QUADERNI DI EDUCAZIONE ALIMENTARE
5°
L’EDUCAZIONE ALIMENTARE
(Parte Terza)
CONSIGLI DIETETICI
A CURA DELL’UNIONE REGIONALE TOSCANA (U.R.T)
DI LEGA ITALIANA PER LA LOTTA CONTRO I TUMORI (LILT)
SIENA 2014
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CONSIGLI DIETETICI PER I GIOVANI
Nella fascia d’età compresa fra i quattro ed i dodici anni le necessità
caloriche variano molto. In questo periodo è preferibile ricorrere a 4 o 5
pasti ogni giorno, utilizzando il 20% delle calorie giornaliere per la
colazione e lo spuntino di metà mattino, il 40% delle calorie per il pranzo, il
10% per la merenda ed il restante 30% per la cena.
Bisogna che i bambini ed i ragazzi si abituino a consumare una prima
colazione abbondante, consenta di affrontare la scuola e le attività fisiche
del mattino in modo ottimale, con energie fisiche e mentali all’altezza delle
necessità.
La colazione del mattino non deve essere monotona e contenere tutti i giorni
latte e biscotti: bisogna ricorrere alternativamente ai fiocchi di cereali, a
pane integrale con marmellata o miele, a frutta fresca e yogurt. Anche la
merenda deve essere varia e possibilmente essere costituita da yogurt, frutta,
latte, pane con marmellata e miele, biscotti, succo di frutta, una fetta di
torta.
Le esigenze proteiche in questo periodo della vita corrispondono al 10%
circa delle calorie totali giornaliere e devono comprendere proteine animali
(carni, pesce, latte, uova, formaggio) in quota più o meno uguale a quelle di
origine vegetale (legumi e cereali).
Per ottenere questo risultato bisogna consumare tutti i giorni, a pranzo ed a
cena, cereali e loro derivati (pane, pasta, riso, ecc.) e almeno quattro volte la
settimana legumi.
La quota raccomandata di grassi non deve superare il 30% del totale
calorico ed è ancor meglio ridurla al 25% dopo i sei anni.
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Il condimento ottimale è l’olio di oliva, ma anche gli oli di semi vanno bene.
Devono essere invece rigorosamente limitati tutti gli alimenti ricchi in acidi
grassi saturi, come le carni grasse, il burro, lo strutto, le margarine dure e i
formaggi grassi. Anche i cibi ad elevato contenuto in colesterolo devono
essere limitati (cervello, fegato, trippa, tuorlo d’uovo, burro, carne grassa e
formaggi grassi).
Bisogna favorire il consumo di carboidrati complessi presenti nella pasta,
nel pane, nel riso e nella polenta, ma deve essere limitato il consumo di
zucchero, miele, dolci e dolciumi di ogni genere per evitare il sovrappeso e
prevenire la carie dentaria.
L’apporto ottimale di fibre viene raggiunto consumando tutti i giorni pane
integrale, frutta e verdure cotte o crude in entrambi i pasti principali, e
legumi quattro volte per settimana.
Anche nel periodo che intercorre fra i 13 ed i 18 anni valgono in genere le
regole ora riportate: varieranno invece le esigenze quantitative dei vari
nutrienti. Per chiarire questo punto occorre prendere visione delle due
tabelle, di seguito esposte.
Un punto particolarmente importante è legato al fabbisogno di ferro, che
aumenta per le ragazze in corrispondenza del verificarsi del ciclo mestruale
e del fabbisogno in fibre, che, a quest’età, corrisponde in pratica a quello
degli adulti (35 grammi al dì).
Dopo i tredici anni si comincia ad avere autonomia maggiore e con qualche
disponibilità economica individuale. Ciò consente di fare spuntini e piccole
refezioni al di fuori della scuola e della famiglia.
E’ certo giusto che i giovani s’ incontrino e socializzino e possano mangiare
insieme.
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Alimentazione consigliata da 4 a 12 anni d’età.
Alimenti
Quantità per giorno (grammi)
4-5 anni
6-10 anni
10-12 anni
Latte/ yogurt
500 a
500 a
500-600 a
Formaggi
25-30
30-40
40-60
Carni/ pesce
50-80
80-110
110-130
Uova
2b
2b
2b
Burro
5
5
10
Oli vergini di oliva
20 c
25
30 d
Pane
100-150
150-200
200-250
Patate
150
150
200
Pasta/ riso/ polenta
80
100
100
Verdure
200
250-300
350-400
Frutta
250
300
350-400
Zucchero/ miele
Marmellata/confetture
40
50
60
A = millilitri; b = numero di uova a settimana; c = circa due cucchiai da tavola; d = circa tre
cucchiai da tavola.
Alimentazione consigliata da 13 a 19 anni d’età.
Alimenti
Quantità per giorno (grammi)
13-15 anni
Femmine - Maschi
Latte/ yogurt
Formaggi
Carni/ pesce
Uova
Burro
Oli vergini di oliva
Pane
Patate
Pasta/ riso/ polenta
Verdure
Frutta
16-19 anni
Femmine -Maschi
400 a
50
125-150
1-2 b
10
30 c
200
200
100
300
500 a
400 a
50
50
125-150 150
1-2 b
1-2 b
10
10
30 c
30 c
250
200
250
200
100
100
300
300
500-600 a
60
150-175
1-2 b
10
35 c
300
300
100
400
250-300
250-300 250-300
250-300
Zucchero/ miele
Marmellata/confetture
50
60
60
a = millilitri; b = numero di uova a settimana; c = circa tre cucchiai da tavola.
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60-70
Il problema è che molti di questi pasti vengono effettuati in locali che
appaiono accoglienti e attrezzati dal punto di vista ambientale (sono allegri,
spaziosi, spesso con musica) ma sovente non altrettanto validi dal punto di
vista alimentare.
Infatti il cibo da fast - food (che vuole dire “pasto veloce”) viaggia in
direzione opposta a quanto abbiamo detto sino ad ora: è troppo ricco in
calorie, in zuccheri a rapido assorbimento, in grassi animali ed in sale;
mentre è tremendamente povero di fibre, amidi e vitamine.
Un pasto costituito da doppio burger con salsa, patatine fritte e milkshake
totalizza circa 1250 calorie con una quota di grassi pari al 45-50% del
contenuto calorico globale: troppo, dunque, rispetto al 30% di cui si è
parlato definendo la proposta ottimale.
