzazione
Laparoscopia
Calibrabile
Reversibile
Spinta commerciale
15-20 ml
COMPLICANZE INTRAOPERTORIE
DEL BENDAGGIO GASTRICO
< 2%
y perforazioni viscerali
y emorragia (fegato, milza, vasi brevi, a. epatica
sin., vasi frenici)
y impossibilità ad eseguire manovre adeguate
per scarso spazio operatorio da eccesso adip
Mortalità
• Precoce = 0,05 % (2/2807)
• Tardiva = 0,09 % (1/1085)
MORBILlTÀ DOPO BENDAGGIO GASTRICO
2,2 %
Complicanze postoperatorie precoci
• Perforazione digestiva o fistola (esofago o
stomaco)
• Dilatazione acuta e scivolamento precoce
• Complicazioni respiratorie (PNX, embolia p.)
• Ematoma, infezione
Chevallier J.-M:, Douard R. Rapport du 106 congrè AFC 2004
MORBIDITÀ DOPO BENDAGGIO GASTRICO
•5-11%
Complicanze postoperatorie tardive :
• Scivolamento tardivo e dilatazione della tasca
• Migrazione intragastrica
• Dilatazione esofagea
• Complicanze di catetere e port (infezione,
rottura del catetere, deconnessione,
rotazione)
• Complicanze funzionali (pirosi, vomito)
Chevallier J.-M:, Douard R. Rapport du 106 congrè AFC 2004
SLIPPAGE
scivolamento posteriore
scivolamento anteriore
LA GASTROPLASTICA
VERTICALE CALIBRATA
VBG sec Mason
VBG sec Mc Lean
COMPLICANZE INTRAOPERATORIE
NELLA GASTROPLASTICA VERTICALE
CALIBRATA
• Emorragie (ligamento epato-gastrico, linee di
sutura, milza e primo vaso gastrico breve)
• Lesioni da cauterizzazione o stiramento della
parete gastrica o esofagea (vanno riparate e
drenate)
• Lesioni da cauterizzazione del n. vago
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
PRECOCI NELLA GASTROPLASTICA
VERTICALE CALIBRATA
2,5 – 14 % laparotomia
1,6 – 7,6 % laparoscopia
• Emorragia
• Fistola da deiscenza di linea di sutura
meccanica
• Perforazione gastrica ascrivibile a lesioni
misconosciute in fase operatoria
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
TARDIVE NELLA GASTROPLASTICA
VERTICALE CALIBRATA
• Intolleranza alimentare (carne, pane, pasta)
• Stenosi neo-piloro
• Erosione e/o migrazione della benderella (1-2 %)
• Vomito, reflusso gastro-esofageo (1-2 %)
Deiscenza sutura verticale
gastroplastiche sec. Mason
Vari pazienti mantengono il risultato
Calibro
fistola gastro-gastrica
Compliance
Il Pallone Intragastrico nella
Terapia della Obesità
I Precedenti:
Taylor intragastric balloon
Eduard-Garren bubble
Materiale plastico
Forma cilindrica
Bordi taglienti
Gonfiato ad aria
L’attuale (BIB)
•Silicone
•Sferico
•Gonfiato
con liquido
Il BIB non è :
un intervento Cosmetico !
un’alternativa al
trattamento chirurgico !
un trattamento definitivo !
ma è un trattamento efficace
Indicazioni
-Selezione dei candidati alla chirurgia restrittiva
BIB TEST
-Riduzione del rischio operatorio
-Necessità di un rapido calo ponderale
-Trattamento di “Attesa “ in minorenni
Controindicazioni
-Pregressi interventi resettivi gastrointestinali
- ulcera peptica gastrite od esofagite
-Ernia iatale > 5 cm
-Assunzione anticoagulanti,f.gastrolesivi, cortisonici
-Diatesi emorragiche
-Dipendenza da alcool o droghe
-Gravidanza
-Turbe psichiche
Complicanze
•Nausea e vomito persistenti (3 %)
•Dolori addominali
•Ulcera peptica (1 %)
•Ulcera da decubito (1 %)
•Crisi vagali
•Meteorismo ( 8 %)
•Desufflazione del BIB (4 %)
•Perforazione gastrica
•Emorragia
•Occlusione intesinale
RIMOZIONE
Dopo 185 gg.
Dopo 221 gg
Interventi misti
By-pass gastro-digiunale
(Mason - Ito 1966)
Associava riduzione del volume
dello stomaco con una gastro-digiunostomia
Storia del GBP
M.Deitel Surgery for the Morbidly obese patient
Dall’osservazione che i pazienti operati di gastrectomia subtotale (sec.
