Gestione peri-operatoria del paziente portatore
di pace maker e/o defibrillatore interno
Trapletti Brunella
Infermiera Anestesista CCT
SSSCI Lugano – 27 marzo 2017
Pacemakers
• PM transcutaneo
• PM provvisorio: epicardico-intravenoso
• PM definitivo: epicardico – intravenoso- Micra™/
monocamerale – bicamerale –
tricamerale
Pacemaker Provvisorio Epicardico
• Utilizzato in cardiochirurgia nella
prevenzione e trattamento delle
bradi-aritmie perioperatorie
• Gli elettrodi possono essere
atriali e/o ventricolari
• In genere vengono rimossi entro
le 72 ore post operatorie
Pacemaker provvisorio intravenoso
• Inserito in urgenza o
elettivamente tramite
accesso venoso centrale,
in giugulare-succlavia o
femorale
• Munito di elettrodo unico
con o senza palloncino
posizionato alla cieca o
con radioscopia
Pacemaker transcutaneo
Pace maker transcutaneo
Dispositivo esterno inserito in tutti i protocolli internazionali per il
trattamento d’urgenza della bradicardia sintomatica
• Procedura fastidiosa per il paziente…informarlo
• Valutare somministrazione analgo/sedazione
• Applicare placche multifunzione antero-posteriore
E’ importante conoscere perfettamente l’apparecchio in uso nel
proprio servizio e come impostarlo!
…e come impostarlo?
Nel paziente cosciente:
• FC 60/90 b/min
• Corrente a zero milliampère (mA)
• Accendere il pm e aumentare l’intensità di 10 mA fino a cattura
Nel paziente incosciente:
• Output a 200 mA per ottenere cattura rapida e diminuire l’intensità al livello necessario per una
stimolazione adeguata
L’ECG deve mostra lo spike- il QRS allargato –seguito dal tratto ST e dall’onda T
Le onde elettrocardiografiche devono essere confermate con la palpazione del polso periferico!
Pacemaker
• Dispositivo creato per il trattamento delle aritmie
cardiache
• Indicazioni all’impianto: Guidelines 2013-2015
European Society of cardiology
• Il sistema è composto da uno stimolatore cardiaco in
titanio ( batteria-circuiti e altri componenti) e uno o più
elettrocateteri.
Pace maker definitivo
Epicardico o endovenoso
• Monocamerale
elettrodo in atrio o Ventricolo
• Bicamerale
elettrodi in atrio e in ventricolo
Durata batteria: ca 5-8 anni
Dimensione: ca 5x6x1 cm- 22 g
• Tricamerale
elettrodi in atrio e
bi-ventricolari
…Tricamerale ???
TRICAMERALE - BIVENTRICOLARE - CRT (cardiac resynchronization therapy)
. Elettrodo atrio destro
. Elettrodo ventricolo destro
. Elettrodo ventricolo sinistro attraverso
il seno coronarico nell’ atrio destro
Indicato per alcune forme di insufficienza
cardiaca con riduzione dell’FE (<35%) e
QRS allargato.
Obiettivo: re-sincronizzazione elettromeccanica dei ventricoli e atrioventricolare al fine di migliorare
la contrattilità cardiaca e ridurre i
sintomi di insufficienza cardiaca
MICRA™
Medtronic
Pace maker di ultima generazione (2013)
Monocamerale
Senza elettrocateteri
Non necessita tasca chirurgica
Durata ca 12 anni
MRI compatibile
Rx Torace paziente
con Micra ™
Codici di identificazione pacemaker
Es: AAI – DDD – VOO
DDDR
Tesserino paziente
Defibrillatori impiantabili (ICD)
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•
Device ( batteria-circuito,..) - uno o più elettrocateteri
Indicato per il trattamento delle aritmie maligne (FV/TV,flutter ventr….)
Linee guida: European Society of cardiology 2013-2015
Trattamento prevenzione primaria e secondaria (alto rischio o dopo arresto
cardiaco)
Ca 7 x 8 x 1,5 cm – 80/100 g
Programmato per :
Defibrillazione
Cardioversione
Stimolazione anti-tachicardica ( aritmie rapide- ICD stimola ad alta frequenza per
interromperle)
Stimolazione anti-bradicardica (funzione pace maker): tutti i defibrillatori hanno
anche funzione pace maker (tranne S-ICD)
Rx torace ICD
Cateteri a spirale
con filo conduttore
detti “coil”
S-ICD
Defibrillatore indicato per prevenzione primaria
e secondaria in pazienti che non necessitano di
resincronizzazione o stimolazione cardiaca.