Se il consumo di hamburger, patatine fritte, bibite gassate è troppo
frequente, si corre il rischio di squilibrare tutta l’alimentazione, perché
spesso accade che i giovani, anche a casa, evitino o riducano al minimo il
consumo di alimenti importantissimi come il latte, lo yogurt, la frutta e le
verdure.
Un altro punto scottante è quello delle merendine dolci del commercio. Gli
snack (o “fuoripasto”, come si dice oggi) sono un complemento utile
all’alimentazione, quando sono usati in modo limitato ed appropriato.
La merendina, quindi può trovare posto nel nostro programma alimentare,
ma non deve essere un evento costante e ripetuto con frequenza. Bisogna
inserire anche altri tipi di merenda, vale a dire un frutto, uno yogurt, pane e
marmellata o prosciutto, ecc.
Se invece viviamo di fast food e merendine o dolcetti fuori casa ed evitiamo
verdura, frutta, pesce ed ogni prodotto integrale quando mangiamo a casa,
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creiamo una serie di errori nutrizionali che si sommano e possono portare ad
eccessi di alcune componenti e carenza di altre e in ultima analisi possono
condurre ad una minore efficienza psico-fisica o a problemi di peso fino a
vere e proprie malattie.
CONSIGLI DIETETICI PER GLI SPORTIVI
Anche se non tutti sono dei campioni, molti svolgono qualche disciplina
sportiva e gli errori alimentari sono, per chi pratica uno sport, più pericolosi
di quanto lo possano essere per altri.
Questi errori possono accompagnarsi ad una diminuzione della resa sportiva
e, in alcuni casi ad una sofferenza del fisico.
Infatti, eventuali carenze in fattori nutritivi calorici e non calorici (vitamine
e minerali) possono arrecare danni ad un organismo in fase di sviluppo.
Benché non esista un regime unico applicabile a tutti coloro facciano dello
sport, sussistono tuttavia delle regole generali che sicuramente saranno utili
a quanti praticano una disciplina sportiva.
Diciamo subito che non esistono cibi, da consumare prima di effettuare
un'attività sportiva, che contengano superprotezioni. Perciò una razionale
nutrizione deve abbracciare l'intero arco dell'anno. Altrimenti rischiamo che
il combustibile fondamentale utilizzato durante l'attività muscolare siano i
carboidrati (zuccheri) depositati nei muscoli come glicogeno.
Iniziamo ad analizzare il dispendio energetico, cioè la quota di calorie spese
per effettuare l’attività fisica. Nella tabella sottostante troverete una
indicazione sulle calorie consumate per praticare un’ora di sport di vario
tipo:
Corsa (velocità)
500 cal/ora
Corsa (mezzofondo) 930 cal/ora
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Corsa (maratona)
700 cal/ora
Salti
400 cal/ora
Lanci
460 cal/ora
Ciclismo (su strada) 360 cal/ora
Ciclismo (su strada)
ma controvento
600 cal/ora
Sci (velocità)
960 cal/ora
Sci (fondo)
750 cal/ora
Tennis (singolo)
800 cal/ora
Tennis (doppio)
350 cal/ora
Lotta
900 cal/ora
Pugilato
600 cal/ora
Scherma
600 cal/ora
Pallacanestro
600 cal/ora
Pallavolo
500 cal/ora
Calcio
400 cal/ora
Pallanuoto
600 cal/ora
Canottaggio
500 cal/ora
Intermini generali, un atleta deve seguire indicazioni alimentari adeguate in
tre fasi ben precise:
1-l’allenamento
2- la competizione,
3- il recupero dopo la competizione.
Alimentazione durante l’allenamento
In questo periodo l’alimentazione deve essere adattata progressivamente alle
necessità energetiche (caloriche) dell’atleta. Ciò vuol dire che si dovrà
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tenere conto della durata dell’allenamento, del carico di fatica cui l’atleta
sarà sottoposto, delle sue caratteristiche individuali (età, altezza, peso) e
delle condizioni atmosferiche della sede di allenamento (temperatura,
umidità, ecc;).
Il fabbisogno calorico varia per lo più fra le 2500 e le 4000 calorie al giorno,
attestandosi in media fra le 3000 e le 3500 calorie.
E’ fondamentale suddividere rigorosamente il cibo in quattro pasti,
includendo un’abbondante colazione mattutina ed una merenda
pomeridiana, oltre al pranzo ed alla cena.
La necessità minima di bevande è di 1,5 litri al giorno, potendo tuttavia
aumentare sino a 2,5 litri in caso di abbondante sudorazione. E’ suggeribile
bere solo uno o due bicchieri di acqua durante i pasti ed assumere la restante
quota fra un pasto e l’altro. E’ bene ricordare che l’assunzione di grandi
quantità di carne non determina di per sé un aumento delle masse muscolari.
Infatti il potenziamento muscolare si ottiene con l’allenamento oltre che con
l’aumento della quota calorica globale e dell’acqua.
Durante l’allenamento si deve tener conto della perdita di sali minerali e del
fabbisogno di vitamine.
Un litro di sudore contiene 1,5 grammi di sodio. Per bilanciare questa
perdita è sufficiente ricorrere al sale, tenendo conto che un grammo di sale
da cucina (sale marino) contiene 400 milligrammi di sodio.
Oltre al sodio è importante considerare il potassio. Per bilanciare le perdite
di potassio si può ricorrere all’assunzione di 0,5 -1 grammo di potassio
prima dello sforzo fisico o all’assunzione di bevande del commercio
arricchite in potassio: in ogni caso è fondamentale assumere abitualmente
cibi ricchi in potassio, cioè frutta secca, legumi, verdure e cioccolato.
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Le vitamine di particolare importanza per l’atleta sono quelle del complesso
B e l’acido ascorbico (vitamina C).
Alimentazione durante la competizione
L’alimentazione non può certo migliorare le prestazioni di cui l’atleta è
muscolarmente capace, essa però può ottimizzarne il rendimento, rendendo
minore la fatica e favorendo sia la resa durante la gara che il recupero dopo
lo sforzo. Nelle gare che durano fino a un paio d'ore, non c'è bisogno di un
superplus calorico durante lo sforzo agonistico.