Billroth II), per ulcera peptica, dimagrivano e manifestavano sazietà
precoce, Mason realizzò il by-pass gastrico, come alternativa tecnica alla
chirurgia bariatrica restrittiva.
GBP Mason, University of Iowa, 1966
Per la sua complessità
tecnica e complicanze
che ne potevano
conseguire, non riscosse
immediato successo.
Laparoscopic Gastric By-pass
Nel 1994 Wittgrove e
Clark furono i primi a
realizzare un by-pass
gastrico con accesso
laparoscopico
INDICAZIONI DEL BY-PASS GASTRICO
y BMI > 50 kg/m²
y Fallimento di una pregressa procedura restrittiva
y Disordini metabolici (diabete II tipo,
iperlipidemie)
y Disturbi del comportamento alimentare (scarsa
compliance ai regimi dietetici dei restrittivi)
y Sweet eaters: sindrome post-cibale
Fisiopatologia
M. Koopmans, A Sclafani (1981)
Cibo
Ileo
Segnali nervosi o umorali
diencefalo
Riduzione appetito
e calo ponderale
(N. Scopinaro,Attualità in Chirurgia Bariatrica, 2001)
Grelina:
Assenza di cibo
nello stomaco e
nel duodeno
fame
GRELINA
Neuropeptidi:
+ NPY/AgRP
+
Ipotalamo
EFFETTO ORESSIZZANTE
Ormone prodotto da cellule localizzate nel tubo
gastroenterico prevalentemente a livello del fondo gastrico e
del duodeno
By-pass Gastrico: Fisiopatologia
Il fondo gastrico produce la grelina
Il fondo gastrico non è
più stimolato a produrre
la grelina
Mortalità 0,6%
Valori soppressi di grelina dopo il GBP
By-pass Gastrico: Fisiopatologia
GRELINA
Stomaco e duodeno
sempre vuoti
Override inhibition
GRELINA
Assunzione cibo
FAME
Frequenza dei pasti
(Cummings, Arch. Surg. 2003)
EFFETTO DEL GASTRIC BY-PASS
SULLE COMORBIDITÀ
COMORBIDITÀ
GUARIGIONE O
MIGLIORAMENTO
Diabete II tipo
100 %
Ipertensione
88 %
Apnea del sonno
93 %
RGE
96 %
Incontinenza urinaria
83 %
Artrosi
89 %
Ipertrigliceridemia
83 %
Ipercolesterolemia
96 %
Schauer PR; Ann Surg 2000
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
Diversione bilio-pancreatica
sec. Scopinaro
Diversione bilio-pancreatica
con duodenal switch (Hess e Marceau)
Numerose casistiche riportate in letteratura documentano
l’efficacia della BPD con effetti costanti in termini di:
• Calo ponderale e mantenimento dell’%EWL nel tempo
• Risoluzione delle patologie associate
• Miglioramento della qualità di vita
La BPD è una procedura molto efficace ma pericolosa
se male utilizzata, con alta incidenza di effetti collaterali
e complicanze, anche gravi.
La maggior parte delle complicanze e degli effetti
collaterali della BPD sono prevedibili e curabili con:
• Adattamento della procedura al paziente
• Opportune correzioni dietetiche
• Supplementazioni
• Follow-up adeguato
Malnutrizione proteica ricorrente, calo ponderale
eccessivo, diarrea / intolleranza ai problemi legati
all’alvo possono richiedere una procedura di revisione
o di restaurazione.
LAPAROSCOPIA IN CHIRURGIA BARIATRICA
VANTAGGI
• Diminuito trauma per il paziente e minor
immunodepressione
• Minor incidenza di laparocele
• Minor incidenza di aderenze
• Minori complicanze respiratorie
• Minore dolore postoperatorio
• Miglior risultato estetico
• Degenza più breve
CONCLUSIONI GENERALI
y Chirurgia bariatrica trattamento multispecialistico
y Lavoro di équipe endocrinologi psicologi e psichiatri
dietologi e nutrizionisti internisti chirurghi,
infermieri e fisioterapisti
y La selezione dei pazienti candidati rigida per:
limitare le complicanze e migliorare i risultati
y Collaborazione follow-up dei pazienti operati
CONCLUSIONI GENERALI
• La selezione dei pazienti candidati alla chirurgia
deve essere rigida per:
limitare le complicanze
migliorare i risultati
• Nella selezione tenere presente quali pazienti
sono buoni candidati e quale tipo di intervento è
più adatto