Vantaggi:
-
Sottocutaneo
Senza elettrodi intracardiaci ( 1 sottocute)
Impianto emitorace sinistro
Durata maggiore ai 7 anni
Batteria 20% più piccola di un ICD
MRI compatibile
Rx torace S-ICD
ICD vs PM
Raccomandazioni perioperatorie
✓ La gestione perioperatoria deve essere individualizzata e
tener conto delle caratteristiche del paziente – del device
impiantato e del tipo di intervento da eseguire.
✓ Data la complessità e la multifunzionalità dei moderni
device, nonché la variabilità delle patologie associate ad
ogni paziente, un approccio standardizzato non é da
considerarsi appropriato.
www.pacemaker.ch/checklist
Elettrobisturi
Usato in bipolare non da interferenze e danni tranne se applicato direttamente sul device.
In monopolare:
• Oversensing e inibizione (PM)
• Reset del device ( DDD➔DOO, AAI➔AOO,…lo switch dipende dalla ditta)
• Lesioni/ustioni nell’interfaccia tra elettrodo e cuore
• Danni permanenti al device ( solo se diretto-raro)
• ICD: può interpretare come aritmia ➔defibrilla- cardioverte,…
Consigli:
• Disattivare le terapie dell’ICD (programmatore o calamita)
• Monitoraggio adeguato del paziente (pletismografia – ev IABP)
• Considerare posizionamento placche multifunzione in posizione antero-posteriore
• Posizionare placche elettrobisturi il più lontana possibile dal device
• Se possibile usare bisturi bipolare
• Se monopolare: ridurre gli intervalli di cauterizzazione a 2 sec e osservare risposta ECGIABP- Pletismografia
• Considerare il controllo del device nel post-op
E la calamita…?
Per il pacemaker:
• Usata in passato per convertire la stimolazione del pm on demand ad
una stimolazione asincrona (AAI➔AOO/ VVI➔VOO/…..)
• Attualmente: le programmazioni sono sempre più complesse, è
sconsigliata perché l’effetto dipende dalla programmazione della ditta
• Può essere utile in situazione di emergenza nel paziente pacedipendente ( asistolia indotta da interferenze elettriche,…)
• Attenzione ! La stimolazione asincrona nel paziente con ritmo proprio
può indurre fenomeno R su T con rischio di fibrillazione ventricolare!!
Per il defibrillatore:
• La calamita disattiva le terapie antiaritmiche ( defi-cardioversione,…)
senza interferire sulle funzioni da pacemaker
…oggi però ci sono i programmatori esterni…
Risonanza Magnetica Nucleare (RMI)
Pazienti portatori di device NON MRI compatibili NON possono sottoporsi all’esame!
Per i device compatibili:
- Verificare tessera paziente (MRI compatibile- device e cavi?)
- Contattare servizio di radiologia ( al Max 3 Tesla) e comunicare la presenza del
device.
- Monitoraggio adeguato ( pletismografia, ev IBP)
- Placche anteroposteriori
- Carrello REA a disposizione
- Considerare controllo e riprogrammazione dopo l’esame
Curiosità: OBV (1,5 T), OCL (3 T), CCT (3T), ARS (1,5 T), OSG (1,5T), ODL (1,5 T)
Rianimazione-defibrillazione e
cardioversione
Si può fare il massaggio cardiaco in un paziente con pacemaker /ICD?
Sì come sempre. Poi si deve interrogare il device
E se l’ICD eroga lo shock durante la rianimazione?
Bassa tensione –formicolii- nessun pericolo per il soccorritore- guanti
La defibrillazione può danneggiare l’impianto?
Si soprattutto se si defibrilla sul device!
In che modo vanno posizionate le placche per evitare danni?
• Posizionare le placche il più lontano possibile dal generatore!
• Ideale in posizione antero-posteriore ( non per S-ICD)
• AHA (American Heart Association) raccomanda una distanza di
almeno 2,5 cm dal device
• Se esito positivo: della rianimazione è necessario interrogare device,
ev riprogrammare
• Se esito negativo: il device va rimosso dal paziente e smaltito secondo
indicazioni del servizio
Altro…
• Radioterapia: i componenti vengono danneggiati se
l’esposizione supera i 20 Gray o 2000 rads cumulativi. Vi
possono essere interferenze per il paziente come per l’uso
dell’elettrobisturi! Contattare cardiologo e servizio radiologia
• Litotrissia extra corporea: valgono le stesse
raccomandazioni date per l’uso dell’elettrobisturi
• Monitoraggio neuromuscolare: corrugatore del cigliare può
interferire temporaneamente
• Procedure endoscopiche: solo se si utilizza cauterizzazione
• Rx- TAC- Angiografie,… Nessun problema
• Attenzione alterazioni funzione “R”: movimenti bruschi e/o
vibrazioni nella zona della batteria, possono scatenare
tachicardie indotte con conseguenze emodinamiche per il
paziente!
Al minimo dubbio…