Nel giorno che precede la competizione, l’alimentazione dovrà essere
qualitativamente simile a quella dei giorni di allenamento, senza però
raggiungere quote caloriche elevate. L’ultimo pasto dovrà essere consumato
possibilmente 2-4 ore prima della gara, con quote caloriche proporzionate
allo sforzo che si prevede di effettuare, con cibi di facile digeribilità e ricchi
in amminoacidi con elevato potere calorico. Tale pasto potrà essere
costituito da pasta o riso pane carne tritata magra (o pesce) cotta ai ferri o al
vapore, patate insalata verde, frutta fresca miele e pane tostato. Sono vietati
grassi, legumi alcolici e spezie. Molto importante è l'assunzione di liquidi,
specie nelle gare di lunga durata, assunte ogni 10-15 minuti in piccola
quantità.
Quest’ultimo pasto dovrebbe essere seguito da una razione “d’attesa”, da
assumere un’ora prima della gara, costituita da succo di frutta e miele, per
assicurare il mantenimento di un valido tasso glicemico durante la gara e
favorire l’eliminazione delle tossine da fatica. Il menu pre-gara non
dovrebbe differire molto da quello abituale per non creare problemi di
digestività.
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Alimentazione dopo la competizione
Gli scopi essenziali dell’alimentazione successiva alla gara sono
rappresentati dalla necessità di reintegrare le perdite di acqua, di sali
minerali (sodio e potassio, soprattutto) e di zucchero (ricorrendo a miele e
latte) per ricostituire il glicogeno di riserva. Un ulteriore obiettivo è quello
di favorire l’eliminazione delle scorie nutrizionali (urea, acido urico,
polipeptidi) riducendo notevolmente l’assunzione di proteine. Un sistema
per valutare i liquidi presenti è quello di valutare il peso corporeo prima e
dopo la gara; reintegrando un litro di liquidi per ogni Kg. perduto.
Infine, di fondamentale importanza è la correzione dello stato di acidosi del
sangue conseguente allo sforzo fisico. Quest’ultimo problema si supera
utilizzando latte, formaggio, frutta, acque minerali alcaline ed
eventualmente piccole dosi di bicarbonato aggiunto all’acqua. Nel giorno
successivo alla competizione, l’alimentazione dovrà essere più povera in
calorie rispetto a quella abituale (ottimi i passati di verdure) mentre le
abitudini alimentari usuali potranno essere nuovamente riprese a partire dal
secondo giorno dopo gara.
CONSIGLI DIETETICI PER I PAZIENTI DOMICILIARI
Uno dei sintomi che causano maggiore ansietà in tutto il nucleo familiare è
la perdita di appetito da parte del malato.
L’inappetenza è uno dei sintomi che compaiono più frequentemente nelle
malattie di lunga durata ed è quindi la causa di una alimentazione scarsa e
inadeguata.
E’ bene che il paziente consumi il suo pasto in compagnia e seduto al
tavolo, questo perché il pasto è un importante momento di socializzazione e
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di unione familiare; se questo non è possibile sarebbe opportuno che
qualcuno gli facesse compagnia anche mentre pranza a letto.
E’ importante associare il momento del pasto a sensazioni rilassanti e di
benessere per cui è molto importante curare l’estetica della tavola e delle
pietanze; è opportuno sfruttare i momenti in cui il paziente ha appetito,
anche se non sono quelli tradizionali del pranzo e della cena, e questo
servirà a compensare i momenti di inappetenza e a garantire comunque un
discreto apporto calorico.
Tra gli alimenti sarebbe utile scegliere secondo i gusti del paziente, quelli
più energetici; si dovrebbe inoltre sostituire l’acqua con liquidi che siano
contemporaneamente anche di nutrimento, ad esempio latte, succo di frutta,
bevande zuccherate…..
Una delle cause che porta alla perdita di appetito è l’alterazione del gusto
che è causata dalla terapia radiante o farmacologica; a volte viene ridotta o
aumentata la percezione del dolce, del salato e dell’amaro per cui può
essere utile aumentare o diminuire le dosi di sale o lo zucchero a seconda
dei casi oppure utilizzare degli aromi che coprano il sapore originale del
cibo.
Un altro problema importante è il senso di sazietà che lamentano i pazienti
anche dopo aver ingerito piccole quantità di cibo; questo disturbo può essere
provocato da alcuni farmaci che rallentano la motilità gastrica oppure dalla
presenza di liquido nella cavità addominale; si può ovviare in parte a questo
inconveniente consigliando una alimentazione frazionata in piccoli pasti e
con alimenti ad alto contenuto energetico in modo da formare un piccolo
volume all’interno dello stomaco ma con un adeguato apporto di sostanze
nutrienti.
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E’ bene inviare il paziente a non bere durante il pasto, a masticare
lentamente e a fare ogni tanto una piccola pausa. Quando sono presenti
lesioni del cavo orale, faringe o esofago la masticazione e la deglutizione
possono essere accompagnate da dolori anche intensi; è opportuno allora
preparare dei cibi di consistenza semi liquida aiutandosi anche con alimenti
liofilizzati o omogeneizzati ed eventualmente con integratori alimentari.
Un altro sintomo che lamentano sovente i nostri pazienti è la secchezza
della bocca. Questo disturbo può essere causato da varie cause ma produce
sempre difficoltà alla masticazione e alla deglutizione; sono molto utili in
questo caso gli sciacqui del cavo orale eseguiti con collutori o con semplice
acqua e bicarbonato. E’ possibile inoltre stimolare la salivazione masticando
pezzetti di ananas o aggiungendo succo di limone alle bevande (se non vi
sono ulcerazioni del cavo orale) o tenendo in bocca piccoli pezzi di
ghiaccio. E’ molto importante utilizzare un umidificatore nella stanza dove
soggiorna il malato. In caso di diarrea si eviteranno cibi troppo caldi o
troppo freddi, i prodotti integrali, i legumi e il latte e si darà la precedenza al
riso, semolino, grissini, crakers e yogurt.
In caso di stitichezza viceversa si dovrebbero assumere cibi integrali,
legumi, latte, formaggi. Chiaramente questi sono piccoli accorgimenti che
probabilmente non risolvono il problema ma aiutano a tenerlo sotto
controllo anche perché ogni paziente vuole essere assistito con affetto:
perciò prendersi carico di tutti i suoi disturbi, anche quelli apparentemente
più semplici, lo aiuta a sentirsi protetto e amato.
LA DIETA PER I MALATI DI CANCRO (1)
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A tutti noi è capitato, sia nella veste di medico sia di semplice amico, di
avere rapporti con pazienti affetti da tumore e di preoccuparci non solo per
il loro grave problema di salute, ma spesso anche per il loro aspetto
emaciato e denutrito che tanto modifica il ricordo e l'immagine che
avevamo di loro.
La perdita dell'appetito e la perdita di peso incidono fortemente sulle
condizioni generali del paziente affetto da tumore e ne peggiorano
notevolmente la qualità della vita. E' necessario, quindi, che sia i medici che
i pazienti sappiano che la malnutrizione non è una condizione
inevitabile e che una buona gestione dell'alimentazione può rallentare
o evitare il decadimento delle condizioni generali, mantenendo uno stato
generale poco dissimile da quello abituale senza deprimenti modificazioni
della propria immagine corporea rendendo anche più tollerabile l'eventuale
chemio-e radioterapia.
Molte volte è solo l'ignoranza dei più semplici principi nutrizionali ad
impedire il miglioramento dello stato generale, e quindi è necessario che il
paziente ed il medico curante abbiano familiarità con i diversi sistemi di
supplementazione nutrizionale al fine di evitare la perdita di peso, ma anzi a
favorire il recupero ponderale e conoscano i rimedi
Il cibo riveste un ruolo importante per la qualità della vita ed è molto più
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(1) Ridotto dall'opuscoloedito da Cancer BACUP (British Association of
Cancer United Patients and their families and friends) e tradotto da AIMaC
(Associazione Italiana Malati di Cancro, parenti e amici).
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che un'esigenza fisica. L'ora del pasto rappresenta un momento
fondamentale e piacevole della vita familiare e sociale. Siccome molti
malati di cancro hanno problemi di alimentazione il nostro scopo è quello di
aiutarli a superare ogni difficoltà in questo senso.
Iniziamo col proporre una dieta ipernutritiva cioè ipercalorica e iperproteica
appositamente elaborata per i malati che stanno perdendo peso o che
riescono a mangiare solo piccole quantità di cibo. Questo regime dietetico è
controindicato per tutti coloro che, pur malati di cancro, riescono a mangiare
bene e non sono dimagriti.
La dieta ipernutritiva
Molti malati di cancro si rendono conto che non ce la fanno più a mangiare
come al solito e che stanno perdendo peso.
Infatti il cancro in sé o il trattamento terapeutico possono essere la causa
dell'inappetenza, cioè della perdita di appetito. Alcuni malati non hanno
fame o si sentono già sazi appena si siedono a tavola; ad altri la sola vista
del cibo dà nausea ed altri ancora si accorgono che il sapore di alcuni
alimenti non è più lo stesso. Più efficaci contro disturbi quali nausea,
diarrea, infiammazioni del cavo orale ecc. che possono fortemente incidere
sugli apporti alimentari.
Gli individui che non mangiano abbastanza, soprattutto coloro che perdono
peso, hanno bisogno di una dieta a maggiore contenuto di calorie e proteine.
Vi diremo come assumere più calorie e proteine senza per questo dover
mangiare di più. La dieta che vi proponiamo non consentirà a tutti di
recuperare i chili persi, ma le nostre indicazioni dovrebbero contribuire
quanto meno a rallentare o a bloccare il deperimento. Frutta e verdure
fresche sono buone fonti di vitamine, minerali e fibre. Mangiate crude o
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appena sbollentate, se possibile con la buccia, conservano intatta una
maggiore quantità di vitamine. Carne , pollo, pesce, legumi, frutta secca,
uova, latte e latticini sono fonti di proteine che forniscono all'organismo
vitamine, minerali e calorie.
Olio, burro, margarina, carni grasse, pesce sott'olio, uova, latticini, panna,
frutta secca, condimenti e maionese, latte intero, yogurt e formaggi sono
fonti di grassi che forniscono anche proteine, vitamine e calorie. Le uova
devono essere ben cotte; usare maionese commerciale al posto di quella
fatta in casa. Evitare latticini freschi e formaggi prodotti con latte non
pastorizzato,per non correre il rischio di contrarre infezioni. Se avete buon
appetito non dovreste avere alcuna difficoltà ad assumere maggiori quantità
di calorie e proteine per potenziare la dieta. Se invece l'appetito è scarso vi
sono due possibilità per accrescere l'apporto calorico e proteico senza aver
bisogno di introdurre quantità di cibo maggiori. Innanzitutto si possono
assumere alimenti più ricchi in calorie e proteine ed in secondo luogo
utilizzare integratori nutrizionali in commercio sia sotto forma di bevande
che di polveri da aggiungere ai cibi abituali.
Consigli per consumare alimenti arricchiti in calorie e proteine:
LATTE ARRICCHITO:
Aggiungere 3 cucchiai di latte in polvere a 100 cc. di latte intero.
Conservare in frigorifero.
Da usare per la preparazione di bevande e pasti, insieme ad integratori
completi, altamente energetici, e al posto dell'acqua per la preparazione di
minestre, budini, creme e gelatine.
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CEREALI PER LA COLAZIONE:
Aggiungere latte arricchito, miele o 2-3 cucchiaini di integratore energetico
al posto dello zucchero.
ZUPPE, STUFATI E MINESTRE:
Aggiungere legumi e pasta, e arricchire, quanto possibile, con un cucchiaio
di panna o con integratori calorico-proteici. Preparare le minestre disidratate
con latte arricchito al posto dell'acqua.
STUZZICHINI:
Tenere a portata di mano snack quali noccioline, patatine, frutta fresca o
secca, cracker, yogurt o formaggi stagionati, da mangiare negli intervalli tra
un pasto e l'altro.
PREPARAZIONI A BASE DI LATTE (budini, creme, ecc.):
Aggiungere gelato, panna o crema preparata con latte arricchito. Arricchire
con zucchero, miele, sciroppo o in alternativa integratori calorico-proteici.
PURE' DI PATATE:
Preparare il puré di patate con latte arricchito, burro o panna e parmigiano.
Si possono aggiungere anche integratori ad alto contenuto calorico e
proteico.
VERDURE:
Far fondere del burro sulle verdure calde oppure cospargerle di parmigiano
grattugiato.
In alternativa, accompagnarle con una salsa preparata con latte arricchito.
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PANINI, TOAST:
Preferire pane sott'olio, arricchire con uno strato abbondante della farcitura
desiderata (maionese, burro), aggiungere formaggio, tonno, affettati e uova.
Sul pane tostato spalmare il burro quando il pane è ancora caldo.
BEVANDE E BIBITE:
Preferire spremute o centrifugati di frutta fresca, dolcificare o arricchire con
integratori proteico-calorici, da consumare preferibilmente durante i pasti al
posto dell'acqua.
Addizionare il caffè o le tisane con latte arricchito.
Integratori da aggiungere a cibi e bevande
Vi sono in commercio integratori non aromatizzati sia in polvere che
liquidi, che forniscono solo calorie o solo proteine. Essendo totalmente
insapori, essi si prestano all'integrazione di bevande, minestre, salse, sughi,
sformati, budini in base lattea, dessert ecc.
Qualche volta dovrete procedere a diverse prove prima di capire esattamente
quanto integratore potete aggiungere ad ogni particolare piatto senza
modificare il sapore e la consistenza. Un modo pratico di procedere è quello
di aggiungere 2-3 cucchiai di integratore proteico in polvere a circa 100 ml
di latte intero oppure 2-3 cucchiaini da tè ad una tazza di caffè o tè. Gli
integratori calorici sono di solito insapori e non dolci come lo zucchero pur
essendo a base di carboidrati.
Bevande ipernutritive o sostitutive del pasto
Quando vi capita di non aver voglia di mangiare potete sostituire il pasto
con una bevanda ipernutritiva. Lo stesso potete fare tra un pasto e l'altro per
aiutarvi ad aumentare un po' di peso. Alcuni malati hanno piacere di bere
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ogni tanto un bicchiere di birra come bevanda nutriente, altri preferiscono
prepararsi delle bibite a base di latte e frutta.
Se volete prepararvi un frullato veramente nutriente frullate la frutta o lo
yogurt alla frutta con latte arricchito e aggiungete 2-3 cucchiaini di
integratore ipercalorico in polvere o liquido. Un cucchiaio di gelato lo
renderà più gradevole al palato ed ancora più nutriente. Esistono in farmacia
delle bevande ipernutritive o sostitutive di un pasto già pronte da bere,
bilanciate dal punto di vista calorico, proteico, vitaminico e minerale. Gli
integratori pronti possono distinguersi in un tipo con sapore
fondamentalmente di latte (comunque aromatizzati in modo vario e anche
all'aroma di frutta) oppure in prodotti più "freschi"abitualmente al sapore di
bibita alla frutta, di gusto più leggero che non contengono grassi ma solo
carboidrati (zuccheri) e proteine.
Tutti gli integratori hanno di solito una notevole quantità di carboidrati,
quindi debbono essere assunti con cautela e sotto controllo medico dai
pazienti diabetici
Questi integratori liquidi dovrebbero essere bevuti lentamente, a piccoli
sorsi, nell'arco di 20-30 minuti al fine di evitare un senso di gonfiore
gastrico e addominale..
Oltre allo scarso appetito e al calo di peso, alcuni malati oncologici hanno
anche problemi connessi con l'alimentazione, alcuni dei quali possono
derivare dalla malattia stessa, mentre altri possono essere l'effetto
temporaneo del trattamento. Qualche consiglio per aiutarvi a superare tali
problemi.
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Infiammazione del cavo orale
• Bevete molti liquidi nutrienti. Se i succhi di frutta fresca vi danno
bruciore, provate a bere sciroppo di ribes nero o di rosa canina, succo di
mela o nettare di pesca/pera, che sono meno acidi. Aiutano a risolvere il
problema anche alcune bevande già pronte aventi la consistenza e il sapore
dei succhi di frutta. Cibi e bevande freddi possono dare sollievo ad una
bocca infiammata. Potete aggiungere ghiaccio tritato alle bevande e
mangiare gelato o gelatine morbide al latte.
• Evitate cibi salati e speziati in quanto potrebbero causare bruciore. Evitate
cibi ruvidi come crostini/toast o verdure crude in quanto potrebbero
graffiare la mucosa già infiammata.
• Ammorbidite i cibi con salse e sughi.
• Bevete con una cannuccia.
• Pezzi di polpa di ananas fresco puliscono la bocca e sono rinfrescanti.
• Se la lingua è "bianca", i cibi potrebbero assumere un sapore poco
gradevole, diminuendo quindi ulteriormente la vostra già scarsa voglia di
mangiare. Potete pulire la lingua strofinandola con un batuffolo di cotone
imbevuto di soluzione di bicarbonato di sodio (sciogliere un cucchiaino di
bicarbonato in 50 cl di acqua tiepida).
Secchezza delle fauci
• Bere spesso, anche solo piccoli sorsi alla volta, può servire a mantenere la
bocca umida. Le bevande gassate possono risultare più rinfrescanti.
• Succhiare cubetti di ghiaccio o ghiaccioli e pezzetti di ananas che
stimolano la salivazione.
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• Preferire cibi morbidi come uova strapazzate, frittate, zuppe e passati di
verdura, formaggi freschi e morbidi, pesce, carne e pollo tritati, creme dolci
a base di latte e uova, gelati, budini.
• Consumare pietanze ben amalgamate ai condimenti. Utilizzare un
frullatore per tritare e ammorbidire i cibi.
• Preparare frullati arricchiti con frutta, latte e preparati calorici che si
trovano in farmacia. Serviranno ad aumentare l'assunzione di calorie.
• Evitare di consumare cioccolato e prodotti di pasticceria che facilmente
impastano la bocca rendendo difficile la masticazione.
• Chiedere al medico di poter utilizzare stimolatori di saliva disponibili in
farmacia.
• Pulire la bocca ogni mattina e sera e dopo ogni pasto, utilizzando uno
spazzolino a setole morbide ( ottimo con le setole del tasso) ed un
dentifricio non abrasivo. Rimuovere e pulire la dentiera con la massima
cura.
• Se la pulizia dentale con spazzolino e dentifricio provoca dolore, è utile
sciacquarsi la bocca utilizzando una soluzione composta da un cucchiaio di
bicarbonato di soda sciolto in una tazza di acqua calda. Tenere sempre le
labbra morbide, utilizzando il burro di cacao o la vaselina.
Alterazione del gusto
• Consumare solo gli alimenti che piacciono, evitando quelli di gusto
sgradevole, che si consiglia peraltro di provare ad assumere nuovamente
dopo qualche settimana, quando l'alterazione del gusto potrebbe già essere
diminuita.
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• Aggiungere spezie ed erbe aromatiche (curry, rosmarino, basilico, menta
ecc.) per esaltare il gusto dei cibi ed insaporire le pietanze che sembrano
avere lo stesso sapore. Marinare la carne nei succhi di frutta, nel vino, in
salse agrodolci; consumare la carne fredda guarnita con sottaceti e/o salse.
Assaggiare le pietanze orientali, ricche di aromi e spezie. Attenzione: l'uso
di spezie ed altri condimenti molto forti è sconsigliato se è presente
infiammazione della cavità orale.
• Se non è possibile consumare la carne perché il suo sapore sembra
alterato, preferire cibi alternativi come pesce, uova, formaggi, legumi e
frutta secca.
Se il cibo è troppo salato, aggiungere un po' di zucchero, mentre se è
eccessivamente dolce, aggiungere un pizzico di sale.
• Scegliere la frutta più aspra come pompelmi, arance, limoni e mapo.
• Evitare caffè e tè e preferire succhi di frutta o bevande gasate, soprattutto
al gusto di limone. Servire le bevande fredde o con cubetti di ghiaccio.
• Molti pazienti riferiscono che le pietanze fredde sono più gustose di quelle
calde. Provare a consumare gli alimenti a diversa temperatura (frutta cotta
con gelato, pesce bollito con l'aggiunta di salsine da tavola).
• Provare i supplementi nutrizionali al gusto di frutta, disponibili in
farmacia.
• Preferire gli utensili di plastica evitando di utilizzare posate di metallo.
• Modificare il sapore degli alimenti con i seguenti aromi:
Con la carne rossa: salsa di pomodoro, alloro, aglio, birra, pepe nero,
mostarda, zenzero.
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Con il pollo: succo di limone o arancia, aglio paprika, prezzemolo, salse
agrodolci, mandorle, pesto, yogurt greco al naturale.
Con il pesce: grani di pepe nero, limone, aneto, paprika, prezzemolo, succo
di arancia, coriandolo.
Con l'agnello: menta, rosmarino, basilico, salsa di ribes, di albicocche, di
peperoncino rosso.
Con il formaggio: cipolla, sottaceti, salsa agrodolce di ortaggi e frutta.
Con le patate: maionese, ketchup, cipolle, menta, prezzemolo, formaggio.
Con il riso: zafferano, cipolla, salsa al pesto, dadi vegetali di pollo.
Con i legumi: menta, prezzemolo.
Con le carote: prezzemolo, arancia, coriandolo.
Con i pomodori: basilico, origano, maggiorana.
Infiammazione della cavità orale.
• Assumere liquidi in abbondanza. Se alcuni succhi di frutta risultano acidi
e pungono la bocca (come succo d'arancia, di pompelmo, di limone, di
pomodoro), provare quelli al gusto di ribes o alla mela oppure il nettare di
pera o di pesca. Bere molto latte intero che apporta nutrienti ed energia e
consumare cibi basici come latte e derivati, brodo e patate.
• Consumare bevande e cibi freddi. Aggiungere ghiaccio tritato alle
bevande e mangiare gelati e creme fredde a base di latte. Fare attenzione
quando si consumano pietanze calde perché gli analgesici diminuiscono la
capacità di distinguere la temperatura.
• Evitare gli alimenti di gusto aspro e/o acido come agrumi e frutta acida,
pomodori, cibi in scatola contenenti acido ascorbico come conservante, che
possono aumentare l'irritazione della bocca.
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• Evitare condimenti acidi come il succo di limone e l'aceto, condire le
verdure con dell'olio e/o piccole quantità di salsa di soia.
• Eliminare la crosta del pane ed evitare alimenti secchi e duri come
creckers e fette biscottate, pop-corn e patatine; limitare il consumo di
verdura cruda, anch'essa può raschiare la mucosa dolorante della bocca.
• Ammorbidire i cereali per la prima colazione (fette biscottate, biscotti,
pane, corn-flakes, muesli) nel latte o nel tè.
• Consumare il cibo sempre ben amalgamato ai condimenti, preferire
alimenti di consistenza morbida (per es. formaggio fresco, budini, semolino,
polpette).
• Bere con una cannuccia.
• Non fumare ed evitare di bere superalcolici, potrebbero peggiorare la
sensazione di bruciore.
• Consumare alimenti ad alto contenuto proteico-calorico ed utilizzare i
preparati energetici disponibili in farmacia.
• Seguire un'attenta pulizia della cavità orale; domandare al proprio medico
consigli più precisi sull'igiene della bocca.
Difficoltà nella masticazione e nella deglutizione
• Consumare piccoli pasti più volte al giorno(5-6 volte).
• Servire i cibi tagliati finemente o a piccoli bocconi e sempre ben
amalgamati a salse e sughi o condimenti cremosi come formaggi morbidi,
maionese e salsine in genere, per facilitarne la deglutizione.
• Ammorbidire e arricchire le pietanze aggiungendo alimenti ad alto
contenuto calorico come burro, olio, panna da cucina, formaggio, zucchero,
miele, yogurt intero e latte fortificato. ( Per confezionare il latte fortificato
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aggiungere quattro cucchiai di latte in polvere a mezzo litro di latte intero.
Utilizzare questa bevanda tutti i giorni consumandola da sola aggiungendola
nei frullati, nei budini, nell'impasto delle torte e per qualsiasi preparazione a
base di latte).
• Eliminare la crosta del pane utilizzando solo la parte più morbida. In
alternativa è possibile trovare in commercio pane morbido per tramezzini
pronto da consumare.
• Utilizzare il semolino sia arricchito da formaggio e burro che come base
per la preparazione di budini.
• Tritare la carne ed il pesce ed impastare con uova e latte per ottenere
morbide polpette.
• Preparare frittate arricchite con formaggio e latte e utilizzare le uova nella
preparazione di dessert al cucchiaio.
• Come spuntino, far uso di frullati alla frutta arricchiti da yogurt o latte e
zucchero o miele.
• Usare differenti erbe aromatiche non irritanti per insaporire le pietanze di
uno stesso pasto.
• Consumare cibi per l'infanzia come gli omogeneizzati o i preparati ad alto
contenuto calorico reperibili in farmacia.
• Evitare i cibi molto caldi o molto freddi, gli alimenti piccanti e i piatti
preparati con spezie se è presente anche infiammazione alla cavità orale.
• Se diventa necessario assumere una dieta liquida e/o morbida, utilizzare il
frullatore per la preparazione delle pietanze.
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• Per stimolare l'appetito potrebbe essere utile scegliere, all'interno dello
stesso pasto, alimenti con diverso colore ed utilizzare verdure tagliate a
pezzetti per guarnire il piatto, eliminandole prima di consumare il pasto.
Inappetenza
• Mangiate poco ma spesso, se non riuscite a consumare pasti abbondanti,
per esempio una piccola porzione ogni due ore nell'arco della giornata.
• Stuzzicate le papille gustative rendendo il cibo quanto più allettante
possibile. Mettete una piccola porzione nel piatto che guarnirete con fettine
di limone o pomodoro o un rametto di prezzemolo.
• Un aperitivo o due dita di vino bianco asciutto prima dei pasti è un buon
modo per stimolare l'appetito. Un buon bicchiere di vino a pasto potrebbe
aiutare la digestione.
• Tenete sempre a portata di mano qualcosa da sgranocchiare. Pacchetti di
noccioline, patatine, frutta secca o una ciotola di parmigiano grattugiato
sono abbastanza sani e gustosi. Se non riuscite ad ingoiare, uno yogurt o
del formaggio molle andranno giù più facilmente.
• Bevande nutrienti dolci o saporite possono sostituire piccoli pasti.
• Mangiare lentamente, masticare bene e riposare un po' durante il pasto.
Nausea
• Mangiare cibi freddi o surgelati che devono solo essere scaldati (ma
ricordatevi di scongelarli bene prima di cucinarlie assicuratevi che siano ben
cotti).
• Evitate cibi oleosi, grassi e fritti.
• Provate a mangiare cibi secchi, per esempio un toast o dei crecker, prima
ancora di scendere dal letto.
25
• Mangiate inizialmente solo cibi leggeri come minestre lente o budini di
crema e piano piano aggiungete piccole porzioni dei vostri piatti preferiti,
passando gradualmente ad una dieta più sostanziosa e solida.
• Sorseggiare una bibita gassata è un rimedio popolare contro la nausea.
Provate a bere lentamente con la cannuccia un bicchiere di acqua minerale,
acqua tonica, gassosa o limonata.
Stitichezza
• Inserite nella vostra dieta una maggiore quantità di fibre. La crusca è
particolarmente efficace (si può aggiungere ai cereali e alle minestre) Altre
fonti di fibre sono i cereali da mangiare a colazione (pane, farina, riso e
pasta), frutta e verdura fresche mangiate con la buccia.
• Preferite i rimedi naturali come sciroppo di fichi, prugne e succo di
prugne. Bevete molti liquidi. Le bevande calde possono aiutare. Per alcuni il
caffè ha effetto lassativo. Un'attività fisica moderata vi aiuterà a tenere
l'intestino in ordine.
• Se la stipsi dovesse persistere, consultate il medico curante che potrà
prescrivervi un lassativo.
Diarrea
• Finché persiste la diarrea è opportuno ridurre il consumo di frutta e
verdura, riducendo in tal modo l'apporto di fibre.
• Bevete molto per reintegrare i liquidi persi, ma evitate alcool e caffè.
Limitate il consumo di latte e di bevande a base di latte.
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• Fate pasti piccoli e frequenti a base di cibi leggeri - latticini, pesce, pollo,
uova (ben cotte), pane bianco, pasta o riso. Evitate i cibi molto saporiti o
grassi e mangiate molto lentamente.
• Mangiate frutta cotta o in scatola piuttosto che frutta fresca o secca.
Le banane e la polpa grattugiata di mela sono utili in quanto "astringenti".
• Se la diarrea persiste, consultate il medico, che potrà prescrivervi farmaci
appositi, oppure chiedete consiglio al farmacista.
Flatulenza
• Mangiate e bevete lentamente. Fate bocconi piccoli e masticate bene.
• Evitate i cibi che di solito producono aria, per esempio fagioli, cavoli,
sottaceti e bevande gassate.
• Un ottimo rimedio consiste nel bere due cucchiaini di sciroppo di menta
sciolto in una tazzina di acqua calda. Se volete, potete aggiungere un
cucchiaino di zucchero.
• Anche i confetti di carbone che si vendono in farmacia potrebbero essere
efficaci per risolvere il problema.
• Un'attività fisica leggera, in particolare camminare, può dare sollievo.
• Se il dolore diventa severo o persistente, rivolgetevi al medico curante.
Stanchezza
•Preferire cibi già pronti, surgelati, in scatola o di rosticceria, ricordandosi
di scaldarli bene per evitare contaminazioni batteriche.
• Se si identifica il momento di maggior stanchezza (per es. dopo la
terapia), quando ci si sente meglio farsi aiutare a preparare le pietanze da
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riporre in freezer; al momento del pasto avranno così solo bisogno di essere
scongelate e riscaldate.
• Evitare di fare la spesa o cucinare quando non si sente di farlo: sono questi
aiuti che possono essere richiesti ai familiari ed amici.
• Se per la stanchezza non si ha la forza di mangiare, consumare una delle
bevande altamente nutrienti disponibili in farmacia e scegliere pietanze
piccole ma ad alto contenuto calorico.
Consigli generali
• Scegliere pietanze alternative quando i sintomi dovuti alla terapia limitano
le scelte a tavola.
• Se possibile, eliminare qualsiasi restrizione alimentare.
• Preferire piccoli e frequenti spuntini durante la giornata, piuttosto che
pochi pasti abbondanti.
• Consumare i pasti o gli spuntini nei momenti di maggior appetito.
• Non sostare a lungo nei locali in cui sono preparate le pietanze per evitare
odori sgradevoli.
• Introdurre od escludere alcuni alimenti dalla propria alimentazione in base
alle preferenze ed al gusto.
• Utilizzare integratori nutrizionali ad alto contenuto calorico quando la
dieta non riesce a soddisfarne il fabbisogno.
• Considerare più attentamente la presentazione, la consistenza, l'aroma ed
il colore dei cibi per stimolare maggiormente l'appetito.
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BOX
GLI ADDITIVI ALIMENTARI
Additivi
Acido
ascorbico
Come sono
Indicati
in etichetta
E 300
ANTIOSSIDANTI
Acido sorbico
E 200
BHT
E 321
E 320
Alimenti
In cui sono usati
Birra, funghi,
gelatine,marmellat
e,liquori, insaccati,
succhi di frutta,
funghi secchi, mele
in scatola.
A che cosa
servono
Servono a proteggere i
grassi dagli effetti
dell’ossigeno(irrancidim
ento)e ad evitare
l’imbrunimento degli
alimenti
Gli stessi impieghi Stessi effetti di cui sopra
dell’E 300
Usato in
associazione con
Stessi effetti
BHA, ma
soprattutto nel
mangime per
animali
Usato in oli, grassi, Stessi effetti di cui sopra
mangimi, in
prodotti di patate
(patatine fritte),
chewing gum,
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Eventuali
Effetti nocivi
Dosi elevate possono
provocare la carie
dentaria, e in soggetti
predisposti possono
provocare calcoli renali.
Questo avviene con una
dose superiore ai 10
milligrammi al giorno.
Possibili irritazioni alla
pelle
Può provocare alterazioni
nella composizione del
sangue,ma anche danni a
livello del fegato
Aumenta il tasso di
colesterolo e di grassi nel
sangue. E’ vietato negli
alimenti per bambini. Può
dare disturbi renali.
Polifosfati
Polifosfati
Agar-Agar
E 406
Gomma
arabica
E 414
Carragenina
E 407
Carbossimetil
cellulosa
Nitriti
E 466
Nitrati
E 251
STABILIZZANTI
ADDENSANTI
E 250
CONSERVANTI
ANTIBATTERICI
margarina.
Formaggi fusi,
insaccati
cotti(soprattutto
prosciutto),latte
concentrato in
polvere, budini,
pasticci di carne
Budini, baccalà,
carne in scatola,
sciroppi per
mostarde,
semiconserve,
dessert, gelati,
confetti, chewing
gum
Industria dolciaria
nelle caramelle
gommose, gelati e
salse.
Maionese, gelati,
dolci, dessert,
formaggi freschi,
soufflé al
formaggio
Budini, salse,
maionesi, gelati
Hanno la funzione di
trattenere l’acqua del
prodotto
L’assunzione elevata può
provocare effetti
indesiderati come
l’osteoporosi e anche
temporanei disturbi
intestinali
Serve ad amalgamare i
composti. Si tratta di
gran parte di amidi e
fecole
A dosi elevate può avere
effetto lassativo.
Simile a quello
dell’Agar-Agar. E’ usata
anche come
stabilizzante nella
schiuma della birra
Ha la funzione di
compattare le miscele
A seconda della
provenienza può
presentare problemi di
tossicità a carico
dell’apparato intestinale
In questi anni è sotto
osservazione
Ha la funzione di far
aumentare il volume del
prodotto
Servono per colorare le
carni di rosso
Può provocare disturbi
intestinali gravi. E’ sotto
sorveglianza OMS
Si usano nelle
Il dibattito sull’impiego di
carni conservate e
nitriti e nitrati è ancora
preparate di ogni
aperto: possono causare
tipo
vomiti e nausee.
Si assumono anche Il nitrato è accettabile
Hanno la capacità di
con i vegetali
anche come agente
combinarsi con le anime e
(spinaci) e già nel capace di bloccare
formare nitro samine
cavo orale si
l’insidia del Clostridium sospette di essere
trasformano in
Botulinum nelle
cancerogene.
nitriti
conserve.
Aldeide
formica o
formalina
E 240
Si usa soprattutto
per i formaggi
Anidride
solforosa
E 220
La si aggiunge nel
vino come
stabilizzante. Si
impiega anche
nelle marmellate e
frutta secca.
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Per evitare il
gonfiore o
rigonfiamento
nei formaggi
Rallenta il
processo
fermentativo e
regola l’attività
dei
microorganismi
del mosto d’uva.
Sospetta di essere
mutagena. Provoca
diarrea
Provoca forti mal di
testa quando si supera la
dose giornaliera OMS.
Ricordiamo che in un
litro di vino questa dose
è superata. Può
provocare anche
ipersensibilità.
Difenile
Cumarina
AROMATIZZANTI
E 230
Serve per
proteggere la
superficie della
frutta dall’attacco
di batteri. Lo si
impiega soprattutto
per gli agrumi e le
banane
Aroma naturale In aperitivi,
digestivi e
amari,vermuth,
fernet
Serve ad
impedire la
formazione di
muffe, ma spesso
penetra nel frutto
Serve per dare un
particolare aroma
amarognolo. Ve
ne sono di varie
specie nel mondo
vegetale.
Usata per colorare Giallo intenso
le carni dei
verso il color
salmoni e le uova arancio. Serve a
intensificare la
colorazione.
Molto usata
Serve a
nell’industria
rafforzare il
dolciaria
colore rossastro
degli alimenti o a
colorare di rosso.
Impiegata
Serve a colorare
nell’industria delle di giallo.
bevande.
Bibite analcoliche, Serve a colorare
formaggi, prodotti di giallo. E’ tra i
dolciari, sciroppi di coloranti più
amarene, ciliegie, impiegati.
fragole, prugne,
gelati, fiocchi di
patate.
Cantaxantina
E 161 g
Eritrosina
E 127
Curcumina
E 100
Tartrazina
E 102
Acesulfame k
Acesulfame k
Viene impiegato
Viene usato in
frequentemente per sostituzione dello
la sua affinità con zucchero.
la saccarina
Saccarina
Saccarina
E’ il dolcificante
sintetico più
diffuso sia assunto
come tale che
aggiunto in
moltissimi
alimenti, che
associato con
fruttosio,
mannitolo,
sorbitolo.
COLORANTI
EDULCOLORANTI
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Può provocare nausea,
irritazioni varie. Non è
ancora terminata la
sperimentazione.
Tossica ad alte dosi, può
provocare disturbi a
carico dell’apparato
digerente e del fegato.
L’OMS ha accertato che
può provocare danni al
fegato.
Effetti sulla tiroide sono
stati evidenziati dagli
studi OMS.
Sospetta di essere
dannosa e tossica per il
fegato.
Può dar luogo a
fenomeni di
ipersensibilità, riniti,
orticarie. Può provocare
stati di irritabilità e
insonnia nei bambini. I
soggetti a rischio sono
gli asmatici e gli
allergici.
Come in gran parte dei
dolcificanti naturali e
sintetici (mannitolo,
maltosio, lattosio,
sorbitolo) può provocare
diarrea se si eccede
nell’assunzione.
Viene usato in
Effetti negativi sulla
sostituzione dello flora intestinale. Con
zucchero;
dosi basse oggi si
esclude il rischio di
cancro.
FONTE :
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